1(3) Protokoll från Läkemedelskommittén Hallands möte 160203 Närvarande: ordf. Claes Lagerstedt, Ina Dagis, Kent Åke Henricson, Linda Landelius, Katarina Möller Fornander, John-Anders Ohlsson, Patrik Olsson, Ann-Kristin Ottersgård Brorsson, Eva Otterström, Per Rabe, Görel Sundbeck, Otto Überbacher Adjungerade: Halina Arvidsson, Magnus Bengtsson t.f. sekr., Johan Bergström, Elisabeth Elbel 1. Mötets öppnande och godkännande av dagordning Ordförande Claes Lagerstedt förklarar mötet öppnat och hälsar alla välkomna. Dagordningen godkänns. 2. Justerare av protokollet till dagens möte Linda Landelius och Görel Sundbeck väljs till justerare. 3. Uppföljning av protokoll Protokoll från det föregående LkH-mötet 151209 har ej färdigställts men ska göras så snarast. Minnesanteckningar från AU-mötena 151209 samt 160120 är dock tillgängliga på LkH:s samarbetsplats på intranätet. 4. Val av angiogeneshämmare vid våt makuladegenartion Claes presenterar historik runt behandlingen av AMD och resultat av studierna CATT och IVAN samt Cochranerapport av angiogeneshämmare vid maculadegeneration (se bilaga 1 för presentation). Prisbildningen för Lucentis och Eylea står stilla och båda preparaten är ungefär lika dyra. Kommittén diskuterar utifrån underlaget och ser inga medicinska hinder att använda Avastin vid våt makuladegeneration. 5. Praluent och Repatha för behandling av hyperkolesterolemi Repatha är en monoklonal antikropp som hindrar nedbrytning av LDL-receptorer vilket ökar antalet tillgängliga LDL-receptorer. Claes redovisar den korta pivotalstudien, som visar på effektiv LDL-kolesterolsänkning men ej på överlevnadsvinster, samt material från de överläggningar som har skett i TLV och NTrådet. NT-rådets rekommendation är att generell användning ska undvikas. Sammantaget har det gjorts en bedömning att det finns ca 100 personer i Sverige som kan vara aktuella för behandling men dessa bör hanteras inom ramen för individuell läkemedelssubvention. LkH har inget att invända mot en sådan hantering. 6. Rapport från byte av dosleverantör Ann-Kristin rapporterar att övergången skedde 15 januari med första produktionsdatum 18 januari. Bytet har gått relativt smärtfritt och så här långt har problemen begränsat sig till att några patienter har fått byta utlämningsställen och det har varit en hel del registervård som Apoteket AB har fått sköta. Inga avvikelser har rapporterats från vården men leverantören
2(3) har fått ett större antal frågor kring betalningar och fakturering. Dosleverantörens kundservice har varit extrabemannad och haft extra öppethållande. 7. Informationsläkarnas rapport Johan och Elisabeth berättar att vårens uppföljningsbesök inte har kommit igång än men att programmet nu är fastslaget. Johan redovisar dessutom utvecklingen för de tidigare skarpa kvoterna den senaste månaden. Generellt sett är det ganska god måluppfyllelse. För tidigt att se eventuella effekter av att de skarpa kvoterna har avvecklats. Rapport har skickats till samtliga vårdvalsenheter (se bilaga 2). 8. Lansering av Terapirekommendationerna 2016 Utkastet till de 2016 års Terapirekommendationer förevisas och diskuteras. Claes redovisar det fastslagna programmet för lanseringsföreläsningarna. Detta kommer att skilja sig något mellan orterna beroende på vilka terapigruppsrepresentanter som finns tillgängliga men anemi, läkemedelsgenomgångar och inhalatorval vid behandling av KOL kommer att tas upp vid samtliga tillfällen. Utöver dessa ämnen så kommer det att handla om osteoporoskedjan och om blodtrycksmätning i tår vid sårbehandling. Föredragen kommer att gå av stapeln i Halmstad 10/2, Varberg 11/2 och Kungsbacka 12/2. 9. Vårens seminarier LkH diskuterar kort detaljer runt vårens planerade seminarier. Föreläsare är kontaktade och förberedelserna pågår. TB hos barn och ungdomar / Hälsoundersökningar / Skabb. Seminarier hålls 11 mars i Varberg, 15 mars i Kungsbacka och 18 mars i Halmstad. I diskussionen framkommer att det är önskvärt att för infestationerna (skabb / vägglöss) få veta mer om biologin runt djuren och inte bara diagnostik/behandling. Hur länge lever de utanför/på människokroppen, sensitisering med mera. Detta är frågor som ofta dyker upp under behandlingen. Akut och kronisk njursvikt, läkemedelsbehandling vid njursvikt / nedsatt njurfunktion. Seminarier hålls 8 april i Varberg, 15 april i Halmstad och 19 april i Kungsbacka. Barnhälsa i fokus. Samlingssalen i Varberg är bokad till 20 maj men programmet är ännu ej fastslaget. 10. Förslag på seminarier till hösten LkH diskuterar utbildningsbehov inför hösten. Akut sjukdom hos barn. En problematik som man inom vårdvalet relativt ofta brottas med. Borde finnas ST-läkare på barnkliniken som är intresserade av att sätta samman ett program. Josefin Roswall bör kontaktas för bedömning. Onkologiska läkemedel hos långtidsöverlevare. Vilka biverkningar kan man förväntas möta och hur påverkar behandlingen andra läkemedel. Strålbehandling. Gärna i kombination med allmän information om interaktioner och allmän farmakologi. Katarina Engström, Mats Perman och Ylva Bostedt är potentiella föreläsare och bör kontaktas.
