Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 74, Beroendekliniken i Göteborg avd 364 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Vårdenhetschef/kontaktperson, Kristina Ernback, e-post: kristina.ernback@vgregion. Spec.sjuksköterska Farzaneh Movahhed Skötare Lena Törnhall Skötare Susanne Andersson Sjuksköterska Christoffer Magnusson Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 1
Sammanfattning Vårt fokus med projektet var att implementera och säkerställa befintliga rutiner inom tvångsvården. Nya kliniska riktlinjer för tvångsåtgärder har utfärdats (bilaga 1). Bättre dokumentation vid tvångsåtgärder med hjälp av ny checklista (bilaga 2). Enkät att användas efter tvångsåtgärder, 48-timmarsenkäten (bilaga 3) samt vid utskrivning har medfört att patienter känner sig mindre kränkta i samband med tvångsåtgärd (bilaga 4). Uppsatta mål för projektet var: 1) 75 % av patienterna ska känna sig mindre kränkta i samband med tvångsåtgärder. 2) 90 % av personalgruppen ska känna till enhetens riktlinjer/rutiner vid tvångsåtgärder. 3) Minska tvångsinjektioner med 50 %. 4) Bättre dokumentation angående hur tvångsåtgärden har blivit utförd vilket sker genom journalgranskning. Mål 1 har uppnåtts med hjälp av 48-timmarsenkät samt utskrivningsenkät med VAS-skala. Mål 2 har uppnåtts med hjälp av nya kliniska riktlinjer för omvårdnad vid tvångsåtgärder. Mål 3 har dessvärre inte kunnat uppnås men vi arbetar vidare på detta. Mål 4 har uppnåtts med hjälp av checklista efter tvångsåtgärder. Värdefullt för oss har varit att få med anhöriga i vården. Ex kaffevagn vid besök för anhöriga och patienter. Anhöriga erbjuds dessutom kontinuerliga samtal med kontaktperson under vårdtiden (med patientens medgivande). Genombrottsprogrammet (GB) har medfört att ett nytt tänk har genomsyrat avdelningens syn på tvångsåtgärder i positiv bemärkelse. Bakgrund Avdelning 364 är en akutavdelning med 14 vårdplatser inom beroendekliniken/sahlgrenska Universitetssjukhuset. Här vårdas personer med komplicerat missbruk/beroende samt psykiatrisk diagnos (samsjuklighet). Cirka 30 % av patienterna vårdas enligt LPT. Under 2011 blev 740 patienter inskrivna på avdelningen. Vårt upptagningsområde är östra stadsdelarna i Göteborg samt Hisingen, vilka är stadsdelar med mycket högt ohälsotal. Vi ville delta i GB för att bibehålla och vidareutveckla den höga vårdkvalitet som vi strävar efter på avdelningen och minimera tvångsåtgärderna. Avdelning 364 har låg andel tvångsåtgärder trots stort patientflöde. Det finns förstås en klar koppling mellan gott patientbemötande och låg andel tvångsåtgärder. För oss är ett grundläggande gott bemötande mycket viktigt och något vi arbetar med kontinuerligt. Vi ville utveckla detta och ytterligare höja säkerheten för patienter och personal genom att medverka i GB och hoppades att det även skulle kunna ge oss ett mer strukturerat sätt att arbeta med tvångsvård och tvångsåtgärder. Sammanfattningsvis läggs mest fokus på att förebygga hot- och våldsituationer för att förhindra att en tvångsåtgärd måste vidtas. Men om tvångsåtgärden måste vidtas, ska detta utföras på bästa och säkraste sätt gentemot patienten och även personal. 2
Mål 1) 75 % av patienterna ska känna sig mindre kränkta i samband med tvångsåtgärder. Målet ska vara uppfyllt 120412. 2) 90 % av personalgruppen ska känna till enhetens riktlinjer/rutiner vid tvångsåtgärder. Målet ska vara uppfyllt 120412. 3) Minska tvångsinjektioner med 50 %. Målet ska vara uppfyllt 120412. 4) Bättre dokumentation angående hur tvångsåtgärden har blivit utförd vilket sker genom journalgranskning. Målet ska vara uppfyllt 120412. Förändringar som testats 1) 75 % av patienterna ska känna sig mindre kränkta i samband med tvångsåtgärder. Målet ska vara uppfyllt 120412 Samtal med patient efter vidtagna tvångsåtgärder. 