KVINNORS UPPLEVELSER AV TIDEN EFTER EN HYSTEREKTOMI EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE EMMA FERNHAG REBECKA KVISTH Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2016 Malmö Högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö
KVINNORS UPPLEVELSER AV TIDEN EFTER EN HYSTEREKTOMI EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE EMMA FERNHAG REBECKA KVISTH Fernhag, E & Kvisth, R. Kvinnors upplevelser av tiden efter en hysterektomi- en kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016. Bakgrund: Hysterektomi är ett operativt ingrepp där kvinnans livmoder avlägsnas helt eller delvis. Ingreppet är en av de vanligaste större gynekologiska operationer som genomförs. Hysterektomi tillämpas för att förebygga lidande, lindra symtom och för att bota sjukdom. Den kan även tillämpas akut vid svåra förlossningskomplikationer. Livmodern är oftast förknippat med kvinnlighet, och därför kan kvinnan uppleva behandlingen som stressfull. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att belysa kvinnors upplevelse av tiden efter en hysterektomi. Metod: En kvalitativ litteraturstudie som är baserad på 10 vetenskapliga artiklar från databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Resultat: En planerad hysterektomi kan bidra med en ökad livskvalitet i kvinnans liv. Detta grundar sig i bland annat hur stora besvär de led av innan operationen. En akut hysterektomi kan däremot upplevas traumatisk och ge en negativ syn på operationen. En hysterektomi kan leda till en förändrad kroppsbild, då kroppen genomgår stora förändringar under en kort tid. Kvinnan kan också uppleva en emotionell påverkan då en känsla av förlust kan tillkomma. Upplevelserna kan variera beroende på vart kvinnan är i sitt liv. En kvinna som är i fertil ålder och med en önskan om barn kan påverkas mer negativt än en kvinna som känner sig klar med det livsstadiet. Kvinnan har vid en hysterektomi ett stort behov av stöd och har uttryckt behov av information. Slutsats: Beroende på vart kvinnan är i sitt liv så varierar hennes omvårdnadsbehov och hennes upplevelser av hysterektomi. Information och stöd är av stor vikt för att kvinnan ska kunna återhämta sig snabbt efter operationen. Sjuksköterskan uppgift är att tillgodose kvinnans behov för att ge en så bra upplevelse som möjligt av hysterektomin. Nyckelord: emotionell påverkan, hysterektomi, information, kroppsbild, livskvalitet, stöd, upplevelse
WOMEN S EXPERIENCES OF THE TIME AFTER A HYSTERECTOMY A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW EMMA FERNHAG REBECKA KVISTH Fernhag, E & Kvisth, R. Women s experiences of the time after a hysterectomy- a qualitative literature review. A literature review. Degree project in nursing 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2016. Background: Hysterectomy is an operative procedure where parts or the entire uterus removes. The procedure is one of the most common bigger gynecological operations being performed. Hysterectomy is being done to prevent suffering, to relieve symptoms and to cure sickness. It can also performed when severe childbirth-complications happens. A uterus is often associated with femininity, and because of that women can find the procedure stressful. Aim: The aim with this literature review is to shed light to the women s experience of the time after a hysterectomy. Method: A qualitative literature review, which is based on 10 scientific articles from the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO. Results: A planned hysterectomy can contribute with increased quality of life in the woman s life. This is based on how severe their symptoms where before the operation. An emergency hysterectomy can however be experienced as traumatic and give a negative view on the procedure. A hysterectomy can give a changed body image, because the body goes through big changes in a short matter of time. The women can also have an emotional impact, because they can experience a feeling of loss. The experiences can be different depending on where the women are in their lives. A woman who s fertile and has a wish to carry a child can experience the hysterectomy more negative, more than a woman who is done with that stage of life. Women who undergoes a hysterectomy have a need for support and express the need for information. Conclusion: Depending on where the woman is in her life, her needs and experiences vary. Information and support is important for the woman so she can recover fast after the operation. The nurse job is to satisfy the woman s need to able to give a positive experience. Keywords: body image, emotional impact, experience, hysterectomy, information, support, quality of life
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Anatomi 1 Hysterektomi 1 Benigna orsaker 2 Maligna orsaker 3 Orsak till akut hysterektomi 3 Förlust av kroppsdel 3 Kroppsliga förändringar 3 Omvårdnad 4 Kulturella aspekter 4 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 Definitioner 5 METOD 5 Val av metod 6 Litteratursökning 6 Inklusion- och exklusionskriterier 7 Granskning av material 8 Tematisering 8 RESULTAT 9 Positiv påverkan 10 Negativ påverkan 10 Förändrad kroppsbild 10 Emotionell påverkan 11 Behov av stöd 12 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Artiklar 13 Granskning 14 Tematisering 14 Resultatdiskussion 14 Positiv påverkan 14 Negativ påverkan 15 Förändrad kroppsbild 15 Emotionell påverkan 16 Behov av stöd 16 SLUTSATS 17 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH 18 KVALITETSUTVECKLING REFERENSER 19 BILAGOR 22 Bilaga 1: Granskningsmall 23
Bilaga 2: Artikelmatris 25
INLEDNING Kvinnans hälsa och ohälsa har varit ett växande intresse för båda författarna under sjuksköterskeutbildningens gång. Vid val av ämne inför litteraturstudie nämndes kvinnans genitala sjukdomar, kvinnlighet, sexualitet och moderskap. Ämnesområdet leddes således in till kvinnors upplevelser av att ha genomgått en hysterektomi. Området väckte flera frågeställningar hos författarna kring vad det innebär att förlora sin livmoder. Hur påverkar det kvinnan och hur upplevs kvinnans välmående och återhämtning efter detta ingrepp? BAKGRUND I detta avsnitt beskrivs vad hysterektomi som behandlingsmetod är och vad det innebär att förlora en kroppsdel. I avsnittet nämns även de kroppsliga förändringarna kvinnan står inför. Författarna tar också upp området omvårdnad. Anatomi Kvinnans fortplantningsorgan har olika uppgifter, så som att producera och transportera äggceller, ta hand om den eventuellt befruktade äggcellen och att under äggets utveckling till ett foster förse ägget med näring och syre (Franson & Kvist, 2000). Äggstockar, äggledare, livmoder och slida är kvinnans inre könsorgan, medan de yttre och inre blygdläpparna samt klitoris utgör de yttre könsorganen (a a). Livmoderns (uterus) uppgift är att bevara den befruktade äggcellen och aktivt medverka då ett eventuellt barn skall födas fram (Franson & Kvist, 2000). Eftersom ett foster tar mycket plats och skapar en uttänjning av livmodern krävs det starka muskler som klarar av detta och som i detta fall är en kraftig vägg av glatt muskulatur. Insidan av livmodern består av en blodkärlsrik slemhinna som (om kvinnan inte är gravid) ständigt genomgår en cyklisk uppbyggnad och nedbrytning. Livmodern brukar beskrivas som päronformad med den avsmalnande delen pekad nedåt. Denna nedersta del av livmodern heter livmoderhalsen (cervix uteri) och den mynnar med livmodermunnen och sedan med livmodertappen ut i slidan (a a). Hysterektomi Hysterektomi är ett operativt ingrepp där kvinnans livmoder avlägsnas helt eller delvis. Ingreppet är en av de vanligaste större gynekologiska operationer som genomförs (Flam & Lundberg, 2007). I Sverige genomgår ungefär var tionde kvinna ingreppet. I andra högutvecklade länder som till exempel England och Australien utförs ingreppet på var tredje kvinna. I Sverige är den vanligaste hysterektomi-metoden via ett buksnitt, men operationen kan även utföras vaginalt eller laparoskopiskt (a a). Hysterektomi är oftast inte första steget i en behandlingstrappa utan tillämpas för att förebygga lidande och lindra symtom när andra tidigare behandlingar inte fungerat för att öka patientens livskvalitet, samt för att bota sjukdom (Flam & Lundberg, 2007). En av de vanligaste orsakerna till att behandla med hysterektomi är endometrios, myom och blödningsrubbningar (Socialstyrelsen, 2016). Hysterektomi kan även tillämpas vid gynekologisk cancer (a a). En annan vanligt förekommande orsak till att operera sig är om kvinnan lider av livmodersframfall (Burell m 1
