Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Vi ska leverera nytta till våra medlemmar och därför erbjuder vi er att teckna FARs verksamhetsförsäkring. Det är en anpassad försäkring för våra medlemmars behov och verksamhet med mycket förmånliga premier och extra bred omfattning. Vi är medlemmar i FAR: NEJ Vi ber er att fylla i de moment där ni önskar premieoffert och vi återkommer till er inom kort. Ansvarsförsäkring för ren förmögenhetsskada Kontorsförsäkring och Sjukavbrottsförsäkring Frivillig företagsbetald sjukvårdsförsäkring Försäkringstagare, redovisningsföretagets namn: Utdelningsadress/Gatuadress: Postnummer och Ort: Organisationsnummer: Telefon (även riktnummer) E-postadress försäkringsansvarig: Ansvarsförsäkring för ren förmögenhetsskada för redovisningsföretag Medförsäkrade bolag Försäkringen gäller för företaget enligt ovan, medförsäkrade bolag anges på separat bilaga. Ange uppgifter om namn, adress och organisationsnummer. Den sökandes dotterbolag omfattas med automatik av försäkringen inom ramen för den försäkrade verksamheten samt den anmälda omsättningen. Den totala omsättningen för samtliga bolag skall anges.
Grundförsäkring Försäkringsbelopp Önskar belopp om 25 prisbasbelopp/skada, 50 prisbasbelopp/försäkringsår Önskar belopp om 50 prisbasbelopp/skada, 100 prisbasbelopp/försäkringsår Tilläggsförsäkring för enklare juridiska uppdrag enligt FARs definition* Önskar belopp om 1 MSEK/skada, 1MSEK/försäkringsår Vänligen ange utbildning för aktuell verksamhet: *Avser formaliafel vid upprättande av andra enklare juridiska handlingar såsom: kompanjonsavtal, testamente, äktenskapsförord, boskillnad, bouppteckning, arvskifte, samboavtal. Försäkringsuppgifter Uppgifterna avser försäkringstagaren och eventuella medförsäkrade bolag per anmälningsdag. Total årsomsättning redovisningsverksamhet kkr Total årsomsättning tilläggsuppdrag kkr För nystartade bolag eller vid uppstart av rådgivningsverksamhet gäller att premien beräknas på den budgeterade omsättningen. Skadeståndsanspråk 1. Har skadeståndsanspråk riktats mot sökande under de 5 senaste åren? Om, vänligen bilägg separat information med beskrivning av händelsen som medförde kravet, när händelsen inträffade, kravets storlek samt vilket belopp som är utbetalt eller reserverat med anledning av kravet. 2. Känner ni till någon omständighet som kan leda till att skadeståndsanspråk kan komma att framställas mot sökande? Om, vänligen bilägg separat information med beskrivning av händelsen som kan komma att medföra att krav framställs, när händelsen inträffat samt uppgift om det förväntade kravets/den förväntade förlustens storlek. Om ni svarat på någon av ovanstående frågor har någon försäkringsersättning utbetalats till skadelidande? NEJ NEJ
Försäkring Har den sökande en gällande ansvarsförsäkring för ren förmögenhetsskada för redovisningsverksamhet? NEJ Försäkringsgivare Förfallodag (år, månad, dag) Försäkringsbelopp När tecknades ansvarsförsäkringen (år, månad, dag) Om NEJ, ange Vilket datum företaget startade sin verksamhet År, månad, dag Kontorsförsäkring - försäkringsuppgifter Uppgifterna avser försäkringstagaren och eventuella medförsäkrade bolag per anmälningsdag. Årsomsättning: Huvudförsäkringsställe: kkr År: Medförsäkrade bolag: Medförsäkrat bolags försäkringsställe: Sjukavbrottsförsäkring Försäkrade personer
Observera att om en person ansöker om ett högre försäkringsbelopp än 360 000 kr/ år i sjukavbrottsförsäkring också måste komplettera ansökan med en hälsodeklaration. Den finner ni längst bak i ansökan. Frivillig företagsbetald sjukvårdsförsäkring Vänligen lista de personer som ni vill ansluta till frivillig företagsbetald sjukvårdsförsäkring nedan: Namn: Personnr: Adress: Postnummer Ort Underskrift av ansökan Undertecknad intygar att samtliga anställda, enligt förteckning ovan på ansökan om sjukavbrottsförsäkring samt ansökan om frivillig företagsbetald sjukvårdsförsäkring, vid inträdet i försäkringen är *fullt arbetsföra. FULLT ARBETSFÖR Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringsersättning, aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att vara fullt arbetsför krävs även att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsersättning eller vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad. Datum och Ort: Underskrift firmatecknare: Namnförtydligande:
Anmälan skickas till: FARs Försäkringsservice hos Willis AB Box 7273 103 89 Stockholm Telefon: 08-5870 9587 E-post: farforsakring@willis.com
Sid 1 (2) FÖRETAG Hälsoförklaring Försäkringsnummer ifylls alltid Personuppgifter Företagets namn och organisationsnummer Förnamn och efternamn Personnummer (10 siffror) Utdelningsadress Mejladress Telefon Kön Hälsodeklaration 1. Längd i cm Vikt i kg 2. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför menas att du ska kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och att du vid datum för anslutning till försäkringen inte: är sjukskriven, eller får sjukersättning eller aktivitetsersättning har lönebidragsanställning eller liknande anställning har anpassat arbete eller anpassad skolgång på grund av hälsoskäl Om du svarat på fråga 2, komplettera på nästa sida. 3. Har du, eller har du tidigare haft, någon sjukdom, skada, fysiska eller psykiska besvär, annat kroppsfel (inkl. syn- och hörselfel), alkohol-/ läkemedels-/ narkotikaberoende eller uppbär du handikappersättning? 4. Har du under de senaste 5 åren varit sjukskriven (helt eller delvis) mer än 14 dagar i följd? 5. Har du under de senaste 5 åren vårdats, behandlats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, mödravårdscentral eller annan sjukvårdsinrättning eller i övrigt anlitat läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog eller annan sjukvårdspersonal? 6. Använder du något receptbelagt läkemedel? (Gäller ej p-piller.) 7. Är det planerat att du ska genomgå någon läkarkontroll, behandling eller operation? 8. Har du utöver det du redan uppgett något fel eller misstanke om fel på inre organ, något fysiskt eller psykiskt handikapp, några andra sjukdomar/besvär/kroppsfel eller misstanke om sjukdomar/besvär/kroppsfel? Om du svarat på någon av frågorna 3 8, komplettera på nästa sida.
Sid 2 (2) FÖRETAG Hälsoförklaring Kompletteringar till fråga 2 8. Alla följdfrågor måste besvaras. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp och undersökningar ska uppges. Ange frågans nummer och besvara följdfrågorna. Fråga nr Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det? Vilken var anledningen till undersökningen/arbetsoförmågan? Under vilka tider var du sjuk/sjukskriven? När undersöktes, kontrollerades eller behandlades du? Vilken läkare, vårdcentral eller vårdinrättning har anlitats? Vilken behandling (inklusive medicinering) har du fått? Vad har läkare/sjuksköterska kallat besvären? Är du symtomfri? Om ja sedan när? Kvarstående men eller besvär? Fråga nr Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det? Vilken var anledningen till undersökningen/arbetsoförmågan? Under vilka tider var du sjuk/sjukskriven? När undersöktes, kontrollerades eller behandlades du? Vilken läkare, vårdcentral eller vårdinrättning har anlitats? Vilken behandling (inklusive medicinering) har du fått? Vad har läkare/sjuksköterska kallat besvären? Är du symtomfri? Om ja sedan när? Kvarstående men eller besvär? Fråga nr Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det? Vilken var anledningen till undersökningen/arbetsoförmågan? Under vilka tider var du sjuk/sjukskriven? När undersöktes, kontrollerades eller behandlades du? Vilken läkare, vårdcentral eller vårdinrättning har anlitats? Vilken behandling (inklusive medicinering) har du fått? Vad har läkare/sjuksköterska kallat besvären? Är du symtomfri? Om ja sedan när? Kvarstående men eller besvär? Övriga upplysningar/kompletteringar Om du behöver komplettera med något från blankettens övriga frågor, använd då eget papper, skriv frågans nummer, namn och personnummer på den som ska försäkras upptill på papperet och skriv sedan under med din namnteckning och datum. Underskrift Uppgifterna jag lämnat i den här hälsoförklaringen ska ligga till grund för försäkringsavtalet. g förstår att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Målsmans underskrift Namnförtydligande Inhämtad information kommer att arkiveras hos Svedea. Om ansökan inte godkänns arkiveras informationen hos Svedea i 6 månader. Personuppgifterna hanteras enligt Personuppgiftslagen (PUL). Hälsoförklaring skickas till: Svedea AB Box 3489 103 69 Stockholm 0771-160 199 skadorforetag@svedea.se svedea.se