Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 152, Psykosenheten Team 50 Sundsvalls sjukhus. Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder. Teammedlemmar Enhetschef, Björn Norlin, bjorn.norlin@lvn.se (Kontaktperson) Skötare, Irene Faxby, irene.faxby@lvn.se Skötare, Jenny Lagerlund, jenny.lagerlund@lvn.se Chefsöverläkare, Tord Liljekvist, tord.liljekvist@lvn.se Sjuksköterska, Viveca Broman, viveca.broman@lvn.se Sjuksköterska, Staffan Lönnquist, staffan.lönnquist@lvn.se Sjuksköterska, Johanna Hallenius, johanna.hallenius@lvn.se Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Vi vårdar patienter med psykossjukdomar både enligt Hälso och Sjukvårdslagen (HSL) och Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) dock är förekomsten av tvångsåtgärder relativt låg på vår avdelning. Vi har under projekttiden i huvudsak haft fokus på patienten och dennes upplevelse av vården, vi har jobbat med att de kan komma med idéer som tillgodoses samt ökat deras känsla av delaktighet i sin vårdplan. Miljön har förbättrats både in- och utvändigt, vi har haft som syfte att öka patientens självbestämmande och det egna ansvaret över sin vård. En anhörigutbildning har ägt rum samt att vi har haft en föreläsning av en person med erfarenhet av psykisk ohälsa, dessa har varit väldigt uppskattade. Vi har arbetat med struktur, tydlighet samt utbildningsinsatser för både patienter, personal samt närstående. För att öka struktur och tydlighet har vi utarbetat broschyrer, rutiner och checklistor, dock har vi inte haft så stort fokus på dessa. Vi har insett att små förändringar kan leda till stora förbättringar. Team 50, samlingsnamnet för avdelning 50 och psykosmottagningen i Sundsvall, känner nu att vi fått bättre verktyg till att fortsätta arbetet med att införa integrerad psykiatri (samma personal följer patienten i såväl öppen- som slutenvård). Detta var anledningen till att vi sökte till Genombrottsprojektet, då vi tror att integrerad psykiatri är ett arbetssätt som leder till bättre vård mindre tvång.
Bakgrund Team 50s inriktning är att bedriva integrerad öppen- och slutenvård och vi är 38 medarbetare. Personalgruppen består av sjuksköterskor, skötare, enhetschef, psykologer, arbetsterapeut, sekreterare, socioterapeut, försteskötare, chefsöverläkare, överläkare. Vi har utbildade casemanagers (vård och stödsamordnare) och medarbetare som jobbar med Beardslee familjeintervention (barns behov uppmärksammas när det finns psykisk ohälsa i familjen). Slutenvårdsavdelningen är en psykosavdelning med 14 vårdplatser varav fem platser i en separat krisenhet för nyinsjuknade i psykos. Barn- och ungdomspsykiatri (BUP) disponerar även platser för heldygnsvård när det är nödvändigt. Vi har patienter från 16 år och uppåt. Upptagningsområdet för krisenheten är 250 000 invånare (hela länet). För de övriga nio vårdplatserna är upptagningsområdet 150 000 invånare (Sundsvall, Timrå, Ånge och Härnösands kommun). Det förekommer tvångsåtgärder på avdelningen men i liten utsträckning, det finns en psykiatrisk intensivvårdsavdelning (PIVA) på kliniken där särskilt vårdkrävande patienter kan vårdas tillfälligt. I september 2011 infördes en i förändring i vårt arbetssätt. Team 50 skulle arbeta med en integrerad öppen och sluten psykiatrisk vård. Alla patienter skulle även få möjlighet till en vård och stödsamordnare (case manager, CM), där patienten tillsammans med CM skapar en resursgrupp, som består av viktiga personer för patienten. Resursgruppen består alltid av en CM samt behandlingsansvarig läkare, sedan kan gruppen bestå av andra behandlare, kommunstöd och närstående allt utifrån patientens behov. Detta arbetssätt borde ge bättre vård och mindre tvång och rekommenderas även enligt de nationella riktlinjerna. Vi