Vårmötet kommer strax efter

Fjolårets kardiovaskulära vårmöte i Malmö var ett tio års jubileum. Besökaren möttes av denna affischutställning. Årets möte, som är det eflte i ordningen, hålls i Uppsala. Foto: Håkan Hedin Kardiovaskulära vårmötet 2009 I år kommer Sveriges största läkarmöte inom hjärtsjukvården, XI Svenska Kardiovaskulära Vårmötet att genomföras mellan den 22-24 april 2009 i den ärorika akademiska studentstaden Uppsala. Medicinsk Access och Zvi Wirschubsky informerar om ett antal intressanta symposier under vårmötet. Vårmötet kommer strax efter att Socialstyrelsen publicerat en inventering av kvalitén på vården där man bl a konstaterar att det trots minskad dödlighet efter t ex hjärtinfarkt så finns skillnader i kvalitén på vård av hjärtsjuka mellan länen. Detta och mycket annat tas upp under vårmötet. Hur följer vi upp hjärtinfarktpatienter med nedsatt glukostolerans/diabetes? Moderatorer: Michael Alvarsson, Stockholm och Mona Schlyter, Malmö. Ska OGTT göras på alla hjärtinfarktpatienter? Anna Norhammar, Stockholm Hur tar vi hand om patienterna efteråt? Helena Grufman, Malmö och Marianne Lundberg, Malmö Tre av fyra hjärtinfarktpatienter har störningar i sockeromsättningen och majoriteten av patienter som vårdas på en hjärtintensivavdelning har nedsatt kontroll av sitt socker (glukostolerans). Dessa patienter har därmed stor risk för att utveckla sockersjuka som ytterligare kan försämra och förvärra deras hjärtkärlsjukdom. Hur kan man identifiera dessa riskpatienter? Skall man testa med s.k. oralt glukostoleranstest? Hur ska man bäst omhänderta patienterna? I Malmö har kardiologen och endokrinologen haft ett samarbete som syftar till att identifiera och ta hand om hjärtsjuka patienter med störd sockerkontroll. Stabil angina pectoris: Medicinsk behandling eller revaskularisering? Moderatorer: Eva Swahn, Linköping och Anders Jeppsson, Göteborg. Medicinsk behandling: Maria Schaufelberger, Göteborg. PCI operatörens synpunkter: Fredrik Schersten, Helsingborg. Kirurgens synpunkter: Helena Rexius, Göteborg Hur ska man bäst behandla patienter med stabil angina pectoris (kärlkramp)? Angina Pectoris (kärlkramp i hjärtat) är ett mycket vanligt tillstånd som drabbar mellan 5-20 procent av befolkningen. En stor studie som publicerades i den prestigefyllda medicinska tidskriften New England Journal of Medicine 2007 (NEJM 2007;356: 1503-16) kunde inte visa att patienter med angina pectoris skulle överleva längre med ingrepp för att förbättra eller återställa blodcirkulationen, medicinsk behandling och ballongsprängning jämfört med bara medicinsk behandling. Patienterna mådde bara bättre dvs. hade bättre lindring av symptom med kombinationen av behandlingar. Studien i NEJM har kritiserats hårt för att man inte valde ut deltagande patienter på rätt sätt och frågan är då vilket betydelse som studien kommer ha i svensk medicinsk klinisk praxis? Samtidigt har man på åtminstone ett av landets sjukhus, med stöd av studien, minskat antalet planerade 20 Medicinsk access nummer 3 2009

röntgen av hjärtkärlen (angiografier) på patienter med stabil angina pectoris. Detta skulle kunna leda till att man missar patienter med utbredd kranskärlssjukdom och prognostisk vinst med bypassoperation, skriver en av moderatorerna för symposiet Anders Jeppsson, professor, överläkare. Doktorn, får jag köra bil nu? Moderatorer: Karin Malmqvist, Danderyd, Stefan Agewall, Oslo. Strokologens regler Lars Englund, Borlänge. Kardiologens regler Göran Kennebäck, Stockholm Diabetologens regler Christin Berne, Uppsala Thoraxkirurgens & Anestesiologens