fl, 2010). Operationen görs vanligtvis planerad men kan utföras vid akuta tillstånd (Humphrey, 2015). De akuta tillstånden är svåra förlossningskomplikationer med allvarliga blödningar där hysterektomi tillämpas för att rädda kvinnans liv (a a). Hysterektomin som utförs kan vara en total abdominal hysterektomi eller en subtotal hysterektomi (Gorlero, 2008). Total abdominal hysterektomi innebär att livmodern och en del av livmoderhalsen tas bort, medan vid en subtotal hysterektomi tas livmodern bort (a a). Vid hysterektomi med bilateral ooforektomi avlägsnas även äggstockar och äggledare (Burell m fl, 2010). Detta innebär att kvinnan hamnar i en omedelbar kirurgisk menopaus (a a). Vilket ingrepp som är aktuellt för patienten beror på vilken orsak som ligger till grund för operationen (Flam & Lundberg, 2007). Benigna orsaker Endometrios. Detta innebär att livmoderslemhinnan finns lokaliserad utanför sin normala plats i livmodern och den är då ektopisk (Weström m fl, 2005). Slemhinnan har som funktion att svara på kroppens hormonstimulering inför varje menstruationscykel. Hinnan byggs då upp för att kunna ta emot ett befruktat ägg och vid fortsatt obefruktat ägg stöts slemhinnan ut och kvinnan får sin menstruation. Den ektopiska slemhinnan kan antingen benämnas som inre endometrios eller yttre endometrios. Inre endometrios karaktäriseras av nedväxta körtelrör i myometriet och de flesta kvinnor upplever inte något besvär av detta tillstånd. De som utvecklar symtom har oftast smärtor, blödningsrubbningar med kraftig mens. Även samlagssmärtor är vanligt förekommande. Den yttre endometriosen innebär att slemhinnan finns utanför livmodern och lokaliseras oftast till äggstockarna och bukhinnan. Den kan även finnas i urinblåsa, navel och tarmen. Symtombilden är varierande men kan bestå av riklig mens, smärtsamma menstruationer, kroniska buk- och bäckensmärtor samt samlagssmärtor (a a). Myom. Detta innebär muskelknutor som uppstår i myometriet som omger livmodern. Det är en godartad tumör och var femte kvinna över 35 års ålder drabbas (Weström m fl, 2005). Tumörerna är oftast multipla vilket innebär att det förekommer flera av dessa. Karaktäristiskt för myom är att knutorna växer sakta och att de i formen är rundade och väl avgränsade. Myom särskiljs beroende på var i livmodern de är lokaliserade. Symtomen som kvinnan kan drabbas av är blödningsrubbningar med rikliga menstruationer, smärtor och mekaniskt obehag. Det mekaniska obehaget är relaterat till att myomen blir så stora att de inkräktar på närliggande organ och dess funktion. Vanligt är att urinblåsan påverkas och den drabbade kan uppleva täta trängningar till vattenkastningar, men även tarmen kan komma till att påverkas vilket kan leda till avföringsbesvär. Kvinnan kan likaså drabbas av tyngdkänsla i buken och ökat bukomfång (a a). Blödningsrubbningar. Menorragi och hypermenorré innebär rikliga menstruationer, där menorragi överstiger en blodförlust på 80 ml per menstruation medan hypermenorré innebär en blodförlust mellan 60-80 ml per menstruation (Weström m fl, 2005). Symtomen är oftast rikliga men smärtfria vaginalblödningar och kvinnan kan i vissa fall uppleva trötthet och andra symtom relaterat till blodbristen (a a). Uterusprolaps. Detta innebär att livmodern eller delar av vaginalväggen faller ner och buktar ut genom slidöppningen då omgivande muskulatur och ligament har försvagats av olika orsaker (Weström m fl, 2005). Symtomen kan orsaka 2
lidande för kvinnan då hon upplever att något buktar fram i slidmynningen, och hon kan känna både tyngdkänsla samt skavningar i underlivet. Framfallet kan även orsaka försvårade tömningar av tarm och urinblåsa (a a). Maligna orsaker Endometriecancer är förändringar i livmoderslemhinnan som drabbar livmodern och kallas även corpuscancer (Weström m fl, 2005). Denna form av maligna tumörer är en av de vanligaste typer av livmoderscancer. Risken av att drabbas av livmoderscancer ökar med åldern, och är inte lika vanligt förekommande för kvinnor under 40-årsåldern. Cervixcancer drabbar livmoderhalsen och livmodertappen som är den nedre delen av livmodern och debuterar vanligtvis mellan 30-40 års ålder. Ovariecancer eller äggstockscancer som den likaså kallas är den cancerform som är mest aggressiv av de kvinnliga cancersjukdomarna och är den som är mest vanligt förekommande i en ålder mellan 60-70 år (a a). Orsak till akut hysterektomi Några av de vanligaste orsakerna till postpartum-blödning, som är en allvarlig förlossningskomplikation, är atoni, placenta praevia och placenta accrea (Pasha m fl, 2000). Vid en blodförlust på över 1000 ml eller mer i anslutning till förlossningen och upp till 6 veckor postpartum bedöms det som en allvarlig postpartumblödning. För att rädda kvinnans liv utförs en akut post partum-hysterektomi vars syfte är livräddande och är en dramatisk upplevelse för den drabbade med familj (a a). Förlust av kroppsdel Förlusten av en kroppsdel innebär att kroppen rent fysiskt genomgår en förändring vilket även kan innebära att synen på den egna kroppen förändras (Maguire & Murray Parkes, 1998). Den nya kroppsuppfattningen påverkas av den enskildas syn av sin kroppsliga förändring men den kan även ge upplevelsen av att människor i ens närhet har en förändrad uppfattning och attityd gentemot sin postoperativa kropp. Den drabbade kan stå i konflikt till många olika känslor och uppleva att den får en förändrad roll av sin nya kroppsbild. Kroppsuppfattningen blir i vissa fall främmande för den drabbade. Hela processen kan upplevas som ett hot mot livet, vilket i sin tur kan leda till långvarig depression och andra psykiska åkommor (a a). Hysterektomi innebär en förändring av kroppen och kan vara en stressfull behandling för den drabbade (Gómez-Campelo m fl, 2014). Att förlora sin livmoder är oftast starkt förknippat med förlust av kvinnlighet, vilket kan skapa en skillnad mellan ens kroppsuppfattning före sin sjukdom, ideala normer om kroppen, samt en konfrontation med den nya kroppen (a a). Operationen kan påverka kvinnan i sina relationer till anhöriga och hennes roll som kvinna i samhället (Pinar m fl, 2011). Gómez-Campelo m fl (2014) tar även upp att det är troligt att yngre kvinnor påverkas mer än äldre kvinnor av att genomgå en hysterektomi, eftersom deras olika uttänkta livsplaner med barnafödande kan komma till att förändras mer drastiskt. Kroppsliga förändringar Vid en total abdominal hysterektomi samt subtotal hysterektomi behåller man äggledarna och äggstockarna vilket innebär att kvinnan bibehåller en fortsatt produktion av könshormoner (Burell m fl, 2010). Ett resultat av att genomgå en hysterektomi med bilateral ooforektomi är en dramatisk minskning av könshorm- 3
