Rättsmedicin i praktisk yrkesutövning för läkare inom HSV Gisela Pettersson Specialistläkare i rättsmedicin Karlstad 2016-05-19
Disposition - fm www.rmv.se Rättsmedicin i Sverige - organisation Handläggning av dödsfall - lagstiftning - läkarens praktiska och administrativa uppgifter - när ska ett dödsfall polisanmälas? - olika former av obduktion Drogrelaterad död - vilka substanser missbrukas, och hur? - internetdroger i Sverige 2007-2015
RMV Rättsvårdande statlig myndighet tillhör inte Hälsooch sjukvården 4 verksamhetsgrenar: - Rättsmedicin - Rättskemi - Rättsgenetik - Rättspsykiatri ( och ett ledningskansli)
Idag (2016) finns ca 50 specialist- och STläkare fördelade på de sex rättsmedicinska avdelningarna Göteborg 1,9 miljoner Umeå 0,9 miljoner Uppsala 1,2 miljoner Stockholm 2,5 miljoner Det utförs ca 5500-6000 rättsmedicinska obduktioner per år i Sverige Lund 1,6 miljoner Linköping 1,5 miljoner
Handläggning av dödsfall
Dödsfall - definitioner NATURLIG DÖD: Dödsfall till följd av ENBART SJUKDOM T ex: hjärtinfarkt ONATURLIG DÖD: Dödsfall till följd av ANNAT än enbart sjukdom T ex: avslitning av aorta
Dödssätt onaturlig död Olycksfall (utan uppsåt) Självmord (eget uppsåt) Homicid (annans uppsåt) Oklart (svårt att avgöra uppsåt) (Krigshandling) Kom ihåg att det främst är förbehållet rättsläkare att bedöma dödssätt vid onaturlig död!
Författningsbestämmelser (lag, förordning, föreskrift) - exempel Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död Begravningslag (1990:1144) Lag (1995:832) om obduktion mm Patientsäkerhetslag (2010:659) Begravningsförordningen (1990:1147) SOSFS 2005:28 om anmälningsskyldighet enl Lex Maria
Författningsbestämmelser, forts HSLF-FS 2015:15 = Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall ny sedan 1 januari 2016! (Har ersatt SOSFS 1996:29)
Författningsbestämmelser, forts PM 2016:14 = Polismyndighetens riktlinjer om åtgärder vid dödsfall som kan ha orsakats av yttre påverkan m.m. ny sedan 1 maj 2016! (Har ersatt RPSFS 2000:14, FAP 414-1)
Lag (1995:832) om obduktion mm 1 Den som skall göra ett ingrepp i eller vidta annan åtgärd med en död kropp skall fullgöra sin uppgift med respekt för den avlidne 3 Kan det antas föreligga skäl för en rättsmedicinsk undersökning och skulle resultatet [ ] kunna äventyras genom ett ingrepp i kroppen för annat ändamål, får sådant ingrepp inte göras (Kom-i-håg om ni får frågan om organtrasplantation!)
Lag (1995:832) om obduktion mm 6 En klinisk obduktion får utföras om obduktionen behövs för att 1. Fastställa dödsorsaken 2. Vinna viktig kunskap om sjukdom 3. Undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar
Lag (1995:832) om obduktion mm 7 [ närstående ] skall underrättas innan (den kliniska) obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra sig. (dvs HUVUDREGELN; praxis) 9 [ ] får [ ] utföras om det är av särskild betydelse att dödsorsaken fastställs (= undantag från huvudregeln) 10 Obduktion [ ] får utföras om det är oklart vilken inställning den avlidne hade [ ] och inte någon [ närstående ] motsätter sig det.
Lag (1995:832) om obduktion mm 11 Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Endast läkare får utföra en sådan obduktion. 12 Med rättsmedicinsk undersökning avses [ ] rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning.