3(3) Sedan tidigare möten har LkH konstaterat att det kan finnas anledning att repetera den missbruksutbildning som hölls 2015 under hösten. Till våren 2017 då en terapigrupp är etablerad kan det vara aktuellt med seminarier om palliativ medicin. 11. Nationella läkemedelsstrategin Claes presenterar den Nationella läkemedelsstrategin i 2016 års utformning. Den innehåller tre långsiktiga målområden som var och en innefattar ett antal aktiviteter. Målområdena är: Effektiv och säker läkemedelsanvändning Tillgängliga läkemedel och jämlik användning Samhällsekonomiskt/miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning Strategin finns tillgänglig på exempelvis Läkemedelsverkets hemsida och Claes uppmanar kommitténs ledamöter att läsa den. 12. Nya ledamöter till Läkemedelskommittén Ledamöter i LkH tillsätts av Hälso- och sjukvårdsdirektören efter förarbete av kommittén själv lett av ordförande. Claes berättar att Mats Neuman som är baserad i Varberg har blivit nominerad. Mats har ställt sig positiv till att delta i kommitténs arbete. Otto har dessutom aviserat att han ska vara tjänstledig under en längre tid och önskar ställa sin plats i kommittén till förfogande. Lars Rödjer ligger som förslag till ersättare och har blivit kontaktad. Här finns ännu inget definitivt svar. 13. Övrigt Inga övriga frågor föreligger. 14. Mötets avslutning Otto tackas för sina insatser i kommittén och önskas god lycka i Stockholm. Ordförande tackar därefter kommitténs ledamöter för mötet och avslutar det samma. Nästa möte hålls på Laxbutiken i Falkenberg, 16 mars 2016, kl. 08.30-12.00. Vid protokollet Vidi: Magnus Bengtsson, t.f. sekr. Claes Lagerstedt, ordf. Justeras: Linda Landelius Görel Sundbeck
Lucentis/Avastin vid intraokulära injektioner? Off-label enligt reglementet eller label-off off-label? Diskussion kring en aktuell fråga
NLT 111221
Angiogeneshämmare vid våt maculadegeneration(amd) historik Avastin godkändes av FDA för behandling av koloncancer I februari 2004 och kom sedan att användas för att AMD off label och är fortfarande förstahandsmedel hos ca hälften av amerikanska ögonläkare Lucentis (ranibizumab) godkändes 2007 i EU på indikationen AMD I USA kostar Avastin ca $50 per behandling mot ~$1,800 för Eylea och ~$2,000 för Lucentis). 2011 presenterades den amerikanska CATT studien som visade att Avastin och Lucentis hade jämförbara effekter på synskärpan. Detta ledde till att en del landsting ( bl a Blekinge och Norrbotten) valde att använda Avastin istället för Lucentis. Läkemedelsverket bedömde i en rapport mars 2012 att: "Vad gäller användning av Avastin för ögonbruk är kunskapsläget avseende effekt och säkerhet långt ifrån tillfredsställande. Tillgängliga säkerhetsdata är bristfälliga men tyder på att en ökad risk för ögoninflammationer och möjligen också för vissa systemiska biverkningar. Givet detta förordar Läkemedelsverket användning av Lucentis. En kompletterande engelsk studie (IVAN) publicerades 2013 och visade att Lucentis och Avastin är jämbördiga när det gäller effekt och bieffekter. De poolade resultaten från CATT och IVAN visade att kontinuerlig behandling varje månad gav ett lite bättre utfall men av tveksam klinisk signifikans.