oner. Den kirurgiska menopausen kan medföra djupgående fysiologiska och psykiska förändringar. Anpassningen till de plötsliga klimakteriebesvär som uppstår i kroppen kan upplevas som svårare att hantera än att genomgå en naturlig menopaus. Detta beror på att den naturliga menopausen är en gradvis process som tillåter kvinnan över en längre tid att klara av och acceptera kroppsliga förändringar och dess betydelse (a a). Omvårdnad I Sverige är hysterektomi en operation som utförs ofta, vilket leder till att en sjuksköterska har möjlighet att möta denna patient vid många olika vårdtillfällen (Flam & Lundberg, 2007). Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Omvårdnadens mål är att personen som vårdas ska uppleva hälsa, samt att denna person ska så långt som möjligt vara oberoende och självständig. När en person blir en patient hamnar denne i en beroendeställning till vårdarna. Då gäller det att vårdarna även respekterar familj, närstående, omgivning och miljö. En vårdgivare, som sjuksköterskan är, har både kunskap, ansvar och befogenheter, och ges därför en maktposition gentemot sin patient. Omvårdnaden ska utgå från patienten för att integritet och värdighet ska bevaras. Det är av yttersta vikt att patientens röst blir hörd, så att både patient och närstående kan känna sig delaktiga (a a). Personcentrerad vård är en av de sex kärnkompetenserna som anses vara väsentliga i sjuksköterskans profession (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Den utgår från att personen i fråga blir sedd och förstådd som en egen individ med behov, värderingar och förväntningar som skiljer sig åt från någon annan. Vården skall bygga på en bra relation mellan patient och sjuksköterska, där det är sjuksköterskans ansvar att vårda denna relation. Patienten är den som vet bäst hur dennes egen hälsa upplevs, och är den person som känner sin kropp bäst. Sjuksköterskans jobb är att bekräfta patientens livsvärld och visa respekt för det unika (a a). Katie Erikson är en känd omvårdnadsteoretiker som beskriver hur omvårdnad handlar om att tillfredsställa de grundläggande fysiska behoven (Erikson, 1987). För att välbehag skall uppnås krävs det att sjuksköterskan ger omvårdnad med värme, närhet och beröring. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten ska vara likvärdig för att ge förutsättningar till välbefinnande, integritet och utveckling (a a). Virginia Henderson, som är en annan känd omvårdnadsteoretiker, menar att det är viktigt att den som vårdar bygger upp en relation till vårdtagaren (Henderson, 1982). Denna relation är en förutsättning för att förstå vilka behov som vårdtagaren har. Genom omvårdnadshandlingar så skapar vårdgivaren en möjlighet för vårdtagaren att bli oberoende utifrån dennes enskilda förutsättningar (a a). Kulturella aspekter Kvinnans partner är en viktig källa för stöd inför kvinnans beslut om att genomgå en hysterektomi (Gutiérrez m fl, 2012). Det har visat sig att bristande kommunikation och avsaknad av kunskap kring kvinnans anatomi samt betydelsen av en operation kan grunda sig i kulturella skillnader. Kulturellt kan livmodern vara associerad med reproduktion, kvinnlighet och sexualitet. Förlusten av detta organ kan därför ha en direkt påverkan på kvinnan men även hennes partner. Beroende på partnerns perspektiv på operationen kan det ha en påverkan på kvinnans tillfrisknande efter operationen (a a). 4
Kulturskillnader är något som kan förekomma, speciellt på grund av den ökade invandringen till Sverige (Olsson, 2007). Kultur definieras som en strategi för att överleva. Förståelse för sin egen kultur ger en möjligheter till att möta andra människor. Förmågan till att hantera olikheter är det som kan leda till att en relation blir bra, och inställningen till att det inte finns något som är rätt eller fel. (a a). PROBLEMFORMULERING Hysterektomi är ett av de vanligaste gynekologiska ingrepp som många kvinnor genomgår för att öka sin livskvalitet, samt för att bota sjukdom. Trots detta så är det ett ämne som upplevs vara otillräckligt uppmärksammat. Tidigare forskning har visat att det sker fysiska och psykiska förändringar efter denna operation vilket leder till att kvinnan kan ifrågasätta sin egen identitet. Hur kan detta komma till att påverka kvinnan efter en hysterektomi? Då det är en vanlig operation är det möjligt att den grundutbildade sjuksköterskan kan komma i kontakt med kvinnor som genomgått en hysterektomi. Därför är det av stor vikt att sjuksköterskan är välinformerad och har kännedom om vilken patient hen kan tänkas möta. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att belysa kvinnors upplevelse av tiden efter en hysterektomi. Definitioner Behov innebär att det finns ett bristtillstånd och att man är i behov av något för att man saknar det (Egidius, 2006). Behov kan delas in i fysiologiska, psykologiska och sociala behov. Maslows behovstrappa beskriver hur människans behov rangordnas från lägre till högre där de fysiologiska behoven som vila, hunger, törst och aktivitet prioriteras. Människan behöver även trygghet, kontakt, erkännande och självkänsla för att kunna uppnå personlig utveckling (a a). Upplevelse betyder att ta del av och ta in det som hänt (Egidius, 2006). En upplevelse kan vara känslomässig eller viljemässig (a a). Kroppsbild beskrivs som hur den egna kroppen uppfattas och upplevs (Egidius, 2006). Förvrängning av denne är möjlig och då innebär det att kroppen upplevs på ett sätt som den inte är (a a). METOD I metodavsnittet redovisas tillvägagångsättet genom val av metod för litteratursökning, hur litteratursökningen genomförts men även vilka inklusion- och exklusionskriterier som använts. Metoden innehåller även hur granskningen har gått tillväga och hur det insamlade materialet har analyserats. 5
Val av metod Den valda metoden är en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Grunden till att genomföra en litteraturstudie med kvalitativ ansats föll sig naturligt då författarna ville belysa kvinnors upplevelse av tiden efter en hysterektomi. Med kvalitativa ansatser finns förmågan att skapa djupare förståelser av det valda ämnesområdet, då personers individuella upplevelser och erfarenheter framhävs i relation till ett visst fenomen (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, 2014). Litteratursökning Inför litteraturstudie genomfördes sökningar på ämnesområdet för att få en överblick över litteratur och forskning inom området. Väsentliga databaser i denna studie var PubMed, CINAHL och PsycINFO. Det gjordes en pilotsökning med fritextordet hysterectomy, vilket gjordes utan några begränsningar. I PubMed blev det 6116 träffar, i CINAHL blev det 3833 träffar och i PsycINFO blev det 728 träffar. Ytterligare sökord lades till för att begränsa träffarna, och dessa sökord var experienc* och nurs*. Anledningen till att det användes ett trunkeringstecken i anslutning till sökorden var för att fånga upp fler artiklar med olika böjningar av dessa ord (SBU, 2014). Valet av att trunkera ordet nurs* gjordes för att inte endast använda oss utav ordet nursing. På så sätt kan ordet nurse inkluderas vilket är det område som ämnas att utforskas. Sökorden valdes efter SPICE-modellen (tabell 1), vilket är en modell som rekommenderas vid kvalitativa studier. SPICE-modellens olika komponenter står för setting (sammanhang), perspective (perspektiv), intervention/interest (intervention), comparison (jämförelse) och evalution (utvärdering). Alla komponenter är inte relevanta för litteraturstudien, så som comparison, då denna litteraturstudie inte ämnar att göra jämförelser. Syftet med SPICE är att ge studien en strukturering av frågeställningar vid litteratursökning (a a). Tabell 1. Frågeställning enligt SPICE Frågeställning: Hur upplever kvinnor tiden efter en hysterektomi? S P I C E Hysterektomi Kvinnor Omvårdnad Inte tillämpbart Upplevelser Vid den fortsatta litteratursökningen så användes fritextsökning, MESH-termer och booleska operatorer för att kombinera sökord (SBU, 2014). Detta ledde till den slutliga sökningen (tabell 2, 3, 4). Sökningen som redovisas i tabell 2 gjordes i databasen CINAHL och resulterade i 258 träffar. Utav dessa så var 29 abstrakt av intresse och abstrakten lästes för manuell avgränsning, 7 av dessa valdes ut för granskning. Till det slutgiltiga urvalet återstod 5 artiklar. 6
