Effekter av vibrationsträning med Flexi-Bar på individer med vingscapula

Effekter av vibrationsträning med Flexi-Bar på individer med vingscapula - En fallstudie utförd på sjukgymnaststudenter Emelie Petersson Linda Tellström Examensarbete i Sjukgymnastik, 15 hp (grundnivå) Höstterminen 2011 Höstterminen 2012 Avd. för sjukgymnastik Institutionen för Medicin och Hälsa

Handledare: Jenny Sjödahl Med. Dr., Leg. sjukgymnast Avd. för Sjukgymnastik Institutionen för Medicin och Hälsa (IMH) Linköpings universitet Examinator: Joanna Kvist Docent, Leg. Sjukgymnast Avd. för Sjukgymnastik Institutionen för Medicin och Hälsa (IMH) Linköpings universitet Uppsatsen godkänd: 2013-01-02

Vi vill rikta ett stort tack till Ellen Norrvi, Jemk AB, för att du möjliggjort studien genom lån av material och alltid funnits till hands för att svara på frågor. Jenny Sjödahl, vår handledare, för ditt engagemang och värdefulla återkoppling under studiens gång. Studiens testpersoner, utan er hade inte denna studie varit genomförbar.

Titel: Effekter av vibrationsträning med Flexi-Bar på individer med vingscapula En fallstudie utförd på sjukgymnaststudenter Författare: Emelie Petersson, Linda Tellström, Sjukgymnastprogrammet, Hälsouniversitetet, Linköpings universitet Handledare: Jenny Sjödahl, Med. Dr., Leg. Sjukgymnast, Avd. för Sjukgymnastik, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings universitet Sammanfattning Bakgrund: Vingscapula är benämningen för ett tillstånd när scapula lyfts dorsalt från thorax och detta kan leda till nedsatt funktion i övre extremitet. Vingscapula behandlas vanligen med sjukgymnastik med fokus på att bibehålla rörlighet och styrka kring scapula. För att stärka stabiliserande muskulatur vid axel- och ryggproblematik kan vibrationsträningsredskapet Flexi-Bar användas. Syfte: Att undersöka huruvida avståndet mellan scapula och thorax kan förändras hos individer med vingscapula till följd av vibrationsträning med Flexi-Bar. Metod: Sju sjukgymnaststudenter med inga till måttliga besvär ( 50 av 100 på VAS) från sin vingscapula tränade med Flexi-Bar i åtta eller tio veckor. Regelbundna mätningar gjordes för att följa om avståndet mellan scapula och thorax förändrades. Dessutom följdes skattning av deras upplevda besvär. Resultat: Studien visar att vibrationsträning med Flexi-Bar leder till signifikant minskat avstånd mellan scapula och thorax hos sex av sju testpersoner i minst en av de två mätpositionerna. Testpersonerna besvärsskattning förändrades inte under interventionens gång. Konklusion: Vibrationsträning med Flexi-Bar ledde till signifikant minskat avstånd mellan scapula och thorax hos sex av sju testpersoner i minst en av de två mätpositionerna. Resultatet är ej generaliserbart på grund av avsaknad av tillförlitlig metod. Framtida forskning på ämnet vingscapula behövs, främst inom områdena definition, mätmetod och behandling. Nyckelord: Flexi-Bar, vibrationsträning, vingscapula

Titel: Effects of Vibration Exercise with Flexi-Bar in Individuals with Winged Scapula A Case Study on Students at the Physiotherapy Programme Author: Emelie Petersson, Linda Tellström, Physiotherapy Programme, Faculty of Health Science, Linköping University, Sweden Tutor: Jenny Sjödahl, PhD, RPT, Division of Physiotherapy, Department of Medical and Health Science, Linköping University, Sweden Abstract Background: Winged scapula occurs when the scapula is pointing in a dorsal direction from the thorax and it may cause impaired function in the upper extremities. Winged scapula is most often treated with physical therapy, focussed on maintaining range of motion and strength around the scapula. To strengthen the stabilizing muscles in people suffering from shoulder or back problems, the vibration exercise tool Flexi-Bar can be used. Purpose: To investigate whether the distance between the scapula and thorax changes in individuals with winged scapula as a result of vibration exercise with Flexi-Bar. Method: Seven students at the physiotherapy programme with no or moderate ( 50 of 100 on VAS) symptoms from their winged scapula exercised with Flexi-Bar for eight or ten weeks. Regular measurements were done to determine whether the distance between the scapula and thorax was changed, as well as their subjective problems. Results: This study indicates that vibration exercise with Flexi-Bar leads to significantly decreased distance between the scapula and thorax in six of seven participants in at least one of two positions of measurements. The participants subjective problems did not change during the intervention. Conclusion: Vibration exercise with Flexi-Bar led to significantly decreased distance between the scapula and thorax in six of seven participants in at least one of two positions of measurements. The results can not be generalized because of the lack of a reliable method. There is a need for future research in winged scapula, primarily in the definition, measurement and treatment. Key words: Flexi-Bar, vibration exercise, winged scapula

Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 1 1.1 Vingscapula... 1 1.1.1 Scapula... 1 1.1.2 Etiologi... 1 1.1.3 Symtom... 2 1.1.4 Diagnostik... 2 1.2 Behandling... 3 1.2.1 Styrketräning... 3 1.2.2 Vibrationsträning... 4 1.2.1 Flexi-Bar... 5 2. Syfte... 6 2.2 Hypotes... 6 3. Metod... 6 3.1 Design... 6 3.2 Rekrytering... 7 3.2.1 Urval.....7 3.3 Genomförande... 7 3.3.1 Baseline (fas A 1 )... 7 3.3.2 Intervention (fas B)... 8 3.3.3 Slutmätningar (fas A 2 )... 9 3.3.4 Vid alla mättillfällen... 9 3.4 Testpersoner... 9 3.5 Mätningar... 10 3.5.1 Referenspunkter... 10 3.5.2 Utförande av mätning... 11 3.5.3 Mätposition 1, mot vägg... 12 3.5.4 Mätposition 2, med vikt... 12 3.6 Utvärderingsinstrument... 13 3.6.1 Frågeformulär... 13 3.6.2 Träningsdagbok... 13 3.6.3 Linjal och vinkelhake... 14 3.7 Etiska överväganden... 14 3.8 Statistisk analys... 14 4. Resultat... 15 4.1 Testperson 1... 15 4.2 Testperson 2... 17 4.3 Testperson 3... 18 4.4 Testperson 4... 20 4.5 Testperson 5... 21 4.6 Testperson 6... 23 4.7 Testperson 7... 24 5. Diskussion... 26 5.1 Resultatdiskussion... 26

5.2 Metoddiskussion... 29 6. Konklusion... 31 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5

1. Bakgrund 1.1 Vingscapula Vingscapula är en benämning för ett tillstånd när scapula lyfts dorsalt från thorax (1). Vingscapula är inte en skada i sig utan beskrivs snarare som ett symtom av annan nedsättning såsom muskel- eller nervskada (2, 3). Fenomenet kan leda till begränsad funktion i övre extremitet vid exempelvis dagliga aktiviteter som att sköta hygienen (4). Området kring vingscapula är dåligt efterforskat, vilket leder till att det inte finns någon allmänt vedertagen definition av fenomenet. Avsaknad av definition gör det svårt att fastslå prevalens samt metod för att mäta avståndet mellan scapula och thorax, vilket är ökat hos personer med vingscapula. 1.1.1 Scapula Scapula är ett platt ben beläget dorsalt på thorax. Leden mellan scapula och thorax är en oäkta led som medverkar vid rörelser i axelleden genom den humeroscapulära rytmen. Den humeroscapulära rytmen möjliggör ett större rörelseomfång i axelleden tack vare scapulas rörelse mot thoraxväggen. Scapula är omgiven av flera lager muskulatur som syftar till att dels producera rörelser i axelleden och dels att hålla caput humeri på plats i cavitas glenoidale. En annan viktig uppgift för dessa muskler är att hålla scapula intill thoraxväggen, för detta ansvarar de djupt belägna musklerna musculus (m.) serratus anterior, m. rhomboideus major och m. rhomboideus minor (1). 1.1.2 Etiologi Orsakerna till uppkomsten av vingscapula kan antingen bero på nervskada eller försvagad muskulatur och kan yttra sig såväl uni- som bilateralt, där unilateral är vanligast förekommande (3, 5). I många fall beror fenomenet på skada på nervus (n.) thoracicus longus, vilken svarar för innervationen av m. serratus anterior och leder till medial vingning (2, 6). Nervens ytliga placering gör att den lätt blir utsatt för tryck (3, 7, 8). Nervskadan kan uppstå både akut genom trauma såsom onormalt tryck på nerven eller traktionsvåld, och genom icke-trauma, exempelvis på grund av virus, inflammation eller muskelsjukdom (2, 7). Påverkan på n. thoracicus longus leder till total eller delvis förlamning av m. serratus anterior (3). Vingscapula kan 1

