2:a Månadsrapporten från Medical College, Trivandrum, Indien. April 2013. Martin Holgersson, ST-läkare allmänmedicin, Tjörns Vårdcentral. Ytterligare en månad i Indien på Medical College, Trivandrum, har gått fort! Den övergripande känslan är att efter den första månadens intrycks-crescendo nu under andra månaden blivit mer av reflektion/funderande kring den Indiska sjukvården för- men också nackdelar jämfört med den svenska. Vi har också nu under andra månaden på allvar börjat inse att observership, som vi skall ägna oss åt, kan vara både mycket givande men också ibland mindre givande. Särskilt nu när vi under andra månaden mer börjat vara placerade på andra avdelningar än inom Professor Dalus domäner så har handledningen av och till varit ganska oengagerad. Som i vanliga fall hårt kliniskt belastade läkare blir det mycket frustrerande att sitta bredvid en Indisk doktor pratandes Maylalam med sin patient utan att förstå vad som händer! Nåväl detta händer inte så ofta, men det händer. Bra för efterföljande doktorer att veta och vara inställda på. Tjänstgöringen på Medical College är inte fantastisk varje dag! Med detta lilla passus vill jag dock fortsätta min månadsrapport och berätta vidare om en del av dom fantastiskt intressanta och givande placeringarna vi haft den sista månaden: Aktiviteter Rutinerna gällande nästan dagliga morgonmöten med Professor Dalus har fortsatt. Under mitten av månaden flyttade 3 av oss med sina familjer från Varkala till Kovalam. Detta innebär att vi inte längre är helt styrda av tågtider. Skönt på morgnarna att inte behöva stå upp medan det är mörkt men också på ett sätt lite synd då vi tidigare hade utmärkt tillfälle att sitta tillsammans och reflektera och febrilt läsa på i våra Handbooks in Internal Medicine. Det är svårare att göra det intryckta i en Auto-Rikscha Tuc-tuc som ad modum actionfilm rör sig fram i den kaotiska Trivandrumtrafiken! Under den andra månaden har vi/jag varit placerade på:
Barnmedicinsk avdelning Barnmedicinsk mottagning Medicin akuten Internmedicinsk vårdavdelning Gynekologisk operationsavdelning Gynekologmottagning Förlossningsavdelning (stage 1-3) Gynekologisk vårdavdelning Gynekologisk ultraljudsmottagning BB/mödravårdsmottagning Internmedicinska fysiologlabbet Medicinsk intensivvårdsavdelningen Observationer Under den första månaden dominerades intrycket mycket av de teoretiskt och kliniskt duktiga indiska doktorerna. Under andra månaden har vi mer börjat tycka oss se vissa brister inom den indiska sjukvården. Detta är dock inte alltid så lätt att bedöma låt mig ta ett exempel: Vad vi förstår är den förlossningsrelaterade barnadödligheten ett prioriterat område särskilt i delstaten Kerala. Fakta visar också att man har lyckats. Kerala har den lägsta dödligheten i hela Indien. Programmet gällande prenatala mödravården är att den gravida mamman kommer in till sjukhuset var 3;e månad för undersökning gällande exempelvis blodtryck, vikt fundusmått etc. I stort mycket likt våra svenska MVC-kontroller. Skillnaden är dock att alla undersökningar/mätningar i på Medical College görs av läkare! Inte en barnmorska så långt ögat når. I svenska ögon någon slags resursslöseri i kombination med också faktiskt försämrad mödravård då det av de indiska doktorena inte ges utrymme för mjuka värden, undersökning på löpande band bokstavligt talat!
Fortsatt kan nämnas själva förlossningen. Alla kvinnor kallas till förlossning vid beräknad partus varvid själva förlossningen startas med dropp. Ingen kvinna tillåts gå över tiden då man anser detta kunna öka komplikationsrisken. Via stage 1 till 3 flyttas den gravida patienten vidare mot själva utdrivningsskedet. Detta uppfattade vi som att man ville skulle gå så fort som möjligt. För mig som svensk ter sig detta program kring barnafödande underligt. Varför har dom inte utbildade barnmorskor? Varför skall alla sättas igång med dropp? Är det så farligt att gå över tiden någon vecka? mm frågor. Svåra frågor att svara på ju mer man tänker på det tycker jag. Deras förutsättningar är ju så mycket annorlunda än våra. En sak som dock går igen även när det gäller andra områden på Medical College är dock den totala doktorsdominansen. I ett land med relativt billig arbetskraft kontra materiella sjukvårdskostnader är det bestående intrycket att det råder stor brist på personer med medellånga sjukvårdutbildningar. Kliniska lärdomar De intressantaste diskussionerna vi haft sista tiden är kanske kring förhållningsättet till patienten. I och med att vi här i Indien har fått se så väldigt olika patientbemötande får det oss att tänka på våra egna möten hemma i Sverige. Lågmärket här på Medical College tycker jag var på gynekologisk mottagning. Minutkonsultationer inklusive extremt summariska undersökningar utan värdighet för patienten var dystert att uppleva. Skillnaden var betydande mot den i vanliga fall hirarkiske, auktoritära medicindocenten som lättade upp i mötet med den 21-åriga SLE kvinnan som kanske inte borde få fler barn. Han skrattade lite, skämtade om att hon inte skulle titta för mycket på internet om SLE och att det nog kommer att bli bra framöver för henne. Hur skall vi själva tänka? Skall vi förfasas över de indiska doktorernas ofta mycket auktoritära framtoning gentemot sina patienter och bli än mer förstående, samtalande med våra svenska patienter. Skall vi bjuda in till samtal kring alternativa behandlingar och kanske diagnoser via en stunds gemensam googling?