Tabell 2. Sökhistorik i CINAHL Datum Sökord/Limits/Boolsk a operatorer/meshtermer 4/4 hysterectomy and experienc* and nurs* 8/4 hysterectomy (MeSH) and psychosocial factors 8/4 hysterectomy (MeSH) and information needs Antal träffar Lästa rubriker Lästa abstrakt Granskade artiklar 54 54 13 1 1 228 228 12 5 3 15 15 4 1 1 Totalt 297 297 29 7 5 Valda artikla r Vidare gjordes databassökning i PubMed (tabell 3) med ett totalt antal träffar på 110 artiklar. 23 abstrakt lästes då rubrikerna var intressanta och svarade mot syftet, och av dessa valdes 5 artiklar ut för granskning. Slutligen valdes 4 artiklar ut. Tabell 3. Sökhistorik i PubMed. Datum Sökord/Limits/Bo olska operatorer/meshtermer 4/4 hysterectomy and experienc* and nurs* 4/4 hysterectomy (MeSH) and qualitative research (MeSH) Antal träffa r Lästa rubrik er Lästa abstra kt Granska de artiklar 100 100 19 3 2 10 10 4 2 2 Totalt 110 110 23 5 4 Vald a artikl ar Den sista databasen som var relevant för sökning var PsycINFO (tabell 4). Antal träffar var 25, varav 8 abstrakt lästes. 2 artiklar granskades och 1 artikel var intressant och svarade mot det valda syftet. Tabell 4. Sökhistorik i PsycINFO Datum Sökord/Limits/Bo olska operatorer/meshtermer 4/4 hysterectomy and experienc* and nurs* Antal träffa r Lästa rubrik er Lästa abstra kt Granska de artiklar 25 25 8 2 1 Totalt 25 25 8 2 1 Vald a artikl ar Inklusions- och exklusionskriterier Avgränsningar inför databassökningen gjordes manuellt vid granskning av abstrakten och kravet var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska, och de skulle vara skrivna efter 1996. Anledningen till att årtalet 1996 valdes var för att det är ett smalt område och detta datum var väsentligt för att finna tillräckligt många artiklar. För att få en bredare bild av kvinnors upplevelser efter att ha genomgått en hysterektomi inkluderades studier med kvinnor i oavsett 7
åldersgrupp. Ett inklusionskriterie var även att kvinnan var tvungen att ha genomgått en hysterektomi då det i några fall förekom artiklar där kvinnan upplevelser och förväntningar beskrevs i väntan på att få genomgå en hysterektomi. Artiklar som vi fann intressanta mot vårt syfte men behövdes beställas för en summa pengar exkluderades, likaså studier som lästes i fulltext och som inte svarade mot syftet. Granskning av material Relevansbedömning gjordes i två steg för att granska materialet från databassökningarna. Författarna granskade abstrakt gemensamt efter att sållat igenom rubrikerna från de aktuella sökningarna. Studier som bedömdes svara mot vårt syfte lästes i fulltext enskilt av författarna med stöd av granskningsmallen för kvalitativ forskningsmetodik för patientupplevelser (se bilaga 1) som SBU (2014) har framställt. Detta för att bedöma studiens kvalitet. Nästa steg var att diskutera kvalitetsanalysen tillsammans för att gemensamt bedöma vilka artiklar som skulle ingå i litteraturstudien. Enligt denna granskningsmall kan artiklarna få en kvalitet på hög, medelhög eller låg (se bilaga 2). Vid hög kvalitet bedömdes artikeln ha ett tydligt beskrivet sammanhang, en välformulerad frågeställning, ett väldokumenterat metodavsnitt med metodisk medvetenhet samt ett tydligt och systematiskt resultat som är trovärdigt och tillförlitligt. Artiklarna ska även ha ett etiskt resonemang och vara etiskt granskade. Artiklar som bedöms som medelhöga har ett sammanhang och en frågeställning som är otydligt beskrivet men även oklarheter i metoddelen och presentation av data (a a). Bedömningen resulterade i 7 artiklar med hög kvalitet och 2 artiklar värderades ha en medelhög kvalitet. Tematisering Analysen inleddes med att en syntesprocess genomfördes (SBU, 2014). Syntesen bestod av fyra steg, där författarna analyserade först enskilt och sedan tillsammans. Den första nivåns teman innebar att teman identifierades för att sedan undersökas om dessa återkom i övriga studier. Artiklarnas resultat lästes igenom och det som var av vikt färgmarkerades och skrevs sedan in i ett dokument. Andra nivåns teman (tabell 5) innebar en reducering av första nivåns teman (a a). Dessa arrangerades om tills dem kändes tydliga. 8
Tabell 5. Andra nivåns teman ANDRA NIVÅNS TEMAN Kategori 1 - Känsla av befrielse - Positiva upplevelser av att ej behöva oroa sig över menstruation/graviditet - Positiva resultat - Förbättrad livskvalité - Mer aktiv - Ökat socialt liv - Bättre sexliv - Positiva förändringar - Frihet från symtom Kategori 2 - Smärta - Kroppsliga förändringar - Försämrat sexliv - Oror kring sexualitet - Humörsvängningar - Långvariga besvär av hysterektomi - Kroppsliga förändringar Kategori 3 - Ändrat kroppsperspektiv - Förändrad självbild - Tankar kring sin identitet - Känslor av att vara äldre - Känslor av att ej vara kvinnlig - Förändrad kroppsbild Kategori 4 - Sorg över prematur menopaus - Sorg över att inte kunna få barn - Försenad emotionell reaktion - Känsla av förlust att inte kunna få barn - Känsla av förlust att förlora livmodern Kategori 5 - Behov av emotionellt stöd - Stöd av anhörig - Oförståelse av anhöriga - Stöttning av sjuksköterska - Behov av information - Positiva erfarenheter av god information - Brist på information I tredje nivåns teman (tabell 6) uppmärksammades mönster och samband mellan de olika kategorierna (SBU, 2014). Vid fastställande av kategorier avslutades processen. En översiktlig bedömning av det samlade underlaget gjordes varefter resultatet började formas (a a). Tabell 6. Tredje nivåns teman Huvudkategori 1 Huvudkategori 2 Underkategori 1 Underkategori 2 Huvudkategori 3 TREDJE NIVÅNS TEMAN - Positiv påverkan - Negativ påverkan - Förändrad kroppsbild - Emotionell påverkan - Behov av stöd RESULTAT I resultatet presenteras tre huvudkategorier med två tillhörande underkategorier. Huvudkategorierna som framförs i resultatet är upplevelsen av en positiv påverkan efter operation. Även kvinnors upplevelser om negativ påverkan efter att genomgått en hysterektomi, med de tillhörande underkategorierna förändrad kro- 9
ppsbild och emotionell påverkan presenteras. Slutligen redovisas den tredje huvudkategorin som beskriver kvinnans upplevelser av behov av stöd. Positiv påverkan En planerad hysterektomi var något som enligt vissa kvinnor kunde upplevas positivt och som i sin tur kunde leda till en ökad livskvalitet (Fleming 2003; Linenberger & Cohen, 2004; Merighi m fl, 2012; Wade m fl, 2000). Svåra symtom som exempelvis rikliga menstruationer och smärta som de tidigare haft, upplevdes av kvinnorna som en lättnad över att slippa (Linenberger & Cohen, 2004; Wade m fl, 2000; Williams & Clark, 2000). Preventivmedel var även en sak som de ansåg skönt att inte behöva oroa sig över (Pearce m fl, 2014). En annan positiv upplevelse efter att ha genomgått en hysterektomi var att kvinnorna upplevde att de njöt mer utav att ha sex med sin partner (Williams & Clark, 2000), vilket även Merighi m fl (2012) studie bekräftade där kvinnor i åldrarna 38-54 år deltog. Flera av kvinnorna talade för hur sexlivet hade förbättrats efter operationen (a a). Livskvaliteten ökade likaså genom att kvinnorna upplevde att de kunde vara mer fysiskt aktiva än vad de var innan operationen (Fleming, 2003; Linenberger & Cohen, 2004; Merighi m fl, 2012; Pearce m fl, 2014). Desto större problem som kvinnorna haft tidigare med symtom som påverkat, desto mer positivt såg de på operationen och hur resultatet blev efteråt (Williams & Clark, 2000). Negativ påverkan Vid återhämtning av att ha genomgått en hysterektomi upplevde flera kvinnor från Linenberger & Cohen (2004) studie, som gjordes på kvinnor med en medelålder på 42 år, en oro över de fysiska symtom som uppträdde. Kvinnorna upplevde smärta och fysiska besvär efter operationen, dock uppgav några av dem att det kändes bättre efter operationen än vad de hade väntat sig. En tid efter operationen upplevde en del av kvinnorna fortsatta besvär efter operationen. De upplevde olika fysiska symtom som gas-smärtor, ömhet i lägre delen av buken, uppsvälldhet och trötthetskänsla. Några av kvinnorna i studien upplevde även värmevallningar (a a). Williams & Clark (2000) studie, där medelåldern på de deltagande var 48 år, bekräftade likaså att kvinnor från denna studie även upplevde långvariga negativa fysiska besvär som smärta en tid efter operationen. Humörsvängningar var något som var återkommande hos många kvinnor efter en hysterektomi relaterat till de kroppsliga förändringarna som skedde (De la Cruz m fl, 2013; Linenberger & Cohen, 2004; Wade m fl, 2000). Kvinnorna beskrev känslor av nedstämdhet och ledsamhet som antingen plötsligt dök upp eller kunde vara mera ihållande (Lindberger & Cohen, 2004). Kvinnorna uttryckte även en oro kring sin sexualitet efter att ha genomgått en hysterektomi (Williams & Clark, 2000; Wade m fl, 2000). Oron kring sin sexualitet grundade sig i att de upplevde negativa fysiska förändringar, vilket bekräftades av kvinnor som deltog i Wade m fl (2000) studie med en medelålder på 43 år. Dessa förändringar påverkade bland annat att de upplevde ökad torrhet i vaginan och en minskad sexlust (a a). Williams & Clark (2000) skrev även hur flera av kvinnorna trodde att hysterektomin skulle komma till att påverka deras förhållanden negativt. Detta på grund av att livmodern för många är förknippat med kvinnans fertilitet samt hennes sexualitet (a a). Förändrad kroppsbild Pearce m fl (2014) skrev hur de sju kvinnorna i studien, med en ålder på 36-54 år, upplevde känslan av en förändrad kroppsbild, då kvinnans kropp påverkades av 10