Lag (1995:832) om obduktion mm 13 En rättsmedicinsk undersökning [ ] får göras [ om ] 1. Det inte skäligen kan bortses från [ ] brott, eller 2. Det kan misstänkas ha förekommit fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården
Lag (1995:832) om obduktion mm 14 En rättsmedicinsk undersökning får också göras om ett dödsfall kan antas ha orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att 1. Fastställa dödsorsaken, eller 2. Vinna upplysningar av särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller annat liknande intresse
Lag (1995:832) om obduktion mm 15 En rättsmedicinsk undersökning får också göras om det behövs för att fastställa den avlidnes identitet 17 En rättsmedicinsk undersökning får göras, även om åtgärden strider mot den avlidnes eller närståendes inställning
Lag (1995:832) om obduktion mm 18 Beslut om rättsmedicinsk undersökning [ ] meddelas av polisen >> Alltså INTE möjligt att remittera till rättsmedicinsk undersökning från HSV >> Polisen har RÄTT ATT AVSTÅ rättsmedicinsk undersökning av dödsfall då det inte bedöms föreligga skäl för en sådan
Begravningslagen 4 kap 2 [ ] skall bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken (DOIT) utfärdas utan dröjsmål. DOIT skall utfärdas av läkare [ ] inom 3 veckor OBS! Förbjudet för jävig läkare att skriva dödsbevis!
Begravningslagen 4 kap 4 Om förhållandena [ ] är sådana att det kan finnas skäl för rättsmedicinsk undersökning [ ] skall den läkare som fastställt att döden har inträtt [ ] snarast möjligt anmäla dödsfallet till polismyndigheten.
Att konstatera dödsfall HSLF-FS 2015:15 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall (Gäller fr o m 1 januari 2016, har ersatt SOSFS 1996:29)
Att konstatera dödsfall - administration Dödsbevis skrivs direkt Intyg om dödsorsak till Socialstyrelsen inom 3 veckor Kopia/kopior av dödsbevis och DOIT sparas som journalhandling Gäller också nyfödd som avlider/dödfödd efter utgången av 22:a havandeskapsveckan alt >35 cm kroppslängd
Ska alltid beaktas (av läkaren): Förhållanden och fynd på platsen Vad som framkommer vid undersökningen av den döda kroppen Ev uppgifter i patientjournalen och från t ex anhöriga Övriga omständigheter vid dödsfallet >> NY BEDÖMNING I VARJE ENSKILT FALL!
Undersökning av död kropp I överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet: Kroppens läge Hela hudytan SIC! Ögonens bindehinnor Öron- och näsöppningar Munhålan Explosiva implantat? (Ex pacemaker, ICD m fl)
Dokumentation I patientjournalen anges: NÄR och PÅ VILKET SÄTT döden har fastställts VEM (vilken/vilka läkare) som har utfört/slutfört undersökningen NÄR undersökningen gjordes och ev slutfördes Beskrivning av FYNDEN Hur den avlidne IDENTIFIERATS Om kroppen har flyttats Tidpunkten för när polisen meddelat att rättsmedicinsk undersökning INTE ska utföras
Polisanmälan 1. Dödsfallet har eller kan ha orsakats av YTTRE PÅVERKAN skada eller förgiftning - misstänkt homicid (annans handaverkan) - olycksfall - självmord och inte enbart av sjukdom
Polisanmälan, forts 2. När det är svårt att avgöra om yttre påverkan eller inte - När någon tidigare frisk anträffas död, dvs vid helt oväntade dödsfall hos både barn och vuxna (Glöm ej vid misstänkt SIDS) - När en missbrukare anträffas död - Vid framskriden förruttnelse
Polisanmälan, forts 3. När dödsfallet kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården ( Lex Maria ) 4. När den döde inte kunnat identifieras -Ex vid brand, söndertrasning
Patientsäkerhetslag (2010:659) med tillägget Lag (2012:957) = Lex Maria 1 kap 5 Med vårdskada avses [ ] lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas [ ]. Med allvarlig vårdskada avses skada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.
Patientsäkerhetslag (2010:659), forts 3 kap 3 Vårdgivaren ska utreda händelser [ ] som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet [ ] ska vara att [ ] klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det [ ]
Patientsäkerhetslag (2010:659), forts 3 kap 5 Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada [ ] snarast [ ]. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 första stycket.
Var går det snett? Läkare kontaktar inte polis - Bristande kunskap - Felaktig bedömning - Motstånd att ringa 11414 Polis beslutar att inte begära rättsmedicinsk undersökning - Bristande kunskap - Vi misstänker inget brott - Ekonomiska skäl..?
