EXAMENSARBETE 2009:03 HV Colon Irritable - Aktuellt om sjukdomen och dess behandling Ida-Maria Svedberg Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2009:03 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--09/03--SE
Colon Irritable Aktuellt om sjukdomen och dess behandling Irritable Bowel Syndrome Current about the disease and its treatment Ida-Maria Svedberg Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Receptarieprogrammet 2009 Handledare Staffan Andersson, Överläkare, Docent, Avd. chef Medicinsk vetenskap
Sammanfattning Bakgrund: IBS är namnet på en av de vanligaste sjukdomarna i västvärlden idag. Någonstans mellan 15-20 % av befolkningen kommer att drabbas av sjukdomen. IBS eller Colon Irritable som den också kallas är en störning i tarmens normala funktion. Som leder till diverse symtom såsom diarré, förstoppning och magsmärtor. Nedsättningar i tarmens funktion går inte att påvisa med provtagning eller undersökningar. Det finns idag ingen botande behandling, utan man inriktar sig på att dämpa och behandla symtomen. En del i detta är kost och motion som är mycket viktigt för att kunna kontrollera sin sjukdom. Syfte: Att genom en litteraturstudie studera IBS som sjukdom och dess behandling. Metod: Genom litteratursökning i tillgängliga databaser såsom PubMed, SweMed+, Swedish MESH och Cinahl som resulterade i en rad artiklar aktuella för rapportens syfte. Resultat: Resultatet visar att IBS är en mångfacetterad sjukdom som inte enbart orsakar besvär i mag- och tarmkanalen. Idag vet man inte vad som är orsaken till sjukdomen, detta gör att behandlingen är helt symtominriktad. Det bedrivs forskning på området och förhoppningsvis kommer en lösning på problemet någon gång i framtiden. IBS sägs vara en folksjukdom och här finns mycket pengar att hämta för dem som kommer på ett botemedel. Slutsats: Mitt arbete har visat att det finns ingen behandling som passar alla med IBS. Allting handlar om en läkemedelsbehandling anpassad efter den enskilda individen. Alternativa behandligar såsom hypnos, KBT och avslappning har visat sig ha god effekt på IBS. En kombination av medicinsk behandling och någon av de ovanstående alternativen verkar vara ett koncept som kan fungera. Nyckelord: IBS, funktionella mag-tarmsjukdomar, läkemedel, KBT, avslappning, hypnos 2
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Introduktion... 4 Funktionella mag-tarmsjukdomar - vad är det?... 4 IBS - Irritable Bowel Syndrome... 4 Syfte... 5 Metod... 5 Resultat... 6 1. Sjukdomen... 6 1.1 Förekomst... 6 1.2 Symtom från mag-tarmkanalen... 7 1.3 Symtom utanför mag-tarmkanalen... 10 1.4 Diagnos och utredning... 12 1.5 Orsak... 15 2. Farmakologisk behandling... 17 2.1 Bulkmedel... 17 2.2 Antikolinergika... 18 2.3 Antidepressiva läkemedel... 19 2.4 Loperamid - ett stoppande läkemedel... 21 3. Verkningsmekanismer... 22 3.1 Bulkmedel... 22 3.2 Antikolinergika... 23 3.3 Antidepressiva... 23 3.4 Loperamid - ett stoppande medel... 24 4. Kostens betydelse... 24 5. Alternativ behandling... 26 5.1 Hypnos... 26 5.2 Kognitiv Beteende Terapi... 28 5.3 Avslappning... 29 6. Diskussion och slutsatser... 30 Tackord... 32 Referenser... 33 3
Introduktion Funktionella mag-tarmsjukdomar - vad är det? Det är idag mycket vanligt med mag- och tarmsymtom. Många patienter söker vård för dessa besvär, men de befintliga undersökningsmetoder som finns idag kan i många fall inte påvisa någon orsak till symtomen. Under den medicinska utbildningen tränas läkarstudenterna i att identifiera och förstå orsaken till patientens symtom. Till sin hjälp har de blodprover, röntgenundersökningar och andra eventuella tester som kan vara aktuella för att ställa diagnos. 2 När det gäller mag- och tarmsymtom är det ofta svårt att med prover och undersökningar påvisa vad som orsakar problemen. Resultatet av de tester och utredningar som görs blir då negativa, vilket både patient och läkare finner väldigt frustrerande. För patienten kan detta leda till att han/hon känner sig missförstådd och läkaren är rädd för att missa någon allvarlig sjukdom som är orsaken till symtomen. Om inte orsaken till patientens magsymtom kan finnas klassas de som funktionella. Man försöker då härleda patientens symtom till olika delar av mag-tarmkanalen. Som ovan nämnts kan diagnosen inte ställas utifrån tester och undersökningsfynd. Till sin hjälp har man istället diagnoskriterier, vilket används inom exempelvis psykologin. Utifrån den information patienten lämnar om sina symtom kan man på det sättet ställa en diagnos. IBS som är en vanlig funktionell magtarmsjukdom ställs utifrån de sk. Rome II- kriterierna. Kriterierna består av en huvudgrupp som i det här fallet är funktionella mag-tarmsjukdomar och det finns upp till sex undergrupper. 4 Detta göra att det finns en stor variation av funktionella mag-tarmsjukdomar. En del är mycket vanliga och klassas som folksjukdomar. 2 IBS - Irritable Bowel Syndrome Karakteristiskt för funktionella mag-tarmsjukdomar är återkommande eller kroniska symtom från mage och tarm. Nedsättningar i tarmens funktion går inte att påvisa med provtagning eller undersökningar. Därför ges diagnosen först när man kunnat utesluta andra allvarligare sjukdomar. Funktionell dyspepsi är tillsammans med Irritabel Bowel Syndrome (IBS) vanligast. Det är mycket vanligt att personer söker hjälp hos läkare för sina IBS besvär. IBS eller Colon Irritable som den också kallas är en störning i tarmens normala funktion som leder till diverse symtom såsom diarré, förstoppning och magsmärtor. Sjukdomen orsakar självklart ett stort lidande hos patienten men kostar också samhället mycket pengar. 2 Social 4