kunde dock inte se några förbättringar i våra egna mätningar, vi sökte därför till genombrottsprojektet för att finna bra verktyg till förbättringsarbete. Mål Målområde 1: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder: 1:1 10 av patienterna ska ha en aktuell vårdplan. (Mäts från juni till och med november) 1:2 75% av patienterna ska känna sig delaktig i vårdplanen. (Mäts från april t.o.m. oktober) 1:3 av patienterna ska ha en bra upplevelse av vården. (Mäts från juni t.o.m. oktober) Målområde 2: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder: 2:1 10 av patienter som varit med om en tvångsåtgärd ska erbjudas eftersamtal med syfte att förbättra upplevelsen av tvångsåtgärden. (Mäts från juni t.o.m. oktober) Målområde 3: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid bruk av tvångsåtgärder: 3:1 10 av personalen ska ha kännedom om avdelningens rutiner vid tvångsåtgärder. (Mäts från maj t.o.m. september) Målområde 4: Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar med tvång: 4:1 10 av patienterna ska erbjudas att deras närstående får möjlighet till delaktighet i vården. (Mäts från juni t.o.m. november) 4:2 10 av våra patienter med insats från kommunen ska ha en samordnad individuell plan (SIP) i samband med utskrivning. (Mäts från juni t.o.m. oktober)
Förändringar som testats Vi har testat 32 olika förändringar under projekttiden från april till och med november 2013. Vissa förändringar tycks bli bestående förbättringar men andra måste vi utveckla och vissa har vi helt avvecklat. Förändringar som har testats: Målområde 1: - Öppen tidbok ute på avdelningen - Checklista vid inskrivning av patienter - Öppna dörrar på avdelningen - Kontaktperson för dagen - Patientbroschyr - Förslagslåda för patienter - Inköp av cyklar till både patienter och personal - Införa rapporteringsverktyget SBAR - Öka tiden för patientkontakt - Förbättra personalens upplevelse av rapportering - Förbättra utemiljön - Uppmuntra personal till att aktivt delta i genombrottsprojektet - Rondblankett - Tydliggöra arbetet med vårdplanen - Information till personalen om vårdplaner - Dokumentation av vårdplaner i journalen - Information till personalen om krisplaner - Arbeta med tidiga tecken på försämring i måendet med patienten - Krisplan till journalen - Brev till ledningen angående patienönskemål - Personal ute på avdelningen vid rapporteringstider - Inköp av klockor till alla patientrum - Vägvisare i väntrum Målområde 2: - Inför en rutin för eftersamtal efter tvångsåtgärder Målområde 3: - Sammanställa och uppdatera rutinpärm för personalen - Utbildningstillfällen om LPT till personalen - Föreläsning för personal med Anna Björkdahl Målområde 4: - Anhörigutbildning - Broschyr till närstående - Kontakta närstående inom 24 timmar - Samverkansmöten - Dokumentation av SIP Förändringen öppna dörrar som kommit från personalens förslagslåda är en bestående förbättring som blivit en naturlig del i vardagen på avdelningen. Innan testet genomfördes mätte vi hur ofta frågan finns det någon anledning till att ha dörrarna låsta idag? togs upp, frågan togs endast upp en enda gång under en hel vecka. Följande vecka efter att vi informerat om detta så togs frågan upp varje dag. Nu är det en bestående fråga på morgonrapporterna och vi har kunnat ha dörrarna öppna de flesta dagar. Vi tror att det har lett till ett ökat självbestämmande för patienten och vi har även haft dörrarna öppna när vi haft patienter som bedömts att inte få gå ut. Det har fungerat bra med ett ökat eget ansvar hos patienten och vi har haft en aktiv och ärlig dialog mellan patient, personal och överläkare. Slentrianmässigt låsta dörrar har helt försvunnit. Det här är en förändring som uppskattas av såväl patienter, närstående och personal.
