UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i omsorg, brist i tillsyn enligt 24 b LSS (Lex Sarah) Bakgrund Den 23 januari 2014 initierade chefen för utföraravdelningen att en utredning enligt 24 LSS (Lex Sarah) ska inledas på grund av inkommen avvikelse. Metod Utredningen presenterar först en sammanfattning av inkommen avvikelse. Därpå återges sammanställningar på samtal som utredaren genomfört med enhetschef (EC), aktuell vårdpersonal (AVP 1-5) samt aktuell vårdtagare (AVT). Utifrån vad som framkommit i samtalen har även en genomgång av AVT:s genomförandeplan och arbetsbeskrivning gjorts. De delar som bedömts intressanta för den uppkomna situationen återges i utredningen. Sammanfattning av inkommen avvikelse Situationen är mycket rörig när AVP 4 anländer till arbetsplatsen vid 09.15 den 31 december 2013. Flera brukare har inte fått den hjälp de brukar få under morgonen och AVT har inte heller fått sin morgonmedicin. Personal som skulle börjat jobba vid klockan 08.00 har ringt in sig sjuk så nattpersonalen har fått jobba själv under morgonen fram till klockan 09.15 vilket gjort att alla inte hunnits med. När AVP 4 går in till AVT uppmärksammas att denne inte haft någon blöja under natten vilket resulterat i att det är avföring i stora delar av lägenheten. Det är osäkert när senaste tillsynen av AVT har gjorts. Intervjuer Samtal med EC den 27 januari 2014 EC berättar att det är brukligt att nattpersonalen skall hinna med insatser hos två brukare på morgonen innan nästa personal kommer vid klockan 08.00. Från klockan 08.00 skall det finnas två personal på plats för att hinna med de insatser som finns i verksamheten. Vid detta tillfälle jobbar AVP 1 natten fram till klockan 10.00. AVP 2 skall börja sitt arbetspass klockan 08.00 och AVP 3 skall påbörja sitt arbetspass klockan 10.00. EC har haft samtal med berörd personal där de redogjort för händelsen. Enligt EC har AVP 2 som skulle börja sitt arbetspass klockan 08.00 anmält sig sjuk vid 08.00 och tagit på sig att själv ringa in en vikarie. Det dröjer till klockan 08.45 innan AVP 2 kan
UTREDNING 2 (5) få tag i AVP 4 som i sin tur kommer in till boendet vid klockan 09.15. När AVP 4 kommer till boendet finner denne en brukare nerkissad vid frukostbordet. AVP 4 finner även att AVT inte fått sin medicin. AVT skall ha sin medicin vid klockan 08.00, dock senast klockan 09.00. När AVP 4 går in till AVT finner denne att AVT inte har någon blöja på sig och att det fått till följd att det finns avföring i hela lägenheten. AVP 4 ropar då på AVP 1 för att visa på vad som hänt. AVP 4 är upprörd över vad som hänt. AVP 1 kommer in, påtalar att sambon står utanför och väntar men AVP 1 säger sig ändå kunna hjälpa till med situationen. AVP 4 säger åt AVP 1 att gå ut därifrån varpå denne lämnar arbetsplatsen vid klockan 09.45. EC är av uppfattningen att AVT tagit illa vid sig i stunden då personal kommer in och är märkbart irriterad på annan personal. EC framför att genomgång av genomförandeplan och rutiner omkring AVT är påbörjat i arbetsgruppen. Samtal med AVP 1 den 31 januari 2014 AVP 1 påbörjar sitt arbetspass vid klockan 21.30 dagen innan händelsen och arbetar natten. AVT sover redan när AVP 1 anländer och det finns ingen anledning att se så allt står rätt till inne hos AVT. AVP 1 får under morgonen meddelande om att AVP 2 är sjuk och att denne kommer ordna med vikarie själv. På morgonen kommer tre brukare upp samtidigt vilket gör att det blir en stressig situation. Insatsen med dusch hos en av dessa brukare drar ut på tiden och AVP 1 väljer att prioritera denna brukare före att ge medicin till AVT. Vid klockan 09.15 är AVP 1 klar hos AVT. Samtidigt kommer den inringde vikarien, AVP 4, till arbetsplatsen. AVP 1 meddelar AVP 4 om