isolering och en känsla av att inte vara förstådd är också en del av sjukdomen. Orsaken till sjukdomen är idag ännu okänd. De teorier som man har är att den orsakas av stress, men den kan också vara genetiskt betingad eller bero på olika typer av födoämnesöverkänslighet. 1 Sjukdomen IBS är inte ny. Symtomen på en funktionell mag-tarmsjukdom beskrevs för första gången för 180 år sedan. 2 Flera artiklar har därefter skrivits i ämnet men då under andra namn. Ett urval av dessa är Spastisk kolon/kolit, nervös tjocktarm, neurogen mukös kolit eller jäsningsdyspepsi. Irritabel bowel syndrome dök upp i litteraturen under 1940-talet, men användes i allmänt tal först på 1960-talet. 2 Den nya termen irritable bowel syndrome gör mer rättvisa jämfört med colon irritable, då den antyder att patientens symtom kommer från både tjocktarmen och tunntarmen. Orsaken till sjukdomen är okänd och det finns idag ingen botande behandling utan man inriktar sig på att dämpa och behandla symtomen. En del i detta är kost och motion som är mycket viktigt för att kunna kontrollera sin sjukdom. Syfte Att genom en litteraturstudie studera IBS som sjukdom och dess behandling samt ge svar på följande frågor: 1. Vad är IBS och hur yttrar sig sjukdomen? 2. Vilken medicinsk behandling finns det att tillgå idag och hur fungerar dessa läkemedel? 3. Vilka alternativa behandlingsmetoder finns det? Metod Litteratursökningen har utförts i de bibliografiska databaserna SweMed+, PubMed, Cinalh samt Swedish MESH. Därtill har följts upp referenser hittats i andra publicerade artiklar och böcker, så kallad sekundär sökning. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska samt att innehållet skulle motsvara mitt syfte. Exklusionskriterier var artiklar äldre än 1990. Urvalet av artiklar har styrts utifrån syftet med rapporten. De vanligaste sökorden har varit Irritable Bowel Syndrome, colon irritable som har kombinerats med bland annat symptoms, treatment, laxatives, cholinergic antagonists och antidepressive agents. Sökningen har utförts under januari och februari 2009. 5
Resultat 1. Sjukdomen 1.1 Förekomst Besvär från mag-tarmkanalen är vanligt förekommande i befolkningen. En svensk undersökning visar att minst 50 % av de tillfrågade har haft besvär ifrån magen någon gång de senaste 3 månaderna. De traditionella IBS-symtomen såsom diarré, förstoppning och smärtor är vanliga i samhället. IBS är till stor del utbredd i västvärlden, men förekommer också på landbygden i Bangladesh och bland studerande i Nigeria. Någon förklaring till detta har ännu inte funnits. Det finns inga tydliga siffror på hur många som har IBS, men en uppskattning talar om siffror på cirka 15 % i västvärlden. 2 Mörkertalet är stort det finns många som inte söker vård för sina besvär. En uppskattning är att sex av tio patienter som söker för magtarmbesvär senare får diagnosen IBS. 3 Sättet att ställa diagnosen IBS har varierat kraftigt genom åren, vilket gör det svårt att uttala sig om huruvida sjukdomen har ökat eller minskat de senaste åren. Undersökningar som gjorts under den senaste 20-årsperioden pekar på att sjukdomen legat på en jämn nivå, utan vare sig kraftiga ökningar eller minskningar. Vanligaste åldersgruppen för att drabbas av sjukdomen är 20-50 år och IBS förekommer vanligen mer hos kvinnor än hos män. En missuppfattning är att IBS är ovanligt bland äldre, vilket inte stämmer då man även kan drabbas när man är över 65 år eller redan som barn. Att ställa diagnosen IBS är lite av ett detektivarbete och det kräver erfarenhet då sjukdomen inte visar några avvikelser vid provtagning och undersökningar. En rädsla för att missa en mer allvarlig bakomliggande sjukdom finns. Undersökningar visar dock att när diagnosen väl ställts behöver den sällan omprövas. 2 Det är viktigt att läkaren är lyhörd för varningssymtom såsom blod i avföringen, feber eller ofrivillig viktnedgång. Detta är inte symtom på IBS utan kan vara andra allvarliga sjukdomar. Till sin hjälp har läkaren diagnoskriterierna, patientens anamnes samt negativa undersökningsresultat. Detta ökar chansen för att rätt diagnos ställs. IBS orsakar inte bara stort lidande för patienten utan kostar också samhället mycket pengar. I USA visade en undersökning att totalkostnaden för vård av patienter med IBS var hela 49 % högre än hos normalbefolkningen. 2 Tarmrelaterade besvär stod endast för en mindre del av 6
