Förslag till sammanslagning av Njurmottagningarna i Kristianstad och Hässleholm

9 maj 16 Sektionschef Njurmedicin Per Westerlund 044-309 23 75 0735-14 00 97 per.westerlund@skane.se Enhetschef Njurmedicin Fredrik Velin 044-3092077 0766-486567 fredrik.velin@skane.se Förslag till sammanslagning av Njurmottagningarna i Kristianstad och Hässleholm Fastighet: CSK Blocket Byggnaden, By 01 RoDEoN CSK Gula Byggnaden, By 02 plan 4. Hässleholm, förvaltn.obj. 9308

2 Sammanfattning... 3 1 Inledning... 4 1.1 Arbetsgrupp från verksamheten... 4 2 Bakgrund och motiv... 4 2.1 Konsekvenser vid utebliven förändring... 5 2.2 Styrande dokument... 6 3 Vision och målbeskrivning... 6 4 Verksamhetsbeskrivning, organisation och bemanning... 7 4.1 Personalbesparingar... 8 4.2 Arbetsmiljö... 8 4.3 Vårdhygien... 8 5 Inredning och utrustning... 8 6 Lokaler... 9 6.1 Nuvarande Lokaler... 9 6.2 Lokalsamband och flöden... 9 6.3 Lokalbehov... 10 7 Åtgärdsplan... 10 7.1 Förslag till åtgärder... 10 7.2 Synpunkter från personalen på Njurmottagningen i Hässleholm... 11 8 Ekonomi... 12

3 Sammanfattning Idag har Medicinkliniken i Kristianstad två Njurmottagningar med placering i Kristianstad och Hässleholm. Utredningen bygger på olika förslag till placering av en gemensam sammanslagen Njurmottagning. Första förslaget är att Njurmottagningen i Hässleholms flyttas till Kristianstad, byggnad 02 plan 4 och blir en del av en samlad verksamhet som även inkluderar Peritonealdialysmottagning samt hem och självdialys. På angränsande våning finns i dag bloddialysverksamhet. En koncentrerad verksamhet i Kristianstad innebär stora fördelar för patienterna i form av samordningsvinster när det gäller preventivt arbete, individuell behandlingsanpassning (transplantation, påsdialys eller bloddialys) samt tillgång till akutsjukhusets övriga kringresurser. Förslag två som bygger på att ha kvar befintlig verksamhet med Njurmottagning både i Kristianstad och Hässleholm. En upprustning och anpassning lokalerna i Hässleholm är dock nödvändig. Ska Peritoneal- dialysmottagningen som angränsar till Njurmottagningen i Hässleholm vara kvar, måste nya lokaler ses ut och verksamhetsanpassas, vilket kommer leda till betydande kostnader. Förslag tre bygger på att Njurmottagningen i Kristianstad slås ihop med Njurmottagningen i Hässleholm med gemensam placering i Hässleholm. Då befintliga lokaler saknas bygger detta förslag på en total upprustning av gamla ortopedavdelningen plan 3 som angränsar till dialysmottagningen, en åtgärd som är ekonomiskt kostsam. I förslag två och tre uteblir samordningsvinsterna och tillgången till akutsjukhusets resurser och specialistmottagningar i Kristianstad kommer inte att förbättras. Konsultationen av inneliggande patienter med njurrelaterade besvär kommer att försämras avsevärt för övriga specialiteter på CSK då färre njurspecialiserade läkare kommer att finnas på plats. Slutsatsen är att fördelarna med en placering av Njurmottagningen i Kristianstad överväger då samordningen och tillgängligheten av övrig nödvändig specialistvård ökar och stärker tillgängligheten och tryggheten för patienterna med njursjukdom. Kristianstad har befintliga och förberedda lokaler för att samordna en utökning och en koncentration av en sammanslagen Njurmottagning på CSK. Hässleholm har inte samma förutsättningar vilket kommer att leda till betydande kostnader då nya lokaler måste verksamhetsanpassas.