olika faktorer. Orsaker till den förändrade kroppsbilden var bland annat om kvinnan upplevde symtom av menopaus eller inte efter att ha genomgått en hysterektomi, men även förlusten av att inte kunna bli gravid var en betydande faktor. Några av de besvär som uppkom på grund av menopausen och hormonterapi var bland annat värmevallningar och viktuppgång, och dessa förekommande symtom påverkade hur kvinnan såg på sin kropp (a a). Det framkom att de kände sig äldre på grund av de kroppsliga förändringar som skedde och att de identifierade sig med andra äldre kvinnor (Pasquali, 1999; Pearce m fl, 2014). En kvinna förklarade hur hon upplevde att hennes tidigare kroppsliga förändringar som pubertet och graviditet medförde en positiv känsla av förväntan, medan menopaus symboliserade att kroppen åldrades och började att stänga ner (Pearce m fl, 2014). Wade m fl (2000) studie påvisade likaså att kvinnan upplevde en förändrad kroppsbild relaterat till förlusten av att behöva operera bort sin livmoder. Studien visade även att dessa kvinnor upplevde känslor av förlust relaterat till operationen då dessa var i en barnafödande ålder. Kvinnorna sörjde att den fertila förmågan gått förlorad och erfarande känslor av förändringar kring sin egen kvinnlighet. En 31-årig kvinna från undersökningen beskrev hur hon inte längre upplevde sig som en riktig kvinna. Hon uttryckte känslan av att för mycket av henne hade tagits bort (a a). Från De la Cruz m fl (2013) studie, där kvinnor med en fertil ålder som genomgick en akut hysterektomi deltog, framkom det att även att operationen innebar förlust av ett organ som var förknippat med deras kvinnlighet och fertilitet. Emotionell påverkan Kvinnor som genomgått en akut hysterektomi i fertil ålder upplevde sig stressade och traumatiserade över att ha förlorat sin livmoder och sina möjligheter att få barn (Elmir, 2013). Kvinnorna insåg att planerna på framtida barn gick förlorade då de var tvungna att genomgå en akut hysterektomi, vilket orsakade sorg och smärta (Elmir m fl, 2012). Elmir m fl (2012) beskrev även att dessa kvinnor som genomgått en akut hysterektomi hade svårt att associera sig med familjemedlemmar och vänner som var gravida vilket orsakade emotionell stress. Vissa fann upplevelsen som överväldigande och hade svårt att komma över det faktum att inte kunna bli gravida. Detta ledde till tankar som involverade att avsluta deras liv (a a). En annan känsla som kvinnorna upplevde var tacksamhet över möjligheten att få barn, men de såg det även som ett privilegium för andra som hade möjligheten att bli gravida nu när de själva inte hade förmågan till det (Elmir, 2013). Wade m fl (2000) bekräftade även att det upplevdes sorg och känsla av ledsamhet vid tiden efter en planerad hysterektomi. Tvivel var en känsla som var återkommande i två studier, då deltagarna hade funderingar på om rätt beslut hade tagits då de fortfarandes hade en längtan efter barn (Linenberger & Cohen, 2003; Wade m fl, 2000). I studien gjord av De la Cruz m fl (2013) beskrevs det att kvinnor som genomgått en akut hysterektomi på grund av förlossningskomplikationer kunde få en fördröjd emotionell reaktion. Den emotionella reaktionen kunde sedan ge sig uttryck som ledsamhet, skuld och ilska. Eftersom denna reaktion kunde komma senare när de inte längre var på sjukhuset, så uttryckte flera kvinnor en önskan om att ett uppföljningssamtal skulle finnas att tillgå en tid efter händelsen och detta när de väl börjat sin bearbetning. Kvinnor berättade att kontakten med psykologer som skedde i direkt anslutning till operationen inte gav rätt bild av hur kvinnorna egentligen mådde. En 23-årig kvinna från studien beskrev hur hon upplevde att prata med någon på sjukhuset inte var till någon hjälp då den traumatiska 11
händelsen av att behövt genomgå en akut hysterektomi inte hade sjunkit in än (a a). Behov av stöd Bristande stöd hos anhöriga gentemot patienten inför en hysterektomi förekom i flera studier (Merighi m fl, 2012; Pasquali, 1999; Williams & Clark, 2000). En hysterektomi kunde leda till att vänner till den drabbade ifrågasatte om det var rätt beslut för kvinnan att genomgå en hysterektomi (a a). De uttryckte även negativa åsikter kring beslutet om operationen, vilket påverkade att kvinnorna upplevde ett bristande stöd av sina vänner (Pasquali, 1999). Bristande stöd påvisades även i Williams & Clark (2000) studie, där kvinnor med en medelålder på 48 år deltog. Män i deras närhet hade negativa uppfattningar kring hysterektomi. Kvinnorna beskrev även hur deras män hade bristfälliga kunskaper kring vad en hysterektomi innebär för kvinnans kropp. De önskade att deras män hade kunnat få tagit del av någon form av information för att bidra med ökade kunskaper kring kvinnans reproduktionssystem och hennes sexualitet relaterat till en hysterektomi. Det nämndes också i samma studie att genom att tillgodose kvinnans familj med både stöd och information upplevde kvinnorna en positiv upplevelse av vården. En annan patient uttryckte hur hon önskade att en sjuksköterska fanns tillgänglig för att ge hennes familj stöd under sjukhusvistelsen (a a). Behovet av god information inför en planerad operation var stort, och kompletterades gärna med litteratur och broschyrer (Wade m fl, 2000). Av kvinnor från studien, med en medelålder på 43 år, uttryckte en del av dessa en oro kring otillräcklig information kring deras sexualitet efter operationen. Det önskades mer information kring vad de kunde förvänta sig gällande sin sexualitet efter att ha genomgått en hysterektomi (a a). Behovet av att få utförlig information betonades av Flemings (2003) studie, där det uttrycktes att informationen ska vara tillgänglig och begriplig så att patienten förstår den till fullo. Wade m fl (2000) lyfte även fram hur kvinnor från deras studie önskade emotionellt stöd, och de uttryckte även ett behov av att få ha en stödgrupp av kvinnor som genomgått en hysterektomi. Detta för att kunna ta del av varandras erfarenheter (a a). Att söka hjälp och stöd hos en stödgrupp för att utbyta erfarenheter var ett sätt att hantera processen av att genomgå en kirurgisk menopaus efter en hysterektomi (Pasquali, 1999). I Wade m fl (2000) studie berättade en 42-årig kvinna om sin erfarenhet av att få bra med information från både sjuksköterska och läkare och hur denna information kom till att påverka kvinnans upplevelse. Detta påvisades även i Pearce m fl (2014) studie, där deltagandet bestod av 7 kvinnor med en ålder på 36-54 år. Stödet av adekvat information kring processen av att gå igenom en hysterektomi medförde en bra attityd inför operationen och ledde till att patienten kunde återhämta sig snabbare efter operationen (Wade m fl, 2000). De positiva upplevelserna från bra vård och information styrkte även av Williams & Clark (2000). Fleming (2003) betonade vikten av ett rätt utförande av den kroppsliga kontakten mellan sjuksköterska och patient. Att visa uppmärksamhet och medkänsla till patienten genom en daglig fysisk kontakt kunde sjuksköterskan få patienten att känna sig bättre till mods (a a). Andra kvinnor, som genomgått en akut hysterektomi, upplevde en mycket god vård när vårdpersonal visade både uppmärksamhet, uppskattning och medkänslighet gentemot dem (De la Cruz m fl, 2013). Genom att vårdpersonalen visade sig vara emotionellt engagerade kände patienterna både 12