även bero på försvagad muskulatur kring scapula, i synnerhet m. serratus anterior (5, 7). Den bilaterala vingscapulan beror oftast på muskeldystrofier (2). Vingscapula kan även vara ett resultat av försvagad m. trapezius till följd av en skada på n. accessorius eller försvagade mm. rhomboidei vid skada på n. dorsalis scapulae (6, 9). Dessa båda fenomen yttrar sig, i motsats till den vingning som uppstår på grund av skada på m. serratus anterior, som en lateral vingning, det vill säga att margo lateralis lyfts dorsalt från thorax (2). 1.1.3 Symtom Den vanligast förekommande vingningen är den mediala, vilken yttrar sig genom att margo medialis på scapula pekar dorsalt när m. serratus anterior ej lyckas stabilisera scapula mot thoraxväggen vid rörelser i axelleden (2-5, 7, 9). En skada på n. thoracicus longus eller försvagad m. serratus anterior ger inte enbart upphov till den synliga vingscapulan utan orsakar även instabilitet och försämrad humeroscapulär rytm (7). Vingscapula behöver inte nödvändigtvis leda till besvär hos individen men kan resultera i svaghet och smärta runt scapula, ibland kan smärtan även stråla ut i överarm och rygg (2). Vingscapula kan ge funktionella besvär i övre extremitet och begränsa personen vid dagliga aktiviteter (4). Dessutom kan den utstående scapulan påverka individen negativt på grund av utseendet (6, 10). 1.1.4 Diagnostik M. serratus anterior är den mest betydande muskeln som håller scapula mot thorax vid rörelser i axelleden, exempelvis vid tryck och slag framåt. Rörelser och positioner i denna riktning kan därför visa en eventuell nedsatt funktion i muskeln. Exempelvis kan vingscapula provoceras fram genom att patienten placerar båda händerna mot en vägg och för bröstet mot väggen med fortsatt extenderade armar (7). I denna position lyfts margo medialis dorsalt från thoraxväggen om inte m. serratus anterior lyckas stabilisera scapula mot thoraxväggen. Vingscapula kan även provoceras fram då motstånd läggs på armen vid elevation (3). Efter samtal med kliniskt verksamma sjukgymnaster framkom att utvärdering av vingscapula främst sker subjektivt utifrån patientens upplevda besvär. I de fall då sjukgymnasten vill få 2

ett objektivt mått mäts avståndet mellan scapula och thorax med linjal i någon av de ovan nämnda positionerna. 1.2 Behandling Kraftig vingscapula kan behandlas med kirurgi (10). Sherman et al. (3) hävdar dock att merparten av patienterna med vingscapula blir bättre genom icke-kirurgisk behandling, vilket i deras beskrivning innefattar aktivitetsanpassning, analgetika samt sjukgymnastisk rehabilitering med fokus på att bibehålla rörlighet och styrka. Utöver detta kan ortoser användas för att stabilisera scapula mot thoraxväggen (3, 11). 1.2.1 Styrketräning Styrketräning syftar till att öka muskelstyrkan och kan delas in i tre olika undergrupper beroende på syftet med träningen; maximal styrka, muskeltillväxt och muskeluthållighet (12). Träningseffekten beror dels på hur ofta träningen utförs och dels på antal repetitioner samt belastningens storlek (13, 14). Vid styrketräning stimuleras utöver musklerna även nervsystemet, genom så kallad neural adaptation (15). Den neurala adaptationen är som störst vid träning med ett fåtal repetitioner med hög belastning (12) och är den huvudsakliga orsaken till styrkeökningen under de inledande veckornas träning, snarare än en ökning av muskelmassan (16-18). Enligt den så kallade dos-responshypotesen krävs minst tre set av varje övning för att nå förbättrad neural adaptation och därmed ökad muskelstyrka (13, 14, 19). För att uppnå optimal effekt krävs att träningen utförs regelbundet eftersom kroppen snabbt förlorar den förvärvade muskelstyrkan. Det är främst minskad muskeltillväxt som leder till minskad styrka i takt med minskad träningsmängd medan styrkeökningen som beror på den ökade neurala adaptationen tycks vara mer ihållande (12, 13). Ett medelhårt till hårt styrketräningspass per vecka tros vara tillräckligt för att bibehålla muskulär styrka (13). 3

1.2.2 Vibrationsträning Vibration är ett mekaniskt stimuli, vilket karakteriseras av en oscillatorisk rörelse. De biomekaniska parametrar som avgör dess intensitet är amplitud (storlek på oscillationen), frekvens (antalet rörelser per sekund) samt magnitud (rörelseförändring, riktning och acceleration i varje oscillation) (20). Vibrationsträning består av svängningar där energin överförs till den mänskliga kroppen, vilket kan ske på flera olika sätt: direkt till den tränande muskeln/senan (21), indirekt via segmentell vibration exempelvis till en extremitet (22) eller via helkroppsvibrationsplattor (23, 24). Vibrationsträning orsakar en reaktiv kraft i kroppen, det är denna kraft som utgör träningsstimulit (25). Enligt Luo et al. (26) är den optimala amplituden vid vibrationsträning 30-50 hertz (Hz) men det finns för närvarande få allmänna rekommendationer gällande dos-respons för optimerad vibrationsträning (27). En sammanställning av Da-Silva Grigoletto et al. (28) visar på att de flesta studier som gett en positiv korttidseffekt av vibrationsträning har använt sig av en träningstid på maximalt tio minuter fördelat på intervaller mellan 30 och 90 sekunder. Enligt Verschueren et. al (24) samt Rubin et. al (29) är vibrationsträning ett säkert och effektivt sätt att öka både bendensiteten och muskelstyrkan. Vibrationsträning förbättrar även de neuromuskulära egenskaperna hos skelettmuskulaturen (22). Det finns studier som visar att vibrationsträning även har positiv påverkan på flera andra fysiologiska system, däribland det endokrina (23), cirkulatoriska (30) samt kardiovaskulära (31). Flera studier har gjorts på vibrationsträning utförd på nedre extremitet (23, 24, 32). Den vanligaste vibrationsträningen sker genom att en individ står på en vibrationsplatta, vilken överför vibrationer till musklerna i nedre extremiteten via fötterna, så kallad helkroppsvibration (32). Helkroppsvibrationsträning för nedre extremitet har dominerat forskningen inom vibrationsträning och endast ett fåtal studier undersöker effekterna av vibrationsträning på övre extremitet. Tidigare publicerade studier på området vibrationsträning för övre extremitet visar dock på positivt resultat vad gäller ökad muskelstyrka, oftast mätt med elektromyografi (EMG) (27, 33-37). För att få mer specifik träning riktad till övre extremitet har ett antal träningsverktyg utformats. Cochrane och Hawke (35) och Cardinale och Rittweger (36) har använt sig av en vibrerande hantel för att testa 4