kostnaden. IBS är en sjukdom med många sidor och orsakar också många andra problem än just symtom från magen. Patienter som är drabbade av sjukdomen är mer benägna att söka vård även för andra besvär än just IBS:en. De finns också överrepresenterade i gruppen som genomgått diverse kirurgiska ingrepp såsom bortopererande av gallan eller livmodern. IBSpatienter söker ofta alternativ medicinsk behandling, vilket visar på att det finns brister i sjukvårdens sätt att bemöta och behandla dessa patienter. Sjukdomen ställer till stora problem i det vardagliga och sociala livet. Arbetet blir också lidande i perioder då sjukdomen blir sämre, sjukfrånvaron är två till fyra gånger högre än en jämförande grupp utan magtarmsymtom. IBS förekommer i högre utsträckning hos kvinnor än hos män. Hormonella faktorer tros vara en förklaring till detta, men man vet ingenting säkert. Symtombilden ser också olika ut mellan könen. Psykisk ohälsa och förstoppning är de symtom som dominerar hos kvinnor. De har också en benägenhet att känna av besvär från andra organ, födoämnen och mediciner mer än vad män gör. Alosteron(Lotronex) är ett exempel på ett läkemedel som endast fungerar hos kvinnor. Männen upplever ingen symtomlindring alls av läkemedlet. Precis som med så mycket annat kring denna gåtfulla sjukdom kan man endast spekulera i orsakerna till de könsskillnader som finns. 1.2 Symtom från mag-tarmkanalen Det som är gemensamt för patienter med IBS är upplevelsen av smärta eller obehag från magen som kan kopplas samman med ett förändrat avföringsmönster. Sjukdomen går i skov, vilket innebär att i perioder är patienten symtomfri och sedan följer en ny period då sjukdomen orsakar mera besvär. Symtombilden förändrar sig över tid. Patienten kan först gå igenom en period med mycket smärtor och tarmbesvär, för att några månader senare ha en period som domineras av dyspepsi, i vardagligt tal kallat magkatarr. Detta gör det svårt att planera i sitt liv då man aldrig vet när sjukdomen kan slå till. En del patienter blir fria från symtom efter en kortare tid med sjukdomen, men hos de allra flesta blir sjukdomen kronisk och kommer i skov under hela livet. Man brukar säga att om det inte sker någon förbättring inom 2-3 år finns det en risk för att sjukdomen blir kronisk. 7
Smärta IBS smärtor kan beskrivas som en molande, tryckande värk, långt ned i buken och är ofta lokaliserad till vänster. Det finns ingen symtombild gällande värk som är typisk för IBSpatienter. Smärtan kan förekomma i hela magen, man tror att hela mag-tarmkanalen är involverad vid IBS. Det är inte ovanligt med smärtor under höger revbensbåge eller i maggropen vid IBS. Denna smärta kan lätt misstolkas och därför är operationer där blindtarm och gallblåsa tagits bort vanliga hos IBS-patienter. Smärtan berör inte bara magen utan involverar också underlivet hos kvinnor. Menscykeln har också en påverkan på sjukdomen, då smärta innan och under dagarna med menstruation beskrivs som mera intensiv. Karakteristisk för smärtan är en molande värk, som finns där i bakgrunden mest hela tiden. Den kan också vara mer kraftig i form av kramp eller kolik. Smärtan upplevs vara mer besvärande i samband med eller efter födointag, detta är dock även vanligt vid andra mag-tarmsjukdomar. Det finns hela tiden två olika sidor av sjukdomen eftersom symtomen varierar kraftigt från individ till individ. En del upplever att smärtan släpper i samband med toalettbesök medan andra snarare tycker att den förvärras. Smärtan kommer och går i perioder ibland kommer den varje dag och ibland inte alls. Det man kunnat se i undersökningar är att ungefär en tredjedel av dagarna upplevde IBS patienter i en urvalsgrupp smärta eller obehag från magen. 2 Buksmärtan sägs vara det symtom som är mest besvärande för patienterna. Nattlig smärta hör dock inte till vanligheterna och bör utredas närmare. För att sammanfatta det hela så är smärtan ett symtom som varierar från dag till dag både vad det gäller frekvens, karaktär och lokalisering i buken. Det är vanligt att man kan se upprepade mönster hos den enskilda individen gällande smärta och besvär. Därför är det viktigt att lära känna sin sjukdom och vad som fungerar för just dig. Uppblåsthet och gasbesvär Uppblåsthet och gaser är ett vanligt symtom vid IBS. På morgonen upplevs detta inte som något besvär, men under dagen tilltar problemet och eskalerar för att nå sin topp till kvällen. Patienter klagar på att de ser gravida ut på grund av svullnaden och på eftermiddagen eller kvällen kan det vara svårt att knäppa igen byxor eller kjol. Samtidigt med denna svullnad förekommer också smärta i magen till följd av det ökade trycket. De patienter som har en förstoppningsdominerad IBS klagar oftare på problem med gaser än de patienter där huvudsymtomet är diarré. Huruvida det bildas mer gas i tarmen hos individer med IBS har 8