meningsfullhet och stöd från vårdgivarna. Information var något som önskades av kvinnorna vid alla tillfällen av deras upplevelse och de hade ett ökat behov att veta varför, hur och vad som hände under deras upplevelse av att genomgå en akut hysterektomi (a a). DISKUSSION I detta avsnitt diskuteras både metoden och resultatet. Metoden diskuteras genom att se till litteraturstudiens styrkor, svagheter samt begränsningar. Här framkommer även reflektioner kring vad som hade kunnat göras annorlunda. Metoddiskussion Ämnet som valdes var ett okänt ämne för författarna, vilket ledde till en neutralitet inför studien. En strävan efter ett visst resultat fanns inte, därför är inte studien styrd åt ett visst håll utan alla aspekter av upplevelser har tagits med och inget har utelämnats. Kvalitativa artiklar användes endast vilket ses som en styrka gentemot syftet, då det ger en mer rättvis bild av den enskilda människans subjektiva upplevelse. En tidsaspekt på syftet har aldrig varit relevant. Anledningen är att kvinnans upplevelse skulle fångas upp, och det bedömdes inte vara anknutet till en viss tid. Styrkor med att undvika en tidsaspekt är att många olika känslor fångas upp och ger en bredare syn på hysterektomi. En svaghet är att sökningarna genererar i fler artiklar, vilket gör att artiklar riskerar att falla bort vid manuell granskning. Artiklar Från början ämnades det att göra blocksökningar med olika synonymer till SPIC- E-modellen (SBU, 2014). Detta testades i både CINAHL och PubMed, med ett resultat som inte genererade i ett tillräckligt antal artiklar. Det bedömdes även att ingen av dessa artiklar var väsentliga då de allra flesta var kvantitativa och studien har som mål att lyfta kvalitativ metodik. På grund av detta användes fritextsökningar och MeSH-termsökningar, och antalet träffar genererade i fler artiklar. Limits lades till för att begränsa sökningarna men för många artiklar föll bort som ansågs relevanta. Detta ledde fram till ett beslut att manuell granskning skulle tillämpas. För att bredda sökningarna ytterligare då det var ett smalt ämne med få artiklar valdes årtalet 1996 som limit. Detta val kan ha varit en svaghet i studien, då vården kan ha utvecklats mycket på 20 år och även hur operationen utförs. Andra limits som användes, som kan ha begränsat resultatet som kan ha lett till att värdefulla artiklar fallit bort, var att de inte skulle kosta något och att de skulle vara på svenska eller engelska. Eftersom ämnet hade ett begränsat antal artiklar valdes ingen ålder på de kvinnor som deltog i studierna, likaså var orsaken till hysterektomin inte av vikt. Detta anses vara en styrka då det finns möjlighet att fånga upp fler artiklar med kvinnors upplevelser och erfarenheter. Geografiskt så är studierna från olika länder från olika delar i världen (USA, Australien, Brasilien, Storbritannien). Styrkor och svagheter finns med att inte begränsa sig geografiskt. Styrkan är att tre av länderna är återkommande och dessutom industriländer med en högre vårdkvalitet som leder ett mer generaliserbart resultat och som är tillämpbart i den svenska sjukvården. En annan aspekt är att den svenska sjukvården idag är mångkulturellt, vilket gör att det är väsentligt med ett brett geografiskt perspektiv. Artiklarna som valdes ut för granskning var alla på engelska, vilket inte är vårt modersmål. Detta kan ha lett till misstolkningar av texten och detta ses som en svaghet. 13
Elmir (2013) och Elmir m fl (2012) var artiklar som baserats på samma population. Detta kan ses som en svaghet i litteraturstudien, då det kan finnas en viss möjlighet att resultatet har påverkats. Det bedömdes att dessa två artiklar höll en hög kvalitet och svarade på litteraturstudiens syfte, vilket ledde till att båda inkluderades. Fleming (2003) var en studie på enbart en kvinnas upplevelser av en hysterektomi. En svaghet kan ses med detta, då resultatet baserats på en individs känslor. Artikeln bedömdes enligt granskningsmallen inneha en hög kvalitet, vilket ledde till att granskningsmallens kvalitet ifrågasattes. Artikeln valdes att inkluderas då den bekräftar information från andra studier i resultatet. Granskning Granskningen av artiklarna gjordes enskilt, för att sedan jämföras och diskuteras. Detta ses som en styrka då det finns möjlighet att fånga upp brister som gjorts i granskningen. En svaghet med granskningen kan vara att det finns bristande erfarenheter gällande uppsatsskrivande och granskning av artiklar. De två artiklar som sedan bedömdes ha medelhög kvalitet valdes att ha med i studien då de svarade mot det valda syftet. Detta trots att studierna inte hade någon etiskt granskning, som anses vara väsentlig för studiens tillförlitlighet. Artiklarna var för övrigt tydligt beskrivna och innehöll ett väl formulerat resultat. Granskningsmallen anses vara otydlig i sin utformning vid vissa punkter (SBU, 2014). Artiklar kan därför ha missbedömts och fått en annan kvalitet än vad de borde ha fått. Eftersom artiklarna kunde delas in i tre olika kvalitetsgrupper upplevdes det att det fanns ett för stort tolkningsutrymme. Om granskningen skulle gjorts om så skulle en annan granskningsmall med tydligare utformning tillämpats. Anledningen till att detta inte gjordes i denna litteraturstudie är för att författarna inte hade en tillräcklig kunskap om hur en granskningsmall kunde vara utformad. Tematisering Tematiseringen gjordes i tre steg, varav det första steget gjordes enskilt (SBU, 2014). Genom att resultatet jämfördes och skrevs samman förbisågs inte något väsentligt i artiklarnas resultat. Där framkom många möjliga kategorier, men antalet ansågs vara för stort. På grund av att resultatet var innehållsrikt var det en svårighet att hålla ämnet smalt och försöka bibehålla en tydlig röd tråd. Det kan tänkas att om studien hade haft som syfte att fokusera på en viss åldersgrupp att resultatet skulle kunna ha kommit att bli mer specificerat. Dock var en av styrkorna med tematiseringen att kategorierna var återkommande. Resultatdiskussion I följande avsnitt diskuteras det framställda resultatet med hjälp av de kategorier som framkom ur resultatet. Det dras även paralleller till bakgrunden som stöd för diskussionen. Positiv påverkan En planerad hysterektomi är en hysterektomi som görs av en specifik orsak, som exempelvis blödningsrubbningar, endometrios eller myom (Weström m fl, 2005). Dessa orsaker kommer med tiden, och därför ges det också tid för förberedelser inför operationen. Den information som ges, som är en del av de förberedelser som kvinnan ska få ta del av innan sin operation, skall vara anpassad till individen och situationen. Detta innebär att sjuksköterskan använder sig utav en personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). En tänkbar aspekt är att desto mer tid och förberedelser kvinnorna får innan operationen, desto mer kan de bearbeta hela processen. Därför är det viktigt att sjuksköterskan frågar om 14
informationen är begriplig, för att förberedelserna som görs blir så grundliga som möjligt. Resultatet blir då inte lika främmande och oväntat, och därför blir det slutgiltiga resultatet mer lyckat. En sjuksköterska som bidrar med god information till patienten gör det möjligt att stärka patientens roll som vårdtagare (Henderson, 1982). Genom att sjuksköterskan visar engagemang för patienten skulle detta kunnat tänka ge en trygghet, vilket skulle kunna leda till att patienten har lättare att uttrycka sina behov i form av frågor. Resultatet i denna litteraturstudie visar att desto mer symtom som kvinnorna haft innan operationen, desto större förbättringskänsla hade de efteråt och desto mer positivt såg de på operationen (Williams & Clark, 2000). Därför är det troligt att kvinnor som inte har så stora symtom upplever operationen som mindre lyckad, då skillnaderna innan och efter operationen inte är lika konkreta. Negativ påverkan En akut hysterektomi är en hysterektomi som görs i samband med en förlossning där komplikationer har skett. Inga förberedelser hinner göras innan gällande den mentala inställningen, utan kvinnan är enbart inställd på att bli mamma och föda ett barn. Därför är hysterektomin en chockupplevelse, som kvinnan inte alls hade förväntat sig (Pasha m fl, 2000). Det är mer troligt att kvinnan efter operationen då upplever sig vara mer negativt inställd till ingreppet, då bearbetning innan inte hunnit göras. En annan aspekt är att en kvinna som gör en akut hysterektomi på grund av förlossningskomplikationer är i fertil ålder, vilket gör