vibrationsträningens effekter på övre extremitet. Moras et al. (37) använde sig av en vibrerande stång för att framkalla en passande vibration gällande amplitud, frekvens och magnitud lämplig för vibrationsträning. Bodyblade är ett annat handhållet vibrationsträningsredskap. Detta är ett 122 cm långt metallblad som sätts i svängning genom att utövaren skakar bladet, vilket framkallar en frekvens på 4,5 Hz (38). Vid användning hålls Bodyblade antingen med en eller båda händerna på mitten av bladet och rörelsen av handen/händerna sker då vinkelrätt mot både längden och den platta sidan av bladet, vilket framkallar och kontrollerar oscillationen (39). Detta är ett träningsredskap som i många avseenden liknar Flexi-Bar. 1.2.1 Flexi-Bar Flexi-Bar är ett träningsredskap som enligt återförsäljaren kan användas för vibrationsträning för bål och extremiteter. Återförsäljaren menar att det är ett effektivt träningsredskap som kan användas till allt från att öka styrka och uthållighet till att förbättra hållningen och förebygga samt lindra axel- och ryggsmärtor (40). Flexi-Baren är 150 centimeter lång, tillverkad av glasfiber och vibrerar med en amplitud på 4,6 Hz. För att träna med Flexi-Baren och starta vibrationen krävs att personen skakar igång staven med en eller båda händerna som hålls på mitten av staven. Vibrationen hålls igång med hjälp av den egna muskelkraften. Återförsäljaren menar att vibrationen som Flexi-Baren genererar stimulerar kroppens djupare strukturer, bland annat de djupa stabiliserande musklerna i bålen, vilka är viktiga för den posturala kontrollen. Redskapet används runtom i Europa inom såväl elitidrott som rehabilitering (40, 41). Den enda publicerade studien gjord på Flexi-Bar jämförde effekten av träning med Flexi-Bar med träning med en placebostav, Sham- Bar. Studien visade att muskelaktiviteten, mätt med EMG, ökade mer vid träning med Flexi-Bar än vid träning med Sham-Bar (27). De senaste åren har allt fler sjukgymnaster börjat använda Flexi-Bar som ett alternativt redskap i sin verksamhet. Dock saknas vetenskapliga studier som visar på vilken effekt träningen med Flexi-Bar har på användaren. Kliniska erfarenheter visar 5

att Flexi-Bar har haft god effekt på lindring av axelsmärta samt gett ökad muskelstyrka (41). Dock finns det inga vetenskapliga studier som styrker detta. 2. Syfte Syftet var att undersöka huruvida avståndet mellan scapula och thorax kan förändras hos individer med vingscapula till följd av vibrationsträning med Flexi-Bar. 2.2 Hypotes Författarnas hypotes var att interventionen skulle leda till viss minskning av avståndet mellan scapula och thorax. 3. Metod 3.1 Design En fallstudie med ABA-design genomfördes för att besvara studiens syfte. En fallstudie med denna design har tre faser, inledningsvis en fas (A 1 ) där baselinedata samlas, därefter inleds interventionen med samtidiga regelbundna mellanmätningar (B) och efter avslutad intervention följer ytterligare en fas för att fastställa slutvärden (A 2 ). Vad som karakteriserar en fallstudie är att en specifik intervention appliceras på en eller flera individer, vilkas resultat under studiens gång enbart kontrolleras mot individens egna värden (42-44). Figur 1: Tidslinje med de olika faserna och mätningarna (M1-9) markerade, för de testpersoner som tränade åtta veckor. 6

3.2 Rekrytering Intresseanmälan skickades per mail till samtliga studenter i termin ett till fem på sjukgymnastprogrammet (cirka 200 stycken) på Linköpings universitet i december 2011. I intresseanmälan presenterades studien kortfattat och vad som väntade vid ett eventuellt deltagande. Där framkom också att både individer som visste eller trodde att de hade vingscapula efterfrågades. Svar inkom från nio personer, varav två avböjde deltagande innan studiens start och övriga sju inbjöds till en första informationsträff. Vid detta första tillfälle undersökte testledarna (författarna till studien) ifall dessa individer mötte inklusionskriteriet med ett avstånd mellan scapula och thorax på minst 30 millimeter (mm). Samtliga mötte uppställda inklusionskriterier och inkluderades därmed i studien. 3.2.1 Urval Inklusionskriterier - Medial vingning. - Vid första mättillfället: minst 30 mm avstånd mellan thorax och referenspunkt på scapula, på höger och/eller vänster sida, i minst en mätposition. - Student vid sjukgymnastprogrammet, Linköpings universitet under våren 2012. Exklusionskriterier - Vid första mättillfället: upplevda besvär från sin vingscapula motsvarande > 50 av 100 mm på Visuell Analog Skala (VAS) där 0 = inga besvär och 100 = stora besvär (45). - Tecken som tydde på pågående inflammation kring axelleden (svullnad, smärta, rodnad, värmeökning). - Gravid i tredje trimestern. 3.3 Genomförande 3.3.1 Baseline (fas A 1 ) Vid det första mättillfället informerades testpersonerna om studiens innehåll och upplägg, såväl muntligt som skriftligt (bilaga 1) och Flexi-Baren presenterades. I 7

samband med detta tillfälle tilldelades testpersonerna ett frågeformulär (bilaga 2) där frågor gällande deras träningsvanor och symtom från vingscapulan besvarades. Under vecka ett och två genomfördes tre baselinemätningar per person. Vid första mättillfället mättes båda sidorna varefter enbart den sidan med den mest framträdande vingscapulan mättes under studiens fortsatta gång. Denna sida jämfördes under studiens gång enbart med sig själv. Det tredje tillfället inleddes med sista baselinemätningen, varefter testpersonerna genomgick en kortare introduktionskurs i användandet av Flexi-Bar, där teknik och de utvalda övningarna presenterades. Testpersonerna fick guidning i hur redskapet används både muntligt och genom handpåläggning. I samband med den tredje träffen tilldelades varje testpersoner förutom en Flexi-Bar med tillhörande förvaringsväska även en plansch med bilder på och instruktioner om hur de olika övningarna skulle genomföras. 3.3.2 Intervention (fas B) Efter baselinemätningarna påbörjades den åtta eller tio veckor långa interventionstiden. Testpersonerna tilldelades ett hemträningsprogram innehållandes fyra övningar (bilaga 3). Varje övning utfördes 3*45 sekunder, vilket gav en sammanlagd träningstid på ungefär 10-15 minuter per tillfälle, tre dagar per vecka. Detta överensstämde med återförsäljarens rekommendationer. De övningar testpersonerna utförde under studiens gång var framtagna av återförsäljaren och samtliga övningar engagerade den stabiliserande muskulaturen kring axelleden och scapula (40). Ingen progression av övningarna skedde under interventionens gång. Testpersonerna upplystes om att inte ändra sin ordinarie träning under interventionens gång utan enbart lägga till träningen med Flexi-Baren som ett komplement, detta för att få ett så specifikt resultat som möjligt där endast träningen med Flexi-Baren utvärderades. Följsamheten kontrollerades genom en träningsdagbok (bilaga 4) som testpersonerna ombads fylla i under hela fas A 1 och fas B. Författarna bestämde att de testpersoner som genomfört mindre än två tredjedelar av det totala antalet träningstillfällen med Flexi-Bar skulle exkluderas. Under denna fas utfördes mellanmätningar vid två eller tre tillfällen för varje testperson. I samband med mellanmätningarna kontrollerades testpersonernas teknik för att säkerställa att övningarna med Flexi-Baren utfördes korrekt. 8

3.3.3 Slutmätningar (fas A 2 ) I samband med interventionens sista dag påbörjades A 2 -fasen, insamling av slutvärden. Två eller tre mätningar per person genomfördes under två veckors tid. Mätningarna utfördes på samma sätt som under de två tidigare faserna. 3.3.4 Vid alla mättillfällen Samtliga mätningar genomfördes i samma eller likvärdig lokal vid ungefär samma tid på dygnet. Vid varje mättillfälle mättes avståndet mellan scapula och thorax på den valda mätsidan. Dessutom graderade testpersonerna sina eventuella besvär från sin vingscapula på VAS (bilaga 5). 3.4 Testpersoner Samtliga testpersoner (tabell 1) var vid studiens start mellan 21 och 26 år gamla och fördelade på sex kvinnor och en man. Tabell 1: Sammanställning av testpersonerna innan studiens start. Testperso År på Uni-/ Vald Upplevd Förväntning n utbildninge bilateral mätsid besvärsgra på n vingscapul a d interventionen a (VAS) 1 3 Bilateral Höger 50 1 Viss förbättring 2 3 Bilateral Vänster 33 2 Viss förbättring 3 2 Unilateral Höger 31 3 Viss förbättring 4 1 Bilateral Vänster 02 Klar förbättring 5 3 Unilateral Höger 11 5 Viss förbättring 6 3 Bilateral Höger 00 Viss förbättring 7 3 Unilateral Höger 03 Viss förbättring 1 Upplevde framförallt svaghet vid armhävningar och utförande av styrkeövningen plankan. 2 Upplevde muskelknutor längst margo medialis samt smärta. 3 Upplevde styrkenedsättning vid träning. 5 Upplevde smärta från höger scapula, dock 9 ytterst sällan.