CATT studien Comparison of Age related Macular Degeneration Treatments Trials Ophthalmology. 2012 Jul;119(7):1388 98. 1107 patienter med våt makuladegeneration följdes under 2 år i en mulitcenter, randomiserad studie Patienterna randomiserades till fyra grupper definierade som behandling (ranibizumab eller bevacizumab ) och dosering ( varje månade eller vid behov). Efter ett år randomiserades patienter som initialt fått månatlig behandling till fortsatt behandling varje månad eller vid behov. Primära utfallet var förändring I synskärpa Resultat: För patienter som följde samma regim I två år var förändringen I synskärpan lika för bägge läkemedlen, (skillnad bevacizumab ranibizumab : 1.4 bokstäver; 95% konfidens intervall (CI): [ 3.7, 0.8]; p=0.21). Regelbunden behandling varje månad var bättre än behandling vid behov g, genomsnittlig förbä ring var större för månatlig än för vidbehovsbehandling (skillnad : 2.4 bokstäver ; CI: [ 4.8, 0.1]; p=0.046). Byte från månatlig till intermittent behandling medförde större genomsnittlig minskning I synskärpan och lägre andel patienter utan vätskeutträde I retina. Död och ischemisk sjukdom var lika för bägge läkemedlen Andelen patienter med 1 systemisk serious adverse events var högre med bevacizumab än med ranibizumab (39.9% vs. 31.7%; RR 1.30; CI [1.07, 1.57]; p=0.009). Majoriteten av dessa hade inte tidigare associerats med systemis behandling med angiogeneshämmare Författarnas slutsatser: Ranibizumab och bevacizumab har livvärdig effekt på synskärpan under en 2 årsperiod. Behandling vid behov gav sämre resultat oavsett om det påbörjades initialt eller efter 1 år Ingen skillnad I dödlighet eller ischemisk sjukdom. Något fler biverkningar I gruppen med bevicazumab svårtolkat pga att de inte tycktes relaterade till behandlingen
IVAN studien Lancet 2013; 382: 1258 67 610 patienter med tidigare obehandlad neovaskulär makuladegeneration Ranibizumab 314 Bevicazumab 296 Hälften i varje grupp fick kontinuerlig behandling (varje månad) och hälften intermittent (paus best corrected distance visual acuity (BCVA) mättes Ingen placebogrupp Behandlingen gavs med förfyllda sprutor Ingen skillnad mellan grupperna i effekt mellan preparaten men något sämre effekt och säkerhet vid intermittent behandling än med kontinuerlig
Anti vascular endothelial growth factor for neovascular agerelated macular degeneration Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 29;8:CD005139. doi: 10.1002/14651858.CD005139.pub3 Man granskade 12 randomiserade studier med totalt 5496 patienter med neovaskulär AMD Sex studier jämförde aktiv behandling med kontroll för pegaptanib, ranibizumab och bevicazumab, sex studier jämförde bevicazumab med ranibizumab Aktiv behandling gav bättre synskärpa och minskad tjocklek av retina Det var ingen skillnad i effekt på synskärpan mellan bevicazumab och ranibizumab Ingen av studierna på bevacazumab drevs av industrin Endoftalmit uppträdde hos < 1% av aktivt behandlade patienter, inget fall I kontrollgrupperna Allvarliga biverkningar förekom lika ofta i behandlingsgrupperna som bland kontroller.
Behandling av AMD i Halland Vid våra diskussioner 2012 framkom att man vid ögonkliniken i Halmstad hade en relativt låg användning av angiogeneshämmare vid maculadegenaration i jämförelse med resten av landet. Ögonkliniken valde man att inte använda Avastin off label utan istället Lucentis som har den formella indikationen. Under 2013 kom den nya angiogeneshämmaren aflibercept på markanden under namnet Elyea för vår makuladegeneration (och Zaltrap för behandling av metastaserande coloncancer!). Man har i Halmstad valt att använda Elyea i stor utsträckning eftersom det har en längre duration och efter de tre första månatliga injektionerna kan ges varannan månad i motsats till Lucentis där behandling ges en gång per månad men kan glesas ut om den kliniska bilden är stabil. Det pågår f.n. ett utvecklingsarbete med intentionen att lära upp ögonsköterskor att ge de intravitreala injektionerna och att även lära sig mäta effekten av behandling med särskild metodik. Ur det nationella makularegistrets årsrapport för 2013 framgår att 12 av de 35 ansluta klinikerna i landet använde bara eller nästan bara Avastin nämligen Kalmar, Skellefteå, Norrköping, Umeå, Sunderby, Linköping, Lycksele, Karlskrona, Östersund, Örebro, Västervik och Växjö. Siffrorna för 2014 har jag inte tillgång till Min bedömning är att det inte finns några medicinska hinder att använda Avastin istället för Lucentis/Elya, men att man får ta hänsyn till andra kostnader för kliniken och patienterna i form av fler besök och bristande personella resurser för närvarande.