4 1 Inledning I I december 2015 erhöll verksamhetschefen för Medicinkliniken CSK ett uppdrag från divisionsledningen i Kryh. Uppdraget bestod av att utreda förutsättningarna att behålla Njurmottagningen i Hässleholm i dess nuvarande form eller slå ihop den med Njurmottagningen i Kristianstad och flytta verksamheten till CSK. Möjligheten att flytta Kristianstads Njurmottagning till Hässleholm skulle också beaktas. 1.1 Arbetsgrupp från verksamheten Per Westerlund. Sektionschef njurmedicinska enheten CSK och Hässleholms sjukhus. Fredrik Velin, Enhetschef Dialys CSK och Hässleholms sjukhus För sammanställning och framförande till: Stefan Nilsson, Verksamhetschef Medicinkliniken CSK Eva-Marie Huttunen, Områdeschef Medicinkliniken CSK 2 Bakgrund och motiv Njursjukvården står inför betydande förändringar av verksamheten. Idag finns tre Njurmottagningar inom förvaltning Kryh, förlagda i Hässleholm, Kristianstad och Ystad. Njurmottagningen i Hässleholm tillhör organisatoriskt Medicinkliniken i Kristianstad medan Ystads Njurmottagning tillhör Ystads sjukvårdsorganisation. Njurmottagningarna tar i huvudsak emot de patienter som remitteras från Primärvården. Njurmottagningen följer samtliga patienter noggrant och förbereder tillsammans med dialysmottagningarna, de patienter som blir aktuella för dialys. Njurmottagningarna arbetar även med donationsutredningar och följer upp patienter som genomgått njurtransplantation. Det absolut viktigaste arbetet för Njurmottagningarna är det förebyggande arbetet som ska leda fram till att progressionen av njursjukdomen bromsas upp och förhindra/fördröja att patienten måste få dialys. Att ha njurmottagningar på två orter är sårbart och resurskrävande vad gäller personal, lokaler och övrig samordning. Patientantalet tenderar att öka liksom trycket på njurmottagningarna. För att förbättra och utveckla vården samt öka tillgängligheten för patienterna, är en sammanslagning av befintliga njurmottagningar till en ort helt nödvändig. En sammanslagning innebär också att Njurmottagningen omgående skulle kunna ta emot nytransplanterade patienter, ett uppdrag som idag sköts av Malmö/Lund. Uppdraget att ta emot nytransplanterade njurpatienter kräver kringresurser som idag endast finns på CSK med dygnet runt verksamhet i form av akutmottagning, röntgen, infektionsklinik,

laboratorieverksamhet samt operations och intensivvårdsresurser mm. På Njurmottagningen i Kristianstad ges behandling till patienter i öppenvård dvs. att en patient kommer till Njurmottagningen och t.ex. får behandling med dropp under övervakning av sjukvårdspersonal. Efter avslutad behandling går patienten hem. Resurserna för att ha öppenvårdsmottagning i Hässleholm finns inte idag och skulle bl.a. kräva en utökning av antalet medicin och anestesiläkare om patienten skulle reagera negativt på behandlingen. I Kristianstad finns redan dessa resurser. På grund av kulturella skillnader och geografiskt avstånd, skiljer sig omhändertagandet och rutinerna till viss del på de två Njurmottagningarna. En sammanslagning skapar förutsättningar att: Förbättra tillgängligheten Säkerställa patientsäkerheten Utveckla och samordna vården för njurmedicinens olika patientgrupper Förenkla informationen/kommunikation och öka patientens möjligheter att påverka och stärka delaktigheten i den individuellt anpassade vården. Tydliggöra och samordna rutiner för att få ett effektivt resursutnyttjande inom den Njurmedicinska enheten. Skapa enhetliga rutiner och underlätta samarbetet mellan övriga kringresurser inom VO Specialiserad Medicin och Division Kirurgi, Primärvården och Kommunerna. Underlätta rekryteringen och kompetensförsörjningen av läkare och sjuksköterskor Minska sårbarheten under sommaren, vid vakanser och sjukdom hos personalen. Förbättra såväl fysisk som psykisk arbetsmiljö för chefer och medarbetare på mottagningen. Många av njurpatienterna har även andra diagnoser som kräver tillgång till specialister inom t.ex. diabetes/endokrinologi, reumatologi och hematologi, verksamheter som finns på CSK men saknas i Hässleholm. Njurläkarnas möjligheter att bistå övriga kliniker på CSK med konsultation ökar med en koncentration av verksamheten till Kristianstad. Även förutsättningar för en utökad dagvård förbättras. 5 2.1 Konsekvenser vid utebliven förändring Det är i dagsläget svårt att rekrytera och utbilda nya specialister inom Njurmedicin. En utebliven koncentration till ett akutsjukhus skulle ur rekryteringssynpunkt vara en stor nackdel. En utebliven koncentration av redan befintliga njurläkare till ett sjukhus skulle innebära fortsatta samordningsproblem och uteblivna effektiviseringar som motverkar tillgängligheten för patienterna, både inom njurmedicinens olika mottagningsverksamheter men även inom konsultverksamheten. Njurmottagningen i Hässleholm är idag inte optimal ur patient och arbetsmiljösynpunkt. Lokalerna är omoderna och eftersatta. Det finns inte utrymme i befintliga lokaler för att bibehålla eller utöka dagens verksamhet i den omfattning som är arbetsmiljömässigt korrekt. En utökning i Hässleholm som dessutom skulle inrymma Kristianstads njurmottagning skulle