att hon fortfarande skulle haft möjligheter till att kunna föda barn efter förlossningen. Detta hindras på grund av hysterektomin, vilket kan göra att kvinnan ser det som att något tagits från henne, och fertiliteten gått förlorad. Eftersom livmodern kan vara associerad med reproduktion, kvinnlighet och sexualitet kan det tänkas att förlusten av detta organ inte enbart påverkar kvinnan utan även hennes partner (Gutiérrez m fl, 2012). Det är därför av vikt att sjuksköterskan finns där med sina omvårdnadskunskaper för att kunna ge familjer trygghet och stöd. Det kan tänkas att fokus ligger på kvinnan och hennes känslor, men även på barnet efter förlossning. Det är därför viktigt att inte glömma bort kvinnans partner, då det även kan ha varit en traumatisk upplevelse för denne. Sjuksköterskans uppgift är att ha ett helhetsperspektiv, och då inkluderas alla parametrar som kan vara väsentliga (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Förändrad kroppsbild Kvinnor som upplevde en förändrad kroppsbild kunde påträffas vid både en planerad hysterektomi och vid en akut hysterektomi. Kvinnor som var i en fertil ålder och kunde ha förhoppningar om att få barn kunde uppleva förändringar kring sina känslor om sin egen kvinnlighet (Wade m fl, 2000; De la Cruz m fl, 2013). För kvinnor som genomgick en planerad operation samt upplevde symtom från en menopaus upplevde känslor av åldrande, och kände att de kunde identifiera sig med andra äldre kvinnor (Pasquali, 1999; Pearce m fl, 2014). Detta kan tolkas som att kvinnornas kropp genomgick stora förändringar under en kort tid som de inte hade hunnit identifiera sig med. Det är tänkbart att patienten stod i konflikt till många känslor, och som Maguire & Murray Parkes (1998) beskrev att förlust av en kroppsdel kunde bidra till att kroppsbilden blev främmande. Det är därför viktigt att sjuksköterskan respekterar hur patienten upplever sin livsvärld genom att visa respekt och empati gentemot patienten för att kunna forma en personcentrerad omvårdnad där man tillgodoser patientens individuella behov och uppmärksammar patienten. Detta för att patienten, med sin förändrade kroppsbild, kan ha nya omvårdnadsbehov utan att själv vara medveten om det. Genom att 15
sjuksköterskan använder sig av sin beprövade kompetens från tidigare erfarenheter inom omvårdnad skulle hen kunna ha en möjlighet att upptäcka tidigt förändrade omvårdnadsbehov. Därför är relationen mellan sjuksköterska och patient av stor vikt, för att patienten ska våga ge uttryck för de behov hon känner, vilket bekräftas av Henderson (1982). Emotionell påverkan I resultatet framkom det hur kvinnor som genomgått en akut hysterektomi i en fertil ålder i större utsträckning drabbades av emotionell påverkan än äldre kvinnor som fattat beslut om att genomgå en planerad operation. Kvinnorna som förlorat den fertila förmågan upplevde både sorg, stress, emotionell smärta och kände sig traumatiserade över upplevelsen (Elmir m fl, 2012; Elmir, 2013). Kvinnor i en fertil ålder som genomgick en planerad hysterektomi kunde uttrycka tvivel kring om rätt beslut hade fattats relaterat till en fortsatt längtan efter barn (Linberger & Cohen, 2003; Wade m fl, 2000). Att yngre fertila kvinnor påverkas mer av att genomgå en hysterektomi bekräftas även av Gómez-Campelo m fl (2014) studie som beskrev hur den yngre kvinnans uttänkta livsplaner med förhoppningar om att få föda barn förändrades mer drastiskt. Det kom även fram att kvinnor som genomgått en akut hysterektomi kunde uppleva en fördröjd emotionell reaktion (De la Cruz m fl, 2013), vilket skulle kunna komma till att påverka kvinnans omvårdnadsbehov. Risken skulle finnas att en försenad reaktion inte upptäcks, vilket skulle kunna leda till att den drabbade inte får rätt stöd och vård för att ta sig igenom sin upplevelse av att ha genomgått en akut hysterektomi. Behov av stöd Bristande stöd hos anhöriga var ett återkommande tema i flera studier (Merighi m fl, 2012; Pasquali, 1999; Williams & Clark, 2000). Vilket skulle kunna grunda sig i kulturella skillnader, där livmodern kan vara starkt förknippat med reproduktion, kvinnlighet och sexualitet (Gutiérrez m fl, 2012). Williams & Clark (2000) studie beskriver hur männen hade bristande kunskaper om vad en hysterektomi innebar för kvinnans kropp. Dessa bristande kunskaper skulle kunna skapa negativa föreställningar om kvinnans kropp och vad en operation skulle kunna komma att innebära. Vid bristande stöd av anhöriga anser författarna att det är särskilt viktigt att uppmärksamma kvinnans behov av omvårdnad för att kunna ge emotionellt stöd under vårdtiden. Det är viktigt att sjuksköterskan är en stöttande pelare i processen och ger omvårdnad med både värme, närhet och beröring. Detta är något som sjuksköterskan utför när empati visas gentemot patienten, vilket även bekräftas av Eriksson (1987) i sin teori kring omvårdnad. Närhet visar sjuksköterskan genom att finnas där för patienten vid behov och vikten av beröring har visat sig vara viktig för att patienten ska känna sig sedd. Behovet av stöd genom visad medkänsla och en kroppslig kontakt mellan sjuksköterska och patient är även något som framkommer i Fleming (2003) studie. Genom att sjuksköterskan visar ett emotionellt engagemang till patienten upplevde flera en känsla av meningsfullhet och upplevt stöd (De la Cruz m fl, 2013). Sjuksköterskans sätt att arbeta kring patienten är oerhört viktigt, då en god relation mellan vårdgivare och vårdtagare är ett viktigt verktyg för att kunna ge en god omvårdnad. Likaså att uppmärksamma behov som patienten ännu inte kanske har gett uttryck till, samt att patienten ska känna ett förtroende för att kunna uttrycka sina behov. Relationen mellan sjuksköterskan och vårdtagare är en förutsättning för att kunna förstå vilka behov vårdtagaren har enligt Hendersons (1982) teori. 16
Kvinnornas anhöriga ska även erbjudas god information och stöd kring ingreppet och dess betydelse, då okunskap om ingreppets betydelse för de drabbade kvinnorna har framkommit i flera studier (Merighi m fl, 2012; Pasquali, 1999; Williams & Clark, 2000). Genom att sjuksköterskan använder sig av ett holistiskt synsätt kring sin patients omvårdnad, är anhöriga och tillvaron hemma av betydelse för kvinnans upplevelse av vård och fortsatt tillfrisknande. Med hjälp av information och eventuellt erbjudande av någon form av samtalskontakt vid behov finns det en möjlighet att berika anhöriga med väsentlig kunskap. Effekten av att anhöriga får en ökad kunskap om ingreppets betydelse skulle kunna öka stödet till patientens beslut om hysterektomi. Detta skulle kunna stärka patienten ytterligare. Dokumentation av detta finns även i Williams & Clark (2000) studie. Sjuksköterskan ska därför ha ett holistiskt synsätt där man tar hänsyn till både patient, närstående och kvinnans omgivning vilket ger en personcentrerad omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Det tycks att vid en god information upplevde fler kvinnor en positiv upplevelse av omvårdnad (Wade m fl, 2000; Pearce m fl, 2014; Williams & Clark, 2000), som kunde bidra till att patienterna återhämtade sig snabbare efter operationen (Wade m fl, 2000). Det är därför viktigt att sjuksköterskan är lyhörd om patienten har frågor, men även vågar fråga patienten om hon upplever att något känns oklart. Personcentrerad omvårdnad är en av de sex kärnkompetenserna och därför ska den information som överlämnas till patienten vara anpassad för den enskilde och dess behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Författarna anser därför att sjuksköterskan har ett ansvar att försäkra sig om informationen som patienten tagit del av är begriplig. Sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten med att svara på frågor genom att erbjuda en säker personcentrerad information som är evidensbaserad, men också hjälpa patienten att erbjuda kontakt med läkare för att kunna besvara ytterligare frågor som är utanför sjuksköterskans kunskapsområde. Wade et al (2000) studie bekräftar att inför en planerad operation fanns det ett stort behov av information som gärna kompletterades med både litteratur och broschyrer. Det framkom även från Pasquali (1999) studie hur kvinnor utryckte behov av stödgrupper för att kunna utbyta erfarenheter av att genomgå hysterektomi och vad det innebär att genomgå en kirurgisk menopaus. Därför är det viktigt att sjuksköterskan bibehåller sitt holistiska synsätt genom hela processen för att försäkra sig som att patientens fortsatta behov under tillfrisknandet blir uppmärksammade. SLUTSATS En kvinna kan uppleva sin hysterektomi på olika sätt, beroende på var kvinnan är i sitt liv. Om det är en kvinna i en fertil ålder, är det större sannolikhet att hon påverkas mer negativt på grund av att hennes uttänkta livsplaner kan komma att ändras mer drastiskt jämfört med en kvinna i en äldre ålder. Detta på grund av att en kvinna i en äldre ålder redan kan ha fått barn och känna sig tillfreds med det liv hon redan har. Det finns också skillnader i hur hysterektomin gått tillväga. Vid en planerad hysterektomi där kvinnan haft långvariga symtom som försvinner med operationen, kan hysterektomi upplevas som en lättnad och bidra med ökad livskvalitet. Däremot kan en akut hysterektomi upplevas som chockartad och traumatiserande då inga förberedelser inför denna har hunnits göra. Detta kan påverka 17
