Så har det gått för a

Sjukhusläkaren 5/2008 www.sjukhuslakaren.se Så har det gått för a 2004 var drömmarna stora. I Göteborg trodde ledningen att akutläkare skulle sköta samtliga akutmottagningar år 2009. I Lund rådde inte samma optimism. Få av de som intervjuades i Sjukhusläkarens temanummer om akutläkare trodde då på de högtflygande planerna. Men hur gick det sedan? Gick drömmarna i kras eller blev de uppfyllda? I detta nummer följer vi upp vad som hänt med akutläkarsystemen. Vi kan konstatera att akutläkarna har kommit för att stanna, men att födslovåndorna långt ifrån är över Sjukhusläkaren ORGAN FÖR 16.200 SJUKHUSSPECIALISTER UTGIVEN AV SJUKHUSLÄKARFÖRENINGEN NR5/2004 Karolinska blev vinnaren Ett vinnande team. Karolinskas satsning på erfarna specialister i främsta ledet gick hem. Foto: Kurt Petter Karolinska Universitetssjukhuset satsade på erfarna specialister. Södersjukhuset på att försöka utbilda ett stort cinska bakjouren. minskat antalet inläggningar och avskaffat den internmedi- antal unga läkare till speciella akutläkare. Sjukhusläkaren tittar i detta nummer på det omstridda I dag kämpar Södersjukhuset för att hålla kvar sina akutläkarkonceptet. Hur fungerar det och hur långt har unga läkare, medan Karolinska Universitetssjukhuset har det kommit runt om i landet? erfarna internmedicinare i främsta ledet dygnet runt, har Sidorna 4, 10-40 usspecialisternas krav i avtalsrörelsen sid 6 Linköpings modell en förebild för många LINKÖPING Akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping har från ingenting på fyra år blivit en populär modell för andra i landet som vill införa akutläkare. Kerstin Skog, projektledare och läkarchef vid akutmottagningen, anlitas nu flitigt av olika sjukhus som vill bygga akutläkarverksamhet. På kort tid har Universitetssjukhuset i Linköping lyckats skapa ett framgångsrikt akutläkarkoncept. Bakom vinnarkonceptet står bland andra Kerstin Skog, Kommentera artikeln på www.sjukhusläkaren.se en av Sveriges mest erfarna projektledare. Redan för tio år sedan var hon först ut i landet att starta akutläkarprojektet på Södersjukhuset i Stockholm. Man kan säga att jag lärde mig mycket av de misstag som gjordes i början av 2000-talet, misstag som Linköping nu slipper upprepa. Ett av de största problemen har varit att kliniker haft svårt att erbjuda hela basblock till de ST-läkare som vill satsa på att bli specialister i akutsjukvård. Det Fortsättning nästa uppslag >> Bilden till höger: Andreas Rönnersten, en av många unga blivande specialister i akutsjukvård på akuten i Linköping, undersöker en patient. Foto:Yvonne Lagman 14

www.sjukhuslakaren.se Sjukhusläkaren 5/2008 kutläkarsystemen 15

Sjukhusläkaren 5/2008 www.sjukhuslakaren.se här är ett problem som fortfarande är aktuellt på många olika ställen i landet. Medicinkliniker, till exempel, ser inte alltid nyttan med särskilda akutläkare. I Linköping har vi lyckats tack vare att vi arbetat mycket med att förebygga de här motsättningarna mellan klinikerna, säger Kerstin Skog. Linköpingsmodellen eller trasmattemodellen (ST- utbildningen är integrerad och sker växelvis i bägge specialiteterna) har blivit den utbildningsmodell som specialistföreningen SWESEM (Swedish Society for Emergency Medicine) förordar. För fyra år sedan fattade landstinget i Östergötland ett formellt beslut att anställa och utbilda akutläkare. Medan många andra sjukhus i landet kämpade med hårt prövade och sargade akutläkarmodeller, fick Linköping redan från början vind i seglen. I dag har akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping 24 fast anställda läkare, 22 av dem är ST-läkare i akutsjukvård och två är färdigutbildade specialister i akutsjukvård. Majoriteten har internmedicin som basspecialitet, övriga har allmänmedicin, ortopedi, kirurgi, kardiologi samt geriatrik. Man måste vara realistisk och inse att det tar åtskilliga år innan ett akutläkarkoncept kan bli helt infört, säger Kerstin Skog. I september 2006 påbörjades de första stegen vid Universitetssjukhuset i Linköping att ta över de stora jourlinjerna. Akutmottagningen har nu tagit över jourbudgeten för medicinlinjen samt för kirurgi- och ortopedlinjen. Våra akutläkare arbetar linjelöst och tar emot alla typer av patienter och hanterar dem utifrån symtom snarare än diagnos. Vi ser