6 kräva helt andra förutsättningar vad gäller större och modernare verksamhetsanpassade lokaler. Detta talar emot förslaget att koncentrera njurmottagningsverksamheten i Hässleholm. På CSK finns njurmottagningen idag på RODEON, tillsammans med Diabetes/Endokrin- och Reumamottagningarna. Njurmottagningens lokaler är små och dåligt anpassade för den verksamhet som erfordras. Nya lokaler i Byggnad 02, Gula Byggnaden plan 4 finns avsatta för att kunna inrymma en ny, sammanslagen njurmottagning. Då dessa tilltänkta lokaler redan är anpassade för mottagningsverksamhet, behöver inga större renoveringsåtgärder vidtas. En ytterligare fördel med att förlägga Njurmottagningen till CSK är även den fortsatta närheten till specialiteter som finns på RoDEoN och närliggande Medicinmottagning då många njurpatienter även har besvär som omfattar diabetes, endokrin, hjärt- och kärl och eller reumatologiska sjukdomar. Konsekvensen av en utebliven sammanslagning av njurmottagningarna till CSK innebär risk för ojämlik vård och sämre tillgänglighet, vilket talar för en koncentrera njursjukvården till CSK som är ett akutsjukhus. 2.2 Styrande dokument Redan 2003 och 2004 gjorde dr.kg Prütz en översyn och analys av dialysvården inom Regionen samt förslag på hur den skulle organiseras. I dessa båda utredningar är konklusionen att en koncentration av all dialysverksamhet till CSK är det mest optimala. Rita Jedlert, Biträdande medicinsk direktör, Avdelning hälso- och sjukvårdsstyrning gav dr.kg Prütz i februari 2015 i egenskap av ordförande i Kunskapsgruppen för njursjukdomar, uppdraget att på nytt göra en aktuell översyn, analys och med förslag på åtgärder kring dialysvården i Region Skåne. 3 Vision och målbeskrivning En sammanslagning av all nefrologisk mottagningsverksamhet till ett sjukhus gynnar utvecklingen av vården och bidrar till en mer jämlik vård för patienterna inom Kryh som bor i upptagningsområde Kristianstad/Hässleholm. Målet med en sammanslagning av Njurmottagningarna är att kunna erbjuda våra patienter bästa möjliga tillgänglighet, delaktighet, professionellt omhändertagande i form av ännu bättre preventivt arbete för att förhindra eller bromsa utvecklingen av njursjukdom, snabbare handläggande av utredningar och möjligheten att snabbare och i större utsträckning ta del av alla de kringresurser som finns tillgängliga på CSK. Visionen är en Njurmottagning på sjukhuset i Kristianstad där den samlade kompetensen i Nord Östra området ger våra patienter en hög tillgänglighet, större trygghet, kontinuitet vid besök och behandling samt spetskompetens inom professionen.