Det känns som att vi i Sverige snart är där och kanske det är ofrånkomligt. Å andra sidan så verkar det som att de indiska patienterna är ganska nöjda efter att ha fått sitta ett par minuter på en träpall bredvid sin doktor. Oftast tillsammans med ett flertal andra pågående patientkonsultationer vid samma bord. Dom får besked om vilken sjukdom dom har och vilken medicin dom skall ta. Ofta generöst med särskilt radiologiska och kliniskt kemiska laboratorie undersökningar samt återbesök/uppföljning. De indiska doktorerna ger nog sällan patienten tillfälle till att känna sig tveksam till korrektheten i de de sagt.med tanke på deras imponerande teoretiska kunskaper är det nog också så att det oftast stämmer. Själv kommer jag faktiskt ta med mig lite av detta hem. Försöka ta rollen som doktor, förmedla trygghet och kunskap. Inspirerad till en del (men inte helt och hållet) av de indiska doktorerna gällande fokusera på de medicinska problemen, sätta gränser gällande patientens liv i övrigt som jag som doktor har svårt att råda över Inga lätta kliniska lärdomar kan tyckas, kanske får börja med att köpa (och läsa) en riktig Harrison (3500 sidor) lärobok istället för en Handbook på 1000 sidor som Professor Dalus klassificerade som better than nothing Hälsningar Martin Holgersson
Till att börja med vill jag ge en liten bakgrund till mina egna förutsättningar inför detta Globalmedicin-projektet. Jag läste medicin i Linköping 1989-95, klar legitimerad läkare -97. Påbörjade ST i klinisk fysiologi -97, klar specialist 2002. Arbetade därefter som klinisk fysiolog på Sahlgrenska sjukhuset fram till hösten 2010. Jag hade redan 2010 sedan en tid tillbaka funderat på försöka utbilda mig till distriktsläkare. Att bredda min kompetens, bli riktig doktor och att kunna arbeta på andra ställen än större sjukhus i Sverige var några av anledningarna. November 2010 påbörjade jag därför mitt andra ST, i allmänmedicin, på Stenungsunds Vårdcentral. Ganska snart fick jag reda på att det fanns möjlighet att delta i Global Medicin-projektet och det var då från början självklart att jag skulle försöka få till en utlandsplacering under min ST-tid. En plats blev ledig för att åka till Kerala, Medical College i Trivandrum och jag högg som en kobra! Mina förhoppningar innan resan till Indien var flerfaldiga. Jag såg fram emot att få se och uppleva sjukvård i ett land med mindre resurser än Sverige. Hur tänker man som doktor när man kanske har kunskap men inte medlen till att diagnostisera och behandla patienter enligt den i exempelvis Sverige rådande praxisen? Jag hade hört talas om att de Indiska doktorerna skulle vara mycket pålästa och duktiga på att göra kliniska undersökningar. Förväntningarna var att kunna lära mig mer om klinisk undersökning och statusfynd. Sedan en längre tid tillbaka har jag funderat på att tjänstgöra utomlands som läkare. Mina förhoppningar var därför också att nu kunna pröva på detta under lite mer skyddade former inom projektet, utan behandlingsansvar. I övrigt var förväntningarna även rent familjära. En möjlighet för mina barn (8 resp 10 år) att få pröva på att gå i skola utomlands, lära sig om Indien, något helt annat än skolan i Stora Höga kunde man ju tänka sig! Min sambo, Hanna, ta ett break från jobbet som sjukgymnast hemma och uppleva Indien och exempelvis återuppta sin yoga igen. Infriades förväntningrna? Lite tidigt att säga än. Men nu efter en månad kan man väl säga att en del varit ungefär som jag tänkte innan men en hel del faktiskt också förvånat!
