Hur kan kvalitetsregister förbättra resultat inom hälso- och sjukvård? Exempel: Kataraktkirurgi Mats Lundström Nationella Kataraktregistret Karlskrona, Sverige
Nationella Kataraktregistret (NCR) Startår: 1992 Täckningsgrad: 100% av alla kliniker, 98 % av alla operationer i Sverige (2011). Databasen: Ca 1 240 000 operationer 1/1 2012. Styrgrupp: Mats Lundström, Per Montan, Ulf Stenevi, Anders Behndig, Maria Kugelberg, Charlotta Zetterström (registerhållare) Registerkoordinator: Irene Serring
Önskvärda mål vid kataraktoperation 1. Optimal synskärpa 2. Optimal refraktion 3. Inga komplikationer 4. Förbättrad patientskattad synfunktion
Kvalitetsindikatorer i Nationella Kataraktregistret 1. Andel i % med bästa korrigerad synskärpa > 0,5 på operationsögat 2. Skillnad mellan planerad och slutlig refraktion: andel i % inom ± 1 Dioptri 3. Andel operationer med kapselkomplikation (%) 4. Incidens av endoftalmit 5. Andel patienter som upplever mindre hinder att utföra aktiviteter på grund av synen efter operationen än före, %.
Viktiga case-mix faktorer som kan påverka resultatet av kataraktoperation och påverka Ålder och kön kvalitetsindikatorerna Förekomst av annan ögonsjukdom i operationsögat Komplicerad kirurgi på grund av förändringar i ögat (t.ex. synekibunden pupill, vit katarakt, grumlig hornhinna etc.)
Önskvärda mål vid kataraktoperation 1. Optimal synskärpa 2. Optimal refraktion 3. Inga komplikationer 4. Förbättrad patientskattad synfunktion
Box-plot diagram med avvikelse från planerad refraktion per klinik. Rätt tecken. 2010.
IOL calc. Methods Biometri IOL master Immersion Contact To many patients K-value Stress Environment Orsaker till avvikande refraktion People Nurse routines Wavefront Topography Doctor s routines Materials Calibration Different brands pre and post IOL Machines Problem
Faktorer som kan påverka det refraktiva utfallet Preoperativa förhållanden Korneal astigmatism Särskilt långt eller kort öga Annan samtidig ögonsjukdom Tät katarakt Mätfel Biometry IOL-Master Formel för beräkning av linsstyrka Kirurgisk teknik Läget av den inopererade linsen
Avvikelse från planerad refraktion Data från Nationella Kataraktregistret 2010
Önskvärda mål vid kataraktoperation 1. Optimal synskärpa 2. Optimal refraktion 3. Inga komplikationer 4. Förbättrad patientskattad synfunktion
Endoftalmit en fruktad men ovanlig komplikation
Kunskapsläget 1997 gällande profylax mot POE Det fanns viss evidens för att tvättning runt ögat med Povidonjodid kunde ha effekt Man gav en injektion med antibiotika i konjunktiva (bindehinnan) vid operationens slut utan stark evidens Man ordinerade ögondroppar med antibiotika före operation ibland men alltid efter operation utan stark evidens Man använde antibiotika i spoldropp utan stark evidens
Profylax mot postoperativ endoftalmit (POE) I januari 1996 startade en studie på St Eriks Ögonsjukhus i Stockholm där man undersökte värdet av profylaktiskt givet cefuroxim (Zinacef ) intra-kameralt vid slutet av kataraktoperationen. Under 1997-1998 blev effekten uppenbar. Studien publicerades i två artiklar under 2002 med Per Montan som huvudförfattare.
Nationella Kataraktregistret och postoperativ endoftalmit (POE) Registreringen av endoftalmit startade 1/1 1998 På registrets användarmöte den 1998 redovisades de första resultaten och man beskrev värdet av profylaktiskt givet cefuroxim (zinacef ) intrakameralt På Ögonläkarföreningens Årsmöte 1998 hölls ett föredrag om värdet av denna profylax från registret Profylax och POE diskuterades på följande användarmöte den 8/11 1999, 17/11 2000 osv. på alla följande användarmöten
Uppföljning av typ av profylax i registret Från och med 1999 skickades enkät till alla kliniker angående vilken typ av profylax man använde under kataraktoperation Inom loppet av 2 år användes intra-cameralt cefuroxim av samtliga kliniker och på 95 % av alla operationer Från och med 1/1 2002 infördes denna typ av profylax som en variabel i registret
Utvärdering av postoperativ endoftalmit i registret 1999-2001 188 151 operationer 6805 gavs inget antibiotikum intra-kameralt Risken för POE i den senare gruppen var 3.7 ggr större än för gruppen med intra-kameral behandling Wejde G, Montan P, Lundström M, Stenevi U, Thorburn W. Endophthalmitis following cataract surgery in Sweden: national prospective survey 1999-2001. Acta Ophthalmol Scand. 2005 Feb;83(1):7-10.