48-timmarsenkät samt utskrivingsenkät med VAS-skalor. Patienter som blivit utsatt för tvångsåtgärd har erbjudits ett uppföljningssamtal enligt en strukturerad enkät. Syftet var att belysa patientens upplevelse i samband med tvångsåtgärden och att patienten fick information om varför tvångsåtgärden vidtogs. 2) 90 % av personalgruppen ska känna till enhetens riktlinjer/rutiner vid tvångsåtgärder. Målet ska vara uppfyllt 120412. Nya kliniska riktlinjer för omvårdnad vid tvångsåtgärder har utfärdats. All personal har läst igenom och skrivit under på den signeringslistan som utfärdats för detta ändamål. Obligatorisk närvaro vid Självskydd, vilket erbjuds vid fyra tillfällen i veckan. Där läggs stor vikt vid att instruera och utbilda personal i verbal kommunikation/kroppsspråk samt olika tekniker som ska leda till ökad kunskap och bra samarbete inom personalgruppen för att främst förebygga och när så är nödvändigt utföra tvångsåtgärd. SKL s medarbetarenkät har delats ut till all personal en gång i månaden med hög svarsfrekvens. 3) Minska tvångsinjektioner med 50 %. Målet ska vara uppfyllt 120412. Målet har dessvärre inte kunnat uppnås men vi arbetar vidare på detta. 3
4) Bättre dokumentation angående hur tvångsåtgärden har blivit utförd vilket sker genom journalgranskning. Målet ska vara uppfyllt 120412. Checklista efter tvångsåtgärder har utfärdats. Detta har bidragit till en beskrivande dokumentation hur tvångsåtgärden har blivit utförd, vilket dokumenteras i journalen. Tidigare har en sådan dokumentation ej funnits, vilket framkommit vid journalgranskning. Resultat 1) 75 % av patienterna ska känna sig mindre kränkta i samband med tvångsåtgärder. Målet ska vara uppfyllt 120412 Efter vidtagen tvångsåtgärd skall inom 48 timmar enkät med VAS-skala gås igenom med patienten. Enkäten har ej kunnat genomföras för samtliga patienter då vissa inte alls vill prata om det, alternativt inte kommer ihåg. Utskrivningsenkäten har inte alltid kunnat genomföras då personal ibland har missat denna samt att patienter oplanerat överförs till en annan avdelning alternativt skriver ut sig i samma ögonblick som LPT upphör. 2) 90 % av personalgruppen ska känna till enhetens riktlinjer/rutiner vid tvångsåtgärder. Målet ska vara uppfyllt 120412. Nya kliniska riktlinjer för omvårdnad vid tvångsåtgärder har utfärdats. All personal har läst igenom och skrivit under på den signeringslista som utfärdats för detta ändamål. Obligatorisk närvaro vid Självskydd, vilket erbjuds vid fyra tillfällen i veckan. Närvaro vid Självskydd har ökat markant under mätperioden (v.g. se diagram). Där läggs stor vikt vid att instruera och utbilda personal i verbal kommunikation/kroppsspråk samt olika tekniker som ska leda till ökad kunskap och bra samarbete inom personalgruppen för att främst förebygga och när så är nödvändigt utföra tvångsåtgärd. 4
Under december och januari fanns det inte möjlighet till självskydd på grund av semesterstängning. 5
SKL s medarbetarenkät har delats ut till all personal en gång i månaden med hög svarsfrekvens enligt följande: 6
7
3) Minska tvångsinjektioner med 50 %. Målet ska vara uppfyllt 120412. (Antal tvångsinjektioner dec-mars) Under samma tidsperiod föregående år utfördes sammanlagt 10 stycken tvångsinjektioner. Detta innebär en ökning med 10 %. Uppsatt mål har därför inte uppnåtts men vi fortsätter att sträva efter att få ner antalet tvångsinjektioner. (Antal bältesläggningar dec-mars) 4) Bättre dokumentation angående hur tvångsåtgärden har blivit utförd vilket sker genom journalgranskning. Målet ska vara uppfyllt 120412. Checklista efter tvångsinjektioner/bältesläggning har utformats och applicerats i verksamheten. Under mätningsperioden har 11 tvångsinjektioner och 3 bältesläggningar genomförts. Vid journalgranskning (Melior) har det visat sig att 60 % är utförligt och korrekt dokumenterade. Kontroll under en 3-månadersperiod under 2010 visade att 0 % av utförda tvångsåtgärder var utförligt dokumenterade. 8
