Palliativ symtomlindring ST 2016-05-12 Sylvia Augustini Överläkare Smärtcentrum, specialist I allmänmedicin, palliation och smärta
Dödsfall i Sverige 90 000 personer/år 90 % > 65 år Hjärt-kärlsjukdom 50% Cancer 24%, av dem är ca 40%<70 år De allra flesta dödsfall är förväntade
Dödsfall i Sverige 90 000 personer/år 90 % > 65 år Hjärt-kärlsjukdom 50% Cancer 24%, av dem är ca 40%<70 år De allra flesta dödsfall är förväntade 80% dör en långsam död
Dödsplats Före 1991; Ädelreformens införande Ca 75% avled på sjukhus Numera dör allt fler i särskilda boende 30 % på sjukhus 60 % särskilt boende 10 % hemma
Var dör de äldre? Knappt hälften av de äldre (> 65 år) avlidna i Sverige, dog inom 14 dagar efter det att de skrivits ut från sjukhus. Ca 30 000 av dessa återkom till sjukhus, innan de slutligen avled 30 000 40 000
multisjuk Ingrid 90 år Inkommer till akuten pga allmän avtackling, stopp i magen och svart avföring -Hb 120, alb 24, bil 68, crp 70 -ingen feber -51 kg -lite ont i magen
Vad händer Ingrid på sjukhuset? Dag 1: -urinodling, lungrtg -CT buk -inläggning kir.avd -KAD Dag 3: -ERCP -u-ljud buk
Ingrid på sjukhuset, fortsättning. CT-visar tumör i levern Ultraljud - trol metastaser ERCP - inget att åtgärda kirurgiskt Dag 5: remiss för palliativ vård Dag 7: information till pat/närstående Dag 11: VPL
Men.. Dag 9-10: -snabb försämring -blek, trött, ont i magen, kissar inte -0 HLR, anhöriga får info via telefon Dag 11: VPL ställs in -Hb 72, äter inte, får dropp, kissar ej -anhöriga kallas för samtal
Hur uppfattade Ingrid sitt hälsotillstånd när hon kom in på akuten? Vilka förväntningar hade hon på tillfrisknande? Hur tänkte anhöriga?
Kurativ vård Vård vid obotbar sjd Palliativ vård i livets slutskede Rädda liv Förlänga liv Livskvalité
Kurativ vård Vård vid obotbar sjd Palliativ vård i livets slutskede Palliativa insatser Rädda liv Förlänga liv Livskvalité
Kurativ vård Vård vid obotbar sjd Palliativ vård i livets slutskede Palliativa insatser Brytpunkt Rädda liv Förlänga liv Livskvalité
Etiska dilemman Medicinsk fråga Vad kan jag som vårdare göra? Etisk fråga Vad bör jag som vårdare göra av det som jag kan?
Hur uppfattade Ingrid sitt hälsotillstånd när hon kom in på akuten? Vilka förväntningar hade hon på tillfrisknande? Hur tänkte anhöriga? Cancer -det fungerar inte hemma -jag/hon ska ha det bra i livets slutskede
Kunde vi gjort annorlunda med Ingrid? Dag 1: -urinodling, lungrtg -CT buk -inläggning kir.avd -KAD Dag 3: -ERCP -ultraljud buk Dag 1: -urinodling, lungrtg -CT buk -inläggning kir.avd -KAD Dag 3: -samlad medicinsk bedömning -samtal och info till pat och närstående =brytpunktsbedömning =brytpunktssamtal
Forts.. Dag 5: -remiss för palliativ vård Dag 7: Info till pat/anhöriga Dag 11: VPL planeras Dag 4: remiss till SVT för palliativ vård Dag 7: VPL -vill leva hemma sista tiden -hemtjänst -närståendepenning Dag 11: hemgång planeras
Men.. Dag 9-10: -snabb försämring -blek, trött, ont i magen, kissar inte
Forts.. Beslut om 0 HLR Anhöriga får info via telefon Dag 11: VPL ställs in Hb 72, äter inte Anhöriga kallas för samtal Får 2 enh blod på sjukhuset Dag 11: -skrivs ut till hemmet -lite piggare, äter lite -ont i magen -SVT skriver in samma dag, sätter in morfin
Hur blev slutet? -Sätts på väntelista till palliativ enhet -Avlider på kirurgavdelningen utan vak ( dörren på glänt) -Barnen kommer och tar farväl, erbjuds läkarsamtal o kaffe -Får en sista tid hemma -Barnen turas om m närståendepenning -Avlider i kretsen av barn och barnbarn -Efterlevandesamtal erbjuds
Brytpunktssamtal Varför är det viktigt? Meningsfull dialog om målsättning med vård och behandling Erbjud adekvat symtomlindring på rätt vårdnivå
Brytpunktssamtal Flera brytpunkter vid övergång från botbar till kronisk sjukdom vid försämring av kronisk sjukdom vid inskrivning i säbo vid övergång till sen palliativ fas när döden är nära förestående
