Analys av effektivitet En metodstudie med hjärtsjukvården som exempel
Artikelnr 2009-126-31 Publicerad www.socialstyrelsen.se, maj 2009 2
Förord Socialstyrelsen genomför oberoende nationella utvärderingar av hälso- och sjukvården samt redovisar öppet hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader med utgångspunkt i God vård. God vård innebär att hälsooch sjukvården ska vara av god kvalitet, det vill säga den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik och ges inom rimlig tid. Vidare innebär God vård att hälso- och sjukvården ska vara effektiv. Hittills har myndigheten följt upp hälso- och sjukvårdens kvalitet och nyligen publicerade Socialstyrelsen en öppen jämförelse och utvärdering av hjärtsjukvårdens kvalitet. Denna studie syftar till att undersöka olika angreppssätt för att analysera hälso- och sjukvårdens effektivitet med hjärtsjukvården som exempel. Studien är därför en del i ett utvecklingsarbete som syftar till att möjliggöra analyser av hälso- och sjukvårdens effektivitet. Studien är även en del i ett uppdrag som Socialstyrelsen fått av regeringen, där huvuduppdraget är att utveckla förutsättningarna för ersättningssystemen i hälso- och sjukvården. Data som används i studien kommer från Socialstyrelsens hälsodataregister och Nationellt register för hjärtintensivvård (RIKS-HIA) samt patientregistrets gruppering i diagnosrelaterade grupper (DRG) och kostnad per patient-databasen (KPP-databasen). Ett särskilt tack riktas till Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) för bidrag med data ur KPP-databasen och till RIKS-HIA. Studien har genomförts av en arbetsgrupp bestående av Rosita Claesson Wigand (projektledare), Cecilia Dahlgren, Kristina Eklund, Mikael Fabel, Max Köster, Marie Lawrence och Björn Nilsson samt Bertil Lindahl (medicinskt sakkunnig och chef för Uppsala Clinical Research Center, UCR) och Fredrik Westander (konsult). Dessutom har Örjan Ericsson, Karin Nyqvist och Lisbeth Serdén lämnat underlag till studien. Håkan Ceder Ställföreträdande generaldirektör, Socialstyrelsen 3
4
Innehåll Sammanfattning...7 Inledning...11 Bakgrund...11 Uppdraget...12 Syftet...12 Disposition...12 Metod...15 Definition av effektivitet...15 Urval av indikatorer...17 Använda datakällor...18 Patientregistret...19 Dödsorsaksregistret...19 Läkemedelsregistret...20 Socialstyrelsens hjärtinfarktstatistik...20 RIKS-HIA Nationellt register för hjärtintensivvård...20 Patientregistret/DRG-statistiken...21 Kostnad per patient KPP-databasen...21 Ekonomistatistik från Sveriges Kommuner och Landsting...22 Hantering och analys av data från RIKS-HIA och hälsodataregister...23 Hantering och analys av data ur DRG-statistiken och KPP-databasen...24 Analys av samband...24 Vårdkonsumtion och kostnader...27 Konsumtion av hjärtsjukvård...28 Sjukhusvårdade patienter...28 Vårdtillfällen och viktsumma...29 Vårddagar...32 Medelvårdtid...33 Hjärtsjukvårdens kostnader...38 Data och statistik om hälso- och sjukvårdens kostnader...38 Hjärtsjukvårdens viktandel av somatisk slutenvård...38 Kalkylerad kostnad per invånare...39 Kostnad per vårdtillfälle vid hjärtsjukvård och hjärtinfarktvård...41 Sjukhusens kostnader per vårdtillfälle vid vissa åtgärder...43 Hjärtsjukvård i öppen vård...48 Kostnader för läkemedel vid hjärt- och kärlsjukdom...49 Summering...53 Samband mellan kostnader och kvalitet...56 Samband mellan kostnader och processkvalitet...57 Samband mellan kostnader och resultatkvalitet...59 5
Kostnader och återkommande undvikbara vårdtillfällen...59 Kostnader och 28-dagarsdödlighet vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt...61 Kostnader och återinskrivning inom 30 dagar efter utskrivning efter hjärtinfarkt...62 Kostnader och död eller återinskrivning inom 365 dagar efter hjärtinfarkt...64 Samband mellan processkvalitet och resultatkvalitet...65 Kvalitetsindex och ny infarkt inom 365 dagar efter hjärtinfarkt...66 Kvalitetsindex och återinskrivning inom 30 dagar efter utskrivning efter hjärtinfarkt...67 Kvalitetsindex och död eller återinskrivning inom 365 dagar efter hjärtinfarkt...68 Kvalitetsindex och 28-dagarsdödlighet vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt...70 Kvalitetsindex och dödlighet inom 365 dagar vid ST-höjningsinfarkt...73 Summering...74 Merkostnader vid val av icke-kostnadseffektiva behandlingar...76 Statiner...76 Merkostnad vid förskrivning av högkostnadsstatiner...78 RAAS-hämmare...79 RAAS-hämmare för hjärtinfarktpatienter...80 RAAS-hämmare merkostnad vid ARB-förskrivning i strid mot riktlinjen...83 Summering...84 Diskussion och slutsatser...86 Vårdkonsumtionen avseende hjärtsjukvård kunde bara partiellt beskrivas...86 Kostnader för hjärtsjukvård varierade men tillgången på kostnadsdata var begränsad...87 Fanns det samband mellan kostnader och kvalitet i hjärtsjukvården?...88 Fanns det samband mellan processkvalitet och resultatkvalitet?...89 Merkostnader vid val av icke-kostnadseffektiva behandlingar...89 Är hjärtsjukvården effektiv? Eller finns effektiviseringspotential?...89 Kan slutsatsen dras att vissa landstings hjärtsjukvård är mer effektiv än andras?...90 Kan hälso- och sjukvårdens effektivitet analyseras med de undersökta angreppssätten?...91 Produktions- och vårdkonsumtionsdata från patientregistret...91 Kostnadsredovisningens utveckling...92 Kvalitetsdata från hälsodataregister och kvalitetsregister...92 Referenser...93 Figur- och tabellförteckning...95 RIKS-HIA:s kvalitetsindex...99 Täckningsgradsjämförelse...101 DRG definierade som hjärtsjukvård...104 Kostnader per invånare, hjärtsjukvård...105 Kostnad per vårdtillfälle, hjärtsjukvård...106 Kostnad per vårdtillfälle, infarktvård...107 6