Vi har testat att ändra på rapporteringar, infört förslagslådor för både patienter och personal samt att vi genomför minst en förändring i månaden. Vi har mätt detta utifrån patient- och personalenkät Om jag kommer med en idé så tas den tillvara på ett sätt som gör att jag gärna bidrar med fler idéer Ett patientförslag var att alltid ha någon personal ute på avdelningen under rapportering vilket har blivit en bestående förbättring. Öppen tidbok ute på avdelningen är även det ett patientförslag då det har framkommit att det ibland är oklart var personalen är och vad vi gör. Vi har därför infört ett schema ute på avdelningen där det står vad personalen har inplanerat under dagen, exempelvis rond och rapporteringstider, hembesök eller andra aktiviteter. Vi har utformat ett informationsblad till patienter där bland annat avdelningens rutiner står, även detta är ett patientförslag. Genom hela projektet har vi fokuserat mycket på förändringsidéer som kommit från patienterna. Ett förslag från personalen var att införa kontaktperson för dagen vilket vi testar just nu, syftet är att när ordinarie kontaktpersoner är lediga så tar någon annan över omvårdnadsansvaret så att alla patienter uppmärksammas varje dag. Detta mäter vi utifrån enkäten hur upplever du tillgången till personal här på avdelningen. Vi har sammankallat till samverkansmöte med kommunen och under projekttiden har vi haft ett möte och ett till är planerat senare i höst. Förutom chef och läkare medverkar också andra representanter från Team 50. Fortsättningsvis ska vi hålla dessa möten två gånger per år och vi från Team 50 är sammankallande. En del förändringar har visat sig inte leda till någon förbättring, exempelvis rapportering enligt rapporteringsverktyget SBAR. Vi har dels mätt tidsåtgången genom att mäta rapporteringstiden under en vecka innan införandet och sedan efter någon vecka. Vi såg att rapporterna inte blev kortare. Vi utvärderade även SBAR genom intervjuer med personal både innan och efter införandet. Alla var överrens om att rapporterna behövdes struktureras upp men att SBAR ej var rätta verktyget. Testet att införa SBAR gav en reflektion över hur vi rapporterar och vad som är viktigt, vilket har förbättrat våra rapporteringar. Under våren genomfördes utbildningsdagar för personalen, på programmet stod grundläggande kunskaper om LPT av chefsöverläkare Tord Liljekvist samt visning av Anna Björkdahls föreläsning 9d-triangel, teoretisk referensram. En eftermiddag gav vi i projektteamet information till all personal om betydelsen av olika vårdplaner och hur dessa ska dokumenteras i journalen, detta gjorde vi för att nå en ökning av antal dokumenterade vårdplaner. Vi hade även information om krisplaner vid försämring och kunskapen om dessa ökade men inte antalet dokumenterade. Nu i höst har vi haft genombrottsdagar för hela personalstyrkan i syfte att göra en nystart i satsningen integrerad psykiatri. Vi gjorde ett program med fokus på hur vi ska fortsätta vårt förbättringsarbete och säkerställa att samtliga jobbar mot samma mål.
Resultat Målområde 1 14 12 10 8 6 Totalt antal tvångsåtgärder 4 2 0 mars april maj juni juli augusti september oktober 14 12 10 8 6 Antal tvånginjektioner Antal fastspänningar Antal avskiljningar 4 2 0 mars april maj juni juli augusti september oktober I början av projekttiden hade vi ett högt antal tvångsåtgärder, detta på grund av en enskild patient. Den markanta minskningen av antal tvångsåtgärder kan därför inte enbart tillskrivas projektet.