7 Målet med att samordna Njur- och Peritonealsialysverksamheten till en ort bygger också på möjligheten att dra fördelar av en gemensam själv/hemdialys verksamhet. Patienttrycket på njurverksamheten ökar och behovet av nya innovativa lösningar är nödvändiga. En åldrande befolkning och ett behov att avlösa bloddialysmottagningarna med en själv/hemdialysenhet är nära förestående för att kunna erbjuda de allra sjukaste njurpatienterna med dialys ett bästa möjliga omhändertagande, tillgänglighet och kvalitet. 4 Verksamhetsbeskrivning, organisation och bemanning Idag finns en Njurmottagning i Kristianstad och en i Hässleholm. Båda tillhör Medicinkliniken på CSK. På Njurmottagningen i Kristianstad arbetar två sjuksköterskor. Mottagningen har fyra läkare som förutom mottagningsbesök, har schemalagt tjänstgöring på Bloddialysmottagningen och Medicinklinikens avdelning som har inneliggande njurpatienter. Läkarna har också en omfattande konsultverksamhet som omfattar samtliga specialiteter i allmänhet och intensivvård i synnerhet. På Njurmottagningen i Hässleholm arbetar två sjuksköterskor: Mottagningen har två läkare som förutom mottagningsbesök har ansvar för bloddialysmottagningen och Peritonealdialysmottagningen. Läkarna är även konsulter till övriga avdelningar inom Hässleholms sjukhus. Båda Njurmottagningarna har en sekreterare samt tillgång till kurator, dietist och fysioterapeut vilka också utgör resurser till all övrig Njurverksamhet i Kristianstad och Hässleholm. Patienter kommer till Njurmottagningarna via remiss från Primärvården eller annan läkare. Njurmottagningen bistår vid utredningar och de patienter som påvisar njurrelaterade besvär tas över till Njurmottagningen som bevakar och följer upp patienten. Det viktiga förebyggande arbetet bygger på att bromsa sjukdomsutvecklingen för att undvika ytterligare försämring av njurfunktionen och därmed också undvika dialysbehandling. Det förebyggande arbetet kännetecknas av stor kunskap, information och utbildningsinsatser för patienter och anhöriga. Detta arbete ger de njursjuka patienterna en stor trygghet och tillit då de träffar mottagningspersonalen regelbundet. Ibland under flera års tid. En viktig funktion för Njurmottagningen är att följa upp de patienter som påbörjat någon form av dialysbehandling. Uppföljningen och patienternas synpunkter på omhändertagandet och behandlingen fram till dialys, ger kontinuitet och viktiga pusselbitar i organisationsutvecklingen. Njurmottagningarna arbetar också med transplantationsutredningar och förbereder de patienter som är aktuelle för njurtransplantation. I det fall det är en levande donator, t.ex. en anhörig, sköts även denna handläggning av Njurmottagningarna.

8 4.1 Personalbesparingar En sammanslagning ger inga personalbesparingar. Istället görs samordningsvinster i form av högre tillgänglighet av läkare, sjuksköterskor, sekreterare, dietister, kuratorer och fysioterapeuter (sjukgymnaster). Ett utökat uppdrag gällande nytransplanterade patienter som tas hem till Njurmottagningen tidigare kommer att avlastar Malmö. Åtgärden kommer att generera en utökning av mottagningssköterska motsvarande en heltidstjänst. Vid en flytt till Kristianstad skapas även möjligheten att öka tillgängligheten ytterligare genom att under vissa perioder hålla öppet på kvällstid. Öppettider på kvällarna ökar även tillgängligheten för patienter som har bloddialys i hemmet så kallad -Hem HD som behöver komma i kontakt med Läkare och sjuksköterska angående frågor eller teknisk support. 4.2 Arbetsmiljö I samband med arbetsmiljöronder i Hässleholm påpekas oftast lokalernas brister såsom hög ljudnivå och problem med ojämn temperatur. Detta har varit återkommande under flera år och Regionfastigheter via Sodexo (underleverantör) är inkopplade. Dessa problem är inte något som framkommit vad gäller de tilltänkta lokalerna på CSK. Idag sitter Njurmottagningens två sjuksköterskor på en gemensam expedition. 4.3 Vårdhygien För att möta framtida behov i Hässleholm och säkerställa vård och lokalhygien skulle det behövas omfattande ombyggnationer med höga kostnader som följd då både befintliga och eventuellt tilltänkta lokaler är rejält eftersatta. Det finns inte heller utrymme att behålla eller utöka verksamheten i befintliga lokaler. 5 Inredning och utrustning Tilltänkta gemensamma lokaler för Njurmottagningen på CSK inhyser idag andra verksamheter. Med anledning av detta utsätts lokalerna för visst slitage och att det rimligen kommer att resultera i vissa upprustningskostnader av lokalerna. Vissa investeringar och kompletteringar kommer att behöva göras i form av inköp av kontorsmöbler, mottagningsutrustning mm. Detta gäller oavsett om Njurmottagninen flyttar till CSK eller kvarstannar i Hässleholm. Den utrustning som för övrigt är ändamålsenlig och funktionell behålls.