Sammanfattning Under våren 2008 presenterade Socialstyrelsen uppdaterade nationella riktlinjer för hjärtsjukvården. Som en baslinjestudie till dessa riktlinjer publicerade myndigheten i mars 2009 en öppen jämförelse och utvärdering av hjärtsjukvårdens kvalitet. I denna rapport studerar istället Socialstyrelsen effektivitet. Det är en metodstudie som syftar till att undersöka olika angreppssätt för att analysera hälso- och sjukvårdens effektivitet med hjärtsjukvården som exempel. Detta görs genom att Socialstyrelsen i studien: beskriver och kalkylerar konsumtionen av hjärtsjukvård och dess kostnader illustrerar eventuella samband mellan hjärtsjukvårdens kostnader och kvalitet beräknar merkostnader vid val av icke-kostnadseffektiva behandlingar Målet med rapporten är att besvara kärnfrågan om Socialstyrelsen kan analysera hälso- och sjukvårdens effektivitet med de undersökta angreppssätten. Hälso- och sjukvårdens effektivitet skulle kunna analyseras om det fanns relevanta data Studien visar att det är möjligt att analysera effektivitet och skillnader i effektivitet i väl avgränsade frågeställningar, som till exempel vid val av likvärdiga läkemedel men med olika kostnad. Priset för denna avgränsning är att analysen bara kan göras för begränsade och väldefinierade delar av hjärtsjukvården. Vidare visar studien att det också är möjligt att med hjälp av sakkunskap om processindikatorerna som ingår i det använda kvalitetsindexet identifiera kvalitetsaspekter som inte har någon direkt koppling till kostnader. Varje sådan kvalitetsförbättring blir då en trolig effektivisering. Variationen i kostnader tyder också på att det finns en effektiviseringspotential. En korrekt effektivitetsanalys måste dock kunna ställa faktiska, uppmätta kostnader mot faktiskt uppnådd kvalitet. Avsaknad av tillförlitliga kostnadsdata När frågeställningarna vidgas till att omfatta effektivitetsstudier på landstingsnivå för hela hjärtsjukvården finns det hinder i form av såväl metodologiska svårigheter som tillgång på data. Det bästa vore att analysera effektivitet på sjukhusnivå med studier av samband mellan kostnader och kvalitet. Om detta ska bli möjligt måste det finnas tillförlitliga kostnadsdata för alla sjukhus, vilket det inte finns idag. 7
Om kostnadsdata för samtliga sjukhus funnits hade dessutom produktiviteten kunnat analyseras. Analyser av produktivitet och effektivitet på sjukhusnivå och även landstingsnivå kräver utvecklingsarbete inom flera områden. Studiens resultat Studien visar tydligt vad som är möjligt att analysera utifrån befintliga data och vilka begränsningar som tillgången på relevanta data om kostnader och kvalitet utgör. Data i studien kommer från hälsodataregister och Nationellt register för hjärtintensivvård (RIKS-HIA) samt patientregistrets gruppering i diagnosrelaterade grupper (DRG) och kostnad per patient (KPP) databasen. Även Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) ekonomistatistik används. Nedan följer en kortfattad summering av de viktigaste resultaten. Vårdkonsumtionen avseende hjärtsjukvård kan bara delvis beskrivas Då tillgången på data om hjärtsjukvård i specialiserad öppenvård är bristfällig och det inte finns någon nationell datakälla om primärvården är det enbart möjligt att beskriva konsumtionen av hjärtsjukvård i slutenvården. I patientregistret ingår klinikvårdtillfällen, vilket betyder att under en sjukhusvårdepisod kan en patient ha flera korta vårdtillfällen, om patienten har flyttats mellan olika kliniker. Antalet vårdtillfällen (i meningen episod av sjukhusvård) kan därför vara något överdrivet, samtidigt som medelvårdtiderna beskrivs som kortare än vad de är. Kostnaderna för hjärtsjukvård varierar men tillgången på kostnadsdata är begränsad Den nationella redovisningen av kostnader medger inte studier av kostnader på enskilda vårdområden, som till exempel hjärtsjukvård, utan för detta ändamål krävs en individbaserad kostnadsredovisning, vilket ett antal sjukhus och några hela landsting har, nämligen de som redovisar kostnader per patient (KPP). Det finns dock olika registrerings- och redovisningspraxis vid sjukhusen, vilket gör att KPP-datans tillförlitlighet är svårbedömd. På grund av detta kalkyleras i stället hjärtsjukvårdens slutenvårdskostnader per invånare utifrån SKL:s ekonomistatistik, medan vid kalkylering av kostnaderna per vårdtillfälle för hjärtsjukvård respektive hjärtinfarktvård för olika landsting används landstingens genomsnittliga kostnader rapporterade av sjukhus som tillämpar KPP-metoden. År 2007 rapporterade tio landsting till KPPdatabasen. Detta år fanns det betydande skillnader i kostnaderna mellan landstingen. Kostnaderna i hjärtsjukvården och i hjärtinfarktvården har inget generellt samband med de i rapporten studerade kvalitetsaspekterna Studiens sambandsanalyser kan inte påvisa klara samband mellan kostnader och kvalitet. Studien visar att det finns kostnadsvariationer och att det finns kvalitetsvariationer. Därmed kan antas att hjärtinfarktvårdens kvalitet bör 8
kunna höjas utan att kostnaderna också skulle behöva öka. Utifrån de angreppssätt som har använts i studien drar Socialstyrelsen slutsatsen att det är rimligt att tro att det finns utrymme för att öka effektiviteten i hjärtinfarktvården. Däremot går det inte att dra säkra slutsatser av sambandsanalyserna eftersom det finns flera metodaspekter att beakta. För det första är det inte samma vårdtillfällen med hjärtinfarkt som ingår i RIKS-HIA, i patientregistret och i KPP-databasen. De kostnadsberäknade vårdtillfällena bör vara samma som de vårdtillfällen vars processkvalitet och resultat ställs mot kostnaderna. Överensstämmelsen är olika stor i olika landsting och ser olika ut för de olika datakällorna. För det andra studeras enbart nio landsting med sambandsanalyser avseende kostnader, vilket ger stort utrymme för slumpen att spela in. Tio landsting rapporterade till KPP-databasen 2007. Data för Norrbotten visade sig innehålla felaktigheter, därför har de exkluderats i sambandsanalyserna. För det tredje är den statistiska osäkerheten för några av indikatorerna särskilt stor eftersom det rör sig om få patienter. För det fjärde tar inte resultatindikatorerna hänsyn till patienternas olika sjukdomsgrad (casemix). Slutligen avser resultatindikatorerna enbart aspekterna återinsjuknande och dödlighet, inte andra resultat som till exempel hälsa och livskvalitet. Inga starka samband mellan process- och resultatkvalitet i hjärtinfarktvården kunde påvisas på landstingsnivå I två av sex sambandsanalyser fanns ett samband mellan processkvalitet och resultatkvalitet i hjärtinfarktvården. I övriga fyra kunde inget samband påvisas. Detta ska inte övertolkas eftersom det finns flera viktiga metodaspekter att ta hänsyn till. För det första har sambandsanalyserna gjorts på landstingsnivå, inte på individnivå. På individnivå förväntar man sig ett starkt samband. För det andra är det inte identiska patientgrupper som ingår i å ena sidan processkvalitet och å andra sidan resultatkvalitet. För det tredje kan även skillnader i patienternas olika sjukdomsgrad (casemix) påverka resultatet. I framtiden vore det önskvärt att göra en sambandsstudie på individnivå för patienter som kan återfinnas både i RIKS-HIA och i patientregistret. Merkostnader orsakade av ineffektivt resursutnyttjande Merkostnader som uppkommit som en följd av att landsting inte har följt riktlinjernas rekommendationer om kostnadseffektiva behandlingar är tecken på ett ineffektivt resursutnyttjande eftersom samma patientnytta kan uppnås till lägre kostnader Socialstyrelsens förslag till fortsatt utvecklingsarbete Produktions- och vårdkonsumtionsdata från patientregistret Socialstyrelsen kommer att undersöka möjligheterna att redovisa data baserad på vårdepisoder eller sjukhusvårdtillfällen för sluten- 9