ännu inte kunnat bevisa med de undersökningar man gjort. Däremot vet man att dessa individer har en ökad känslighet för gaser och tryckförändringar i tarmen. Avföringsrubbning För att kunna avgöra vad som menas med avföringsrubbningar eller avföring som avviker från det normala så måste man definiera vad som anses vara normalt. Nittiofyra(94 % ) av individerna i en befolkningsundersökning angav att de hade mindre än tre tarmtömningar om dagen och mer än tre tömningar per vecka. 2 Detta anses ligga inom det normala. När man tittar på IBS-patienters symtom bedömer man både frekvensen men även avföringens konsistens som är en del av diagnosen. På så vis kan man avgöra om det är normalt eller anses vara avvikande. Det som är utmärkande för IBS-patienter när det gäller avföringsrubbningar är att avföringen kommer mer ofta, den kan vara mer oregelbunden och kan ha en avvikande konsistens. Det finns tre olika typer av IBS: Diarrédominerad, Förstoppningsdominerad och Alternerande IBS. Den diarrédominerande utmärker sig genom lös avföring och många, täta toalettbesök. Som man redan kan förstå består den förstoppningsdominerande av hård avföring. Den alternerande växlar mellan båda dessa tillstånd. Att aldrig veta när man behöver uppsöka toalett och buksmärtor är de symtom som patienterna upplever som mest besvärande. Det finns även här skillnader mellan könen. Män har vanligen problem med diarréer medan kvinnor oftare får förstoppning. Ett varningstecken att vara uppmärksam på är om man har ett rubbat avföringsmönster på nätterna. Diarréer eller andra besvär nattetid är symtom som inte hör till sjukdomen och behöver utredas närmare av läkare. Slem i avföringen och ofullständig tarmtömning förekommer också. Att inte få tömma tarmen riktigt upplevs som besvärligt av patienterna. Känslan av att vara full och uppblåst i magen är vanligt. Andra symtom från mag-tarmkanalen Smärta och avföringsrubbningar är de karakteristiska symtomen vid IBS, men även andra delar av mag- och tarmkanalen kan ställa till med besvär. Som nämnts är det vanligt med magkatarr bland IBS-patienter, detta obehag ger smärta och besvär långt upp i buken. Problem med att äta kan också förekomma vid magkatarr, då en känsla av illamående ställer till det. I en undersökning från Spanien har man kunnat påvisa att 56 % av IBS-patienterna även har besvär som magkatarr och dessutom har man funnit att 32 % av dem som har fått 9
diagnosen dyspepsi(magkatarr) också har IBS. 2 Sura uppstötningar, brännande känsla bakom bröstbenet samt halsbränna är också vanligt vid IBS. Det man tror kan vara orsaken till alla dessa besvär är störningar i motoriken i matstrupen och tarmen. 1.3 Symtom utanför mag-tarmkanalen Symtom utanför mag-tarmkanalen är mycket vanligt bland IBS-patienter. Detta gör det viktigt att uppmärksamma och se hela individen vid omhändertagande och behandling. De symtom som uppkommer utanför mag-tarmkanalen kan ge indikationer på att IBS diagnosen är rätt, då det sällan bara är symtom från tarmen som förekommer. IBS kan också kopplas ihop med en rad andra medicinska diagnoser och dessa patienter finns överrepresenterade bland dem med kroniskt trötthetssyndrom, spänningshuvudvärk och fibromyalgi. Trötthet Många patienter vittnar om en trötthet som är så starkt påtaglig att den nästan inte går att förklara. Detta är självklart ett stort problem för patienterna då det gör det svårt att orka med vardagen och de sysslor som ska göras. Tröttheten hör till sjukdomen och är inte lika vanlig vid andra mag-tarmsjukdomar som också är kroniska. Detta tyder på att tröttheten måste bero på något annat än just den kroniska sjukdomen(ibs), vad det beror på vet forskarna inte idag. Tröttheten kan dock kopplas ihop med de upp- och nedgångar som sjukdomen innebär och även psykiska besvär. Män drabbas sällan av denna trötthet. Symtom från skelett och muskler Ryggsmärtor är vanligt hos individer med IBS. En brittisk undersökning visade att med en jämförande grupp hos normalbefolkningen hade 2 av 3 IBS - patienter besvär från ryggen. 2 Det är vanligt att fibromyalgi förekommer tillsammans med IBS. Detta är en sjukdom som ger oklara smärtor i skelett och muskler. Vid undersökningar kan man finna punkter på kroppen som är mer känsliga. IBS påverkar också smärtcellerna som finns i huden, det gör att IBSpatienter tål smärta bättre när de gör sig illa på grund av en minskad retbarhet av smärtcellerna. 3 10
Urinvägar och underliv IBS-patienter drabbas ofta av obehag eller svårigheter vid vattenkastning vilket kan kopplas till en avvikande funktion i urinblåsan. Detta gör att man behöver kissa oftare och man kan också känna tryck i underlivet. Många IBS-patienter söker vård hos gynekolog för sina underlivsbesvär men får där veta att det inte finns något anmärkningsvärt som kan förklara deras symtom. IBS-patienter plågas av smärtsamma menstruationer och samlagssmärtor. I samband med mensen blir också magtarmbesvären sämre. Många kvinnor med IBS opererar bort livmodern för att slippa de värsta besvären. Patienter vittnar också om nedsatt sexuell funktion, vilket man idag inte kunnat relatera till IBS. Sömnstörningar Upprepade uppvaknanden nattetid, svårigheter att somna in och en känsla av att inte ha sovit tillräckligt när man vaknar är några av de sömnproblem