Testpersonernas träning för sin vingscapula vid studiens start: 1. Hade ingen pågående träning för sin vingscapula. 2. Hade pågående träning en gång per vecka hos sjukgymnast för sin vingscapula. Tränade följande övningar: roddträning (mm. rhomboidei), latsdrag (m. latissimus dorsi) och flyer (m. serratus anterior). 3. Hade ingen pågående träning för sin vingscapula. 4. Hade ingen pågående träning för sin vingscapula. 5. Hade ingen pågående träning för sin vingscapula. 6. Hade ingen pågående träning för sin vingscapula. 7. Hade ingen pågående träning för sin vingscapula. 3.5 Mätningar På grund av avsaknad av relevant metod för att mäta avståndet mellan scapula och thorax valde studiens författare att genomföra mätningarna på det sätt som presenteras nedan. Detta grundade sig i de två metoder som påträffats i litteraturen (3)(7) och den diskussion som förts med kliniskt verksamma sjukgymnaster. Båda de valda mätpositionerna kräver kontraktion av m. serratus anterior för att hålla scapula intill thorax. För att testa den valda mätmetoden valde författarna att genomföra provmätningar på åtta individer som enligt författarna inte hade vingscapula. Utifrån resultatet av dessa mätningar sattes inklusionskriteriet på 30 mm avstånd mellan scapula och thorax. 3.5.1 Referenspunkter För att standardisera mätningarna markerades spinalutskottet på kota C7. Därefter mättes linje A från C7 i kaudal riktning längs ryggraden till en punkt (X). Punkten X är belägen på samma höjd på ryggraden som den punkt på margo medialis där vingningen var som mest framträdande (Y) och dessa punkter sammankopplades med en horisontell linje (figur 2). Mätning skedde i den höjd längs margo medialis där vingscapulan var som mest uttalad vid första mättillfället. Denna punkt på margo 10

medialis skiljde sig testpersonerna emellan, varför de olika testpersonerna har olika långa A-linjer. Mätning genomfördes i två olika mätpositioner, mot vägg och med vikt. Hos vissa testpersoner skiljde sig punkten för den maximala vingningen åt i de olika mätpositionerna, varför dessa testpersoner fick två olika A-linjer, A1 och A2. För övriga gäller A1=A2. A-linjerna användes som individuella referensavstånd vid samtliga mättillfällen (46). Figur2: Bild över de olika referenspunkterna. För några testpersoner skiljde sig punkten för den maximala vingningen åt i de två mätpositionerna, varför dessa testpersoner fick två olika A-linjer. För övriga gäller A1=A2. 3.5.2 Utförande av mätning Testledare för studien var de båda författarna. Vid varje mättillfälle mätte en av testledarna den valda sidan tre gånger i varje mätposition. Från dessa värden räknades ett medelvärde ut för respektive mätposition. All data redovisades i hela mm med avrundning enligt allmänt vedertagen princip. Testledaren skrev vid varje mättillfälle ner mätvärdet utan att analysera detta innan sista mättillfället. Inte heller testpersonerna fick ta del av sina mätvärden förrän efter sista mättillfället. Punkt Y användes som referenspunkt vid mätningen av vingscapulan i de två mätpositionerna. Linjalen placerades vid punkt Y på margo medialis och ett mätvärde utlästes i sagittalplanet. 11

3.5.3 Mätposition 1, mot vägg Testpersonen placerades med tårna 60 centimeter från väggen och fötterna axelbrett isär (figur 3). Handflatorna vilade mot väggen med extenderade armbågar och händerna i axelhöjd med 90 graders dorsalflexion i handlederna. Testpersonen instruerades att föra bröstet mot väggen med bibehållen position i axlar och armbågar. Testpersonen ombads att mellan varje mätning stå upprätt och låta armarna hänga längs sidorna för att sedan återinta mätpositionen. Figur 3: Mätposition 1, mot vägg. 60 centimeter från väggen, händerna i axelhöjd. 3.5.4 Mätposition 2, med vikt Testpersonen stod fritt i rummet med axelbrett avstånd mellan fötterna (figur 4). En tvåkilosvikt placerades i handen på den sida som mättes och testpersonen ombads föra armen i 90 flexion och därefter sakta sänka armen till 45 flexion och hålla kvar armen i den positionen medan mätningen utfördes. Testpersonen ombads att mellan varje mätning sänka vikten och repetera ovan beskrivna rörelse innan nästa mätning. 12

Figur 4: Mätposition 2, med vikt. Armen förs framför kroppen i 45 flexion. 3.6 Utvärderingsinstrument 3.6.1 Frågeformulär Ett egendesignat frågeformulär (bilaga 2) med syfte att kartlägga testpersonernas bakgrundsinformation kring deras vingscapula och nuvarande träning fylldes i av testpersonerna före interventionens start. Även testpersonernas förväntan på sitt individuella studieresultat efterfrågades. I frågeformuläret återfanns också följande fråga: I vilken grad upplever du att du har besvär av din vingscapula idag? där testpersonerna ombads placera ett kryss på en 100 mm lång horisontell linje motsvarande VAS där 0 = inga besvär och 100 = stora besvär (45). Avståndet mellan den vänstra kanten av linjen och kryssets mittpunkt mättes och utgör det som under beskrivningen av försökspersonerna benämns som VAS. Denna fråga syftade till att ge författarna ett utgångsvärde av testpersonernas upplevda besvär från sin vingscapula, vilken enligt inklusionskriteriet skulle vara 50 på VAS. Denna fråga besvarades av testpersonerna vid varje mättillfälle för att följa den eventuella besvärsförändringen (bilaga 5). 3.6.2 Träningsdagbok Vid det första mättillfället tilldelades varje testpersonerna en träningsdagbok (bilaga 4). Testpersonerna uppmanades fylla i vilka dagar träningen med Flexi-Bar utfördes samt anteckna övrig träning, både gällande typ av aktivitet och duration. 13

Träningsdagbok fördes både under veckorna för baselinemätning och under interventionstiden. Syftet med träningsdagboken var att kunna följa testpersonernas följsamhet till Flexi-Bar-träningen samt säkerställa att den ordinarie träningen inte ändrades nämnvärt. 3.6.3 Linjal och vinkelhake Linjalen som användes vid mättillfällena mätte i mm, den var 300 mm lång och 24 mm bred. Vinkelhaken var 250 mm lång, 163 mm bred och används för att få en rät vinkel mellan A-linje och den linje som sammanbinder punkterna X och Y (figur 2). Linjalen som utvärderingsinstrument används kliniskt men dess reliabilitet är dåligt studerad. Instrumentet kan närmst jämföras med goniometern som likt linjalen bjuder på felkällor beroende på testledarens avläsning (47). Cave and Roberts (46) beskrev år 1936 ett antal principer som bör följas vid ledmätning med goniometer. Somliga av dessa kan även tillämpas vid mätning med linjal. Exempel på detta är att alltid använda en standardiserad mätposition. 3.7 Etiska överväganden I samband med första mättillfället tilldelades testpersonerna ett informationsbrev (bilaga 1) där information gavs gällande studiens syfte, metod, eventuella komplikationer och testpersonernas rätt att när som helst avbryta studien utan att behöva ange orsak till avhoppet. Kontrakt upprättades mellan rapportens författare och återförsäljaren som sponsrade studien med Flexi-Bars. 3.8 Statistisk analys Resultatet av testpersonernas mätvärden presenteras i diagramform. Diagramen är utformade efter Two-Standard Deviation Band Method. Ur de tre värdena från fas A 1 räknades ett medelvärde (kort fylld linje) ut. De båda streckade linjerna skapar ett band på +/- två standardavvikelser baserat på detta medelvärde. Om testpersonernas slutmätningar hamnar utanför dessa två streckade linjer räknas resultatet som en signifikant skillnad (48). Vidare visas testpersonernas subjektiva upplevelse av sina besvär genom högsta och lägsta värdet från skattningen besvär idag (bilaga 5). 14