regler Ewa Ahlgren, Linköping Många personer använder bilen i sin vardag. Man är van att köra bil och kan ha svårt att förstå varför man inte kan fortsätta köra efter att man drabbats av sjukdom t ex hjärtinfarkt eller diabetes som behandlas. Ännu svårare att förstå är varför man inte får köra bil när behandlingen varit framgångsrik och man mår bättre. Vilka regler för bilkörning gäller efter hjärtinfarkt, diabetes eller stroke? Hur länge måste man avstå från bilkörning efter en operation i hjärtat? I symposiet kommer företrädare för de olika disciplinerna kardiologi, diabetologi, thoraxkirurgi och narkos samt vägverket att ta upp frågorna Stress och hjärtinfarkt Moderatorer: Claes Held, Uppsala & Patrik Tydén, Malmö. Stress en stark kardiovaskulär riskfaktor? Annika Rosengren, Göteborg Att mäta stress. Enkäter, stresstester och blodprover. Peter Garvin, Linköping Stressbehandling av hjärtpatienter har det någonsin visat effekt? Lena Jonasson, Linköping Stress är en riskfaktor för hjärtinfarkt och hjärtkärlsjukdom. På flera av landets kardiolog/medicinkliniker erbjuds patienter med kranskärlssjukdom stresshantering. Dessa program kräver stora arbetsinsatser t ex sjuksköterskor, kuratorer och psykologer. Tillgången på sådana stödprogram anses t o m som ett viktigt mått på kardiolog/medicinklinikers kvalitet. Men finns det egentligen några bevis för att dessa insatser gör nytta? Symposiet stress och hjärtinfarkt kommer att diskutera frågan samt olika metoder för att mäta stress, som enkäter, stresstester och blodprover. Man kommer också att diskutera nyttan av arbetsinsatser mot stress för hjärtsjuka patienter. Kardioprotektion Kliniskt användbart? Moderatorer: David Erlinge, Lund och Karin Åström-Olsson, Göteborg. Konditionering: pre-, post- eller remote? John Pernow, Stockholm F.I.R.E. släck den akuta inflammationen Dan Atar, Norge Hypotermi eller cyklosporin? Jesper van der Pals, Lund Vid behandling av hjärtinfarkt idag är vi bra på att snabbt öppna det stängda blodkärlet och återställa blodflödet till hjärtmuskeln. Ännu finns det ingen etablerad metod som skyddar hjärtmuskelcellen mot blodbristen eller den reperfusionsskada som uppstår när blodflödet återställs.» www.medicinskaccess.se 21

Allt fler företag ställer ut på kardiovaskulära vårmötet. Här från utställarhallen i Malmö 2008. Det senaste året har det kommit flera lovande metoder, dels en antiinflammatorisk substans (en cadherinhämmare) som Prof. Dan Atar från Norge ska berätta om, dels postkonditionering, dvs. att man släpper på blodflödet kontrollerat i omgångar som Prof. John Pernow, KI ska berätta om och slutligen ska Dr Jesper van der Pals, Lund, berätta om behandling med cyklosporin eller kyla, som båda är lovande metoder. Samtliga metoder har i olika försök visat sig minska den skada som blir på hjärtat i samband med hjärtinfarkt Hur ska vi behandla de riktigt gamla (85 år och äldre)? Har vi råd? Moderatorer: Karin Manhem, Göteborg och Thomas Kahan, Stockholm Ska hypertoni behandlas? Behandling och sekundärprevention efter stroke? Hyperlipidemi? Bo Carlberg, Umeå. Ska man behandla förmaksflimmer och andra arytmier? David Mörtsell, Stockholm. Hur ska kronisk hjärtsvikt behandlas? Inger Hagerman, Stockholm. Patienterna i sjukvården blir allt äldre (85 år och äldre). Ca 1,5 miljoner personer är idag 65 år och äldre (17,3%). Fram till år 2025 förväntas en ökning med 45 procent av äldre personer i åldern 75-84 år respektive med 42 procent för gruppen 85 år och äldre. Med ökande ålder så ökar risken för sjukdom, biverkningar och risk med behandling. Hur