kvinnan emotionellt och leda till en negativ syn på den hysterektomi de genomgått. Information och stöd är något som efterfrågas och som ska ges för att resultatet ska bli så positivt som möjligt. Då kvinnan och hennes anhöriga är välinformerade kan snabbare återhämtning och tillfrisknande ske. Det är sjuksköterskans uppgift att ha ett holistiskt tankesätt och involvera både patient, närstående och kvinnan omgivning för att kunna ge en personcentrerad omvårdnad. FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING Hysterektomi är ett ingrepp som många behöver göra och därför är det vanligt att inom vården möta en patient som genomgått denna operation. Vård skall ges med ett personcentrerat förhållningssätt, och därför känner författarparet att det krävs att sjuksköterskan, som ansvarar för omvårdnadsarbetet, är välinformerad om hur en kvinna kan tyckas känna efter att ha genomgått en hysterektomi. Det skulle kunna vara eftersträvbart att forska mer om hur kvinnan fortsätter sitt dagliga liv efter operationen, och hur hon upplever att omvårdnaden runt omkring denna är. Omvårdnad är något som alltid ska utvecklas, och det kan aldrig finnas för mycket kunskap. Förhoppningar är att det skall finnas potential för omvårdnaden att utvecklas. Det skulle kunna vara intressant att forska på hur en specifik åldersgrupp tycks uppleva en hysterektomi, exempelvis kvinnor i en fertil ålder. Detta för att få ett tydligt sammanställt resultat som fångar upp det unika för just denna patientgrupp. Dagens utveckling av sjukvård kommer att kunna erbjuda nya förutsättningar av vård och omvårdnad för kvinnor som har genomgått en hysterektomi. Det kommer att finnas nya möjligheter att behandla patienter som har en önskan om fler barn, då det 2013 utfördes en lyckad livmodertransplantation på en 35-årig kvinna på Sahlgrenska universitetssjukhus i Göteborg (Brännström m fl, 2015). Med denna metod föddes världens första bebis från en transplanterad livmoder (a a). Detta skulle kunna innebära att en kvinnas omvårdnadsbehov kan komma att se annorlunda ut i framtiden, och då är det sjuksköterskans roll att hålla sig uppdaterad kring ny evidensbaserad kunskap om omvårdnadsområdet vilket även är en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). 18
REFERENSER Brännström M, Johannesson L, Bokström H, Kvarnström N, Mölne J, Dahm- Kähler P, Enskog A, Milenkovic M, Ekberg J, Diaz-Garcia C, Gäbel M, Hanafy A, Hagberg H, Olausson M, Nilsson L, (2015) Livebirth after uterus transplantation. The Lancet, 385, 607-616. Burell B, Valledor V, Crowe M, Whitehead L, (2010) Negotiating Competing Discourses: The Decision to Take Menopausal Hormone Therapy Following Surgical Menopause. Women & Health, 50, 527-543. De La Cruz C Z, Coulter M L, O Rourke K, Alio P M, Daley E M, Mahan C S, (2013) Women s Experiences, Emotional Responses, and Perceptions of Care After Emergency Peripartum Hysterectomy: A Qualitative Survey of Women from 6 Months to 3 Years Postpartum. Birth issues in perinatal care, 40:4, 256-263. Egidius H, (2006) Termlexikon i psykologi och psykiatri. Lund, Studentlitteratur. Elmir R, (2013) Finding meaning in life following emergency postpartum hysterectomy: what doesn t kill us makes us stonger. Journal of Midwifery & Women s Health, 59:5, 510-515. Elmir R, Schmied V, Wilkes L, (2012) Between life and death: Women s experiences of coming close to death, and surviving a severe postpartum haemorrhage and emergency hysterectomy. Midwifery, 28, 228-235. Eriksson K, (1987) Vårdandets idé. Stockholm, Nordstedts Förlag. Flam F, Lundberg S, (2007) Vaginala vägen vinner vid hysterektomi. Läkartidningen, 104. 2167-2169. Fleming V, (2003) Hysterectomy: a case study of one woman s experience. Issues and Innovations in Nursing Practice, 44 (6), 575-582. Franson P, Kvist U, (2000) Anatomi och fysiologi 1. Falköping, Elanders Gummessons. Gómez-Campelo P, Bragado-Álvarez C, Hernández-Lloreda M J, (2014) Psychological distress in women with breast and gynecological cancer treated with radical surgery. Psycho-Oncology, 23, 459-466. Gorlero F, Lijoi D, Biamonti M, Lorenzi P, Pullé A, Dellacasa I, Ragni N, (2008) Hysterectomy and women satisfaction: total versus subtotal technique. Archives of Gynecology & Obstetrics, 278, 405-410. Gutiérrez A A, Soto M-T U, Suazo D J, Solovera S S, Salas M J L, Espinoza C F, (2012) The meaning of hysterectomy for a group of Chilean men partners of women who have undergone hysterectomy. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 46 (6), 1335-1340. 19
Henderson V, (1982) Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Oskarshamn, Svensk Sjuksköterskeförenings förlag. Humphrey J, (2015) Primary Cesarean Delivery Results in Emergency Hysterectomy due to Placenta Accreta: A Case Study. AANA Journal, 83 (1), 28-34. Linenberger H, Cohen S M, (2004) From hysterectomy to historicity. Health Care for Women International, 25, 349-357. Maguire P, Murray Parkes C, (1998) Surgery and loss of bodypart. Student Brittish Medical Journal, 6, 332-335. Merighi M A B, de Oliveira D M, de Jesus M C P, Hoga L A K, de Oliveira Pedroso A G, (2012) Experiences and expectations of women submitted to hysterectomy. Text Context Nursin, 21 (3), 608-615. Olsson I, (2007) Kulturmöten & Kulturkrockar i vården- Praktisk vägledning för personal inom vård och äldrevård. Moris förlag. Pasha A S A, Kooheji J A, Azeez A, (2000) Anesthetic Management of Peripartum Hemorrhage. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 19 (3), 225-236. Pasquali E A, (1999) The impact of premature menopause on women s experience of self. Journal of Holistic Nursing, 17:4, 346-364. Pearce G, Thogersen-Ntoumani C, Duda J L, McKenna J, (2014). Changing bodies: experiences of women who have undergone surgically induced menopuse, Qualitative Health Research, 24 (6), 738-748. Pinar G, Okdem S, Dogan N, Buyukgonenc L, Ayhan A, (2011) The effects of Hysterectomy on Body Image, Self-Esteem, and Marital Adjustment in Turkish Women With Gynecologic Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 16, 99-104. Socialstyrelsen (2016) Hysterektomi - D25, N80, N85.0, N85.1, N87, N92 >https://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/hyster ektomi-d25-n80-n850-n851< (27-04-2016) Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. Mölnlycke, Elanders Sverige AB. Svensk sjuksköterskeförening, (2010) Kärnkompetenserna. BrommaBrolins. Wade J, Pletsch P K, Morgan S W, Menting S A, (2000) Hysterectomy: What Do Women Need and Want to Know? Journal of obstetric gynecologic & neonatal nursing, 29, 33-42. Weström L, Åberg A, Anderberg E, Andersson U, (2005) Obstetrik och gynekologi- Klinik och vård. Lund, Studentlitteratur. 20
Williams R, Clark A J, (2000) A Qualitative Study of Women s Hysterectomy Experiences. Journal of women s health & gender-based medicine, 9 (2), 15-25. 21
BILAGOR Bilaga 1. Granskningsmall Bilaga 2. Artikelmatris 22
Bilaga 1. Granskningsmall 23
24