situationen och att AVT inte fått sin medicin. AVP 4 går sedan in till AVT. AVP 1 berättar att AVP 4 varit arg på både brukare och AVP 1 för vad som hänt och att detta skett inför AVT. AVP 1 uppger vidare att denne aldrig gick ända in i lägenheten och därför inte kan redogöra för hur det såg ut och exakt vad som hade hänt. AVP 1 frågar om AVP 4 behöver hjälp att städa upp varpå denne säger att AVP 1 kan åka hem. AVP 1 uppfattar det som att det som skulle ha gjorts hade gjorts och att denne kan åka hem några minuter innan passet egentligen är slut. AVP 1 uppger att brukaren har ett speciellt öga för denne och att detta kan ha gjort att AVT inte frågat om hjälp under natten. AVP 1 uppger att denne är osäker omkring AVT:s genomförandeplan. Om den är fullständig och om dess innehåll. Rutin eller arbetsbeskrivning omkring hur arbetsgruppen bör jobba med AVT finns enligt AVP 1.
UTREDNING 3 (5) Samtal med AVP 2 den 31 januari 2014 AVP 2 skulle ha påbörjat sitt arbetspass klockan 08.00 men var sjuk på morgonen. AVP 2 uppger sig ha ringt in vikarie själv men att vikarien kunde nås först vid klockan 08.30 vilket gjorde att denne kom in sent till arbetsplatsen. AVP 2 uppger att rutinen är att den som är sjuk skall meddela arbetsplatsen som sedan sätter in vikarie. AVP 2 säger att AVT skall ha en genomförandeplan men är osäker på dess innehåll. Rutiner för vad som skall göras hos AVT finns dock. Samtal med AVP 3 den 31 januari 2014 AVP 3 påbörjar sitt arbetspass klockan 10.00. Vid ankomsten till arbetsplatsen är det rörigt. Flera brukare har inte fått duscha och två brukare är nerkissade utan att ha fått hjälp. AVP 1 är fortfarande inne hos AVT och städar. AVP 3 påbörjar arbete med att ta hand om övriga brukare. AVP 3 pratar med AVT senare under arbetspasset men uppfattar inte att AVT påverkats nämnvärt av det inträffade. AVP 3 uppger att AVT kan vara dålig på att säga till när det händer saker och vill klara sig själv. Det kan vara så att AVT inte vågade säga till efter att denne bajsat utan blöja. Samtal med AVP 4 den 3 februari 2014 AVP 4 får samtal från sjuk personal på morgonen, tackar jag till att arbeta och anländer till arbetsplatsen klockan 09.15. Tittar in till en brukare på vägen in och finner att denne sitter nerkissad vid frukostbordet. Fortsätter till kontoret där AVP 1 sitter. Påtalar detta och ser samtidigt att medicin inte getts till AVT. AVP 4 går in till AVT och ser att det är avföring i hela lägenheten då AVT varit utan blöja. AVT har försökt att städa undan själv men det har gjort saken värre. AVP 4 ger AVT sin medicin och rusar sedan ut för att hämta AVP 1 och visa vad som hänt. AVP 4 uppger att AVP 1 säger något om att dennes sambo väntar och i samband med detta säger AVP 4 till AVP 1 att sticka därifrån. Strax efter detta kommer AVP 3 till arbetsplatsen och påbörjar insatserna hos övriga brukare. AVP 4 upplever att AVT skäms över att AVP 1 fått se hur det sett ut i lägenheten. AVT upplevs ha ett extra stort behov av att framstå som duktig och klara saker själv. AVT upplevs ha svårt att be om hjälp, detta är något som AVP 4 också påtalar för AVT. AVP 4 uppmärksammar att AVT inte har några blöjor framtagna som denne kan hantera. Då AVT byter blöjor frekvent kan detta ha orsakat att ingen blöja var påtagen vid tillfället. AVP 4 vet inte om det finns rutin omkring blöjor för AVT. Överlag uppger AVP 4 att det inte finns så många nedskrivna rutiner omkring AVT. Personalen arbetar olika där några tycker att AVT klarar det mesta själv medan andra tycker att AVT inte klarar lika mycket. Det finns också många speciella lösningar omkring AVT där viss personal inte hjälper AVT med t.ex. dusch. Det gör kanske att några i personalen undviker att gå in till AVT då det anses krångligt.
