Dentala implantat
Dentala implantat Innehåll: Radiologisk utredning inför dental implantatbehandling: - Konventionella röntgenbilder - CBCT Fall Stråldoser Implantatkontroll Cinar Aziman 2016-11-25 2
Remiss Anamnes (relevant) Tidigare utförd behandling (ex extraktioner) Vilken behandling planeras Medsänd tidigare röntgenmaterial (relevant) Informera gärna patient om kostnad Cinar Aziman 2016-11-25 3
Remiss Cinar Aziman 2016-11-25 4
Remiss Cinar Aziman 2016-11-25 5
Inledande radiologisk utredning inför dental implantatbehandling Rekommendationer enligt AAOMR 1.Panoramaröntgen bör användas som förstahandsval vid initial bedömning av implantatpatienten. 2.Använd intraoral periapikal röntgen för att komplettera den preliminära informationen från panoramaröntgen. 3.Använd inte CBCT som inledande diagnostisk undersökning. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-826. Cinar Aziman 2016-11-25 6
Inledande radiologisk utredning inför dental behandling Cinar Aziman 2016-11-25 7
Preliminär utredning- kan med fördel utföras på hemmakliniken Cinar Aziman 2016-11-25 8
Panoramaröntgen 2007 kom nya rekommendationer från ICRP (the International Commission on Radiological Protection) för olika organs känslighet för strålning vilket ligger till grund för uträkning av den effektiva dosen. Cinar Aziman 2016-11-25 9
Panoramaröntgen Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commision on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc 2008;139:1237-43. Cinar Aziman 2016-11-25 10
Preliminär utredning Undersökningen skall omfatta tänkta implantatsäten för att upptäcka förändringar som ej kan ses kliniskt. Patologiska förändringar Rotrester Okända material Annat av vikt att beakta före planering av implantat (som t ex anatomisk normalvariation, occlusion, överbelastning, bruxism) Cinar Aziman 2016-11-25 11
Röntgenutredningen ger nödvändig information om bentillgången från cristatoppen till specifika anatomiska strukturer Cinar Aziman 2016-11-25 12
Överkäken:? Cinar Aziman 2016-11-25 13
Överkäken: Sinus basala begränsning Näsbotten Incisivkanalen Cinar Aziman 2016-11-25 14
Underkäken:? Cinar Aziman 2016-11-25 15
Underkäken: Mandibularkanalens superiora begränsning Foramen mentale Anterior utlöpare från foramen mentale Cinar Aziman 2016-11-25 16
För mätningar i panorama gäller: Vertikal mätning möjlig. Horisontell mätning skall undvikas pga distortioner i bilden. (Vid mätning observera eventuell förstoringsfaktor) Cinar Aziman 2016-11-25 17
Vid mätning av benhöjd i panorama är det viktigt att beakta risken för falsk förstoring Alveolarutskottet har en lingual inclination/lutning benhöjden förefaller vara högre än i verkligheten (projektionsbetingat/orsakat av röntgenstrålningens riktning) Cinar Aziman 2016-11-25 18
Intraorala röntgenbilder: Använd parallell-teknik med rätt inställning både vertikalt (isometrisk) och horisontellt (ortoradiell). I den intraorala röntgenbilden kan potentiell benhöjd, mesio-distal bentillgång och benstruktur uppskattas. Cinar Aziman 2016-11-25 19
Benstruktur Synliga nutritionskanaler kan indikera tunt ben. Cinar Aziman 2016-11-25 20
Bangkok Cinar Aziman 2016-11-25 21
Cone Beam Computed Tomografi (CBCT) Vid planering av dentala implantat är CBCT numera etablerad och rekommenderas som en sekundär modalitet då den kliniska undersökningen och en initial konventionell röntgenbild visar att implantatbehandling inte kan uteslutas. SEDENTEXCT 2012 Cinar Aziman 2016-11-25 22
För säker bedömning av bentillgång i bucco-palatinalled krävs tomografisk utredning! Cinar Aziman 2016-11-25 23
Cinar Aziman 2016-11-25 24
Fördelar med CBCT Information om benvolym, orientering och kvaliteten på det kvarvarande alveolarutskottet. Hinder för implantatkirurgi kan vara otillräcklig benkvalitet, resorption efter extraktioner och underskär på alveolarutskottet. Lee et al 2014 Cinar Aziman 2016-11-25 25
Fördelar med CBCT Kunskap om anatomi eller patologiska tillstånd för att undvika till exempel nervskada, ödem eller lokal hematom. Minskar risken för lingual perforation i underkäken, som kan vara livshotande. Minskar risken för perforation av sinus som kan leda till återkommande bihåleinflammation och bildandet av oro-antrala fistlar. Kalpidis & Setayesh 2004; Ahmed Ali Alhassani & Ali Saad Thafeed AlGhamdi 2010. Cinar Aziman 2016-11-25 26