vården, bland annat för att medelvårdtider vid sjukhus bättre ska kunna jämföras och följas upp. Socialstyrelsen kommer att mer aktivt redovisa data för den specialiserade öppenvården, både för att ge bättre återföring till landstingen och för att driva på inrapporteringen och säkra datakvaliteten. Socialstyrelsen kommer att undersöka förutsättningarna för att bygga upp ett hälsodataregister inom primärvården. Kostnadsredovisningens utveckling Det är viktigt att SKL fortsätter att arbeta för att höja kvaliteten i KPP-databasen och på olika sätt ökar inrapporteringen till denna samt fortsätter att stimulera utvecklingen av kostnadsredovisningen i övrigt. Socialstyrelsen kommer att utreda förutsättningarna för inrapportering av individbaserade kostnadsuppgifter i patientregistret. Kvalitetsdata från hälsodataregister och kvalitetsregister Socialstyrelsen kommer att fortsätta att göra täckningsgradsjämförelser mellan kvalitetsregister och patientregistret, för att göra det enkelt för landsting och sjukhus att identifiera register till vilka underrapportering finns. Socialstyrelsen kommer att fortsätta arbetet med utvecklingen av resultatmått som justerar för patienternas olika sjukdomsgrad. Det är önskvärt att olika registerhållare till exempel nationella kvalitetsregister intensifierar arbetet med att utveckla resultatindikatorer så att registren utöver dödlighet och återinsjuknande bättre kan spegla andra aspekter såsom hälsa och livskvalitet. Möjligheten att använda denna studies angreppssätt för att analysera effektivitet inom andra områden beror på tillgången på kostnadsuppgifter och kvalitetsdata. Analyserna blir aldrig bättre än de underliggande data de baseras på och arbetet med att förbättra och utveckla de grundläggande förutsättningarna är angeläget. De förslag på utvecklingsarbete som lyfts fram kommer att underlätta för genomförandet av analyser även inom andra verksamhetsområden. Dessutom skulle utöver registerdata även annan typ av data kunna samlas in vid fördjupade studier av kostnader och kvalitet till exempel i väl avgränsade fallstudier för till exempel ett urval av sjukhus eller landsting. 10
Inledning Bakgrund Socialstyrelsen har i uppdrag att återkommande rapportera om läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården, det vill säga ifall målet för hälso- och sjukvården uppfylls. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) slås fast att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Socialstyrelsen lanserade begreppet God vård i samband med publiceringen av föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) [1]. Enligt den vägledning som finns till föreskriften innebär God vård att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik samt ges inom rimlig tid. Inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag genomför myndigheten oberoende nationella utvärderingar av hälso- och sjukvården samt redovisar öppet processer, resultat och kostnader i hälso- och sjukvården med utgångspunkt i God vård. Socialstyrelsen utarbetar även nationella indikatorer för God vård och utvecklar indikatorer inom ramen för publikationen Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet [2]. Myndigheten har också uppdraget att ta fram nationella riktlinjer för God vård i form av beslutsstöd för prioriteringar. Riktlinjerna är baserade på bästa tillgängliga kunskap och är därför ett viktigt stöd för vården att arbeta kunskapsbaserat. Under våren 2008 presenterade Socialstyrelsen uppdaterade nationella riktlinjer för hjärtsjukvården [3]. Som en baslinjestudie till dessa riktlinjer publicerade myndigheten i mars 2009 en öppen jämförelse och utvärdering av hjärtsjukvårdens processer och resultat utifrån 45 indikatorer [4]. Detta var den första rapporten i en ny serie av oberoende nationella utvärderingar. Utvärderingen fokuserade främst på hjärtsjukvårdens kvalitet, det vill säga om hjärtsjukvården var kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad och jämlik samt gavs inom rimlig tid. Kostnadseffektiva behandlingar ingick också till en begränsad del. Utvärderingen omfattade dock inte hjärtsjukvårdens kostnader och därmed analyserades inte heller hjärtsjukvårdens effektivitet. Socialstyrelsen avser att följa upp hälso- och sjukvården utifrån samtliga dimensioner av God vård, vilket innebär att både kvalitet och effektivitet ska följas upp. Denna studie är därför en del i ett utvecklingsarbete som syftar till att på olika sätt möjliggöra analyser av hälso- och sjukvårdens effektivitet. 11
Uppdraget Enligt regeringsbeslut I:18 (S2007/10987/HS och S2007/11028/HS) daterat 2007-12-19 har Socialstyrelsen fått i uppdrag av regeringen att utveckla infrastrukturen för beskrivningssystemen inom hälso- och sjukvården. Som en del i detta uppdrag ska Socialstyrelsen genomföra en fördjupad studie av samband mellan kvalitet och kostnader med hjärtsjukvården som pilotområde. Syftet Det övergripande syftet med studien är att undersöka olika angreppssätt för att analysera hälso- och sjukvårdens effektivitet med hjärtsjukvården som exempel. Detta görs genom att Socialstyrelsen i studien: Beskriver och kalkylerar konsumtionen av hjärtsjukvård och dess kostnader illustrerar eventuella samband mellan hjärtsjukvårdens kostnader och kvalitet beräknar merkostnader vid val av icke-kostnadseffektiva behandlingar Disposition Rapportens disposition följer tredelningen ovan. Kapitlet Metod beskriver de använda indikatorerna och källorna samt olika metodaspekter på dem