Terapeutiska kvoter December 2015 (2015-09 2015-12) Statiner (recept) Svaga opioider förpackn. storlek (DDD/ recept) förpackn. storlek (DDD/ recept) (DDD) (DDD) Sömnmedel NPHinsulin Antidepressiva Perorala opioider (mot Fentanyl) (DDD) NSAID (DDD) PcV Barn 0-6 år (recept) UVIantibiotika Kvinnor >=18 år (recept) >=95% <25 <30 >=70% >=80% >=80% >=80% >=80% >=85% Amadeuskliniken 94 20 31 26 83 61 71 67 85 Capio Citykliniken 95 20 31 16 87 75 81 69 88 Capio Familjeläkarna Söderbro/Skrea 98 25 40 36 73 88 53 62 87 Capio Husläkarna Kungsbacka 97 16 29 58 78 62 77 66 93 Capio Husläkarna Vallda 98 18 27 40 73 73 85 67 93 Familjeläkarna vid Torget 96 16 26 42 92 100 62 70 89 Husläkarna Varmbadhuset 97 18 27 27 77 98 64 72 90 Hälsoringen Glänninge 93 14 28 24 80 69 43 77 88 Hälsoringen Knäred 96 20 29 16 89 59 79 0 73 Lagaholmskliniken 98 22 29 34 76 59 67 100 89 Laholmshälsan 95 18 26 50 89 100 70 100 100 Laurentiuskliniken 97 17 30 43 86 95 75 95 95 Läjeskliniken 96 25 28 58 89 83 85 56 96 Läkargruppen Tre Hjärtan 94 28 31 66 95-83 - 44 Neptunuskliniken 98 26 32 63 76 61 64 73 86 Stenblommans VC 96 22 27 25 75 70 75 73 92 Strandängshälsan 100 15 25 50 87 100 89 100 100 Säröledens Familjeläkare 90 23 32 34 83 94 82 72 94 Söndrumskliniken 92 25 34 62 75 65 49 20 98 Tudorkliniken 96 17 20 38 82 99 66 73 93 VC Andersberg 96 19 29 50 84 58 79 65 100 VC Bäckagård 94 29 28 12 90 45 68 100 90 VC Centrum Laholm 93 17 29 13 76 44 61 94 95 VC Falkenberg 98 23 29 41 81 65 74 78 89 VC Fjärås 98 21 32 64 85 61 64 83 90 VC Getinge 97 24 27 33 86 76 78 77 94 VC Hertig Knut 97 12 26 61 89 57 87 89 95 VC Hyltebruk 96 21 32 54 89 67 77 96 93 VC Håsten 98 15 28 50 79 75 47 72 92 VC Kolla 96 20 28 0 86 83 72 91 97 VC Kungsbacka 98 22 30 35 83 49 72 78 90 VC Nyhem 95 27 28 44 85 78 81 71 95 VC Onsala 96 19 28 23 82 76 68 78 84 VC Oskarström 97 19 29 22 81 60 62 73 88 VC Slöinge 96 27 29 67 78 60 68 60 83 VC Särö 96 21 29 48 77 60 65 67 90 VC Torup 98 12 24 64 89 98 58 86 91 VC Tvååker/Himledalen 99 16 27 43 87 49 76 78 90 VC Ullared 99 23 27 76 83 68 82 64 86 VC Vallås 98 18 28 33 88 58 58 59 96 VC Veddige 98 17 28 56 82 66 76 97 91 VC Vessigebro 98 20 27 38 85 85 78 82 88 VC Västra Vall 98 16 25 43 81 48 82 71 89 VC Åsa 98 23 28 60 91 69 69 79 93 Viktoriakliniken Eldsberga 97 26 33 47 85 59 62 60 94 Viktoriakliniken Kungsgatan 97 22 27 48 84 72 76 76 93 VÅRDVAL HALLAND TOTALT 97 21 29 41 83 67 71 74 90