som IBS patienter beskrivit. De studier som gjorts på området är dock svåra att tolka då man måste ha i åtanke att sömnproblem är vida utbredda i samhället. Slutsatserna man kunnat dra från dessa undersökningar är att detta inte är något specifikt för just IBS och det upplevs heller inte som det största problemet av patienterna. Psykiska besvär Patienter med funktionella mag tarmsjukdomar har mer psykiska besvär än de med andra kroniska magsjukdomar. Symtomen som dominerar är ångest och depressioner. Ökade besvär vid IBS kan kopplas samman med traumatiska livshändelser och andra psykiska symtom. I en undersökning bland unga individer med IBS har man funnit att förekomsten av psykiska sjukdomar varken är större eller mindre än hos normalbefolkningen. 2 De psykiska besvär som uppkommer vid IBS beror av hur svåra symtomen är samt patientens copingförmåga, hur bra patienten hanterar sin sjukdom. Psykosociala besvär är en också del av sjukdomen vilket man måste ta hänsyn till när man lägger upp en behandlingsplan. Om patienten får hjälp att hantera de psykiska besvären kan också mag- tarmsymtomen lindras. Kognitiv Beteende Terapi är en behandling som visat sig vara framgångsrik vid IBS, vilket också framgår nedan. 11
1.4 Diagnos och utredning Alla drabbas vi någon gång av symtom som illamående, buksmärta, gaser, förstoppning eller diarré. Detta är allmänna symtom som i de flesta fall inte leder till någon läkarkontakt. Men när de börjar uppfattas som allvarliga eller påverkar vår vardag, söker vi läkare på grund av oro för någon bakomliggande sjukdom. För de flesta patienter ställs diagnosen IBS av en läkare på vårdcentralen. Läkaren startar en utredning för att ta reda på vad som orsakar symtomen, men främst för att utesluta andra allvarligare sjukdomar såsom cancer, inflammation eller infektion. När inga biokemiska eller strukturella avvikelser kan hittas antas tillståndet vara funktionellt och man riktar in sig på att behandla symtomen. Vissa patienter remitteras vidare till en mag-tarmspecialist för att säkra diagnosen eller få hjälp med behandling vid svårare fall av sjukdomen. Majoriteten kan dock fortsätta behandlas via sin vårdcentral. Kunskapen kring IBS som sjukdom, dess symtom och diagnostik kunde ha varit bättre. Läkare idag har svårt att förstå sjukdomen och vad som egentligen behöver behandlas. 4 Många patienter skickas runt i en evig sjukvårdskarusell och känner sig missförstådda. Man har dock idag börjat inse hur viktigt det är med ett bra bemötande av dessa patienter. Det finns studier som visar att ju bättre kommunikationen fungerar mellan läkare och patient, desto bättre går det för patienten. Om det finns en bra relation mellan läkare och patient tenderar kontakten med sjukvården att minska, för patienten mår bättre. 5 Läkarens främsta roll som kontaktperson är ta reda på vad som oroar patienten, förklara varför symtomen uppstår, lugna patienten och sätta upp realistiska behandlingsmål. Det har dock skett en förändring i hur man ser på IBS idag. Tidigare försökte man förstå sig på sjukdomen genom att söka efter avvikelser på provtagning och undersökningar som man gör vid diagnos av andra sjukdomar. Men då IBS inte går att identifiera på det sättet har man fått tänka om. Tidigare letade man efter en isolerad biologisk orsak, men idag är det en integrerad biopsykosocial modell som förespråkas. Detta kräver en helhetssyn där alla symtom oavsett orsak måste vägas in, även de psykologiska och sociala. Utvecklingen av nya undersökningstekniker har gått i ett rasande tempo i och med utveckling av PET ( positronemissiontomografi), fmri(funktionell magnetresonansavbildning) samt utrustning för tryckmätning i tarmen. PET är en medicinsk avbildningsteknik där man kan se signalsubstansers rörelser i kroppen, dessa visas i form av tredimensionella bilder. Detta har också lett till ett ökat intresse gällande forskning och läkemedelsutveckling för IBS. PET 12
bidrar då till att man kan följa ett läkemedels väg genom kroppen och se hur det beter sig vilket är oerhört viktigt att kunna göra vid utveckling av nya läkemedel. 18 Under 1980- talet utarbetades de så kallade Romkriterierna, som är ett klassifikationssystem för funktionella mag-tarmsjukdomar. I och med att utvecklingen går framåt har de också hunnit med att revideras. Detta skedde i Rom november 1999 under pågående United European Gastroenterology Week. Eftersom IBS är en sjukdom som inte kan påvisas med provtagning eller undersökningsfynd, är Romkriterierna helt symtombaserade. Innan en diagnos kan ställas utifrån dessa måste vissa somatiska tillstånd uteslutas. För att kort beskriva processen då diagnosen IBS ska ställas går det till på följande sätt: - Först ställer man en symtombaserad diagnos - Vilka är de dominerande symtomen - Andra faktorer som kan kräva vidare utredning - Utför de undersökningar som är nödvändiga - Ger lugnande besked till patienten - Startar eventuell behandling - Uppföljning För ökad förståelse om vad som ingår i de olika delarna beskrivs de olika