Brytpunktssamtal Utgå från fakta Berätta Vad du inte kan göra Men också allt vad du kan göra Definiera vårdnivå Ge möjlighet till val För patient För anhöriga
Medicinsk vårdplanering Kurativ eller palliativ vård? Vad vill patienten? Vad vill anhöriga? Skapa trygghet Etiska dilemman Dokumentation Adekvat medicinering relaterat till symtom
Palliativ vård I livets slutskede Brytpunktsbedömning Akt mediciner Delegering att konstatera dödsfall dokumentation
Bättre tänka efter före!
Smärta i livets slutskede Tänk symtomlindring fysisk psykisk social existentiell www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer 2010(21)6 Smärtlindring i livets slutskede
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Smärta Illamående Andnöd Oro/ångest Rosslande andning
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Smärta Inj Morfin 10 mg/ml 0,2 ml (2 mg) s.c Enstaka doser kan ges till alla OBS! pågående opioidbehandling: 1/6-1/10 vb dos
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Inj Haldol 5 mg/ml 0,1-0,2 ml (0,5-1mg) sc
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Inj Morfin 10 mg/ml 0,2-0,5 ml sc
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Inj Midazolam 5 mg/ml 0,2 ml (1mg) sc Upprepas vb Kort effekt
Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Robinul 0,2 mg/ml 1 ml sc Buscopan går oxå bra Morfinskopolamin
Om du vill hjälpa din medmänniska måste du först sätta på dig hennes mockasiner
Smärtanalys smärtmekanismer/smärttyper, bedömning av smärtans orsaker bedömning av framtida sjukdomsförlopp
Tips för bättre smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling Förståelse av smärtmekanismen viktigare inför terapival än att titta på smärtintensitet Bas för att förstå smärtmekanism: anamnes status, inkl undersökningar
Smärta/Lidande Smärta Illamående Dyspné Orkeslöshet Oro Ångest Nd ä dh Meningslöshet Guds frånvaro Existentiell ensamhet Skuld Förluster Familjens problem Ensamhet
Smärtfysiologi
Smärtdefinition Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse på grund av verklig eller hotande vävnadsskada, eller en upplevelse som beskrivs i sådana termer. Smärtan är alltid subjektiv
Varför gör det ont? Nociceptiv smärta somatisk visceral Neuropatisk smärta Dysfunktionell smärta (Idiopatisk) Psykogen smärta
Perifera mekanismer (Nature 2001) Axon-reflex och neurogen inflammation * * * Antidrom aktivering
Somatisk nociceptiv smärta Väldefinierad, tätt med nociceptorer Reagerar på fysiska, termiska, kemiska stimuli
Refererad smärta
Visceral nociceptiv smärta Svårlokaliserad, inte så tätt med nociceptorer Reagerar på distension, inflammation, ischemi Refererad smärta
Refererad visceral smärta Lever Pankreas Mjälte Urinvägar/genitali a Höger axel Mellan skulderbladen Vänster axel Rygg, ljumskar, lår
Neuropatisk smärta Neuroanatomisk utbredning Anamnes Status Känselstörning, tex allodyni Ev neurofysiologisk us
Smärtan sitter i huvudet! Smärtmodulerande bansystem sensitisering inhibering plasticitet
farmakologisk smärtlindring
Paracetamol Ej helt klarlagd verkningsmekanism Cannabinoidsystemet serotonin hämning av cyklooxygenas TRPV1 (capsaicinreceptorn) Både central och perifer effekt Dygnsdos till äldre max 3 g BASBEHANDLING
Paracetamol Basbehandling Utvärdera effekten Om god effekt bör man se till att behandlingen behålls även I livets slutskede
COX-hämmare, NSAID Perifera antiinflammatoriska effekter Cox-hämning o njure o magslemhinna o trombocytfunktion Centrala effekter Glöm inte magskydd Njurfunktion Dosreducera Topical adm Kort behandling till äldre Naproxen
COX-hämmare Ketoralak (Toradol ) s.c Parecoxib (Dynastat ) i.v Beakta proteinbindningsgrad Vid hög blödningsrisk?