4. Resultat Samtliga testpersoner fullföljde studien samt genomförde en tillräcklig andel träningstillfällen för att analyseras vidare i resultatet. För fyra av testpersonerna syntes en signifikant minskning av avståndet mellan scapula och thorax i ena mätpositionen och ingen signifikant skillnad i den andra. Tre av dessa testpersoner visade på en signifikant minskning i mätpositionen mot vägg, den fjärde visade på en signifikant minskning i mätpositionen med vikt. En testperson uppvisade en signifikant ökning i mätpositionen mot vägg samt en signifikant minskning i mätpositionen med vikt. En testperson uppvisade en signifikant minskning i båda mätpositionerna och en testperson uppvisade ingen signifikant skillnad i någon av mätpositionerna. Varje testperson presenteras var för sig nedan. 4.1 Testperson 1 Av 24 möjliga träningstillfällen med Flexi-Bar genomförde testpersonen 23 och den ordinarie träningen förändrades inte nämnvärt under interventionens gång. Testpersonen skattade besvären till mellan 06 mm och 16 mm på VAS under studiens gång. Testpersonen upplevde inledningsvis instabilitet vid styrkeövningarna plankan och armhävningar samt svårigheter att hålla kvar spänningen men att det under studiens gång blev något lättare att hitta aktiveringen av m. serratus anterior. Av resultaten går att utläsa att avståndet mellan scapula och thorax ökade signifikant i mätpositionen mot vägg (figur 5). I mätpositionen med vikt syntes en signifikant minskning av samma avstånd (figur 6). 15

Figur 5: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen mot vägg under studiens gång för testperson 1. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En signifikant ökning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. Figur 6: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen med vikt under studiens gång för testperson 1. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En 16

signifikant minskning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. 4.2 Testperson 2 Av 30 möjliga träningstillfällen med Flexi-Bar genomförde testpersonen 27. Den ordinarie träningen varierade en del i avseende antal träningsdagar per vecka (0-4 stycken) på grund av sjukdom, men ingen extra träning som kan haft påverkan på resultatet adderades. Testpersonen missuppfattade skattningen av besvär genom att skatta besvären av den sida som inte mättes i studien. Detta gjorde resultatet av besvärsskattningen missvisande och redovisas därför inte här. Testpersonen uppvisade ingen signifikant skillnad i någon av mätpositionerna (figur 7 & 8) men uppgav muntligt att smärtan från axeln minskade. Figur 7: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen mot vägg under studiens gång för testperson 2. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. Ingen signifikant förändring går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger innanför de streckade linjerna. 17

Figur 8: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen med vikt under studiens gång för testperson 2. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. Ingen signifikant förändring av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger innanför de streckade linjerna. 4.3 Testperson 3 Av 30 möjliga träningstillfällen med Flexi-Bar genomförde testpersonen 27. Testpersonen hade en genomgående hög ordinarie träningsdos under interventionen, denna stämde dock bra överens med det antal som uppgavs under A 1 -fasen, innan interventionens start. Testpersonens skattning av sina upplevda besvär förändrades inte nämnvärt under interventionen, skattningarna låg mellan 18 mm och 31 mm på VAS där de högsta siffrorna återfanns under A 1 - och A 2 -faserna, inledningsvis angav testpersonen styrkenedsättning som orsak till besvären. I mätpositionen mot vägg uppvisade testpersonen en signifikant minskning av avståndet mellan scapula och thorax (figur 9). I mätpositionen med vikt syntes ingen signifikant förändring av samma avstånd (figur 10). 18

Figur 9: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen mot vägg under studiens gång för testperson 3. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En signifikant minskning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. Figur 10: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen med vikt under studiens gång för testperson 3. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. Ingen 19

signifikant förändring går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger innanför de streckade linjerna. 4.4 Testperson 4 Av 24 möjliga träningstillfällen med Flexi-Bar genomförde testpersonen 20. Den ordinarie träningen förändrades inte nämnvärt under studiens gång. Testpersonen skattade upplevda besvär mellan 00 mm och 04 mm på VAS. Avståndet mellan scapula och thorax minskade signifikant i mätpositionen mot vägg (figur 11). I mätpositionen med vikt syntes ingen signifikant förändring av samma avstånd (figur 12). Figur 11: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen mot vägg under studiens gång för testperson 4. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En signifikant minskning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. 20

Figur 12: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen med vikt under studiens gång för testperson 4. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. Ingen signifikant förändring går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger innanför de streckade linjerna. 4.5 Testperson 5 Av 24 möjliga träningstillfällen med Flexi-Bar genomförde testpersonen 16, vilket precis motsvarade gränsen för följsamheten på två tredjedelar. Den ordinarie träningen hölls konstant under större delen av interventionsperioden men antalet träningstillfällen med Flexi-Bar minskade de två avslutande veckorna på grund av tilltagande smärta i kring scapula på den sida som tränades med Flexi-Baren (vecka sju) och på grund av tidsbrist (vecka åtta). Testpersonen skattade sina besvär mellan 00 mm och 21 mm på VAS, lägst i de båda A-faserna och något högre under B- fasen. Testpersonen uppvisade ingen signifikant förändring i mätpositionen mot vägg (figur 13). I mätpositionen med vikt syntes en signifikant minskning av avståndet mellan scapula och thorax (figur 14). 21

Figur 13: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen mot vägg under studiens gång för testperson 5. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. Ingen signifikant förändring av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger innanför de streckade linjerna. Figur 14: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen med vikt under studiens gång för testperson 5. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En 22

signifikant minskning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. 4.6 Testperson 6 Av 30 möjliga träningstillfällen med Flexi-Bar genomförde testpersonen 27. Testpersonen genomförde i genomsnitt två ordinarie träningspass per vecka och skattade sina upplevda besvär till 00 mm på VAS vid samtliga mättillfällen. I mätpositionen mot vägg uppvisade testpersonen en signifikant minskning av avståndet mellan scapula och thorax (figur 15). I mätpositionen med vikt syntes ingen signifikant förändring av avståndet (figur 16). Figur 15: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen mot vägg under studiens gång för testperson 6. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En signifikant minskning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. 23

Figur 16: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen med vikt under studiens gång för testperson 6. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. Ingen signifikant förändring av avståndet går att utläsa i denna mätposition då värdena från slutmätningarna ligger innanför de streckade linjerna. 4.7 Testperson 7 På grund av bortfall av testpersonens träningsdagbok kunde inte det korrekta antalet träningstillfällen redovisas. Testpersonen uppger dock muntligt att tre träningspass per vecka genomfördes med Flexi-Bar samtliga veckor utom en då sjukdom förelåg. Övrig träning förändrades ej nämnvärt under studiens gång. Testpersonen skattade sina upplevda besvär till mellan 00 mm och 04 mm på VAS under hela studiens gång. Testpersonen uppvisade en signifikant minskning av avståndet mellan scapula och thorax i de båda mätpositionerna (figur 17 & 18). 24

Figur 17: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen mot vägg under studiens gång för testperson 7. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En signifikant minskning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. Figur 18: Diagrammet visar förändringen av avståndet mellan scapula och thorax i mätpositionen med vikt under studiens gång för testperson 7. De streckade linjerna visar +/- två standardavvikelser av medelvärdet av baselinemätningarna. En 25

signifikant minskning av avståndet går att utläsa i denna mätposition då slutmätningarna ligger utanför de streckade linjerna. 5. Diskussion För att besvara studiens syfte genomfördes en fallstudie där testpersonerna tränade åtta eller tio veckor med Flexi-Bar. Interventionen ledde till signifikant minskat avstånd mellan scapula och thorax hos sex av sju testpersoner i minst en av de två mätpositionerna. 5.1 Resultatdiskussion Författarna tror att den mest betydande faktorn till att avståndet mellan scapula och thorax minskade i en av mätpositionerna hos merparten av testpersonerna är att träningen ökade den neurala adaptationen. Fleck och Kraemer (49) har kommit fram till att under de inledande sex till åtta veckorna av styrketräning sker styrkeökningen övervägande som ett resultat av neural adaptation. Detta styrker författarnas teori om att den ökade neurala adaptationen lett till en starkare m. serratus anterior och detta har i sin tur lett till minskat avstånd mellan scapula och thorax hos merparten av testpersonerna. Efter mer än åtta veckors styrketräning tros största delen av styrkeökningen bero på ökning av muskelvolym (49). Studiens testpersoner tränade i 8 eller 10 veckor, anledningen till skillnaden i antal veckor berodde på svårigheten att hitta gemensamma tillfällen då både testpersoner och testledare kunde genomföra slutmätningarna. Studiens författare prioriterade att börja slutmätningarna den sista interventionsdagen för samtliga testpersoner och därmed lägga till två veckors träning för de testpersoner som inte kunde ses för start av slutmätningar efter åtta veckors intervention. Det faktum att testpersonerna som grupp tränade olika antal veckor gör det svårt att tydligt peka på vad som ligger till grund för förändringen. Dels kan det vara den neurala adaptationen, eventuellt kan även den ökade muskelvolymen ha haft en påverkan på testpersonernas resultat. Till studien valdes de rekommendationer för duration och frekvens som Flexi-Bars tillverkare ger (41). En allmän rekommendation för dosering vid vibrationsträning saknas och grundar sig i att det finns få studier gjorda på handhållna vibrationsträningsredskap. Bongiovanni och Hagbart (50) observerade ökad muskeluttröttning vid för lång träningstid, när 26