Aktiviteter Vi är för tillfället 4 stycken ST-läkare på Medical College, Trivandrum. Mina kollegor är Helena, Theo och Nadia. Nadia är ST-läkare i intern/akutmedicin, vi andra i allmänmedicin. Upplägget är på samma sätt som det verkar ha varit för alla tidigare Globalmedicinare sedan en längre tid tillbaka: Möte på morgonen med professor Dalus som är chef för Medicindelen av sjukhuset. Det vill säga en betydande del av sjukhuset. Efter kort diskussion/instruktioner med Dalus anvisning till dagens placering som ibland kan sträcka sig över flera dagar. Under den första månaden har vi varit placerade på: Internmedicinska avdelningar ART, Anti Retroviral Treatment clinic (HIV-mottagning) Onkologmottagning Medical ICU, Intensive Care Unit (MIVA) Hudmottagning Medicinakuten Barnmedicinsk avdelning Barnmottagning Observationer Det är varmt i Indien och man blir trött och lägger sig tidigt på kvällen! Alla intryck observationer som vi har gjort den här första månaden gör nog sitt till. Succesiv anpassning är det som gäller. Som till exempel att efter att de första gångerna vid tågpendlingen från Varkala fått stå och knö under 1 timme och en kvart numera direkt kravla upp på bagagehyllan och lägga sig! På sjukhuset infrias förväntningarna gällande doktorernas teoretiska kunskaper med råge. Dom kan sina läroböcker, förhör ofta och gärna sina underläkare och blir nog tyvärr lite då och då missmodiga när vi svenskar inte riktigt svarar upp till den förhärskande indiska standarden.
Själva sjukhuset ger överlag ett ganska slitet intryck. Till skillnad mot vad någon kollega tidigare skrivit i sin månadrapport tycker jag dock att det finns en klar renlighetsambition. Det skuras och städas mest hela tiden. Personligen är jag tveksam till att mikrobiologiskt skolad person skulle kunna påvisa en större mängd skadliga organismer på Medical College jämfört med några av våra egna stora sjukhus. Personhygienen, särskilt bland läkare, är dock anmärkningsvärd. Ofta endast civila kläder, vilket bland kvinnorna innebär bylsiga dräkter med schalar och handväskor dinglande bland patienterna, även inne på intensiven. Handsprit har jag ännu inte sett någon använda. Journalhanteringen är annorlunda jämfört med Sverige. Patienten bär själv med sig sin journal och förvarar den alltid på armlängds avstånd. Består av en eller flera pappersmappar samt lösa blad samt röntgenplåtar. När patienten exempelvis kommer till akuten tittar doktorn i journalen och skriver själv direkt i samband med besöket jounalanteckningar, kort och på engelska. Dock för mig ofta svårläst handstil. Systemet har sina självklara brister men också fördelar. Det går snabbt att bilda sig en uppfattning om patientens problem, inga besvär med att se journalanteckningar från andra doktorer vid tidigare besök var som helst. Det går att göra ett patientbesök snabbt. Vi bevittnade själva hur en patient kom till akuten, bedömdes vara i behov av inläggning, ordinationer/instruktioner skrevs in i journalen och patienten gick iväg till avdelningen, allt inom ca 2-3 minuter! Kliniska lärdomar I en stor mängd. De mest påtagliga så här i början är kanske den kliniska undersökningen. Vi har fått genomgång av hur man på Indiskt sätt undersöker om lever och mjälte är förstorade. Det finns ju också många patienter med dessa organförstoringar att öva på. Stor mängd hjärt/lungauskultationer med intressanta fynd som exempelvis tydligt hörbart diastoliskt blåsljud vid mitralstenos. Mycket ovanligt i Sverige. I övrigt exempelvis äntligen fått grepp på fyndet clubbing. Många patienter med detta fynd tydligt på fingrarna. Som ett bra exempel på vad man kan få komma i kontakt med här i Indien tar jag också ett patientfall:
Flicka i nedre tonåren som inkommit till barnkliniken efter att haft feber i ca 2 månader. Feber är för övrigt ett lite luddigt begrepp, åtminstone vad jag hittills förstått. Patienterna har i princip aldrig har tagit tempen på sig själva utan mer beskriver om dom tycker sig haft feber samt också den viktiga upplysningen om dom haft frossa chills. Under tiden även haft omväxlande ont i olika leder, knän och fotleder bland annat. Hade i början även ont i halsen. Vid inkomsten hade hon symtom på hjärtsvikt samt blodiga upphostningar och näsblod. Hjärtultraljud visade senare förtjockade och vulstiga mitralklaffar med ett stort läckage. Ännu ingen mitralstenos. Tydligen ett ganska vanligt förlopp för denna sjukdom som ju är Rheumatisk feber. Flickan var när jag såg henne väsentligen opåverkad i vila. Man kände med handen en hävande, tydlig apex/vä kammare som vid misstänkt dilatation sekundärt till läckaget i mitralis. Tydligt högfrekvent systoliskt blåsljud som vid mitralläckage. Flickan hade blivit insatt på behandling med 2 olika sorters antibiotika, steroider, ASA samt digoxin för sin hjärtsvikt. Förhoppningen med behandlingen, fick jag lära mig av den tolkande hjälpsamma medicinstudenten (!), är att förtjockningen av mitralklaffarna kan gå tillbaka och att läckaget skall minska. På sikt kommer flickan även få månadsvis långtidsprofylax med antibiotika för att förhindra återkommande infektioner som kan ytterligare skada klaffarna och öka risken för framtida mitralstenos. Inom den närmaste tiden har jag för avsikt att få placering en dag eller två på medicinklinikens fysiologlab där det görs bland annat hjärteko och lungfunktionsundersökningar. Hoppas kunna återkomma gällande observationer och kliniska lärdomar angående detta vid nästa rapport. Hälsningar Martin Holgersson