Opioider Säkerställd effekt I terapiarsenalen Alla opioider likvärdiga i effekten Individuella variationer Olika administreringssätt biverkningar Nociceptiv visceral smärta av kontinuerlig typ Djup somatisk smärta
WHO STEP III OPIOID OF FIRST CHOICE Data show no important differences between MORPHINE, OXYCODONE AND HYDROMORPHONE given by the oral route and permit a STRONG recommendation that any of these three drugs can be used as the first choice Step II opioid for moderate to severe cancer pain Mercadante 2010, Yu 2014, Riley 2014, Kamboj 2014
Transdermala opioider TD fentanyl och buprenorfin Weak recommendation that either drug may be the preferred step III opioid for some patients
Laxantia Natriumpikosulfat flerdos Makrogol Metylnaltrexon vid svår opioidinducerad obstipation Molinogröt
Opioider biverkningar Obstipation Förebygg ALLTID Illamående initialt hos 30 %, postafen Haldol, ondansetron, primperan? Trötthet Kognitiv påverkan
Opioid switching YES Weak recommendation Vid otillräcklig smärtlindring och biverkningar
Targiniq DB RCT Targiniq/Oxycodone,185 pat Ahmedzai 2012 Minskar opiod inducerad obstipation Non inferiority Högre doser? Ny maxdos 80 mg x 2 Fallrapporter om minskad smärtlindring finns (antagonism mot opioid analgesia)
Genombrottssmärta Strong recommendations Peroral snabbverkande opioder Följt av dosjustering av långverkande opioid Nasal, buccal fenantanyl kan I vissa fall vara att föredra relaterat till snabbt insättande effekt Weak recommendations 20-30 min före aktivitet
Tapentadol DB RCT Tap/Oxycodone SR 343(265) Imanaka 2013 DB RCT tap/placebo/oral mo, 496(327) Non inferiority with low dose oxycodone Non inferiority with morphine not clearly demonstrated Morphine can be more effective Can induce less nausea/vomiting than morphine
Hur välja behandling?
ADJUVANTA LÄKEMEDEL
Antiepileptika Indikation o Neuropatisk smärta o Central sensitisering Gabapentin o startdos 100-300 mg Pregabalin (Lyrica ) o Startdos 25 mg o Obs ind ångest Ca-kanaler Inhiberar frisättning av excitatoriska aminosyror mm
Antidepressiva Indikationer o Neuropatisk smärta o Ångest o Sömnmedel Amitryptilin (Saroten ) Nortryptilin (Sensaval ) Cymbalta OBS Minskar återupptaget av serotonin/na Ökar aktiviteten av inhiberande smärtsystem
Glukokortikoider Indikationer o Neuropatisk smärta o Nociceptiv smärta o Inflammation o Antiemetikum o Förbättra AT o aptitstimulerand e Hämmar inflammatorisk reaktion o Fosfolipashämnin g o minska nervfiberaktivitet
VAD MERA? o Lokalanestetika o Smärtblockader o Epidural smärtlindring o Intrathekal smärtpump o Capsaicin, kräm, plåster omm
The meaning of life Try and be nice to people, avoid eating fat, read a good book every now and then, get some walking in, and try and live together in peace and harmony with people of all creeds and nations