12 10 Mål 100 % ska ha en aktuell vårdplan Antal vårdplaner 2 april maj juni juli augusti september oktober 10 9 7 5 Mål 75 % av patienterna ska känna sig delaktig i vårdplanen Känsla av delaktighet 3 2 1 april maj juni juli augusti september oktober Vi har mätt månadsvis med patientenkät och journalgranskning, för att uppnå målen har vi arbetat med personalutbildning. Vårt mål att 100 % av patienterna ska ha en aktuell vårdplan har inte uppnåtts. Däremot är vårt mål att 75 % av patienterna ska känna sig delaktig i vårdplanen är uppfyllt.
12 10 Mål 80 % ska ha en bra upplevelse av vården Bra upplevelse av vården 2 juni augusti september oktober Mätningen gjordes med enkäten Har du en bra upplevelse av vården som delades ut en gång i månaden. Detta mål har vi haft störst fokus på och för att uppnå målet har vi genomfört en mängd förändringar. Några exempel är öppna dörrar, patientdator, inköp av cyklar, förbättra utemiljön, förslagslåda, checklista, informationsblad och öppen tidbok på avdelningen. Målet uppnåddes i ett tidigt skede och vi har lyckats bibehålla det. Målområde 2 12 10 Mål 100 % av patienter som varit med om en tvångsåtgärd ska erbjudas eftersamtal i syfte att förbättra upplevelsen av tvångsåtgärden Antal eftersamtal 2 juni juli augusti september oktober Som en del i att förbättra upplevelsen av tvångsåtgärden har vi infört rutinen att erbjuda eftersamtal, detta ska journalföras. Vi har hämtat resultat genom journalgranskning.
Målområde 3 9 7 5 Mål 0 % av personalen ska skatta under 3 på självskattningsformuläret Skattade under 3 gällande fastspänning Skattade under 3 gällande avskiljning 3 2 Skattade under 3 gällande tvångsinjektion 1 maj juni juli september Under målet att 100 % av personalen ska ha kännedom om avdelningens rutiner vid tvångsåtgärder har vi använt oss av självskattningsformuläret. Vi har haft som mål att 0 % av personalen ska skatta under 3, på en skala från 1 (stämmer inte) till 5 (stämmer helt) angående kännedom om rutiner vid tvångsåtgärder. För att öka kunskapen har vi haft utbildningstillfällen samt uppdaterat rutinpärmen. Målet att 0 % av personalen skall skatta under 3 på självskattningsenkäten har inte uppnåtts under projekttiden. Målområde 4 Under målet att 100 % av patienterna ska erbjudas att deras närstående får möjlighet till delaktighet i vården så har vi jobbat med anhörigutbildning, bjudit in anhöriga till föreläsning. Vi har ännu inte fått tillräckliga resultat under detta mål.
12 10 Mål 100 % av våra patienter med insats från kommunen ska ha en "SIP" i samband med utskrivning Antal "SIP" 2 april maj juni juli augusti september oktober Vi har inte uppnått vårt mål, troligtvis eftersom flera patienter återgår till sina insatser utan ett nytt vårdplaneringsmöte. Vi har endast skrivit samordnad individuell plan (SIP) efter att vi har haft möte med kommunen. Diskussion Under projektets gång har vi arbetat mycket utifrån Anna Björkdahls 9- dimensionella strategi, på första nivån med positiv inställning, känslomässig balans och fungerande ordning. Vi tycker att avdelningen alltid har haft en bra attityd och ett bra bemötande gentemot patienter, närstående och gentemot varandra. Vi har således jobbat på att förstärka istället för att förändra den - en attitydförstärkning. Målet att 80 % av våra patienter ska ha en bra upplevelse av vården kommer att ökas till 100 % när vi fortsätter att jobba med förändringsarbetet. Enligt mätning har vi väldigt lite informellt tvång. Vi har aktivt diskuterat skillnaden mellan informellt tvång och faktisk information, detta gör att vi tänker mer på hur vi framför information och vilken attityd vi förmedlar till patienten. Vi valde att ha olika förslagslådor för patienter och personal, detta för att vi framförallt ville tillgodose patienternas förbättringsidéer. Så här involverade vi patienter och deras närstående Under hela projekttiden har vi aktivt pratat om genombrottsprojektet och hur vi jobbar. Vi har haft en eftermiddag tillsammans med några öppenvårdspatienter där det framkom en hel del tänkvärda idéer som vi tog med oss, bland annat idén att ha en öppen tidbok. Annars har vi spontant pratat i korridoren med våra inneliggande patienter och patienter som kommit på öppenvårdsbesök. Under hela projekttiden har patienterna varit delaktiga genom att svara på enkäter och intervjuer.