ska man behandla högt blodtryck, hjärtsvikt och rytmrubbningar, särskilt förmaksflimmer, hos de riktigt gamla? Finns det evidensbaserad behandling som läkare kan följa? Hur kostsamt blir omhändertagandet samt behandlingar av riktigt gamla för samhället? Dessa är frågor som kommer att diskuteras i symposiet Tid är hjärnceller- snabb diagnostik och behandling av carotisstenos Moderatorer: Christina Sjöstrand, Huddinge, Fredrik Lundgren, Linköping. Varför görs karotiskirurgi? Varför är det bråttom? Mats Andersson, Linköping Hur göra rutindiagnostiken med Duplex? Helene Zachrisson, Linköping. Hur görs åtgärden i rutinfallet? Thomas Mätzsch, Skövde. Omfattande randomiserade studier har visat på värdet av att åtgärda väsentliga aterosklerotiska förträngningar på halspulsådern för att förebygga slaganfall. Speciellt gäller detta för patienter som har haft varningssymptom i form av övergående halvsidig förlamning eller känselnedsättning, talstörningar (afasi) eller övergående blindhet på ena ögat. På senare år har det blivit alltmer uppenbart att utredning för och åtgärd av dessa tillstånd måste ske snabbt för att tillräckligt effektivt kunna förhindra slaganfall. Syftet med symposiet är att sprida dessa sakförhållanden till sjukvårdspersonal som ofta ser hjärtkärlsjuka patienter I Sverige opereras cirka 1 000-1 500 patienter per år. Är det farligt att äta fett? Moderatorer: Lena Jonasson, Linköping och Peter Nilsson, Malmö. Pro; Stephan Rössner, Stockholm. Con; Fredrik Nyström, Linköping Debatten om kosten är högaktuellt och har i vissa fall tyvärr lett till häftiga anklagelser och motanklagelser från berörda forskare och involverade personer. Under torsdagen kommer den kände professorn Stefan Rössner från Karolinska Institutet att argumentera för att fett är farlig medan Fredrik Nyström, professor och överläkare i internmedicin i Linköping, att påstå att fett kan vara nyttigt. Bakom bägges ståndpunkter står dels egen forskning och andra kliniska studier som kommer att åberopas. Båda dessa överläkare arbetar aktivt i sin vardag med att söka förebygga och förhindra hjärtkärlsjukdom och andra problem hos överviktiga och feta patienter. Debatten är särskilt intressant ur klinisk synpunkt i väntan på tydligare riktlinjer från våra myndigheter. Misstänkt hjärtarytmi: Nya diagnostiska metoder Moderatorer: Eva Hertervig, Lund och Håkan Walfridsson, Linköping. Långtidsregistrering av EKG: Vad nytt? Steen Juul-Möller, Malmö Screening för förmaksflimmer Viveka Frykman, Stockholm. Implanterbar loop-recorder Fredrik Gadler, Stockholm. Förmaksflimmer ger på liknande sätt som högt blodtryck, diabetes, hjärtsvikt och tidigare blodpropp ökad 22 Medicinsk access nummer 3 2009

Lars Wallentin, gav en uppskattad Gustav Nylin-föreläsning på temat Akuta coronara syndrom behandlingsprinciper förr och nu på fjolårets kardiovaskulära vårmöte. Foto: Håkan Hedin risk för stroke. Det är därför viktigt att både identifiera och följa upp patienter med förmaksflimmer. Idag finns apparat som registrerar hjärtrytmen under en vecka istället för endast under 24 timmar. Den idag skarpaste och bästa metoden, den implanterbara loop-recordern registrerar bl a hjärtats rytm under 18 månader kan användas för att utvärdera olika behandling för förmaksflimmer. En patientgrupp som har skärskild nytta av metoden är de med allvarliga men sällan förekommande episoder av rytmrubbningar med t ex svimning var sjätte månad. Annan övervakningsmetod är den s.k. Tum-EKG (Zenicor-EKG) för att utvärdera t ex patienter efter elkonvertering. Ett antal patienter har