och deras användning i rapporten. Kapitlet Vårdkonsumtion och kostnader beskriver och kalkylerar framförallt vårdkonsumtion och kostnader, både per invånare i riket och per landsting, samt per prestation för sjukhus. Flera olika indelningar och beskrivningstekniker används, bland annat för att knyta an till den indelning i sjukdomsgrupper som görs i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård. Även konventionella mått som medelvårdtid vid olika sjukdomstillstånd presenteras. Socialstyrelsen gör här ingen analys av kopplingen mellan kostnader/resursanvändning och kvalitet/resultat, men den underförstådda frågan är i vilken mån variationer i kostnader per invånare, vårdkonsumtion och andra mått på resursutnyttjande kan förklaras av variationer i befolkningens sjuklighet respektive i vårdinsatsens kvalitet. En adekvat beskrivning av hälso- och sjukvårdens kostnader är dessutom en förutsättning för att kunna analysera samband mellan kostnader och kvalitet. I kapitlet Samband mellan kostnader och kvalitet beskriver Socialstyrelsen olika samband mellan kostnader per vårdtillfälle och kvalitet, både process- och resultatkvalitet, på landstingsnivå. Framför allt görs detta för hjärtinfarktvård, där tillgången på data om kvalitet är bäst. Liksom tidigare är den bakomliggande frågan om det är möjligt att uppnå hög kvalitet samtidigt som kostnaderna är jämförelsevis låga. Om så är fallet, innebär det att landsting och sjukhus med högre kostnader bör ha möjlighet att sänka kostnaderna utan kvalitetsförluster eller öka kvaliteten utan 12
att kostnaderna stiger. I de sambandsanalyser som Socialstyrelsen gör varierar relevans och kvalitet hos tillgängliga data vilket begränsar möjligheten till att dra skarpa slutsatser. Det är därför viktigt att understryka att rapporten i första hand är en metodstudie. I detta kapitel görs även en beskrivning av samband mellan hjärtinfarktvårdens processkvalitet och det uppmätta resultatet, i termer av ny infarkt, återinskrivning till sjukhus och dödlighet. Frågan om samband mellan process och resultat besvarar inte explicit frågor om effektivitet, men är ändå viktig, eftersom processmått är viktiga i styrning av hälso- och sjukvård och inte minst i nationella riktlinjer, samt eftersom ett starkt samband mellan process och resultat gör att man kan behandla mått på processkvalitet som substitut för resultatmått. I det följande kapitlet, Merkostnader vid val av icke-kostnadseffektiva behandlingar, ger Socialstyrelsen två exempel på, och beräknar merkostnader för, att ett dyrare läkemedel väljs framför ett billigare men likvärdigt alternativ. I kapitlet beskrivs således reella effektivitetsskillnader, där det i princip går att dra skarpa slutsatser om landstingens effektivitet, men till priset av att frågeställningarna har snävats in. I det avslutande kapitlet Diskussion och slutsatser diskuterar Socialstyrelsen vilka slutsatser som kan dras om hjärtsjukvårdens effektivitet utifrån befintliga data om kostnader och kvalitet. Samtidigt pekas på olika metodaspekter som är generella oavsett om det är hjärtsjukvård eller annat vårdområde som studeras. Därefter dras också några generella slutsatser om olika angreppssätt vid analys av hälso- och sjukvårdens effektivitet och om fortsatt utvecklingsarbete. Rapporten avslutas med olika bilagor. Dessa beskriver mer detaljerat olika aspekter på de data som använts och hur olika beskrivningar och kalkyler gjorts. 13
14
Metod Det är vanligt att effektivitet i hälso- och sjukvården analyseras med hjälp av tekniskt avancerade ekonometriska metoder såsom Data Envelopment Analysis (DEA) och Stochastic Frontier Analysis (SFA) [5]. I denna rapport studeras effektivitet med betydligt enklare metoder, indikator- och indexbaserade metoder. Studiens metod går ut på att beskriva hjärtsjukvårdens process- och resultatkvalitet utifrån mätbara indikatorer och kvalitetsindex samt att beskriva och kalkylera hjärtsjukvårdens kostnader utifrån befintliga data i olika register. Avsikten är att analysera effektiviteten i hjärtsjukvården genom att studera hur mycket hjärtsjukvård som fås ut av de insatta resurserna, det vill säga kostnaderna, och med vilken kvalitet den levereras. Analysen görs genom att studera eventuella samband mellan kostnader och kvalitet. Slutligen används även indikatorer för att beräkna merkostnaderna vid olika behandlingsval inom hjärtsjukvården för avgränsade populationer. Ett antal befintliga datakällor har använts för att belysa hjärtsjukvårdens processkvalitet, resultatkvalitet och kostnader. Dessa källor är framför allt hälsodataregister och nationella kvalitetsregister, patientregistrets indelning i diagnosrelaterade grupper (DRG) samt kostnad per patient (KPP) databasen. En begränsning är att dagens datakällor saknar information om flera aspekter av hjärtsjukvårdens processer och resultat. Exempelvis saknas helt eller till stora delar information om prevention, omvårdnad och rehabilitering samt om patientens egen upplevelse av vården. Det finns också flera faktorer som gör det svårt att studera hjärtsjukvårdens kostnader. De flesta landsting saknar kostnadsdata som går att knyta till enskilda patienter och därmed även till specifika vårdområden. Detta gäller inte enbart hjärtsjukvården utan generellt för hälso- och sjukvården. I denna studie kalkyleras därför av hjärtsjukvårdens kostnader vilket visas i kapitlet Vårdkonsumtion och kostnader. Definition av effektivitet Effektiv vård innebär att de tillgängliga resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå de uppsatta målen. Effektivitet kan därför enkelt uttryckas som måluppfyllelse i förhållande till kostnaden för de insatta resurserna. Det betyder att hälso- och sjukvården ska hålla hög kvalitet i förhållande till de resurser som används för att vården ska anses vara effektiv. Begreppet hög kvalitet är alltså relativt och bör mätas i förhållande till hälso- och sjukvårdens mål. Effektivitet ska inte förväxlas med begreppet produktivitet som är ett snävare begrepp. Produktivitet definieras som utförda prestationer i förhållande till kostnader. Produktivitet innebär att göra saker rätt, medan effektivitet 15