ESCRS* study 2003-2006 De svenska resultaten initierade europeisk studie. 13 698 patienter randomiserades till 4 behandlingsalternativ Studien avbröts av etiska skäl då man funnit att risken för endoftalmit var 4,6 ggr högre då man inte gav intra-kameral injektion med cefuroxim *European Society of Cataract & Refractive Surgeons ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Preliminary report of principal results from a European multicenter study. J Cataract Refract Surg. 2006 Mar;32(3):407-10.
Konklusion A En ny profylaktisk behandling mot endoftalmit blev känd 1997 B Registrering av endoftalmit startar i Kataraktregistret 1998 C Den nya profylaxen mot endoftalmit rekommenderas på registrets användarmöte och Ögonläkarföreningens årsmöte 1998 D Uppgifter om klinikernas profylaxrutin börjar samlas in 1999 E F g Registret kan påvisa signifikant reducerad risk för endoftalmit med den nya profylaxen under 1999-2001 Från år 2001 används profylaxen av alla kliniker och kirurger och i 98 % av alla operationer Antalet endoftalmiter minskar markant efter nationell introduktion av den nya profylaxen
Önskvärda mål vid kataraktoperation 1. Optimal synskärpa 2. Optimal refraktion 3. Inga komplikationer 4. Förbättrad patientskattad synfunktion
Catquest-9SF Ett sjukdomsspecifikt frågeformulär reviderat med Rasch analys Rasch analys är en Item Respons Theory teknik som används för att utveckla eller förbättra frågeformulär Rasch analys räknar ut sannolikheten för att svar väljs baserat på frågornas svårighetsgrad och personernas förmåga Svarsalternativen ges ett värde (logits) som kan behandlas med parametrisk statistik. Rasch analysen klargör också om frågorna i en enkät speglar samma funktion (endimensionellt), aktivt bidrar till att spegla denna funktion (inte för mycket slumpmässiga svar, inte heller identiska) och att frågornas svårighetsgrad passar till populationens förmåga.
Rasch analys värderar items och personer
Underlag för förbättringsarbete med hjälp av Catquest-9SF
Catquest-9SF hur görs utvärderingen? Analys av databasen när det gäller utfall för olika patientgrupper Jämförelse på nationell nivå av olika klinikers resultat Analys av orsaker till dåligt utfall Analys av enskilda klinikers resultat
Resultat på kliniknivå Operationens effekt på activity limitation (WHO) Fyra typer av resultat är intressanta Genomsnittlig besvärsgrad före operation Genomsnittlig besvärsgrad efter operation Storleken på förbättringen framkallad av operation Andelen som uppvisar förbättring
Klinikjämförelser, nationell nivå. Besvärsgrad före operation och efter. Triangel visar medelvärde, strecken 95 % konfidensintervall.
Analys av orsaker till dåligt utfall (logistisk regression) Tillstånd före operation 1. Annan ögonsjukdom p<0,001 2. inga besvär p<0,001 3. Dålig syn bästa ögat p=0,001 Kirurgiska händelser 4. Kapselkomplikation p=0,008 5. Stor skillnad i refraktion p=0,014 6. Stor avvikelse från planerad refraktion p=0,015
Orsaker till dåligt utfall Exempel från en verklig ögonklinik (1 månad) 29 (8,2 %) patienter uppgav mer besvär efter operationen än före 20/29 har en annan ögonsjukdom utöver katarakt Av dessa 20 hade 8 ringa besvär före, 4 fick stor sidoskillnad i brytkraft och 1 fick en komplikation Av övriga 9 5/9 hade få besvär före (tillhörde lägsta 10-percentilen) 2/9 hade mycket stora besvär före, oklart varför ej bättre 1/9 fick en stor sidoskillnad i brytkraft (>3,0 D)
Vad gör vi med analysen? Om patienten inte har några mätbara subjektiva besvär före operation: överväg att avstå från operation! För friska Om patienten har dubbelsidig katarakt eller stort brytningsfel på båda ögon och som man vill rätta till med operation: operera båda ögon med kort mellanrum! Bättre strategi Om patienten har en annan ögonsjukdom som kan förvärras vid operation eller kanske förhindra en förbättring: ge noggrann information för realistiska förväntningar! För sjuka Undvik komplikationer! Svåra operationsfall till vana operatörer! Undvik komplikationer