testpersonen utsattes för vibration. Detta kan bero på aktivering av inhiberande feedback från Golgis senorgan. En sammanställning av Da-Silva Grigoletto et al. (28) gjord på korttidseffekter av helkroppsvibrationsträning fastslår lämplig träningsdos till tio minuter med intervaller på mellan 30 och 90 sekunder. Stone et al. (19) menar att minst tre set av varje övning krävs för att få förbättrad neural adaptation och därmed ökad muskelstyrka. En träningsfrekvens på 3 gånger per vecka tycks vara optimal för att få förbättrad muskelfunktion (13, 51). Detta stämmer överens med det träningsprogram studiens testpersoner tränade utifrån, vilket styrker studiens upplägg. Det vore önskvärt att jämföra föreliggande studies resultat med andra liknande studier med Flexi-Bar men då jämförbara sådana saknas är detta inte möjligt. En annan viktig faktor som kan ha påverkat resultatet är att testpersonerna fått lättare att aktivera de scapulastabiliserande musklerna vid mättillfällena. Detta grundar sig i att några av testpersonerna i samband med mätning uttryckte att de hade fått lättare att aktivera scapulastabilisatorerna vid styrketräning, såsom armhävningar och plankan. Detta kan dels vara ett resultat av ovan nämnda förbättrade neurala adaptation (49) eller bero på att testpersonerna vant sig vid proceduren och därmed fått lättare att medvetet aktivera musklerna. Schmidt och Lee (52) menar att den mest basala formen av motorisk inlärning är repetition och att förbättring av en förmåga är kopplad till antalet gånger rörelsen utförts. Detta kan vara en orsak till att testpersonerna blivit bättre på att aktivera de scapulastabiliserande musklerna vid mättillfällena och i sin tur lett till det minskade avståndet mellan scapula och thorax vid mätningen. Ytterligare en faktor som kan ha påverkat effekten av interventionen är det faktum att orsaken till testpersonernas vingscapula inte fastslagits. Testpersonernas försvagning skulle kunna bero på antingen direkt muskelsvaghet eller på skadad n. thoracicus longus (3, 5, 7). Denna ovisshet gör det svårt att fastslå vilken behandlingsmetod som vore bäst lämpad för respektive testperson. Vid kontakt med sjukgymnaster som kliniskt arbetat med personer med axelproblematik framkom att det är ovanligt att för varje individ med vingscapula fastställa vad som orsakar just dennes försvagning. En förlust med att inte fastställa uppkomstorsaken är att optimal behandlingsmetod inte 27

kan väljas, vilket kan leda till ett otillfredsställande resultat. Val av behandling kan skilja beroende på om muskelsvaghet eller nervskada föreligger. Det är därmed oklart om aktuell intervention är den bäst lämpade interventionen för var och en av studiens testpersoner. En minskning av avståndet mellan scapula och thorax syns i minst en av de två mätpositionerna hos sex av de sju testpersonerna. Författarnas tes är att hos de testpersoner som uppvisade minskat avstånd mellan scapula och thorax beror vingningen på försvagad m. serratus anterior, eftersom den är påverkarbar med hjälp av träning. Hos den sjunde testpersonen, som inte uppvisade någon förändring kan istället en nervskada föreligga. Även testpersonernas subjektiva upplevelse studerades och olika faktorer kan ha påverkat detta resultat. Testpersonerna fick vid studiens start ange vilka förväntningar de hade på träningen och huruvida den skulle kunna förbättra deras vingscapula. En testperson trodde sig få en klar förbättring av sin vingscapula till följd av träningen med Flexi-Bar. Övriga sex angav att de trodde interventionen skulle leda till en viss förbättring. Mätresultatet för den testperson som förväntade sig en klar förbättring av interventionen skiljer sig inte från övriga testpersoner. Alla testpersoner förväntade sig en förbättring av sin vingscapula och sex av sju fick också ett minskat avstånd mellan scapula och thorax i minst en av de två mätpositionerna. En systematisk review av Mondloch, Cole och Frank (53) visar att positiva förväntningar av en behandling ofta korrelerar med mer positiva resultat, vilket även var fallet i föreliggande studie. För att kontrollera att testpersonerna inte fick besvär av interventionen samt om de eventuella besvär som uppgavs vid studiens start förändrades fick testpersonerna vid varje mättillfälle skatta sina upplevda besvär från sin vingscapula. En möjlig felkälla med denna skattning är att testpersonernas nära relation till testledarna skulle kunna påverka deras skattning i förhoppning att leverera ett positivt resultat, detta menar Breakwell, Hammond och Fife-Schaw är vanligt (54). Under studiens gång sågs inga större förändringar hos någon av testpersonerna gällande deras skattning av besvär. Författarna kunde därför inte dra någon parallell mellan besvärsskattning och respektive testpersons mätresultat. Dock uppgav en testperson i träningsdagboken att antalet träningstillfällen per vecka minskade under interventionens sjunde vecka på 28

grund av tilltagande smärta från området kring scapula på den sida som tränades och mättes. Testpersonen skattade den upplevda besvärsgraden fortsatt lågt och nämnde ej någon smärta under interventionens åttonde vecka, varför det ej utvärderades vidare. 5.2 Metoddiskussion Efter en grundlig efterforskning på området vingscapula hittades ingen definition för vilket avstånd som krävs mellan scapula och thorax för att kalla fenomenet för vingscapula. Författarna valde därför att sätta inklusionskriteriet för studiens testpersoner till 30 mm, vilket ansågs vara en rimlig gräns efter att samma avstånd mätts hos individer som enligt författarna ej ansågs ha vingscapula. Bristen på definition av vingscapula kan ha ett samband med avsaknaden av en vedertagen mätmetod. På grund av detta valde studiens författare att, utifrån diskussion med kliniskt verksamma sjukgymnaster i primärvården samt utifrån de två mätpositioner (3, 7) som framkommit vid genomgång av befintlig litteratur, bestämma hur mätningarna skulle genomföras. De två mätpositioner som valdes ställer olika krav på testpersonernas stabilitet kring axelleden och scapula. Författarna tror att mätpositionen med vikt kräver mer stabilitet av musklerna kring scapula för att hålla scapula mot thorax än vad mätpositionen mot vägg gör eftersom caput humeri då trycks in i cavitas glenoidale. En annan skillnad de båda mätpositionerna emellan är att testpersonen i mätpositionen mot vägg använder sig av båda armarna och därmed kan dra nytta av båda dessa för att stabilisera scapula mot thorax. För fem av de sju testpersonerna skiljde sig resultatet åt mätpositionerna emellan. Flest testpersoner uppvisade en signifikant förändring i mätpositionen mot vägg med samtidigt oförändrat resultat i mätpositionen med vikt. Detta tror författarna kan bero på att mätpositionen mot vägg är mer känslig för att visa förändring exempelvis genom att det i denna mätposition är lättare för testpersonerna att stabilisera kring scapula jämfört med i mätpositionen med vikt. Studiens två valda mätpositioner har låg säkerhet då de ej är validitets- eller reliabilitetstestade. Den knappa litteraturen inom detta område visar på en kunskapslucka gällande en valid och reliabel mätmetod av avståndet mellan scapula och thorax. En validitets- och 29