stegen nedan: Med hjälp av Romkriterierna och de symtom som patienten beskriver kan en diagnos ställas redan vid första besöket. Detta är en så kallad arbetsdiagnos. Denna diagnos brukar nästan alltid visa sig stämma när man ska sätta en slutgiltig diagnos. Det är bra om man redan vid första mötet kan göra upp en plan för vilka prover och undersökningar som ska genomföras innan diagnosen ställs. Som tidigare berättat så är IBS en sjukdom som inte kan påvisas med prover eller undersökningar. Därför bör läkaren upplysa patienten om att man inte förväntar sig några positiva undersökningsfynd. Det är helt enkelt en säkerhetsåtgärd för att utesluta andra bakomliggande sjukdomar. Det man sedan försöker göra är att finna patientens dominerande symtom. Det man tittar på då är vilken avföringsrubbning som dominerar, om den är förstoppningsdominerad, diarrédominerad eller växlar mellan dessa två. Detta är viktigt att veta för den fortsatta utredningen och eventuell behandling. Smärta kan ibland vara ett större problem än själva 13
avföringsrubbningen. Behandlingen riktas då in på att lindra detta symtom. Det finns idag inte tillräckligt med resurser för att utreda de patienter med växlande avföringsrubbning. Patienter med diarrédominerade besvär är den grupp som bör utredas noggrant. Denna utredning visar ofta att det är andra orsaker till besvären. Det är inte bara symtom från mag-tarmkanalen man bör vara uppmärksam på. Faktorer som hur länge symtomen funnits där och svårighetsgrad är också viktigt att ta reda på. Nytillkomna besvär och symtom av mer allvarlig karaktär bör utredas noggrant. Sjukdomen går i skov och förändras över tid. Man bör därför vid varje möte se till hur patienten mår just då. Är patienten inne i en bättre eller sämre period. Symtom utanför mag-tarmkanalen kan vara ledtrådar som stärker diagnosen funktionell tarmsjukdom. Det är viktigt att ta reda på om patienten tar några läkemedel, tarmen kan vara känslig för många läkemedel och då reagera med diarré eller förstoppning. Mat och IBSsymtomen kan hänga ihop och bör därför utvärderas. Detta kan göras med hjälp av matdagbok och i nära samarbete med dietist. Till sist är det också viktigt att penetrera den psykologiska biten. Detta kan hos vissa patienter vara ett stort problem och kräver behandling av psykolog. IBS symtomen kan få förbättras till följd av terapin. För de allra flesta IBS patienter behövs inga omfattande undersökningar. Diagnosen kan ställas efter enklare provtagning och undersökningar. Prover som tas på samtliga patienter är blodprover för att utesluta inflammation i tarmen eller blodbrist. Avföringsprover kan ibland användas för att komplettera undersökningen, man letar då efter blod. Detta för att utesluta att det finns någon blödning i tarmen. Rektoskopi används för att titta upp i ändtarmen. Detta är en undersökning som ofta är tillräcklig för att ställa diagnos på yngre patienter. Vilken riktning utredningen tar sedan beror på patientens symtom. Om det finns flera symtom som måste utredas tar man komplementära prover. Allt för att säkra IBS diagnosen. Det är viktigt att patienten hela tiden är delaktig i undersökningen och förstår varför den utförs. Hos patienter som besväras av diarréer kan utredningen pågå längre. Diarrén kan vara tecken på andra sjukdomar såsom glutenöverkänslighet, inflammationssjukdomar i tarmen eller problem med att ta upp gallsalter i tunntarmens sista del. Symtom som läkaren bör vara uppmärksam på är viktnedgång, besvär nattetid samt blod i avföringen. Dessa hör inte till IBS 14
och bör utredas. När läkaren känner sig färdig med utredningen har han ett underlag för att ställa en diagnos. Det är viktigt att ge patienten beskedet om IBS så fort som möjligt. När patienten väl fått en diagnos kan han/hon känna sig lugnare. En del bli så lättade att de klarar av att hantera sin sjukdom utan behandling och läkemedel. Just att ha fått ett namn på sina symtom och en förklaring till vad som orsakar dem underlättar. Ömtarmad är ett begrepp som kan användas för att beskriva smärtan. Detta beror på att patienter med IBS är mer känsliga för variationer i tarmen. Kramp, förstärkta signaler från hjärnan, förändrat rörelsemönster i tarmen efter måltid med flera är exempel på termer som kan användas. Det är viktigt att patienten får ge uttryck för sin oro och får förklarat för sig på ett bra sätt vad som orsakar problemen. Exakt vad som sker i kroppen vid IBS och ger de karakteristiska symtomen kommer att beskrivas under nästa avsnitt, orsaker till IBS. Om patienten vill ha behandling är det nu lämpligt att lägga upp en behandlingsplan. Man riktar då in sig på de symtom som upplevs vara mest besvärande. Hur behandlingen går till och vilka läkemedel som är aktuella gås igenom längre fram i rapporten. Efter att utredningen är klar och eventuell behandling satts in, kan det vara lämpligt med ett återbesök. Har medicineringen då inte fungerat som väntat, får man prova andra alternativ. Det är också en chans att gå igenom provresultat och undersökningsfynd. Att etablera en fortsatt kontakt är också viktigt, det är bra om patienten har möjlighet att återkomma eller ringa till samma läkare. En fast vårdkontakt är viktig att ha vid funderingar och eventuell försämring samt ökar tryggheten för patienten. Patienten bör vidare få ett bra bemötande och få vara delaktig i sin egen behandling samt handlingsplan. Andra professioner inom vården som kan bli aktuella för fortsatt vård är dietist, psykiatriker och mag-tarmspecialist. Till sist vill jag än en gång påpeka att patient- läkarrelationen är viktig för en framgångsrik behandling. 