akutläkare inte bara som Universitetssjukhuset i Linköping Akutmottagningen hade nära 40 000 patientbesök under 2007. Mål: Fast anställda akutläkare som arbetar linjelöst. Tidigast 2015 kommer akutläkare att ansvara för samtliga jourlinjer på akutmottagningen. Idag: 24 fast anställda läkare, 22 av dem är ST-läkare i akutsjukvård och två är färdigutbildade specialister i akutsjukvård. En av dem är också handledare i akutsjukvård. Det finns ytterligare tre handledare i kirurgi, ortopedi och internmedicin/kardiologi. Arbetstid: Lokalt kollektivavtal med 36 timmar och 20 minuters arbetstid per vecka. Schemat läggs alla tider på dygnet, alla dagar om året. Arbetstiderna ska läggas så att det stöder teamarbetet på akuten. Fyra timmar patientadministrativt arbete per vecka samt fyra timmars utbildning per vecka. Lön: Efter fem års specialistutbildning, 44 000 kronor. Efter specialistkompetens i akutsjukvård är ingångslönen cirka 50 000 kronor. byggstenar utan också som byggare. De är med i kvalitetsarbetet och vidareutvecklingen av akutmottagningen och det är väldigt viktigt för att skapa samhörighet och en bra arbetsmiljö, säger Kerstin Skog. I januari i år startades även ett tvåårigt förbättringsprojekt med syfte att förbättra akutprocessen. Målet är att alla patienter ska vara medicinskt bedömda inom en timme och ha lämnat akutmottagningen inom tre timmar. Kerstin Skog hoppas därför att akutmottagningen ska få klartecken för planerna att skapa en enhet för observation, utredning och stabilisation med ett 20- tal platser i nära anslutning till akutmottagningen med akutläkare som patientansvariga läkare med inläggningsrätt. Här skulle vi kunna lägga in patienter under max två dygn när vi inte riktigt vet vad det handlar om. Tittar man på statistiken så är de flesta som kommer in på akuten stabiliserade inom 48 timmar, så en sådan här enhet skulle avlasta de andra slutenvårdsavdelningarna är Kerstin Skog övertygad om. För att kunna ta över ansvaret för jourlinjer krävs förutom en god beredskap, planering och lång framförhållning även en nära dialog med klinikerna som successivt avvecklar sin verksamhet på akuten. Kerstin Skog räknar med att akutläkarna i Linköping ska ta hand om cirka 70 procent av patienterna när akutläkarkonceptet är helt infört, det vill säga om cirka sju till nio år. Resterande trettio procent kommer att tas om hand av AT- och ST-läkare under handledning av akutläkare. En stor utmaning är även att skapa en bra arbetsmiljö. Nytt lokalt kollektivavtal Vi har ett helt nytt lokalt kollektivavtal med förkortad arbetstid på 36 timmar och 20 minuter per vecka. Att införa detta kollektivavtal är ett av flera måsten för att kunna lyckas bygga upp ett fungerande akutläkarsystem med en bra arbetsmiljö, säger Kerstin Skog. Akutläkarna har individuell schemaläggning med så kallat önskeschema samt reserverad tid för kompetensutveckling. Varje vecka avsätts fyra timmar för utbildning samt fyra timmar för patientadministrativt arbete. Vårt nya kollektivavtal ger arbetstagaren en mycket större frihet att styra sin arbetstid. Man har möjlighet att lägga in veto i schemat, det vill säga att freda vissa tider så att man till exempel kan gå en kvällskurs eller vara ledig för att vissa viktiga händelser, säger Kerstin Skog. Akutmottagningen i Linköping har fått ryggsäckspengar för att finansiera utbildningen av sina ST-läkare som vill bli specialister i akutsjukvård. 16

www.sjukhuslakaren.se Sjukhusläkaren 5/2008 Kerstin Skog, läkarchef vid akutmottagningen som också är handledare i kirurgi och Lena Hultman, studierektor för akutläkarprojektet, menar att det är obegripligt att inte göra akutsjukvård till en basspecialitet. Idag ubildas de blivande akutläkarna i massor av saker de inte behöver och får ingen utbildning i massor av saker de behöver, menar de. Foto: Yvonne Lagman Risken är annars att de inte får sina ST-block. En medicinklinik vill ju inte gärna i första hand betala lön och prioritera en ST-läkare som har för avsikt att gå vidare med akutsjukvård. De förlorar ju en massa pengar på det. Därför är det oerhört viktigt att akutmottagningen kan finansiera sina akutläkare till 100 procent, säger Kerstin Skog. Till akutkliniken hör en medicinsk akutvårdsavdelning med 33 vårdplatser för patienter med akuta internmedicinska