UTREDNING 4 (5) Samtal med AVP 5 den 3 mars 2014 AVP 5 arbetar på kvällen innan händelsen men kan inte minnas det aktuella tillfället. AVP 5 redogör för hur kvällen normalt ser ut där personal lägger fram nattblöja till AVT. AVP 5 kan inte komma ihåg att denne skulle gjort annorlunda denna kväll. Genomgång av aktuella delar i genomförandeplan och i arbetsbeskrivning Av genomförandeplanen framgår att AVT är i behov av stöd vid toalettbesök men det framgår inte hur stödet skall se ut. Av arbetsbeskrivningen framgår att AVT behöver stöd i att ta fram rätt blöja för natten men att AVT i övrigt gör sig i ordning själv inför natten. Samtal med AVT den 10 mars 2013 AVT uppger sig vara trygg på boendet. Denne tycker att personalen är bra. AVT känner inte till sin genomförandeplan och vad den innehåller. AVT är också osäker på vem som är dennes kontaktperson i personalgruppen. AVT kan inte komma ihåg någonting omkring den specifika händelsen. Sammanfattning av händelsen och bedömning AVP 2 skall börja sitt arbetspass klockan 08.00 men är sjuk meddelar i samband med kontakten med arbetsplatsen att denne själv ordnar med vikarie. Vikarie (AVP 4) nås mellan klockan 08.30 08.45 och denne är på plats vid klockan 09.15. Då AVP 4 kommer till arbetsplatsen och träffar AVP 1 som jobbat natten uppdagas att AVT inte fått sin medicin som skall ges klockan 08.00 dock senast klockan 09.00. AVP 4 går in till AVT och finner att det är avföring i hela lägenheten då AVT varit utan blöja. AVP 4 är irriterad på AVP 1 och hämtar denne för att visa vad som hänt. Det är troligt att AVT har bevittnat personal som varit arg på annan personal och tagit illa vid sig av detta. Enhetschef bör utifrån detta förtydliga arbetet med värdegrunden i arbetslaget för att motverka liknande situationer i framtiden. Det är osäkert omkring vilken tillsyn AVT har fått under kvällen innan händelsen. Enhetschefen har påtalat detta i arbetsgruppen och AVT får nu extra tillsyn varje kväll. Genomförandeplan och arbetsbeskrivning stämmer inte överrens med varandra. Genomförandeplanen tycks inte heller vara känd hos personalen eller hos brukaren. Det finns ett behov av att klargöra i genomförandeplanen vilket behov av stöd AVT har rörande toalettbesök och hantering av blöjor. Genomförandeplanen måste också göras känd bland personalen och brukaren för att säkerställa att brukarens behov av stöd kan uppfyllas. Rutiner för inkallelse av vikarie vid sjukdom finns men har vid tillfället inte följts. Detta har medfört att bemanningen varit låg vid tillfället för händelsen.
UTREDNING 5 (5) Åtgärdsplan Genomgång av genomförandeplan och arbetsbeskrivning har påbörjats. I detta arbete är det av särskild vikt att uppdatera området personlig vård. Dokumenten behöver också matcha varandra på ett tydligt sätt. Enhetschef ansvarar för att göra genomförandeplan och arbetsbeskrivning känd hos samtlig personal i arbetsgruppen. Extra tillsyn insatt kvällstid för att se att allt är bra inne hos AVT. Enhetschef ansvarar för att värdegrunden blir tydlig i arbetsgruppen. Lars Olsson Utredare