9 6 Lokaler 6.1 Nuvarande lokaler Sjukhuset i Hässleholm invigdes 1938 och lokalerna är slitna och i stort behov av renovering. I lokalerna är det högt till taket vilket ger en ljudnivå som upplevs hög av både patienter och personal. Läkarnas och sjuksköterskornas expeditioner är små och delas av flera medarbetare. För framför allt läkarna blir detta ohållbart då arbetsuppgifter som diktering sammanfaller med att kollegan behöver ringa samtal. För att undvika detta väljer läkarna emellanåt att utföra de administrativa uppgifterna i behandlingsrum som är tilltänkta för mottagningspatienter. Värme och ventilation är ett återkommande problem för verksamheten. Trots åtskilliga försök från fastighetsansvariga, pendlar värme och luftkvalitet oacceptabelt mycket. På CSK skulle allt detta undvikas då tilltänkta lokaler är förberedda för att bedriva modern mottagningsverksamhet. 6.2 Lokalsamband och flöden Befintlig Njurmottagningen i Hässleholm finns idag i Byggnad/förvaltningsobjekt 9308 Plan 3 med fördelning: 2 st behandlingsrum. Rummen delas med kuratorns och dietistens patienter samt Peritonealdialysmottagningen vid behov. Mottagningsrummenen används emellanåt som läkarexpedition. 1 expedition där det sitter 2-3 sjuksköterskor. 1 st rum till sekreterare. 1 st läkarexpedition som delas av 2-3 läkare. 1 st kuratorsexpedition. 1 st dietistexpedition som delas med teamledare på bloddialysen. Förråd för sterila och icke sterila produkter placerat på mottagningen Förråd för påsdialys maskiner. Förråd i källaren för förvaring av dialysvätskor Förråd i källaren för kringutrustning (rullbord, droppställningar mm). Sköljrum (delas med Peritonealdialysmottagningen) Lab/analysrum (delas med Peritonealdialysmottagningen) Patienttoalett. Personaltoalett Väntrum (delas med Peritonealdialysmottagningen) Personalrum (delas med Njurmottagningen och Bloddialysmottagningen) Njurmottagningen på CSK finns i dag på RoDEoN. Förutom Njurmottagning finns mottagningsverksamhet för patienter med reumatologiska sjukdomar samt endokrin och diabetespatienter. Njurmottagningen på CSK lider av trångboddhet och behovet av nya och större lokaler är stort. En placering av Njurmottagningen på plan 4 i Gula Byggnaden skulle

säkerställa lokalbehovet för verksamheten. En uppskattning av lokalbehovet finns beskrivet i punkt 6.3 och förutsätter en sammanslagning med Njurmottagningen i Hässleholm. 10 6.3 Lokalbehov Angående lokalbehov för en gemensam sammanslagen Njurmottagning finns ingen genomförd planering gjord sedan tidigare. Behovet för verksamheten bygger på möjlighet till ett rimligt antal undersökning/samtalsrum, rum för provtagning, sköljrum, väntrum, förråd samt expeditioner för sjuksköterskor, läkare, sekreterare samt dietist och kurator. Lokalerna på plan 4 Gula Byggnaden CSK täcker detta behovet. Behov för att uppnå organisations och arbetsmiljöanpassade lokaler är enligt följande: Tre arbetsrum för sjuksköterskor, alternativt en större expedition med ett angränsande arbetsrum för möjlighet till ostört arbete och konversation med patient och anhöriga. Sex till sju läkarexpeditioner kopplat till Njurmottagningen Administrativ arbetsplats för undersköterska Arbetsrum och mottagningsrum för dietist Arbetsrum och mottagningsrum för kurator Arbetsrum för sekreterare Fem behandlings/undersökningsrum Ett förråd för sterilt material Ett förråd för icke sterilt/övrigt material Ett förråd för läkemedel och administrering av läkemedel. Ett förråd för kringutrustning och tvätt Sköljrum Lab/analysrum (kan delas med Peritonealdialysmottagningen) Patienttoalett (handikappanpassad och provtagningsanpassad). Personaltoalett Väntrum (Kan delas med Peritonealdialysmottagningen) Personalrum (Kan delas med Peritonealdialysmottagningen) Omklädningsrum 7 Åtgärdsplan 7.1 Förslag till åtgärder Första förslaget tillika det förslag som rekommenderas är att Njurmottagningen i Hässleholms flyttas till Kristianstad, byggnad 02 plan 4. Det krävs ersättningslokaler för de verksamheter som idag bedrivs där. Ersättningslokaler planeras och finns tillgängliga. Anpassning alternativt ombyggnad kan komma att krävas för verksamhetens behov men bedöms som små i sammanhanget jämfört med en anpassning för att fortsätta verksamheten i Hässleholm. Det är viktigt att gemensamma funktioner säkerställs under en eventuell upprustnings och ombyggnadsfas. Förslagsvis görs ingen flytt förrän de nya lokalerna står färdiga.