Dentala implantat Nervskador i den maxillofaciala regionen kan ske till följd av trauma, tumörer, infektioner eller sekundärt till en kirurgisk procedur. Publicerade studier av nervskada i samband med implantat visar en variation på 0 % till 13 %. Till skillnad från nervskador till följd av de flesta orala kirurgiska ingrepp som tenderar att vara mestadels övergående, är implantatrelaterade nervskador vanligtvis permanenta. M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages 357 373 Cinar Aziman 2016-11-25 27
Dentala implantat Vilka nerver kan komma att skadas? Mandibularkanalen N. alveolaris inferior. Foramen mentale N. mentalis. I 73,8% av fallen ligger den inferiort om andra premolaren, den näst vanligaste lokalisationen är mellan den första och andra premolaren. Incisivkanalen N.nasopalatinus. M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages 357 373 Cinar Aziman 2016-11-25 28
Dentala implantat Risken för att implantatrelaterade nervskador kommer att vara permanenta är högre än andra kirurgiska ingrepp på grund av att nerven vanligtvis skärs av eller skadas allvarligt av borren under ingreppet. Många implantatrelaterade nervskador orsakas av bristande planering. Att man inte har kunskap om mängden ben för implantat eller placeringen av mandibularkanalen. M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages 357 373 Cinar Aziman 2016-11-25 29
CBCT-utrustning på vår avdelning Planmeca ProMax 3D ProMax 3D Mid NewTom 5G Cinar Aziman 2016-11-25 30
Olika tillvägagångssätt 1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i bildmaterial. 2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna mätningar). 3. Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i mjukvaruprogram. Cinar Aziman 2016-11-25 31
1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i bildmaterial Cinar Aziman 2016-11-25 32
Fall 1 Cinar Aziman 2016-11-25 33
Fall 1 Cinar Aziman 2016-11-25 34
Fall 2 Cinar Aziman 2016-11-25 35
Fall 2 Cinar Aziman 2016-11-25 36
Fall 2 Cinar Aziman 2016-11-25 37
Fall 2 DATORTOMOGRAFIUNDERSÖKNING PROMAX 3D INFÖR KBF-BEHANDLING MAXILLA Regio Snittnummer Maxhöjd Höjd från bredd =4 mm 15 3,87 13,7 11,5 14 4,47 14,8 11,5 13 4,88 15.1 12,2 12 5,48 16,1 11,9 11 6,28 17,4 14,3 21 6,68 16,6 16,6* 22 7,28 17,6 17,6* * = observera att mätning utförd i betandat område Käkbenet uppvisar normal trabekelstruktur. BIFYND 21 apikalt ses en mindre bendestruktion. 22 sekundärkaries. 23 apikalt vidgad periodontalspalt. Rotfylld. Sekundärkaries. MANDIBEL Observera att 33 och 47 är kraftigt mesioangulärt tippade. Mandibularkanalen positionerad i regio 34 och posteriort därom strax infertiort om margo varpå mätningar ej utförts. Cinar Aziman 2016-11-25 38
Fall 3 50-årig kvinna Cinar Aziman 2016-11-25 39
Fall 3 Cinar Aziman 2016-11-25 40
Fall 3 Cinar Aziman 2016-11-25 41
Fall 3 CBCT AV ÖK MED AVSEENDE PÅ BENVOLYM INFÖR IMPLANTATBEHANDLING Snittavstånd:3 mm Snittjocklek:1 mm PERIRADIKULÄRT 16 rotrester, apikalt ses en diffust avgränsad, mindre bendestruktion. 12 rotfylld rotrest med ett litet rotfyllningsöverskott apikalt omgivandes av en mindre radiolucens. 11-23 rotfyllda tänder, omfattande kronsubstansförlust. 27 rotfylld, apikalt vid distala roten ses en bendestruktion. Karies ned till bennivå. Observera att volymsmätningar utförda i betandade områden kan komma att ändras efter extraktion och fullständig utläkning av alveol. Benhöjd i mm enligt tabell nedan. Mätning från cristatoppen (maximal höjd) och cristatjocklek 4mm i bucko-palatinal-led (höjd från bredd=4mm). Mätning till käkhålans botten i regio 17-14 och 24-27, till näshålans botten i regio 13-11 och 21-23. Cinar Aziman 2016-11-25 42
Fall 3 Regio Snitt nr Maximal höjd Höjd från bredd =4mm 17m 10,1 11,0 11,0 16d 13,1 12,3 12,3 16m 22,1 13,9 13,9 15 25,1 16,4 15,2 14 31,1 18,4 18,4 13 37,1 14,6 14,6 12 43,1 12,1 12,1 11 49,1 10,4 10,4 21 56,3 15,6 15,6 22 62,3 12,4 12,4 23 68,3 14,1 14,1 24 77,3 18,6 18,6 25 83,3 17,8 15,5 26 89,3 8,4 8,4 27 98,3 12,1 12,1 Incisivkanalen mynnar i medellinjen palatinalt. Incisivkanalen är ca 1,9 mm i diameter stor och benväggen buccalt om kanalen är ca 6,7 mm bred. Trabekuleringen i uppmätta områden är normal. Cinar Aziman 2016-11-25 43