Sammanfattning skäl för polisanmälan (rättsmedicinsk undersökning) Misstanke om brott Misstanke om fel eller försummelse inom HSV - Lex Maria Yttre påverkan eller svårt att avgöra - Förgiftning, skada, t ex alla självmord - Tidigare frisk, missbrukare, förruttnelse Miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet - Ex. klämskador, fall, bilolyckor Okänd identitet - Ex. förruttnelse, brand
LITET TIPS! Pettersson G, Eriksson A. ABC om Handläggning av dödsfall. Läkartidningen 2014;48:2164-2168
Viktig(aste?) frågan: ÄR DETTA ETT FALL FÖR POLISUTREDNING? Naturlig eller onaturlig död? Kan jag identifiera den avlidne? Kan/ska jag skriva ett intyg om dödsorsaken? Tveksam? >> konsultera polis och/eller rättsläkare innan beslut att avstå från polisanmälan! (Polisen via tel nr 11414, rättsläkare i respektive upptagningsområde via www.rmv.se)
Nya blanketter 2015 Ny blankett för både dödsbevis och DOIT Något ökad tydlighet Något enklare utformad
Klinisk obduktion Remiss från läkare inom HSV Svaret går till remittenten (läkaren) Patologen utfärdar inte DOIT Syftar främst till att kartlägga sjukdom Ingen (?) provtagning VS Rättsmedicinsk obduktion Polisen skickar begäran till RMV Svaret går endast till polisen Rättsläkaren utfärdar DOIT Syftar till att utesluta brott, kartlägga ev onaturlig död
Exempelfall 1 71-årig man med cancersjukdom. Genomgick för fyra månader sedan akut PCI pga hjärtinfarkt. Befanns ha flera >70-procentiga stenoser i kranskärlen. Anträffas avliden i sin säng av anhörig som larmar 112. Du kallas till bostaden för att konstatera dödsfallet. >> Vad gör du?
läkararbetet vid dödsfall! Identifiering möjlig? >>ID-band Naturligt eller onaturligt dödsfall? Naturlig situation? >>T ex avskedsbrev? Undersökning av kroppen Klinisk obduktion? >> DITT BESLUT i samråd med anhöriga! Dödsbevis och intyg om dödsorsak Dokumentation i patientjournal
Exempelfall 2 En 79-årig kvinna anträffas avliden på toalettgolvet i sin bostad Ytterdörren låst, inga tecken på strid/tumult i bostaden Inga kända sjukdomar enligt patientjournal Oväntat dödsfall Enligt uppgift tidigare alkoholmissbruk, men anhöriga bedyrar nykterhet de senaste 15 åren Inga synliga skador >> Polisanmälan..?
Exempelfall 2 Naturligt dödsfall..? Hur länge är man missbrukare och/eller tidigare frisk..? ALLTID individuell bedömning Vad är den mest rimliga medicinska bedömningen? Ev remiss för klinisk obduktion
Exempelfall 3: när världar krockar En man med tidigare opiatmissbruk, går i LAROprogram, enligt uppgift nu skötsam och inget pågående dokumenterat sidomissbruk Hjärtsjukdom pga tidigare missbruksrelaterade events Anträffad död i bostaden, oskadad, inget avskedsbrev eller liknande till synes naturlig död Remiss till vanlig obduktion? Eller..?
Exempelfall 3: när världar krockar, forts KÄND hjärtsjukdom klinisk obduktion = ok Men samtidigt subventionerat missbruk (deltagare i LARO-program) Aspekten samhällsnytta vinner - alltså polisanmälan Men kardiologen då..?
Hur får jag som klinker reda på vad som hände vid onaturligt dödsfall..? I första hand via polisen ( som bestämmer ) Kan inkomma med begäran om kopia av utlåtandet till den aktuella RM-avdelningen - Sekretessprövning - Handläggningstiden 6-8 veckor (ibland längre)
Några råd vid misstänkt homicid Vid uppenbar misstanke om onaturlig död >> kontakta polisen omgående (för ev vidare kontakt med kriminaltekniker) ALLTID en FÖRSIKTIG attityd och inte vara tvärsäker i yttranden till polis på plats Keep your hands in your pockets and your mouth shut! VÄRNA RÄTTSKEDJAN!