11 Eventuell ombyggnad/anpassning kan komma att påverka våningsplan 3 där det pågår verksamhet ffa psykiatrisk slutenvård samt dialysmottagning, cancerrehabilitering och Medicinklinikens forskningsenhet på plan 5. Förslag två som bygger på ett beslut att behålla Njurmottagningsverksamheten i Hässleholm och Kristianstad som den ser ut idag. Kristianstad är i stort behov av större lokaler medan Hässleholm lokalmässigt står sig bättre anpassad för dagens verksamhet. Däremot finns inga möjligheter till utökning och behovet av att rusta upp lokalerna är stort. Förslag tre bygger på att Njurmottagningen i Kristianstad slås ihop med Njurmottagningen i Hässleholm med gemensam placering i Hässleholm. En sådan sammanslagning skulle kräva större lokaler, förslagsvis en total upprustning av gamla ortopediavdelningen plan 3 som angränsar till dialysmottagningen, en åtgärd som bedöms som mycket kostsam. Samordningsvinsterna och tillgången till akutsjukhusets resurser kommer inte att förbättras med detta förslag. 7.2 Synpunkter från personalen på Njurmottagningen i Hässleholm Om all njurverksamhet skall flytta till Kristianstad Fördelar Närhet till kärlkirurgen Mindre sårbart vid frånvaro av personal Fler läkare, om de resurser vi har nu bibehålls Ovanstående gäller om all verksamhet flyttas till CSK Nackdelar: Om inte all verksamhet flyttas till CSK Uppsplittring av verksamheten leder till att det blir nya öde öar Vilket kommer att begränsa framtida utveckling och försvåra det predialytiska arbetet Ingen avd med njurmedicinsk kompetens Dåligt utnyttjad läkarresurs på HD i Hässleholm Lokaler, har bra lokaler nu, blir det bättre eller sämre? Finns det förutsättningar för ett gemensamt arbetssätt vid en sammanslagning? Personliga synpunkter:

12 Längre resväg - ökade kostnader Tar längre tid att transportera sig till och från jobbet Om all njurverksamhet flyttar till Hässleholm Fördelar: Mindre sårbart vid frånvaro av personal Fler läkare, om de resurser vi har nu bibehålls Avd 38 har njurmedicinsk kompetens Nackdelar: Saknas kärlkirurgisk verksamhet (går att lösa) Längre resväg för patienterna Finns det förutsättningar för ett gemensamt arbetssätt vid en sammanslagning? 8 Ekonomi Det har inte gjorts några investeringskalkyler som omfattar Njurmottagningen. I sammanställningen har endast bedömning gjorts gällande samordningsvinster för patient och organisation. Det är ett rimligt antagande att det finns ekonomiska vinster att göra på sikt om Njurmottagningen förläggs till Kristianstad. Detta då patienter som besöker Njurmottaningen kan samordna besök hos andra specialiteter, högre tillgänglighet och minskad risk för inställda besök och återbesök i samband med frånvaro och sjukdom hos personal. Detta leder i sin tur till kortare handläggningstid och kortare väntetider. Vårdtiden minskar för inneliggande njurpatienter då tillgängligheten till njurspecialister/nefrologer ökar. För att få en korrekt kostnadsbeskrivning för lokaler gällande de olika förslagsalternativen, behöver fastighetskoordinatorerna involveras mer ingående, något som planeras om beslut tas att gå vidare i processen. Lokalbehovet är sedan tidigare presenterat under punkten 6.3

13

14