reliabilitetstestad mätmetod skulle kunnat ge föreliggande studie ett mer tillförlitligt resultat. Precis som goniometern bjuder även linjalen på felkällor, vilket gör den till ett känsligt utvärderingsinstrument. Exempel på felkällor är att testledarens tryck med linjalen samt avläsning av mätvärdet kan skilja sig mellan de olika mättillfällena (47). En styrka med studiens mätningar är att varje enskilt mätvärde räknades ut som ett medelvärde av tre unika mätningar, vilket ger ett mer tillförlitligt resultat än om endast en mätning genomförts per mättillfälle. En annan styrka är att samma testledare utförde samtliga mätningar vid alla mättillfällen, vilket ses som en styrka enligt Watkins et al. (55). Vidare genomfördes varje mättillfälle med samma upplägg, i snarlika lokaler, vilket minskade risken för andra felkällor. För att i största möjliga mån eliminera påverkande faktorer fick testpersonerna inte ta del av mätvärdena under studiens gång utan tilldelades ett personligt dokument med alla mätvärden efter avslutad A 2 -fas. Hade testpersonerna fått ta del av mätvärdena medan studien fortlöpte tror författarna att detta skulle kunnat påverka faktorer som motivation och följsamhet till interventionen. Inte heller testledarna följde utvecklingen under studiens gång. Vid varje mättillfälle skrevs mätvärdet ner utan att jämföras med tidigare mätvärden. Först efter avslutad studie jämfördes respektive testpersons mätvärden. Detta för att i största möjliga mån undvika påverkan på resultatet, då testledarna skulle kunna ha ett intresse av ett positivt resultat av interventionen. Studiens syfte var att undersöka huruvida vibrationsträning med Flexi-Bar kunde förändra avståndet mellan scapula och thorax hos individer med vingscapula. Inga tidigare vetenskapliga studier har undersökt Flexi-Bars effekter på individer med vingscapula. Därför ansåg författarna att en pilotstudie inom detta område behövdes för att undersöka vilka eventuella effekter träning med Flexi-Bar kan ge. Av denna anledning inkluderades endast testpersoner med inga eller måttliga besvär. Av samma anledning valde författarna att enbart mäta och utföra interventionen på den sidan med störst avstånd mellan scapula och thorax hos respektive testperson, oavsett om uni- eller bilateral vingscapula förelåg. 30

Till studien rekryterades endast studenter på sjukgymnastutbildningen, vilket gav en homogen grupp med unga individer mellan 21 och 26 år. Individer i denna åldersgrupp är ofta friska (56). Deras val av utbildning kan tyda på ett stort intresse av kroppen och träning. Utbildningen kan också ha lett till ökad medvetenhet om sin kropp jämfört med den genomsnittlige svensken, vilket kan påverka utfallet. Detta gör generalisering av resultatet på befolkningen svår. Gällande designen ansågs en fallstudie med ABA-design vara den bäst lämpade studiedesignen att genomföra för att besvara syftet utifrån antalet rekryterade testpersoner. Med denna studiedesign kunde interventionens eventuella effekter för respektive testperson följas. Varje testperson fungerade som sin egen kontroll, vilket innebar att dess mätvärden från A 2 -fasen jämfördes med baselinevärdet från A 1 - fasen. En fördel med denna studiedesign var att individskillnader eliminerades (57). Denna typ av studie används ofta inom sjukgymnastisk forskning (42). 6. Konklusion Vibrationsträning med Flexi-Bar enligt återföräljarens rekommendationer ledde till signifikant minskat avstånd mellan scapula och thorax hos sex av sju testpersoner i minst en av de två mätpositionerna. Resultatet är ej generaliserbart på grund av avsaknad av tillförlitlig metod. Framtida forskning på ämnet vingscapula behövs, främst inom områdena definition och mätmetod för att lättare kunna utvärdera en behandlingsmetod, i detta fall Flexi-Bars, effekt på individer med vingscapula. 31

Referenser 1. Bojsen-Møller F. Skuldra och axelled. I: Rörelseapparatens anatomi. 1 uppl. Stockholm: Liber AB; 2002. (s. 175-88). 2. Ghosh PS, Hsich GE. Scapular winging. J Pediatr. 2012;160(1):169-70.e1. 3. Sherman SC, O'connor M. An unusual cause of shoulder pain: Winged scapula. J Emerg Med. 2005;28(3):329-331. 4. Kauppila LI, Vastamaki M. Iatrogenic serratus anterior paralysis. Long-term outcome in 26 patients. Chest. 1996;109(1):31-34. 5. Nath RK, Lyons AB, Bietz G. Microneurolysis and decompression of long thoracic nerve injury are effective in reversing scapular winging: long-term results in 50 cases. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:25. 6. Akgun K, Aktas I, Terzi Y. Winged scapula caused by a dorsal scapular nerve lesion: a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(10):2017-2020. 7. Foo CL, Swann M. Isolated paralysis of the serratus anterior. A report of 20 cases. J Bone Joint Surg Br. 1983;65(5):552-556. 8. Ebraheim NA, Lu J, Porshinsky B, et al. Vulnerability of long thoracic nerve: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(5):458-461. 9. Mathews JA, Thompson RP. Lesson of the month. Winged scapula. Clin Med. 2008;8(6):627-628. 10. Galano GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, et al. Surgical treatment of winged scapula. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(3):652-660. 11. Marin R. Scapula winger's brace: a case series on the management of long thoracic nerve palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(10):1226-1230. 12. Thomeé R, Augustsson J, Wernblom M, Augustsson S, Karlsson J. Träningslära - dosering. I: Styrketräning för idrott, motion och rehabilitering. Första upplagan uppl. Stockholm: SISU Idrottsböcker; 2008. (s. 71-105). 13. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-1359. 14. Wernbom M, Augustsson J, Thomee R. The influence of frequency, intensity, volume and mode of strength training on whole muscle cross-sectional area in humans. Sports Med. 2007;37(3):225-264. 32

15. Sale DG. Neural adaptation to resistance training. Med Sci Sports Exerc. 1988;20(5 Suppl):S135-45. 16. Enoka RM. Neural adaptations with chronic physical activity. J Biomech. 1997;30(5):447-455. 17. Staron RS, Karapondo DL, Kraemer WJ, et al. Skeletal muscle adaptations during early phase of heavy-resistance training in men and women. J Appl Physiol. 1994;76(3):1247-1255. 18. Thomeé R, Swärd L, Karlsson J. Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. 1 uppl uppl. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2011. (s.15-38). 19. Stone MH, Scott Plisk S, Stone ME, et. al. Athletic Performance development: Volume Load - 1 Set vs. Multiple Sets, Training Velocity and Training Variation. Strength and Conditioning.. 1998;20(6):22-31. 20. Cardinale M, Bosco C. The use of vibration as an exercise intervention. Exerc Sport Sci Rev. 2003;31(1):3-7. 21. Luo J, McNamara BP, Moran K. A portable vibrator for muscle performance enhancement by means of direct muscle tendon stimulation. Med Eng Phys. 2005;27(6):513-522. 22. Issurin VB, Liebermann DG, Tenenbaum G. Effect of vibratory stimulation training on maximal force and flexibility. J Sports Sci. 1994;12(6):561-566. 23. Cardinale M, Soiza RL, Leiper JB, et al. Hormonal responses to a single session of wholebody vibration exercise in older individuals. Br J Sports Med. 2010;44(4):284-288. 24. Verschueren SM, Roelants M, Delecluse C, et al. Effect of 6-month whole body vibration training on hip density, muscle strength, and postural control in postmenopausal women: a randomized controlled pilot study. J Bone Miner Res. 2004;19(3):352-359. 25. Rittweger J. Vibration as an exercise modality: how it may work, and what its potential might be. Eur J Appl Physiol. 2010;108(5):877-904. 26. Luo J, McNamara B, Moran K. The use of vibration training to enhance muscle strength and power. Sports Med. 2005;35(1):23-41. 27. Mileva KN, Kadr M, Amin N, et al. Acute effects of Flexi-bar vs. Sham-bar exercise on muscle electromyography activity and performance. J Strength Cond Res. 2010;24(3):737-748. 28. Da Silva-Grigoletto ME, De Hoyo M, Sanudo B, et al. Determining the optimal whole-body vibration dose-response relationship for muscle performance. J Strength Cond Res. 2011;25(12):3326-3333. 33