kortare flimmerepisoder med inga eller ringa symtom. Dessa kan upptäckas med t ex Tum-EKG. Kulturella skillnader i vården Moderatorer: Lotta Jansson, Linköping och Karin Johansson, Göteborg. Målet för sjukvårdslagen från 1982 är att hälso- och sjukvåden är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Internationellt sett är svenskarnas hälsa på många sätt god och kanske bland den bästa i världen. Men parktiken är inte alltid lika med teorin och kartläggningar har visat att hälsa och ohälsa fortfarande är ojämnt spridd mellan olika grupper i befolkningen. En kunskapsöversikt Vård på (o) lika villkor om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård publicerades nyligen av Sveriges Kommuner och Landsting 2009. Se:http:// brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/ doc39455_1.pdf Symposiet kommer att ta upp de delar av översikten som berör sjukvården, begrepp som vertikal och horisontell jämlikhet, och särskilt hjärtsjukvården som ibland ger olika vård till olika befolkningsgrupper. Stressekokardiografi med kontrast och nya kvantitativa metoder var står vi idag? Moderatorer: Birgitta Janerot-Sjöberg, Linköping, Reidar Winter, Stockholm. Kontrast för väggrörlighet och/ eller perfusion Dyrt och svårt eller bättre diagnostik för en rimlig kostnad? Kambiz Shahgaldi, Stockholm. Kvantifiering av regional myokardfunktion med vävnadsdoppler och/eller 2D speckle tracking? Aristomenis Manouras, Stockholm. Har mätning av coronar flödesreserv och 3D eko någon plats vid stressekokardiografi? Reidar Winter, Stockholm. Stressekokardiografi är en etablerad metod som ger värdefull diagnostisk och inte minst prognostisk information vid utredning av kranskärlssjuka patienter. Kontrast har varit en viktig del av stressekokardiografi under att antal år, men denna metod kräver en inlärningsperiod och innebär dessutom extrakostnad eftersom kontrastmedel är relativt dyra. Den tekniska utvecklingen har fört fram nya kvantitativa metoder med vävnadsdoppler och ännu senare speckle tracking metoden. Dessa metoder är tilltalande då de möjliggör enkel och relativt användaroberoende kvantitativ analys av regional myokardfunktion. Tredimensionell ekokoradiografi och direkt flödesreservmätning i krankärl är två ytterligare metoder som kan användas vid stressekokoradiografi. Symposiet avhandlar dessa olika tekniker i ett sammanhang med avslutande diskussion kring nyttan av de olika teknikerna vid stressekokardiografi. Kan behandling av förmaksflimmer förhindra kardiovaskulära händelser? Moderator: Professor Carina Blomström Lundqvist, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Är förmaksflimmer farligt? Lennart Bergfeldt, SU/Sahlgrenska. Vad är målsättningen med vår behandling - vilka effektvariabler är relevanta? Carina Blomström Lundqvist, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Senaste nytt inom flimmerbehandling, Per Blomström, Akademiska sjukhuset, Uppsala.» www.medicinskaccess.se 23

Vårmötet har utvecklats till en riktig höjdpunkt för kardiologer. Posterna drar till sig nyfikna. Omkring 150 000 svenskar beräknas lida av förmaksflimmer. Cirka 6 000 svenskar drabbas av stroke till följd av förmaksflimmer varje år. Behandling vid förmaksflimmer har hittills inriktats på att antingen normalisera hjärtfrekvensen med bibehållet förmaksflimmer (frekvensreglering) eller syftat till återställande av normal sinusrytm. Vid frekvensreglering uppnås en normal frekvens med hjälp av läkemedel. För att återställa sinusrytmen sker behandling dels med antiarytmiska läkemedel, dels med hjälp av elkonvertering. Annan