även går ut på att göra rätt saker. Figur 1 visar hur begreppen förhåller sig till varandra. Figur 1 Definition av effektivitet och produktivitet, Källa: Efter idé från Spri [5]. Figuren visar fyra delar som är centrala för begreppen produktivitet och effektivitet, nämligen resurser, prestationer, resultat och mål. Med kostnader avses insatta resurser, till exempel personal, lokaler, utrustning, läkemedel, material, etcetera. Kostnader kan beräknas för olika enheter, för sjukhus, kliniker och/eller patienter. Processer och prestationer gäller all diagnostisering och behandling som utförs i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens prestationer mättes tidigare ofta i läkarbesök. Numera kan hälso- och sjukvårdens prestationer mätas i antalet vårdtillfällen med hänsyn tagen till deras vårdtyngd, det vill säga deras DRG-vikt. Resultat är prestationernas samlade bidrag till att nå målen för hälso- och sjukvården. Resultatet bör mäta patienternas förbättrade hälsa och hälsorelaterade livskvalitet. I praktiken används ofta mått som återinsjuknande eller dödlighet. Mål för hälso- och sjukvården bestäms ytterst av hälso- och sjukvårdslagen. Lagen stipulerar att hälso- och sjukvårdens mål är att bidra till en god hälsa för befolkningen. En effektiv hälso- och sjukvård använder således de befintliga resurserna för att i högsta möjliga utsträckning bidra till att nå målen om en god hälsa för befolkningen. För att kunna mäta hur väl hälsooch sjukvården når de uppsatta målen bör dessa mål för hälso- och sjukvården uttryckas som önskvärda resultat. Utifrån dimensionerna av God vård går det även att illustrera relationen mellan kvalitet och effektivitet. Detta visas i figur 2. 16
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Säker Patientfokuserad I rimlig tid Jämlik Kvalitet i hälso- och sjukvården Kostnader i hälso- och sjukvården Effektiv hälso- och sjukvård Figur 2 Relationen mellan kvalitet och effektivitet utifrån God vård - konceptet. Figuren visar att man måste ställa hälso- och sjukvårdens kvalitet mot dess kostnader för att kunna analysera effektiviteten. Det handlar om att kunna följa upp och analysera vilken vård som fås ut av de resurser som sätts in och till vilken kvalitet. Urval av indikatorer I denna studie används process- och resultatindikatorer för att illustrera hjärtsjukvårdens och hjärtinfarktvårdens process- och resultatkvalitet. Nationellt register för hjärtintensivvård, vanligen kallat RIKS-HIA, har konstruerat ett kvalitetsindex utifrån olika kvalitetsindikatorer [5]. I denna studie används RIKS-HIA:s kvalitetsindex för att belysa processkvalitet i hjärtinfarktvården. I kvalitetsindexet ingår nio processindikatorer som speglar nio åtgärder med hög prioritet (prioritet 1-3) i de nationella riktlinjerna vid akut kranskärlssjukdom. RIKS-HIA använder indexet för att mäta processkvaliteten vid landets sjukhus, men i denna studie används indexet för att studera processkvaliteten på landstingsnivå. För varje åtgärd får landstingen 0, ½ eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlas i enlighet med de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvården [3]. Nivåerna för respektive målvärde har RIKS-HIA beslutat om. Ett landsting kan alltså totalt få mellan 0 och 9 poäng enligt indexet. I bilaga 1 finns en beskrivning av de indikatorer som ingår i RIKS-HIA:s kvalitetsindex inklusive målnivåerna för poängsättningen. Bilaga 1 innehåller även en sammanställning av landstingens poäng enligt kvalitetsindexet för åren 2005 till 2007. Hjärtsjukvårdens och hjärtinfarktvårdens resultatkvalitet studeras utifrån sex indikatorer som inkluderades i Socialstyrelsens rapport Öppna jämförel- 17
ser och utvärdering 2009 Hjärtsjukvård [4]. I denna rapport fick indikatorerna olika beteckningar: A2, B20 och så vidare. Dessa beteckningar används även i denna studie. Hjärtsjukvårdens resultatkvalitet studeras här med hjälp av indikatorn Återkommande undvikbara vårdtillfällen vid hjärtsjukdom (A2). Hjärtinfarktsjukvårdens resultatkvalitet studeras utifrån sex indikatorer som visar på dödlighet och återinsjuknande: Ny infarkt inom 365 dagar efter hjärtinfarkt (B20) Återinskrivning inom 30 dagar efter utskrivning efter hjärtinfarkt (B21) Död eller återinskrivning inom 365 dagar efter hjärtinfarkt (B22) 28-dagarsdödlighet vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt (PAR) (B24) 28-dagarsdödlighet vid sjukhusvårdad hjärtinfarkt (RIKS-HIA) (B25) Dödlighet inom 265 dagar vid ST-höjningsinfarkt (B26) Indikatorerna B24 och B25 beskriver båda hjärtinfarktvården men med två olika källor, patientregistret och RIKS-HIA. Vid beräkning av merkostnader används populationerna i följande indikatorer: Lågkostnadsstatin vid hjärtinfarkt (B15) ARB som RAAS-hämmare vid hjärtinfarkt (B18) ARB vid blodtryckssänkande behandling (D13) Den sistnämnda indikatorn (D13) hämtades från publikationen Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet jämförelser mellan landsting 2008 [2]. Använda datakällor För att göra uppföljningar av processer, resultat och kostnader i hälso- och sjukvården krävs tillgång till data. Dessa data behöver ha en god täckning rent geografiskt och samtidigt vara av tillräckligt hög validitet. Uppgifterna bör vara personnummerbaserade för att möjliggöra en säker uppföljning på individnivå. Denna studie bygger på ett antal befintliga datakällor. Data till indikatorerna som illustrerar process- och resultatkvaliteten har hämtats från de nationella hälsodataregistren patientregistret, läkemedelsregistret och dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen samt från Nationellt register för hjärtintensivvård, RIKS-HIA. För att beskriva hjärtsjukvårdens vårdkonsumtion och kostnader måste flera datakällor användas. En viktig datakälla är DRGstatistiken som bygger på patientregistret. Dessutom används läkemedelsregistret, kostnad per patient-databasen (KPP-databasen) och Sveriges Kommuners och Landstings verksamhets- och ekonomistatistik. För att beräkna merkostnader vid olika behandlingsval inom hjärtsjukvården används data från patientregistret, läkemedelsregistret och RIKS-HIA. Rapporteringen till Socialstyrelsens nationella register är obligatorisk och lagreglerad. All registrering av personuppgifter i de nationella kvalitetsregistren är dock frivillig, vilket dels innebär att landsting och/eller sjukhus 18