1.5 Orsak Idag vet man inte varför vissa individer drabbas av IBS. Däremot har man en rad teorier om vad som kan orsaka sjukdomen. Dessa är ärftlighet, inflammation/ infektion, födoämnesintolerans och psykosociala faktorer. Det som intresserar forskarna mest är 15
genetikens roll och om infektioner/inflammationer kan utlösa IBS. Men det är mycket troligt att det är ett samspel mellan alla dessa faktorer. 25-30% uppger att IBS- besvären startat i samband med en infektion i mag-tarmkanalen. Patienter med allvarliga tarmsjukdomar som Crohns och Ulcerös Colit uppger att de känner av IBS- symtom när deras vanliga sjukdom inte är aktiv. Av detta kan man dra slutsatsen att låggradig inflammation kan påverka tarmen, vilket kan leda till IBS. Det finns också nya svenska undersökningar som visar att IBS- patienter med svåra besvär har en inflammation djupt ner i tarmväggen. 2 Men att endast ha varit utsatt för maginfluensa betyder inte att du måste drabbas av IBS. Det är antagligen fler faktorer som spelar in. Det visar sig ofta att IBS-patienter har sjukdomen i släkten sen tidigare. Stora undersökningar i USA har kunnat rapportera detta. 2 Utifrån dessa undersökningar kan man ändå inte dra slutsatsen att IBS är ärftligt eller om det beror på miljöfaktorer. Det är snarare tendensen att söka läkare för olika typer av besvär som överförs från föräldrar med IBS till barnen. För att kunna avgöra om genetiken spelar någon roll för utvecklingen av sjukdomen har man utfört studier på enäggstvillingar. Två tvillingstudier har visat att ärftlighet kan vara en del i att utveckla sjukdomen. 2 Men innan man kan dra några större slutsatser, måste större studier genomföras där faktorer i omgivningen tas med i beräkningarna. Ångest och depression är vanliga psykiska symtom vid IBS. Perioder av stress och svårare livskriser kan påverka utvecklingen av eller eventuell försämring av sjukdomen. Av detta har vissa forskare dragit slutsatsen att psykiska besvär kan orsaka IBS. Andra forskare är mer försiktiga för att dra sådana paralleller. Studier har utförts på patienter med svår IBS, men där vet man redan sedan tidigare att förekomsten av psykologiska besvär är vanliga. 2 Därför säger resultaten av dessa undersökningar ingenting. Större befolkningsundersökningar har utförts och visar att patienter med IBS inte har psykiska besvär oftare än normalbefolkningen. Forskarna är däremot överrens om att psykologiska faktorer har betydelse för hur sjukdomen upplevs. De allra flesta forskare inom området idag anser att psykiska besvär inte utlöser sjukdomen. Däremot är man överrens om att svåra livskriser och stress kan påverka utvecklingen av sjukdomen. 16
Hela 20 % av befolkningen idag anses vara överkänsliga mot något i maten men endast en liten del får den verkliga diagnosen födoämnesintolerans. IBS patienter kan ofta se ett samband mellan vad de äter och de symtom som sjukdomen uppvisar. Tidigare studier har visat att födoämnesintolerans kan vara en orsak till IBS. Detta har dock på senare år motbevisats. Inga undersökningar visar att födoämneskänslighet är överrepresenterad bland IBS-patienter. Detta är alltså en fråga att avgöra för framtida studier. 2 Som man kan se finns ingen som kan säga exakt vad som utlöser sjukdomen. Det krävs mer studier för att peka ut vilka faktorer som påverkar uppkomsten av sjukdomen. 2. Farmakologisk behandling När det gäller behandling finns det en rad olika läkemedel att prova. Det finns dock inga garantier för att det ska fungera för alla patienter. Sjukdomen är mer komplex än så. Behandlingen är en kombination av läkemedel, bra kost, utbildning och förståelse för sin sjukdom. 2.1 Bulkmedel Tidigare har man rekommenderat ett ökat fiberintag till IBS patienter. Frukt, grönsaker och sädesprodukter skulle då förbättra tarmtömningen men flera undersökningar har visat att de snarare leder till en försämring och ger ökade magbesvär och magsmärtor. 5 Senare studier har dock visat att patienter med förstoppningsdominerad IBS kan bli hjälpt av bulkmedel. 6 Det man kunnat se är att ett ökat intag av fibrer skyndar på tarmtömningen. Detta gör att mindre tryck uppkommer i tarmen och patienten känner smärtlindring. Man har också kunnat se att fibrer minskar andelen gallsalter i tarmen, vilket man tror kan minska sammandragningar i tarmen. 6 Bulkmedel används ofta till IBS patienter då det förbättrar avföringens konsistens. Än en gång gäller detta patienter med förstoppning som dominerande symtom. Studier har visat att ett fiberintag på 20-30 g/ dag endast förbättrar IBS marginellt. 6 Två studier utförda på IBS patienter som gavs ökad mängd fiber, 15 g kli samt 20 g spannmål om dagen visar att kontrollgruppen hade samma symtomlindring som dem som fick fibrer. 6 Av detta kan man dra slutsatsen att tillskott av fibrer inte förbättrar sjukdomen avsevärt. Det 17