Diskussion Vi är nöjda med att ha åstadkommit förändringar som också inneburit förbättringar för våra patienter och deras anhöriga. Under projektets gång har övrig personal informerats i samband med APT/öppet forum och genom att involvera personalen i förändringsarbetet har det lett till ökad delaktighet, tydlighet och gemenskap. Under februari månad vårdades tillfälligt en ung patient med psykosdiagnos på avdelningen. Då patienten inte kände personalen och blev rädd för våra patienter uppstod oro och tumult, vilket dessvärre föranledde tvångsinjektioner och bältesläggningar. Detta har påverkat resultatet angående antal utförda tvångsåtgärder. Personal deltar regelbundet i utbildningar i självskydd, med syfte att förebygga och lösa uppkomna hot och våldssituationer genom ett gott bemötande. Införandet av den nya checklistan har medfört ett ökat medvetande av vikten att dokumentera på vilket sätt tvångsåtgärden utfördes för att patienten ska uppleva sig mindre kränkt. Kaffevagn för anhöriga och patienter vid besökstid. Liten enkel förändring som skapat ökad trivsel vid besök. Alla patienter har dagligen fått möjlighet att träffa läkare efter att kompletterande läkarrond har införts. Detta har gett en positiv effekt både bland patienter och personal. Svårigheter vi mött i arbetet med projektet: Det har visat sig att 48-timmarsenkäten och utskrivningsenkäten inte har fyllts i någon större omfattning. Positivt var att få med all personal i detta projekt och med vilken glöd de deltagit. Det kan upplevas frustrerande att inte uppnått alla mål, men detta är ett pågående arbete som vi fortsätter med och ger oss möjligheter att utveckla. 9
Så här involverade vi patienter och deras närstående Patienternas anhöriga erbjuds samtalskontakt med kontaktperson under vårdtiden. Detta sker i samråd med patienten. Om medgivande ej ges, kan vi erbjuda att lyssna på vad anhöriga har att berätta, vilket leder till förbättrad omvårdnad. Under projekttiden har vi vid tre tillfällen bjudit in ordförande i RSMH (Riksförbundet för social- och mental hälsa) för att få reflektioner på vårt arbete ur ett patientperspektiv. Dessutom har vi i samband med öppet forum haft en föreläsning med en f.d. patient som berättade om sin resa från ett gediget heroinmissbruk fram till arbete som ledamot i kommunfullmäktige. Vid två tillfällen har vi haft besök av ambassadör från Hjärnkoll där vi fått reflektioner utifrån ett anhörigperspektiv. Vi har bjudit in Spec.ssk Eva Andreasson från Nå ut-teamet som är en öppenvårdsenhet inom psykossektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hon berättade om sin magisteruppsats i Bättre vård mindre tvång och hennes fortsatta forskning kring detta. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Det har varit ett viktigt arbete som har genomförts och även om vissa mätningar saknas, har arbetet omkring tvångsåtgärder fått en högre kvalitet. Att delta i Genombrottsprogrammet och de seminarier som anordnats parallellt med att möta andra landsting har varit mycket lärorikt, engagerande och inspirerande. Detta har gett oss kraft att fortsätta bedriva arbetet vidare mot uppsatta mål. Personalen har blivit mer analyserande kring situationer och vi har diskuterat mer på arbetsplatsen. Övriga kommentarer Det har varit bra med en handledare som gett kontinuerlig feedback på vårt arbete och visat ett genuint intresse och engagemang. 10
Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Avd 364 2011-11-07 Bilaga 1 Kliniska riktlinjer för omvårdnad vid bältesläggning Samordning inför planerad bältesläggning Ansvarig sjuksköterska ansvarar för samordningen och organisationen av bältesläggningen (uppgiften kan delegeras) För bältesläggning behövs vanligtvis tre till fyra personal med erfarenhet av bältesläggningar. Förstärkning kan ringas in från grannavdelningar. Personal som inte kan delta skall bytas ut direkt. Samordningen innefattar: Vem informerar och håller den personliga kontakten med patienten? Vem ansvarar för bältessängen och att bältesnyckel finns? Vem håller fast patientens armar respektive ben? Vem tar hand om medpatienter? Vem sitter X-vak? Patienten skall i första hand bältas på mage om inga hinder (medicinska, personliga) för detta finns Informera (om möjligt) alltid patienten vad som kommer att ske innan bältesläggningen (t.ex. läkarordination, X-vak) En patient som är bälteslagd får aldrig lämnas ensam (X-vak) Kristina Ernback Vårdenhetschef 11 www.sahlgrenska.se
Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Avd 364 2011-11-07 Bilaga 1 Tvångsinjektion till patient i bälte För tvångsinjektion till patient i bälte krävs vanligtvis tre personal inkl. sjuksköterska. Om patienten ligger i bukläge Personal säkerställer att patienten ligger tillräckligt stilla för att injektion ska kunna ges på ett säkert sätt. Om patienten ligger i ryggläge Efter läkarordination lossas ett fotbälte så att patienten kan lägga sig på sidan med det rörliga benet över det andra. Två eller flera personal säkerställer att patienten ligger tillräckligt stilla för att injektion ska kunna ges på ett säkert sätt. Kristina Ernback Vårdenhetschef 12 www.sahlgrenska.se
Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Avd 364 2011-11-07 Bilaga 1 Tvångsinjektion till patient i bälte För tvångsinjektion till patient i bälte krävs vanligtvis tre personal inkl. sjuksköterska. Om patienten ligger i bukläge Personal säkerställer att patienten ligger tillräckligt stilla för att injektion ska kunna ges på ett säkert sätt. Om patienten ligger i ryggläge Efter läkarordination lossas ett fotbälte så att patienten kan lägga sig på sidan med det rörliga benet över det andra. Två eller flera personal säkerställer att patienten ligger tillräckligt stilla för att injektion ska kunna ges på ett säkert sätt. Kristina Ernback Vårdenhetschef 13 www.sahlgrenska.se
Östra sjukhuset/ avd 364 Bilaga 2 2 Checklista efter tvångsinjektion Datum pat s initialer arbetsledare JA NEJ Blev patienten informerad innan tvångsinjektionen Blev någon utsedd att ha personlig kontakt med patienten Utsåg du som arbetsledare vilka som skulle delta vid tvångsinjektionen Togs medpatienterna om hand Bestämdes i förväg vilket rum tvångsinjektionen skulle utföras Fick patienten själv möjlighet att påverka på vilket sätt/av vem injektionen skulle ges Deltog personal från grannavdelningen vid tvångsinjektionen Kommentarer Checklista efter bältesläggning Datum pat s initialer arbetsledare JA NEJ Blev patienten informerad innan bältesläggningen Blev någon utsedd att ha personlig kontakt med patienten Togs medpatienterna om hand Utsåg du som arbetsledare vilka som skulle delta vid bältesläggningen Hur många personal höll fast patientens armar/ben (antal) Deltog personal från grannavdelningar vid bältesläggningen Blev x-vak insatt samt x-vakslista gjord Kommentarer Kristina Ernback Vec www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Beroendekliniken avd 364 ADRESS: Byggnad PK, 416 85 GÖTEBORG TELEFON 14 växel 031-342 00 00, direkt 031-343 73 64 FAX: 031-21 08 45
Tjänsteställe, handläggare Avd 364 Bilaga 3 Datum Diarienummer Hjälp oss på avd 364 att bli ännu bättre Hjälp oss att bli ännu bättre genom att berätta om hur du som patient har upplevt vårdtiden hos oss. I korthet går det till så att du efter att ha behandlats med någon form av tvångsåtgärd, ges möjlighet att berätta för oss om dina upplevelser samt vilka erfarenheter du gjort. Det kommer att ske dels genom att du får fylla i ett känsloformulär som sedan följs upp av ett samtal. Dina erfarenheter kommer sedan att hjälpa oss att identifiera eventuella förbättringsområden och vilka åtgärder som behöver göras för att förbättra kvaliteten i metoder och arbetssätt med målsättningen att ge en god vård. Vi hoppas att med din hjälp kunna göra vården ännu bättre! Avd 364 November 2011 15