2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna mätningar) Cinar Aziman 2016-11-25 44
Undersökt område 4 x 5 cm Cinar Aziman 2016-11-25 45
3. CBCT-us inför virtuell planering av kirurgi och protetik Protokoll från leverantören av system för virtuell planering används Cinar Aziman 2016-11-25 46
Implantatplacering i 3Drekonstruktion Planering av implantatens placering sker i en virtuell datamiljö där användaren kan växla mellan olika vyer, till exempel 3D-rekonstruktionsläge och skiktröntgenläge av käken. Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr 1 2014 Cinar Aziman 2016-11-25 47
Implantatplacering i 3D-rekonstruktion Figur ii. A) Borrmall (operationsguide) som används för att styra implantaten till de förplanerade positionerna under implantatinstallationen. B) Borrmall på plats under implantatinstallation. Fixering sker genom ett antal horisontella förankringspinnar som borras in genom borrmallen och in till käkbenet. Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr 1 2014 Cinar Aziman 2016-11-25 48
Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i mjukvaruprogram Datorstödd implantatinstallation. Wangestad et al. Tandläkartidningen 2011 Cinar Aziman 2016-11-25 49
CBCT Protokollet vid CBCT bildtagning bör inkludera minsta FoV som anses nödvändigt och finns tillgängligt. Optimerade exponeringsparametrar. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-826. Cinar Aziman 2016-11-25 50
ALARA= as low radiation dose as reasonably achievable. Nödvändig diagnostisk information skall fås med minsta möjliga stråldos. Cinar Aziman 2016-11-25 51
Promax 3D Classic, FoV - Volymstorlek 4 x 5 8 x 5 8 x 8 4 x 8 Cinar Aziman 2016-11-25 52
Implantat är vår vanligaste undersökning med ProMax 3D FoV 8x5 låg upplöst: Effektiv dos 16µSv (1 intraoral röntgenbild ger 0,7µSv, OPG 10 µsv) FoV 8x8 låg upplöst: Effektiv dos 104 µsv FoV 4x5 hög upplöst: Effektiv dos 80 µsv FoV 4x5 låg upplöst: Effektiv dos 9 µsv Beräkningar utförda av Nils Kardesjö på vår avdelning, Sjukhusfysiker på Huddinge sjukhus. Cinar Aziman 2016-11-25 53
Reduktion av effektiv dos med minskat FoV Pauwels R, Zhang G, Theodorakou C, Walker A, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project Consortium. Effective radiation dose and eye lens dose in dental cone beam CT: effect of field of view and angle of rotation. Br J Radiol 2014;87:20130654. Cinar Aziman 2016-11-25 54
Fall 1 Cinar Aziman 2016-11-25 55
Undersökt område 8 x 5 cm Cinar Aziman 2016-11-25 56
Reduktion av effektiv dos med olika protokoll Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A, Cockmartin L, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project Consortium. Effective dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2012;81:267-71. Cinar Aziman 2016-11-25 57
Låg upplösning Hög upplösning Cinar Aziman 2016-11-25 58
Choeng mon beach, Koh Samui Cinar Aziman 2016-11-25 59
Implantatkontroll Panoramaröntgen ger en helhetsbild när det till exempel finns flera implantat eller implantatburna konstruktioner i munnen. För att säkerställa diagnosen behövs standardiserade intraorala röntgenbilder med parallellteknik. För undersökning av bentillståndet i marginalområdet, behöver apikalregionerna inte nödvändigtvis synas på röntgenbilderna Cinar Aziman 2016-11-25 60
Implantat numreras liksom tänder från mitten och distalt åt under respektive käke. Höger sida = H Vänster sida = V H3 H2 H1 V1 V2 V3 Cinar Aziman 2016-11-25 61
Implantatkontroll Osseointegration Marginal bennivå Anslutning mellan implantatkomponenter Cinar Aziman 2016-11-25 62
Cinar Aziman 2016-11-25 63
Avsaknad av osseointegration Cinar Aziman 2016-11-25 64
Exempel på hur marginala bennivån beskrivs : Underkäke Bennivån ses vid gänga. Implantat Distalt Mesialt H3 1 0 H2 1 2 H1 0 1 V1 3 1 V2 4 3 V3 7 5 Gänga 1 Gänga 2 Gänga 3 65 Cinar Aziman 2016-11-25 65
Implantatkontroll - två bennivåer 66 Cinar Aziman 2016-11-25 66
Implantatkontroll - två bennivåer V1 V2 V3 Cinar Aziman 2016-11-25 67
Implantatkontroll marginal bennivå Cinar Aziman 2016-11-25 68
Anslutning mellan fixtur och distans Cinar Aziman 2016-11-25 69
Kurslitteratur Oral radiology : principles and interpretation. Stuart C. White, Michael J. Pharoah. St. LouisMosby/Elsevier, c2013. 7th ed. Cinar Aziman 2016-11-25 70
Tack för att ni höll er vakna!