När vi införde testet med att ha en förslagslåda ute på avdelningen blev patienterna direkt involverade, det pratades mycket om förslagslådan och alla hoppades att just deras förslag skulle testas. Vi har genomfört flera förslag, dock har vissa varit svårare än andra att genomföra till exempel Gulligare personal med fotomodells utseende, lättklädda och tillmötesgående, Ge oss vapen att skjuta måsarna som bajsat ner dem svarta stolarna Det här är förslag som vi ändå har reflekterat kring, vi kunde i alla fall lösa problemet med fåglarna genom att skura och flytta stolarna. Patienterna har också varit mycket aktiva i frågan att förbättra utemiljön och nu i slutet av oktober har äntligen altanbygget påbörjats. För närstående har det anordnas en utbildning i psykossjukdomar i samarbete med anhörigcenter. Vid sex olika tillfällen har personal från Team 50 föreläst för de 15 närstående som anmält sig till utbildningen, det hade bland annat annonserats i lokaltidningarna om utbildningen. Vid utvärdering kan man sammanfatta att alla anhöriga ansåg att de fått ökade kunskaper om sjukdomen samt känner ett ökat stöd i sin situation som anhörig. Vi har därför beslutat att även fortsättningsvis att hålla närståendeutbildningar en gång per år. En eftermiddag i oktober anlitade vi Marcus Sandborg för en föreläsning om hans väg till tillfrisknande från psykisk ohälsa. Vi gjorde anslag på avdelningen till våra inneliggande patienter samt deras anhöriga, vi skickade även ut personliga inbjudningar till patienter som vi har kontakt med i öppenvården. All personal på psykosenheten (slutenvårdspersonal avd 50 + 51, öppenvårdspersonal, sekreterare, doktorer, arbetsterapeut och psykologer) blev inbjudna. Vi blev ca 60 stycken åhörare och av dessa var ca 20 stycken patienter och anhöriga. Vi hade stora förhoppningar om att det skulle bli en trevlig och givande dag, våra förväntningar inte bara infriades utan med råge överträffades. Responsen vi har fått efteråt har varit rörande positiv. Kommentarer som; Det gav mig så mycket hopp, Jag förstod allt han sa, det var så skönt att lyssna, Jag tyckte att det där med tankarna och molnen var bra, Precis så där har det varit för mig fast jag har aldrig stulit någon bil, Det var första gången mamma och pappa fick höra nåt sånt här, jag är glad att dom var med. Reflektionerna gör oss glada och vi har fått önskemål om att fler liknande föreläsningar skall ordnas. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Projekttiden har varit intensiv, intressant och lärorik för oss i projektgruppen. Vi har upplevt ett stort stöd och engagemang från alla medarbetare i Team 50. Det har tydligt märkts att en positiv inställning sprids och ger ökad arbetsglädje samt leder till ett ökat engagemang för att ge en bättre vård. Vi har hittat grunden för hur vi ska jobba vidare med integrerad psykiatri, vilket var anledningen till att vi sökte till genombrottsprojektet. Övriga kommentarer Vi fortsätter aktivt att arbeta med att göra förändringsarbete som ett bestående inslag i vår verksamhet. Vi kommer även efter projekttiden ha en förändringsgrupp som jobbar aktivt för att hitta formerna kring integrerad psykiatri som vi tror leder till bättre vård - mindre tvång.