behandling kan vara sk kateterablation och/eller kirurgi. De idag tillgängliga läkemedlen kan dock medföra allvarliga biverkningar och till och med dödsfall. I en nyligen publicerad studie har det visats att rytmreglerande läkemedel ger en signifikant minskning i kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet hos patienter med förmaksflimmer. ATHENA studien kommer att presenteras under symposiet. Datortomografi av hjärtats blodkärl, för och emot Moderator: Fredrik Scherstén, Helsingborg. Pro: Anders S. Persson, Linköping. Con: Tage Nilsson, Karlstad. De senaste tio åren har datortomografi av kranskärlen använts mer och mer och metoden sprider sig snabbt i Sverige. Tekniken fungerar utmärkt för att utesluta sjukdom i hjärtats blodkärl men stråldoserna är fortfarande höga. Privata vårdgivare erbjuder screening av hjärtfriska individer och frågorna är bl a vem som skall använda sig av metoden och vilka skall undersökas? Debatten kommer att ta upp frågorna i s.k. pro-con format av två av landets mest framstående experter på ämnet. Apolipoproteiner är det dags nu? Moderatorer: Kristina Hambraeus, Falun, Jan-Erik Karlsson, Jönköping. Evidensläget Mats Eriksson, Stockholm. Låt oss fortsätta med LDL och kolesterol Stefan Thorsén, Helsingborg. Erfarenheter och effekter av ett införande Lena Jonasson, Linköping. Blodfettrubbningar i form av förhöjd kolesterolnivå medför en ökad risk för hjärtinfarkt. Genom att identifiera individer med dessa blodfettrubbningar kan man erbjuda effektiv förebyggande behandling ofta med både livsstilsförändringar och läkemedel. Det traditionella sättet att mäta blodfettsrubbningar är att mäta kolesterol och triglycerider i blodet. Ett nyare sätt är att mäta bärarproteiner, så kallade apolipoproteiner. Det finns en del metodfördelar med mätning av apolipoproteiner och moderna studier som talar för att det är en mycket bra metod för att värdera risk och därmed undvika både över- och underbehandling. Men de flesta studier som ligger till grund för behandlingsrekommendationer, har traditionellt använt sig av kolesterol. Frågan är alltså om det vetenskapliga underlaget idag är tillräckligt gediget för att gå över till att använda apolipoproteiner för att värdera risk inför insättande av behandling och även att utvärdera om insatt behandling är tillräcklig. Symposiet kommer att belysa föroch nackdelar med respektive metod. Konsten att hitta och behandla pulmonell hypertension i tid PAH en malign sjukdom, Ylva Rydvald, Huddinge; Echocardiographic investigation of the right heart key for early diagnosis, Michael Henein Umeå; Early Action in Pulmonary Hypertension: Combining Evidence 24 Medicinsk access nummer 3 2009

and Experience, Olivier Sitbon, Clamart, Frankrike. PAH (pulmonell arteriell hypertension) är en allvarlig sjukdom med dålig prognos. Många som drabbas är yngre i övrigt friska individer som söker vård för symtom som andfåddhet och minskad kondition. Andfåddhet är ett av de vanligaste symtomen vid många hjärt- och lungsjukdomar varför patienterna ofta missförstås och diagnosen fördröjs. Detta symposium behandlar symtom, utredning av oklar andfåddhet och prognos för patienter med PAH. Föreläsarna som hämtats från Sverige, Storbritannien och Frankrike representerar en imponerande kombination av klinisk erfarenhet, diagnostisk och behandlingsmässig spetskompetens inom sina respektive områden. Symposiet är ett unikt tillfälle att tillägna sig kunskaper om en sjukdomsgrupp vars komplexa bakgrund kräver samarbete över yrkes- och specialitetsgränserna och ge en breddad förståelse av kardiovaskulära sjukdomar i allmänhet. Ett år med nya riktlinjer - hur långt har vi kommit? Moderatorer: Stella Cizinsky, Örebro och Lars Grip, Göteborg. Arytmi Johan Brandt, Lund. Hjärtsvikt Hans Persson, Danderyd. Ischemisk hjärtsjukdom Jens Jensen, Sundsvall. Kliniska riktlinjer bygger på evidensbaserade behandlingar som grundar sig bl a på kliniska studier som genomförts enligt de högsta beviskraven som finns. Dessa borde därför ligga till grund för klinisk praxis inom sjukvård. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård har tagits fram i Socialstyrelsens regi sedan drygt ett decennium. Dessa reviderades senast 2008, ett arbete som innebar ett stort antal nya s.k. åtgärdspar. Idag finns bra register inom hjärtsjukvård där man kan utvärdera hur väl riktlinjerna har följts i enskilda kliniker såväl som i hela landet. Detta innebär att man på lands - och kliniknivå kan mäta vilken följsamhet som finns till riktlinjerna. Sverige har en hjärtsjukvård på hög internationell nivå, men av kvalitetsregister noteras t ex en längre frekvens implantationer av s.k. sviktpacemaker och interna defibrillatorer. Symposiet kommer att ta upp dessa frågor och analysera vad man kan göra för att öka följsamheten. Hjärtsjukdom och Graviditet Moderatorer: Maria J Eriksson, Stockholm och Katarina Bremme, Stockholm. Fysiologi vid graviditet Maria J Eriksson Stockholm. Graviditet och hypertoni Thomas Kahan, Stockholm. Graviditet och klaffel Eva Furenäs, Göteborg. Peripartum kardiomyopati Gerhard Wikström, Uppsala. Symposiet kommer att handla om gravida kvinnors komplikationer. Cirka 5 000 kvinnor drabbas varje år av havandeskapsförgiftning (preeklampsi) med förhöjt blodtryck och äggvita i urinen. 500 av dem drabbas av den svårare formen. Problemen kan utvecklas gradvis eller komma på ett par timmar. Drabbade kvinnor har ökad risk att drabbas av högt blodtryck, hjärtinfarkt och stroke senare i livet. Kända riskgrupper är kvinnor med diabetes, högt blodtryck, fetma och kronisk njursjukdom. Genom att identifiera och övervaka kvinnor under graviditeten så är allvarliga händelser numera sällsynta. Ett annat allvarligt sjukdomstillstånd vid graviditet är kardiomyopati som kan ha stora konsekvenser för både kvinnan och barnet. Symposiet kommer också att ta upp gravida och klaffsjukdom där man efterstävar ett samarbete mellan gynekologer och kardiologer för att bästa följa upp patienterna. Perkutan behandling av aortaklaffstenos Moderatorer: Elisabeth Ståhle, Stockholm, Niels-Erik Nielsen, Linköping. Läget i Sverige, en översikt. Johan Nilsson, Umeå. Interventionalistens syn på framtiden Göran Matejka, Göteborg. Thoraxkirurgens syn på framtiden, Pelle Johnsson, Lund. Operation av aortastenos är den vanligaste formen för klaffkirurgi och kan göras även i hög ålder med låg risk. Det finns ett antal patienter som har symtom och lider av sin aortastenos. Dessa patienter har högre risk (för hög risk) av operation. Behandlar man inte en aortastenos som ger symtom så har detta en dålig prognos med en överlevnad av 2-3 år i medeltal. Patienterna kan under denna tid drabbas av hjärtsvikt, bröstsmärtor och yrsel. Perkutan (via huden) operation av aortaklaff är en ny behandlingsmetod som har börjat användas hos patienter med hög risk för annan konventionell kirurgi. Operationen eller inläggning av nya klaffar kan antingen ske via femoralven i endera ljumsken (perkutan) eller genom hjärtspetsen via ett mindre ingrepp i mellanrummet mellan 4:e eller 5:e revbenet (transapikal).. Zvi Wirschubsky medicinsk konsult www.medicinskaccess.se 25