själva väljer att ansluta sig till kvalitetsregistret, dels att patienterna alltid kan avböja att deras uppgifter registreras. Rapporteringen till KPPdatabasen är också frivillig. För att kunna använda data från registren är det viktigt känna till de brister som förekommer. I beskrivningarna nedan nämns innehåll och de eventuella brister som har uppmärksammats i respektive register. Patientregistret Patientregistret vid Socialstyrelsen omfattar all slutenvård samt alla läkarbesök i öppenvård som inte betecknas som primärvård. Registret uppdateras årligen. När denna studie gjordes fanns rikstäckande data för åren 1987 2007 att tillgå. Varje år registreras cirka 1,5 miljoner slutenvårdstillfällen och närmare 10 miljoner öppenvårdsbesök i patientregistret. Till skillnad från kvalitetsregistren innehåller patientregistret även uppgifter om patienternas comorbiditet (samsjuklighet) eller annan sjuklighet som påverkar vården av patienterna. Patientregistrets slutenvårdsdel har en jämn och bra kvalitet över tid när det gäller centrala variabler som till exempel huvuddiagnos, sjukhus och datumangivelse. Bortfallet av huvuddiagnos är litet, drygt 1 procent. För hjärtsjukvården förekommer i några fall ett selektivt bortfall av åtgärdskoder. Jämförelser i registreringen mellan patientregistret och olika kvalitetsregister har visat på en underrapportering till patientregistret från vissa vårdgivare av pacemaker-ingrepp respektive PCI. Orsaken till bortfallet måste analyseras ytterligare, men en anledning kan vara att patienterna har flyttats över till en annan avdelning för det aktuella ingreppet. Bristande rutiner skulle då göra att ingreppet inte registreras för patientens vårdtillfälle. Diagnosen för hjärtinfarkt i patientregistret har validerats genom en journalstudie 1997 som visade att diagnosen höll relativt god kvalitet. I bilaga 2 i denna rapport finns en jämförelse mellan hjärtinfarktdiagnosen i kvalitetsregistret RIKS-HIA och motsvarande koder i patientregistrets slutenvårdsdel. En mycket liten del av infarkterna återfanns endast i RIKS-HIA, cirka 1,5 procent. Cirka 3,5 procent av infarkterna enligt patientregistret utgjordes av fall som matchade men som hade bedömts ha en annan hjärtdiagnos i RIKS-HIA. Dödsorsaksregistret Socialstyrelsens dödsorsaksregister omfattar samtliga avlidna som var folkbokförda i Sverige vid tiden för dödsfallet. Dödsorsaksregistret innehåller data från 1961 och uppdateras årligen. När detta skrevs fanns uppgifter om avlidna till och med år 2006. Registret färdigställs med en större fördröjning än de övriga registren vid Socialstyrelsen. En bidragande orsak till detta är att landstingen rapporterar dödsorsaker med klartexter vilket innebär att Socialstyrelsen måste göra ett omfattande kodningsarbete. Under senare tid har Socialstyrelsen lagt ner 19
mycket arbete på att snabba upp färdigställandet av registret, bland annat genom att införa automatiserade processer. Samtliga avlidna omfattas idag av registret, vilket under senare år har inneburit att mellan 90 000 och 95 000 avlidna registrerats varje år. Registret har en mycket hög kvalitet, men för cirka 0,7 procent saknas dödsorsaksintyg och därmed uppgift om dödsorsak. Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret omfattar alla läkemedel som har tagits ut och som har förskrivits via recept från och med juli år 2005. I registret finns uppgifter om läkemedlets ATC-kod, namn, styrka och förpackning. Patientens kön, ålder, bostadsort och personnummer finns också. Motsvarande data finns redan från och med 1999 men utan personnummer. Registret uppdateras månadsvis med cirka två veckors fördröjning. Av de 90 miljoner recept som expedieras och registreras årligen saknar 0,3 procent personnummer och 0,6 procent kod för folkbokföringsort. De läkemedel som ges i sluten vård, dispenseras ur läkemedelsförråd eller köps utan recept ingår inte i registret. Läkemedelsregistret innehåller heller inte orsaken till förskrivningen, det vill säga diagnosen. För indikatorerna i denna studie har slutenvårdade patienter med diagnos i patientregistret följts upp i läkemedelsregistret. I denna studie redovisas även kostnaderna för de läkemedel som förskrivs vid hjärt- och kärlsjukdomar. I redovisningen ingår läkemedel ur huvudgruppen C som inkluderar läkemedel för behandling av hjärta och kretslopp. Gruppen C05 (medel vid hemorrojder och varicer) har exkluderats från redovisningen. Inom huvudgrupp B, Blod och blodbildande organ inkluderas i presentationen den terapeutiska gruppen, B01A Antikoagulantia, exklusive vissa kemiska undergrupper (B01AB02, B01AB09, B01AC11, B01AB10 och B01AD12). Socialstyrelsens hjärtinfarktstatistik Uppföljningen av akut hjärtinfarkt när det gäller dödlighet, återinsjuknande och återinskrivning bygger på Socialstyrelsens hjärtinfarktstatistik. Det innebär att samma mätmetod har använts som för den officiella statistiken för akut hjärtinfarkt. Uppgifterna i statistiken utgörs av en sambearbetning av uppgifter om hjärtinfarkt i patientregistret och dödsorsaksregistret. Avsikten med statistikdatabasen är att följa attacker, nyinsjuknande, dödlighet och överlevnad över tid. RIKS-HIA Nationellt register för hjärtintensivvård Data till de indikatorer som ingår i kvalitetsindexet finns i kvalitetsregistret RIKS-HIA [6]. RIKS-HIA har även konstruerat det kvalitetsindex som används i denna studie för att illustrera processkvaliteten i hjärtinfarktvården. Registret är förlagt till Uppsala Clinical Research Centre (UCR) vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I RIKS-HIA deltar nu samtliga sjukhus med hjärtintensivvård (HIA). Dessutom deltar numera sjukhus som vårdar akut sjuka hjärtpatienter utanför HIA. Under år 2007 registrerades 62 600 vård- 20