29. Rubin C, Pope M, Fritton JC, et al. Transmissibility of 15-hertz to 35-hertz vibrations to the human hip and lumbar spine: determining the physiologic feasibility of delivering low-level anabolic mechanical stimuli to skeletal regions at greatest risk of fracture because of osteoporosis. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(23):2621-2627. 30. Maloney-Hinds C, Petrofsky JS, Zimmerman G. The effect of 30 Hz vs. 50 Hz passive vibration and duration of vibration on skin blood flow in the arm. Med Sci Monit. 2008;14(3):CR112-6. 31. Rittweger J, Ehrig J, Just K, et al. Oxygen uptake in whole-body vibration exercise: influence of vibration frequency, amplitude, and external load. Int J Sports Med. 2002;23(6):428-432. 32. Roelants M, Verschueren SM, Delecluse C, et al. Whole-body-vibration-induced increase in leg muscle activity during different squat exercises. J Strength Cond Res. 2006;20(1):124-129. 33. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O. Influence of vibration on mechanical power and electromyogram activity in human arm flexor muscles. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;79(4):306-311. 34. Issurin VB, Tenenbaum G. Acute and residual effects of vibratory stimulation on explosive strength in elite and amateur athletes. J Sports Sci. 1999;17(3):177-182. 35. Cochrane DJ, Hawke EJ. Effects of acute upper-body vibration on strength and power variables in climbers. J Strength Cond Res. 2007;21(2):527-531. 36. Cardinale M, Rittweger J. Vibration exercise makes your muscles and bones stronger: fact or fiction? J Br Menopause Soc. 2006;12(1):12-18. 37. Moras G, Rodriguez-Jimenez S, Tous-Fajardo J, et al. A vibratory bar for upper body: feasibility and acute effects on EMGrms activity. J Strength Cond Res. 2010;24(8):2132-2142. 38. Moreside JM, Vera-Garcia FJ, McGill SM. Trunk muscle activation patterns, lumbar compressive forces, and spine stability when using the bodyblade. Phys Ther. 2007;87(2):153-163. 39. Sugimoto D, Blanpied P. Flexible foil exercise and shoulder internal and external rotation strength. J Athl Train. 2006;41(3):280-285. 40. Jemk AB. Om flexi bar; 2012.. Tillgänglig: http://www.jemksweden.se/index.php?option=com_content&view=article&id=83&it emid=90. 41. Jemk AB. Flexi bar; 2012.. Tillgänglig: http://www.jemksweden.se/index.php?option=com_content&view=article&id=60&it emid=80. 34

42. Connolly BH, Craik RL, Krebs DE. Single-case research: when is it valid? Phys Ther. 1983;63(11):1767-1768. 43. Gonnella C. Single-subject experimental paradigm as a clinical decision tool. Phys Ther. 1989;69(7):601-609. 44. Janosky JE. Single subject designs in biomedicine. Dordrecht ; New York: Spinger; 2009. (s.124). 45. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-1131. 46. Cave, E. F & Roberts, S. M. A Method of Measuring and Recording Joint Function. J. Bone & Joint Surg.; 1936. (s. 455). 47. Gerhardt J, Cocchiarella L, Randall L. The Practical Guide to Range of Motion Assessment. First edition uppl. United States of America: American Medical Association; 2002. (s. 3-22). 48. Nourbakhsh MR, Ottenbacher KJ. The statistical analysis of single-subject data: a comparative examination. Phys Ther. 1994;74(8):768-776. 49. Fleck SJ, Kraemer WJ. Designing resistance training programs. 3 uppl. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004. (s.377). 50. Bongiovanni LG, Hagbarth KE. Tonic vibration reflexes elicited during fatigue from maximal voluntary contractions in man. J Physiol. 1990;423:1-14. 51. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(3):687-708. 52. Schmidt RA, Lee TD. Motor control and learning: a behavioral emphasis. 5th uppl. Champaign, IL: Human Kinetics; 2011. (s.325-461). 53. Mondloch MV, Cole DC, Frank JW. Does how you do depend on how you think you'll do? A systematic review of the evidence for a relation between patients' recovery expectations and health outcomes. CMAJ. 2001;165(2):174-179. 54. Breakwell GM, Hammond S, Fife-Schaw C. Research methods in psychology. 2 uppl. London: Sage; 2000. (s.175-192). 55. Watkins MA, Riddle DL, Lamb RL, et al. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of knee range of motion obtained in a clinical setting. Phys Ther. 1991;71(2):90-6; discussion 96-7. 56. Statistiska centralbyrån. Kap 20. Hälso- och sjukvård: Statistisk årsbok för Sverige 2011. Stockholm. Tillgänglig: http://www.scb.se/statistik/_publikationer/ov0904_2011a01_br_00_a01br1101. pdf. 35

57. Senn S. Cross-over trials in clinical research. 2 uppl. Chichester, Eng. ; New York: J. Wiley; 2002. (s.345). 36

Bilaga 1 Flexi-Bar-träning för individer med vingscapula Vingscapula (scapula alata) uppstår vid försämrad funktion i musculus serratus anterior och leder till att margo medialis pekar ut från thorax. Vingscapula resulterar inte sällan i nedsatt funktion i övre extremiteten vilket kan begränsa vardagliga aktiviteter. Syftet med denna studie är att undersöka huruvida vibrationsträning med Flexi-Bar kan minska graden av vingscapula. Vi har valt att skicka ut intresseanmälan till samtliga studenter på sjukgymnastutbildningen. Studien genomförs som en fallstudie med ABA-design med tre baselinemätningar, tre mätningar under interventionstiden och avslutas med tre slutmätningar. Varje mätning beräknas ta tio minuter per person. Vid tredje mättillfället hålls en introduktion i användandet av Flexi-Baren och demonstration av aktuella övningar. Du som testperson utför fyra övningar (cirka femton minuter) vid tre tillfällen per vecka under åtta veckors tid. Träningen är ett komplement till din ordinarie träning, vilken inte bör förändras under interventionstiden. Du kommer få föra träningsdagbok under baselineveckorna och interventionstiden. Det är viktigt att du anger den träning, och bara den träning, du faktiskt utför. Vår hypotes är att träning med Flexi-Baren ska ge minskad grad av din vingscapula. Det finns inga kända risker men träningen kan eventuellt orsaka träningsvärk. Du som testperson är blind inför dina mätvärden fram till avslutad studie. Den data som samlas in kommer avpersonifieras och endast användas i samband med studien. Du har rätt att när som helst avbryta ditt deltagande utan att behöva ange orsak till avhoppet. Underskrift Namnförtydligande Emelie Petersson mail1@student.liu.se 07XX-XXXXXX Linda Tellström mail2@student.liu.se 07XX-XXXXXX 1

Bilaga 2 Frågeformulär Vänligen fyll i nedanstående information för att underlätta vårt arbete. Namn Ålder Termin I vilken grad upplever du att du har besvär av din vingscapula idag? Inga besvär Stora besvär Vad har du i så fall för besvär? Har du någon pågående träning för din vingscapula? JA NEJ Om JA, vad för träning och hur ofta? Nuvarande övrig träning Hur många tillfällen tränar du en vanlig vecka? 0 1 2 3 4 5 6 eller fler Vilken typ av träning bedriver du? (okej att markera fler alternativ) Konditionsträning Gruppträning (exempelvis gympa, vattengympa eller aerobics) Styrketräning Idrottsutövande, specifik gren (exempelvis fotboll) Övrigt 2

Vilka förväntningar har du på kommande träning? Att jag blir fullt återställd från min vingscapula Att få klar förbättring av min vingscapula Att få viss förbättring av min vingscapula Jag har inga förväntningar vare sig på att bli återställd eller få lindring Emelie och Linda 3

Bilaga 3 Övningar 4

5

Bilaga 4 Träningsdagbok Namn: Information träningsdagbok Du förväntas fylla i träningsdagbok under din medverkan i studien. Observera att syftet med att föra träningsdagbok är att vi ska kunna följa huruvida resultatet beror på tilläggsträningen med Flexi-Baren, det är därför av största vikt att du uppger den träning, och bara den träning, du faktiskt utför. - Under baselineveckorna saknas ruta för träning med Flexi-Bar och du fyller således endast i övrig träning. I rutan för övrig träning anger du typ av aktivitet, så specificerat som möjligt (t.ex. fotbollsmatch utomhus eller gymträning med fokus på styrka nedre extremitet). - I rutan tid anger du aktiv träningstid i minuter för den övriga träningen, alltså exklusive den tid du tränat med Flexi-Baren. - Rutan Flexi-Bar som du hittar under vecka 9 till 16 kryssar du i de dagar du genomfört träningen. Genomförd träning= samtliga övningar korrekt utförda under korrekt tid. Förväntad träning med Flexi-Bar: o 4 övningar o 3*45 sekunder o 3 dagar per vecka (förslagsvis jämnt fördelat över veckans dagar) - Under kommentarer fyller du i allt som kan ha påverkat din träning, till exempel om du känt smärta eller obehag under veckan eller om du inte genomfört träningen och vad som i så fall varit anledning till detta. 6

Exempel ur träningsdagbok 7