besvär. Det är en stor fördel, menar Kerstin Skog, att det inom akutkliniken finns en egen internmedicinsk avdelning med specialister i internmedicin så att STläkare i akutsjukvård kan erbjudas basblock inom kliniken. Att få ST-block utanför klinikgränsen har ju på flera sjukhus i landet visat sig vara mycket svårt, säger Kerstin Skog. Redan från start har vi haft ett klart mandat både från politiskt håll och från sjukhusledningen att satsa på akutläkare. Vi har också fått resurser för att lyckas genomföra satsningen och vi märker ett stort intresse Vem kan kallas akutläkare? Fortsättning nästa uppslag >> En akutläkare är en läkare som är specialist i akutsjukvård. I artiklarna i detta nummer kallar vi inte fast anställda läkare på akuten för akutläkare om de inte är specialister i akutsjukvård. Idag finns endast 15 läkare i Sverige som har specialistbevis i akutsjukvård, så när vi skriver akutläkarsystem menar vi system där man försöker ersätta traditionella jourlinjer på akuten med en fast stab av läkare och att det på kliniken pågår utbildning av ST-läkare i specialiteten akutsjukvård. 17

Sjukhusläkaren 5/2008 www.sjukhuslakaren.se för vår modell från övriga landet, säger Lena Hultman, specialistläkare i ortopedi och studierektor för akutläkarprojektet; det vill säga Socialstyrelsens förlängda arm som ska se till att ST-läkarna får tillgång till den utbildning de ska ha enligt målbeskrivningarna. Lena Hultman är även en av akutmottagningens fyra handledare för blivande specialister i akutsjukvård. En av handledarna är specialist i akutsjukvård, de övriga i kirurgi, ortopedi samt internmedicin/kardiologi. Akutsjukvård är sedan 1 juli 2006 en tilläggsspecialitet. För att bli akutläkare med specialistbevis krävs därför kompetens i en basspecialitet. Så gott som alla specialiteter kan idag utgöra basen; uteslutna är klinisk neurofysiologi, socialmedicin, klinisk genetik, bild- och funktionsmedicinska specialiteter samt alla basspecialiteter inom laboratoriemedicin. Att akutsjukvård blev en tilläggsspecialitet är djupt olyckligt, menar Kerstin Skog. I dag utbildar man akutläkare i mycket som de egentligen inte behöver. Ta kirurgi till exempel, varför ska en ST-läkare med siktet inställt på att bli akutläkare, lära sig att operera? En färdighet som inte behövs på en akutmottagning, säger Kerstin Skog. Akutsjukvård måste bli en basspecialitet På sikt måste akutsjukvård bli en egen basspecialitet, vi har inte råd att fortsätta med det nuvarande systemet. Det är en onödigt lång, krånglig och kostsam väg. Nu tvingas folk att utbilda sig i en basspecialitet i fem år och därefter tar det ytterligare Viktiga framgångsfaktorer Här är Kerstin Skogs tips för att skapa ett bra akutäkarsystem. Satsa på en integrerad utbildning ( trasmattemodellen ). Inrätta en ryggsäcksbudget så att akutmottagningen kan ta ansvar och kan finansiera utbildningen av ST-läkare som vill bli specialister i akutsjukvård. I väntan på att akutsjukvård blir en egen basspecialitet är det viktigt att i samråd med andra kliniker planera för ett helt ST-block. Börja med en grupp om 5-10 ST-läkare. För att skapa en helt ny läkaridentitet behövs en grupp som kan stödja varandra under resans gång. Ge lön motsvarande allmänläkare, vilket normalt ligger högre än sjukhusläkare. I väntan på färdiga specialister i akutsjukvård krävs ett sjukhusgemensamt utbildningsansvar. Skapa bra arbetsmiljö och gör akutmottagningen till en attraktiv arbetsplats så att akutläkare orkar med sina arbetsuppgifter fram till pensionsåldern. Se till att växtkraften kommer från ST-läkarna i akutsjukvård. Gör dem delaktiga i utvecklingen av akutläkarkonceptet. två till tre år, i bästa fall, innan man kan få specialistkompetens i akutsjukvård. Att pussla hop en akutsjukvårdsutbildning utifrån en annan basspecialitet är nästan en omöjlig uppgift, tycker Kerstin Skog. Bäst vore det, anser hon, om man från början hade beslutat att allmänmedicin och internmedicin var de basspecialiteter som man ska utgå ifrån för att bli specialist i akutsjukvård. Då krävs minst komplettering av kunskaper och man kan i bästa fall bli klar efter sju år. Har man till exempel pediatrik som bas tar det uppskattningsvis nio år innan man kan nå den kompetens som krävs för att få sin tilläggsspecialitet, säger