tillfällen, varav 20 800 avsåg akut hjärtinfarkt. Cirka 60 procent av de registrerade patienterna vårdades för hjärtinfarkt eller instabil angina. Därmed täcktes mer än 95 procent av dessa diagnoser inom hjärtintensivvården. Vissa patienter med dessa diagnoser registreras dock inte i RIKS-HIA, eftersom de vårdas på avdelningar som inte deltar. Registret arbetar för närvarande med att lösa detta problem. Vidare har man har i registret tagit beslut om att även inkludera patienter med kranskärlssjukdom som vårdas utanför HIA, men vid jämförelsen mellan infarkter registrerade i patientregistret och i RIKS-HIA för åren 2005 och 2006 saknades cirka 40 procent av patientregistrets infarkter i RIKS-HIA (se bilaga 2). En del av dem som saknas bör dock kanske inte registreras i RIKS-HIA, exempelvis när det rör sig om svårt sjuka patienter där infarktvården inte är den primära vården. Den stora variationen mellan landstingen talar dock för att registret kan förbättra sin täckning i jämförelse med patientregistret. Patientregistret/DRG-statistiken I patientregistret ingår så kallade patientadministrativa data kring varje vårdtillfälle men inga kostnadsdata. DRG är en förkortning för diagnosrelaterade grupper och innebär att diagnos- och åtgärdskoderna i patientregistret grupperas med ett dataprogram, en så kallad grupperare. De nordiska länderna har utvecklat ett gemensamt DRG-system kallat NordDRG. DRG systemets högsta indelningsgrund är indelningen efter huvuddiagnosen i 25 olika huvudgrupper. Dessa grupper motsvarar organ eller medicinska specialiteter och benämns Major Diagnostic Categories (MDC). MDC 5 inkluderar cirkulationsorganens sjukdomar. Inom olika MDC finns flera DRG och det finns totalt över 500 DRG för den slutna vården. Klassificeringsprincipen är att medicinskt likartade vårdtillfällen, som dessutom är ungefär lika resurskrävande, sorteras in i en och samma grupp. DRG är således ett sätt att beskriva sjukhusets patientsammansättning (case mix) på ett mycket mer överskådligt sätt än om verksamheten skulle beskrivas med tusentals diagnos- och åtgärdskoder. Uppgifterna i KPP-databasen används bland annat för att beräkna DRGvikter. En DRG-vikt är relativ i förhållande till riksgenomsnittet och speglar den genomsnittliga verkliga kostnaden i den aktuella gruppen. Ett annat sätt att uttrycka detta är att säga att DRG-vikten anger den relativa resursåtgången för en viss DRG i förhållande till samtliga DRG. I toppen avseende den totala resursförbrukningen i sluten vård hamnar de DRG som är mest kostnadskrävande per vårdtillfälle och/eller är mest vanligt förekommande. Kostnad per patient KPP-databasen Kostnaderna i den somatiska slutenvården kan presenteras för de sjukhus som redovisar kostnader och resursförbrukning enligt kostnad per patientmetoden (KPP-metoden). Denna metod innebär att sjukvårdens diagnostiska och behandlande åtgärder och dess kostnader knyts till den enskilde patientens förbrukning. Enkelt uttryckt kan man säga att de relevanta kostnaderna förs till varje vårdkontakt. Genom KPP kompletteras alltså den individbaserade verksamhetsstatistiken med kostnadsdata och därmed skapas underlag 21
för att jämföra kostnader för olika sjukdomar, sjukdomsgrupper och vårdområden. KPP-beräkningarna bygger i huvudsak på uppgifter som redan har registrerats i verksamheten, till exempel i system för operationsplanering och ekonomi. Den nationella KPP-databasen administreras av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Rapporteringen och tillämpningen av KPP är idag frivillig. Dagens KPP-system omfattar främst den slutna somatiska specialistvården och den psykiatriska vården, och i mindre omfattning den somatiska öppenvården. Primärvården omfattas inte av KPP. Kommunerna använder även metoden kostnad per brukare (KPB) inom sin vård och omsorg, men i begränsad omfattning. År 2007 innehöll KPP-databasen i genomsnitt 60 procent av vårdtillfällena i den slutna somatiska slutenvården. Några landsting hade mer omfattande registrering i KPP-databasen, medan andra inte använde KPP alls. Östergötland, Norrbotten och Uppsala hade nästan samtliga vårdtillfällen registrerade i KPP-databasen, medan landstingen i Västernorrland, Örebro, Halland och Västra Götaland hade KPP-data för mellan 90 och 95 procent av alla vårdtillfällen. Stockholm och Västerbotten registrerade 75 procent respektive 66 procent av sina vårdtillfällen i KPP-databasen och Skånes KPPregistrering omfattade 54 procent av vårdtillfällena. Övriga landsting, 11 stycken, tillämpade inte KPP alls. I denna studie uppmärksammades dock flera fel rörande KPP för DRG inom MDC 5, varför Norrbotten uteslöts ur redovisningen. Samtliga region- och universitetssjukhus använder KPP och skickar in sitt material till den nationella KPP-databasen. Ett 50-tal kommuner arbetar med KPB, varav några just har startat. I KPP-databasen redovisas vissa sjukhus tillsammans: I Östergötlands sjukhus ingår sjukhusen i Norrköping, Linköping, Motala och Finspång och i Skaraborgs Sjukhus ingår Skövde, Mariestad, Falköping och Lidköping. Sahlgrenska Universitetssjukhuset omfattar Mölndals sjukhus samt Östra och Sahlgrenska. Slutligen redovisas sjukhusen Karolinska Huddinge och Karolinska Solna gemensamt under namnet Karolinska Universitetssjukhuset. Ekonomistatistik från Sveriges Kommuner och Landsting SKL samlar varje år in och presenterar bokslutsstatistik om landstingens och regionernas verksamhet och ekonomi [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Kostnaderna för hälso- och sjukvården sammanställs och presenteras efter följande område: primärvård, specialiserad somatisk vård, specialiserad psykiatrisk vård, tandvård, övrig hälso- och sjukvård, läkemedelsförmånen och politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård. Dessutom sammanställs kostnaderna för olika delområden, till exempel somatisk mottagningsverksamhet, somatisk dagsjukvård, somatisk hemsjukvård och somatisk slutenvård. Däremot finns inga sammanställda kostnader för enskilda vårdområden som till exempel hjärtsjukvården. I denna rapport används SKL:s ekonomistatistik för att kalkylera landstingens kostnader för hjärtsjukvården per invånare. Utifrån DRG-statistiken 22