Detta formulär hjälper dig att beskriva dina upplevelser under vårdtidens olika skeenden. Kryssa för de ord som bäst återger dina känslor: Inskrivning av läkare Information av vårdpersonal lyssnad på arg frustrerad lyssnad på arg frustrerad respekterad rädd utelämnad respekterad rädd utelämnad trygg, säker orolig kränkt trygg, säker orolig kränkt förstådd ledsen maktlös förstådd ledsen maktlös omhändertagen ångest uppgiven omhändertagen ångest uppgiven panik smärta. panik smärta... Beskriv med egna ord vad det var som gjorde att du kände som gjorde: 16
Hur kände du dig? Situationen före tvångsåtgärd Under tvångsåtgärd Injektion Bälte lyssnad på arg frustrerad lyssnad på arg frustrerad respekterad rädd utelämnad respekterad rädd utelämnad trygg, säker orolig kränkt trygg, säker orolig kränkt förstådd ledsen maktlös förstådd ledsen maktlös omhändertagen ångest uppgiven omhändertagen ångest uppgiven panik smärta. panik smärta... Hur kränkt upplevde du dig i samband med tvångsåtgärden 1... 2... 3... 4... 5 1... 2... 3... 4... 5 Inte alls kränkt Mycket kränkt Inte alls kränkt Mycket kränkt Tack för din medverkan1 Avd 364 17
Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Avd 364 2011-11-07 Bilaga 4 Anonym enkät för dig som varit patient på avd 364 Vi uppskattar om du vill fylla i denna enkät och låta oss veta hur du upplevt din vårdtid här. Vad har varit bra/dåligt och vad behöver vi förbättra. Tack på förhand! 1. Kvinna Man 2. Hur länge har du varit på avdelningen? Mindre än en vecka 1-4 veckor 1-3 månader Vet ej Kommentar:. 3. Hur delaktig tycker du att du har varit i skapandet av din vårdplan? Mycket delaktig Ganska delaktig Vet ej Har inte haft någon vårdplan Kommentar:. 4. Vet du vilken vårdform du haft under den här vårdtiden? HSL (frivllig vård) LPT (tvångsvård) Vet ej Kommentar:. www.sahlgrenska.se
Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Avd 364 2011-11-07 Bilaga 4 5. Tycker du att vården du fått på avdelning 364 har hjälpt dig att må bättre? (Ringa in passande värde) 1 ---------------------- 2 --------------------- 3 --------------------- 4 --------------------- 5 Tycker inte att vården hjälpt mig alls Tycker vården har hjälpt mig mycket Kommentar: 6. Hur tycker du att bemötandet från personalen på avdelningen har varit? (Ringa in passande värde) 1 ---------------------- 2 --------------------- 3 --------------------- 4 --------------------- 5 Mycket dåligt Mycket bra Kommentar: 7. Hur tycker du att kontakten med läkare på avdelningen har fungerat? (Ringa in passande värde) 1 ---------------------- 2 --------------------- 3 --------------------- 4 --------------------- 5 Mycket dåligt Mycket bra Kommentar: 8. Vilka aktiviteter har du deltagit i under din vårdtid här? Morgonsamlig Promenadgrupp Egna promenader Skapandegrupp Annat... www.sahlgrenska.se
Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Avd 364 2011-11-07 Bilaga 4 9. Tycker du att aktiviteten/aktiviteterna hjälpt dig att må bättre? (Ringa in passande värde) 1 ---------------------- 2 --------------------- 3 --------------------- 4 --------------------- 5 Inte alls Kommentar: Till stor hjälp 10. Om du har medicinering Tycker du att dina mediciner har haft positiv effekt på din hälsa under vårdtiden här? (Ringa in passande värde) 1 ---------------------- 2 --------------------- 3 --------------------- 4 --------------------- 5 Inte alls Kommentar: Till stor hjälp 11. Har du varit med om någon tvångsåtgärd (injektion, bältning, avgränsning) under denna vårdtid? Nej Ja 12. Om du svarade Ja på frågan ovan upplevde du det som kränkande? (Ringa in passande värde) 1 ---------------------- 2 --------------------- 3 --------------------- 4 --------------------- 5 Nej, inte alls Till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal med personal Kommentar: Ja, definitivt kränkt Oerhört kränkt www.sahlgrenska.se
Tjänsteställe, handläggare Datum Diarienummer Avd 364 2011-11-07 Bilaga 4 13. Vad tycker du vi kan göra bättre/förändra på avdelningen? Stort tack för din medverkan! www.sahlgrenska.se