har även gjorts längre studier på detta, där man följt 14 patienter med IBS under 2-3 år. Dessa visar igen förbättring av ett ökat fiberintag. 6 Debatten angående fibertillskott vid IBS är således tvetydig men det kan ändå vara värt att prova, för det kan hjälpa patienter, speciellt dem med förstoppning. Lunelax och Vi-Siblin är två bulkmedel innehållande ispagula som har visat sig ha god effekt på förstoppning. Dosen bör dock trappas upp långsamt för att minska risken för biverkningar. Andra preparat är Inolaxol(sterkuliagummi) och tillskott av fibrer i form av så kallad Fiberform. Vid allvarligare besvär kan Duphalac, Laktulos eller Loraga testas. Nackdelen med dessa är att det kan orsaka gasbesvär. Hur dessa läkemedel fungerar kommer att tas upp under avsnittet verkningsmekanismer. 2.2 Antikolinergika Antikolinergika har en kramplösande effekt och kan delas in i olika grupper. De som har en direkt effekt på invärtes, glatt muskulatur, eller antikolinerg/ antimuskarin effekt samt kalciumkanalblockerare. Hur dessa fungerar och vad som skiljer dem åt kommer behandlas längre fram i arbetet. Fram till 2006 har arton stycken studier genomförts där effekten av kramplösande medel alternativt placebo har behandlats. 7 Men många av undersökningarna har dålig kvalité, för små patientgrupper och utgår inte ifrån Romkriterierna. Det är egentligen inte så konstigt då de utfördes innan Romkommitén gick ut och sade att det krävdes studier i ämnet. Därför har andra kriterier använts för att utvärdera studierna. I tolv stycken av dessa studier använde man ett läkemedel som man sedan jämförde med en placebogrupp som inte fått läkemedlet. Det visade sig att i nio stycken av studierna var effekten av läkemedel bättre än för dem som fick placebo. 7 De som fick kramplösande läkemedel hade mindre ont i magen jämfört med placebogruppen. Effekten av kramplösande läkemedel är en omdiskuterad fråga, vilket de skiftande resultaten i olika studier visar. Det finns idag för lite data på området för att kunna dra några större slutsatser. 7 En nyligen genomförd meta-analys där studier med för låg kvalité valdes bort, visar att en förbättring av flera IBS- symtom endast kan fås av läkemedel innehållande oktylonium bromid. 7 Det säger dock inte så mycket då slutsatsen dragits utifrån endast två studier. En annan meta-analys genomförd 1994, visade istället att kramplösande läkemedel fungerade bra 18
vid IBS. Den kritik som kan framföras mot just denna studie är för tunt patientunderlag samt brister i utformningen av studien. 7 Ett stort antal studier har genomförts på området, det största problemet är dock att de genomförts på små patientgrupper. Säkerheten och kvalitén på materialet blir då låg. Det gör det svårt att dra parareller mellan förbättring av IBS-symtom och enskilda kramplösande läkemedel. Trots den låga kvalitén kan man ändå se en viss förbättring över lag vid användning av kramplösande läkemedel. 7 Nyttan av kramplösande läkemedel i samband med IBS är ständigt ifrågasatt. Det finns trots det positiva meta-analyser som visar på en viss effekt. 17 Enligt klinisk erfarenhet uteblir ofta effekten och verkan av läkemedel är olika från patient till patient. Tester visar att det krävs höga doser för att få någon effekt. Höga doser ökar också risken för biverkningar. Dessa är vanliga och består av muntorrhet, svårigheter att kissa samt förstoppning. Rastlöshet och svårigheter att somna förekommer också. 6 Utomlands används kramplösande mediciner ofta vid behandling av IBS. Detta beror på att det finns fler preparat av denna sort utomlands än i Sverige. De läkemedel som vi har att tillgå här är följande; mepensolat(cantil), hyoscyamin (Egazil) och papaverin( Papaverin Recip). Dessa fungerar bäst vid besvär som smärta och diarréer. Läkemedlen tas i varierande doser och i olika perioder av olika patienter. Det är alltså väldigt individuellt. 5 Som ni märker är detta område dåligt utforskat när det gäller IBS. Det finns en rad undersökningar, men dessa påvisar brister i kvalité eller utformning av något slag. Precis som med så mycket annat när det gäller IBS kan man endast prova och se vad som fungerar för den enskilda patienten. Huruvida dessa läkemedel har någon effekt vid IBS får framtida studier och tester utvisa. 2.3 Antidepressiva läkemedel Antidepressiva läkemedel har visat sig vara effektiva vid IBS och smärtproblematik. Tricykliska antidepressiva(tca) är en grupp äldre antidepressiva läkemedel. Här finner vi bland annat läkemedel innehållande amitryptilin, trimipramin och mianserin. Dessa ges i doser om 10-25 mg till en början och kan sedan trappas upp till 50 mg dagligen. Detta är 19