uppskattas först hjärtsjukvårdens andel av slutenvården. Därefter multipliceras denna andel med landstingens rapporterade kostnader per invånare för den specialiserade somatiska vården. Källan för de rapporterade kostnaderna är då SKL:s ekonomistatistik. Hantering och analys av data från RIKS-HIA och hälsodataregister Alla uppgifter från patientregistret, läkemedelsregistret och dödsorsaksregistret har hanterats och analyserats vid Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen. Vidare har alla beräkningar av indikatorerna från RIKS-HIA gjorts vid Uppsala Clinical Research Center vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Vissa indikatorer redovisas som andelar i befolkningen som för riket och för varje län har beräknats som summan av folkmängden vid årets början och årets slut dividerad med två. Underliggande dödsorsak definieras som den sjukdom eller skada som inledde den kedja av sjukdomshändelser som direkt ledde till döden, eller de omständigheter vid olyckan eller våldshandlingen som framkallade den dödliga skadan. Letalitet definieras som andelen av de insjuknade som dör inom en viss tidsperiod. I denna rapport redovisas letaliteten inom 28 dagar. För fall ur kvalitetsregistret RIKS-HIA redovisas letaliteten även med en uppföljning på 365 dagar. Socialstyrelsens hjärtinfarktstatistik har använts som underlag när hjärtinfarkter med avseende på letalitet och återinsjuknande har följts upp. I denna statistik ingår alla fall av hjärtinfarkt som är registrerade i patientregistret eller dödsorsaksregistret. Patientregistrets bi- och huvuddiagnoser och dödsorsaksregistrets bidragande och underliggande dödsorsaker kan generera fall av akut hjärtinfarkt. För uppföljningen av diagnoserna akut hjärtinfarkt och ST-höjningsinfarkt i kvalitetsregistret RIKS-HIA gäller registrets egna urvalskriterier för hjärtinfarktpatienter. Flera indikatorer i denna studie har ålderstandardiserats genom en så kallad direkt åldersstandardisering. Detta förfarande underlättar jämförelser mellan kön, regioner och år genom att man eliminerar de skillnader som hänger samman med olikheter i ålderssammansättningen i en grupp. Vid samtliga ålderstandardiseringar har samma standardpopulation använts för män och kvinnor. Beräkningarna som rör andelar i befolkningen utgår från rikets medelbefolkning år 2000 som standardpopulation. Det totala antalet incidenta fall år 2000 har använts som standardpopulation vid beräkningen av åldersstandardiserad letalitet efter infarkt med hjälp av data ur Socialstyrelsens register. När åldersstandardiserad letalitet har beräknats med data ur kvalitetsregistret RIKS-HIA fungerade rikets ålderssammansättning i den aktuella analysen som standard. 23
Hantering och analys av data ur DRG-statistiken och KPP-databasen Grupperingen av patientregistret i diagnosrelaterade grupper (DRG) görs vid Epidemiologiskt Centrum på Socialstyrelsen. Där sammanställs också DRG-statistiken. Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Socialstyrelsen har gjort ytterligare bearbetningar och beräkningar av hjärtsjukvårdens kostnader med DRG-statistiken som källa. All hantering av data ur KPP-databasen har gjorts vid SKL. KPPsjukhusen har godkänt att deras kostnader per vårdtillfälle för ett urval av DRG publiceras i denna rapport. Sjukhusen gavs också möjlighet att kommentera sina kostnadsuppgifter utifrån de gjorda sammanställningarna. Sjukhusens kommentarer har inkluderats i texterna i denna rapport. I DRG-statistiken avser Major Diagnostic Category 5 (MDC 5) cirkulationsorganens sjukdomar, men kategorin omfattar även annat än hjärtsjukdom. Detta innebär att vissa DRG inom MDC 5 i denna studie kategoriseras som hjärtsjukvård medan andra definieras som annan typ av vård. Strikt sett kan man även ha både hjärtsjukvård och annan vård inom en DRG. Här har dock ingen rensning inom en och samma DRG gjorts. Totalt ingår 50 stycken olika DRG i MDC 5, varav 38 DRG definieras som hjärtsjukvård i denna rapport. I bilaga 3 finns en lista med de DRG som definieras som hjärtsjukvård. Ur MDC 5 har även följande sex DRG definierats som hjärtinfarktvård: 107C (koronar bypass K), 112E (PCI vid infarkt U), 112F (PCI vid infarkt K), 121 (hjärtinfarkt med kard kompl), 122 (hjärtinfarkt utan kard kompl), och 123 (hjärtinfarkt död inom 3 d). Beteckningen K eller kompl står för komplicerat. På motsvarande sätt står bokstaven U för ej komplicerat. Med komplicerat menas att det under vårdtillfället förekom någon komplikation och/eller en komplicerande sjukdom eller en bidiagnos som gjorde att vårdtillfället blev mer resurskrävande. Analys av samband I denna rapport studeras sambanden mellan kostnader och processkvalitet, mellan kostnader och resultatkvalitet samt mellan process- och resultatkvalitet. För att spegla processkvaliteten används RIKS-HIA:s kvalitetsindex. För att studera resultatkvaliteten används olika resultatindikatorer. Vid studie av till exempel sambanden mellan kostnader och processkvalitet plottas landstingens kostnader och observerade utfall för kvalitetsindexet i ett spridningsdiagram. Utifrån diagrammen studeras sedan om det finns linjära samband mellan de olika variablerna, i detta exempel mellan kostnaderna per vårdtillfälle och kvalitetsindexet. Icke-linjära samband studeras inte i denna rapport. Studier av samband mellan två variabler brukar kallas för enkel linjär regression. I rapporten används några statistiska mått vid studier av linjära samband, till exempel korrelationskoefficienten. Regressionslinjen är utritad i alla diagram för att illustrera eventuella samband mellan två variabler. Om sambandet mellan två variabler är perfekt ligger samtliga observationer på linjen. Ett imperfekt samband innebär att åtminstone någon av observationerna 24
inte ligger på linjen. Om samtliga observationer ligger utspridda i diagrammet kan man inte få fram någon linje. Då finns det inget samband mellan variablerna. En stigande regressionslinje visar ett positivt förhållande mellan variablerna och en fallande regressionslinje visar ett negativt förhållande mellan variablerna. För varje spridningsdiagram presenteras även korrelationskoefficienten (r) som är ett mått på det linjära sambandets styrka, det vill säga ett mått på hur bra en rät linje beskriver de plottade observationerna. Korrelationskoefficienten kan anta ett värde mellan -1 och + 1. Ett fullständigt linjärt samband har värdet +1 eller -1 beroende på om sambandet är linjärt stigande eller fallande. Korrelationskoefficienten är mycket känslig för avvikande observationer (även kallade outliers). Sambandsanalysen i denna studie bygger dessutom på mycket få observationer, vilket gör r-värdet särskilt känsligt. Det bör noteras att r endast mäter styrkan av det linjära sambandet, inte sambandets kausala riktning. I anslutning till diagrammen presenteras även R 2, förklaringsgraden eller determinationskoefficienten. Vid enkel linjär regression visar R 2 den kvadrerade korrelationskoefficienten. Ett R 2 -värde på 0,27 visar att 27 procent av variationen i den beroende variabeln kan förklaras med variationen i den oberoende variabeln. 25