Kerstin Skog. I Linköping tar man varmt emot färdiga specialister som vill utbilda sig i tilläggsspecialiteten akutsjukvård. Men nya ST-läkare som vill bli akutsjukvårdsspecialister kan inte fritt välja basspecialitet. Det skulle kosta alldeles för mycket, det har vi inte råd med. Därför erbjuder vi basspecialiteterna internmedicin och allmänmedicin. Konstruktionen att akutsjukvård endast är en tilläggsspecialitet skapar ständiga problem, menar hon. Jag skulle aldrig anställa någon direkt från AT med kirurgi som bas. Jag vet att det är 90 procents risk att en sådan person stannar inom kirurgin, säger Kerstin Skog. Den nya specialitetsindelningen blev klar i juli 2006, därefter har det pågått ett intensivt arbete med att ta fram målbeskrivningar. I somras blev de äntligen klara. Målbeskrivningen för att bli specialist i akutsjukvård är fokuserad på mål och färdigheter och inte på tid. Det räcker alltså inte att vara kirurg, ortoped eller specialist i internmedicin och sedan ha erfarenhet av att ha jobbat en viss tid på akutmottagningen för att bli godkänd som specialistläkare i akutsjukvård. När de första specialisterna i akutsjukvård skulle godkännas på hösten 2007 räknade Socialstyrelsen med att kunna godkänna ett femtiotal, i själva verket var det endast tre stycken som uppvisade den kompetens som krävs för specialistbevis. Ett dilemma vi har är ju att vi saknar tillräckligt många specialister i akutsjukvård som kan utbilda och vara handledare, vi lever i en slags interimistisk situation där seniora specialister i ortopedi, kirurgi eller internmedicin nu får handleda akutläkare, säger Kerstin Skog. Ett år efter att det blev en tilläggsspecialitet finns idag endast 15 färdiga specialister i akutsjukvård i landet. Det är ett sjukhusgemensamt ansvar i väntan på att vi ska få tillräckliga många erfarna specialister som kan utbilda och handleda blivande akutläkare. Det är inte acceptabelt att någon klinik frånsäger sig ansvaret och klagar på att akutläkare brister i kompetens. Då 18

www.sjukhuslakaren.se Sjukhusläkaren 5/2008 får man ställa sig frågan vad man som klinik har missat i utbildning och handledning, säger Kerstin Skog. Fel fokus på utbildningen En annan konsekvens av att ST-läkare ska ha en annan bas än akutsjukvård är att en förhållandevis kort tid kan förläggas på akutmottagningen. Den största delen av ST-utbildningen sker ju inom basspecialitetens område vilket innebär att våra blivande akutsjukvårdsspecialister får vara minst på det ställe där de lär sig mest om det som de ska arbeta med, nämligen akut omhändertagande, säger Kerstin Skog. I Linköping tjänstgör en ST-läkare i akutsjukvård cirka två veckor på akuten för att sedan randa sig mellan fyra och sex veckor på andra kliniker. Efter varje randning görs en skriftlig uppföljning. ST-läkarna får skriva vad de har fått med sig från varje randning och hur de upplever utbildningen. Det är en bra feedback till klinikerna och ett bra verktyg till förbättring, säger Kerstin Skog. Alla läkare som ska tjänstgöra på akutmottagningen måste först genomgå en introduktion på två veckor. Två gånger per år träffas handledare, studierektorer och läkarchef vid ett specialistläkarkollegium för att diskutera uppnådd kompetens hos varje enskild ST-läkare. Akutläkare är idag en utsatt grupp som många gånger blir ifrågasatta av kollegor, menar hon. Mycket arbete krävs för att stärka deras identitet, annars är risken stor att man förlorar läkare till andra specialiteter. Det borde läggas in som ett obligatoriskt moment i akutläkarnas utbildning att de fick arbeta på en akutklinik utomlands i team med andra akutläkare. De behöver den kicken, säger Kerstin Skog. Därför sonderar nu akutmottagningen möjligheten att kunna sända sina blivande akutläkare till New York i framtiden. En annan stor utmaning för akutmottagningen är att ansvara för utbildningen av blivande ST-läkare i akutsjukvård samtidigt som man ska ta över ansvaret för de stora jourlinjerna. För att lyckas krävs god planering och förståelse från övriga kliniker. Men det finns ingen återvändo. I framtiden kommer landets akutmottagningar att ha specialister i akutsjukvård. Det finns i dag ett stort behov av en generalist som har helhetsperspektiv och som kan ta om hand hela patienten, säger Kerstin Skog. Eva Nordin