Läkemedelsbulletinen

Nr 8 SEPTEMBER 2014 Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne www.skane.se/lakemedelsradet Prognosrapport för läkemedelskostnadsutveckling 2014-2015 Prognosen omfattar kostnaden för läkemedel inom läkemedelsförmånen samt rekvisitionsläkemedel och baseras på trendframskrivningar som justerats för förväntad utveckling inom enskilda terapiområden. Sammantaget tyder prognosen på en totalt mycket svag kostnadsökning på 0,3% för 2014 samt en kostnadsökning på 1,6% för 2015, vilket motsvarar en ökning med drygt 55 miljoner kr 2015. Nedan listas en sammanfattning av kostnadsdrivande respektive balanserande faktorer samt de omvärldsförändringar och osäkerhetsfaktorer vars konsekvenser är svåra att förutse. För att läsa den utförliga prognosrapporten, gå gärna in på www. skane.se/upload/webbplatser/lakemedel/ Lakemedel_i_siffror/prognos/Prognosrapport%20_final_140626.pdf Kostnadsdrivande faktorer - introduktion av nya onkologiska läkemedel främst inom bröstcancer, prostatacancer samt melanom. Inom cancerområdet förutspås en nettoökning i storleksordningen 50-60 miljoner kronor årligen, vilket motsvarar 13-14% kostnadsökning för cancerläkemedel. - fortsatt introduktion av nya perorala antikoagulantia (NOAC) och trombocythämmare - fortsatt ökad användning av TNF-alfahämmare och liknande biologiska läkemedel inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi - nytillkommande MS-patienter samt introduktion av nya MS-läkemedel - ökad användning av psykostimulantia vid ADHD - ökad användning av nyare diabetesmedel såsom GLP-1-receptoragonister - införande av valfrihetssystem (LOV) inom specialiserad vård Miljoner kronor 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 A - matsmältningsorgan och ämnesom B - blod och blodbildande organ minus PAH - C - hjärta och kretslopp minus PAH Balanserande faktorer - Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets arbete för att åstadkomma en ökad kostnadseffektivitet (15-årsregeln, arbete med genomgångar, omprövningar och takpris) - betydelsefulla patentutgångar 2013 som ger fortsatt effekt under första delen av 2014 samt patentutgångar 2014-2015 - fortsatt intensivt upphandlingsarbete för avtalspriser på rekvisitionsläkemedel - regionalt arbete för rationella val av läkemedel Omvärldsförändringar och osäkerhetsfaktorer Nedan listas ett antal osäkerhetsfaktorer som kan påverka läkemedelskostnaderna och som är svåra att bedöma omfattning av: Det finns inget nationellt fastställt pris utöver läkemedelsförmånen. Det råder alltså fri prissättning på läkemedel utanför förmånen om landstingen inte har någon form av avtalat pris. Kostnadsutveckling och prognos 2009 2015 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition D - hudpreparat G - urin- och könsorgan samt könsh H - systemiska hormonpreparat, exk L - tumörer och rubbningar i immun J - antiinfektiva för systemiskt exkl smittskydd M - rörelseapparaten N - nervsystemet R - andningsorganen P - antiparasitära, insektsdödande S - ögon och öron läkemedel vid PAH V - varia Y - handelsvaror inom förmånen 2009 2010 2011 2012 2013 p2014 p2015 Företagens strategi när det gäller att ansöka om subvention eller inte för nya läkemedel, detta ger konsekvenser framförallt inom onkologi och hematologi där flera nya läkemedel är perorala och borde skrivas på recept. Exakt tidpunkt för effekt av patentutgångar (gäller både förmåns- och rekvisitionsläkemedel) samt omfattning av konkurrens mellan generikaföretag. Exakt vilka nya läkemedel som når marknaden och tidpunkt för detta. Det råder även en osäkerhet kring när biosimilar till monoklonala antikroppar inom onkologi kommer på marknaden. Inom den Nationella Läkemedelsstrategin har en rad områden utretts som kan få betydelse för läkemedelskostnaderna. Exempel på områden är upphandling, prissättningsmodeller samt ordnat införande av nya läkemedelsterapier. 13 forts. nästa sida

För 2014-2015 är kostnadsutvecklingen för rekvisition ytterst svårbedömd då den till stor del kommer att bero på vilka avtalspriser som gäller för Region Skåne under perioden. Ökad undantagshantering av läkemedel som inte ingår i förmånen. Deltagande i kliniska prövningar. I sponsrade prövningar ges läkemedel utan kostnad för Region Skåne. Detta innebär att uppstart respektive avslutande av studier kan medföra minskade respektive ökade läkemedelskostnader. I diagrammet på föregående sida redovisas historisk kostnad 2009-2013 samt uppskattad kostnad 2014-2015 för läkemedelsgrupper enligt enställig ATC-kod. Maj Carlsson och Linda Staaf Enheten för läkemedelsstyrning Tryckta Fass går i graven När den 50:e upplagan av Fass trycks i höst blir det också den sista. Läkemedelstexter uppdateras numera ofta, vilket gör att boken är inaktuell redan innan den lämnat tryckeriet. För en ökad patientsäkerhet kommer det endast att erbjudas elektroniska versioner av Fass, såsom webbplatsen www.fass.se. Patient-Fass har redan gått samma öde till mötes och den senaste upplaga trycktes 2010. Utöver uppdaterad information möjliggör webbformatet även andra funktioner som inte är möjliga i bokform. Ett exempel är möjligheten att söka efter apotekens lagerstatus, en tjänst i samarbete med Sveriges Apoteksförening som lanserades våren 2014. Ett annat exempel är en flexibel sökfunktion. Sedan 2009 rekommenderas Fass-boken endast som referenslitteratur, men den återfinns ändå i några bokhyllor på vårdmottagningar och apotek runt om i landet som en försäkring om systemen skulle ligga nere. Ett mer patientsäkert back upalternativ är istället att använda Fass i mobiltelefonen/surfplattan. Även veterinärer rekommenderas att i möjligaste mån använda www.fass.se, men Fass Vet omfattas inte av beslutet och kommer även fortsättningsvis att finnas i bokform. De veterinära texterna uppdateras betydligt mer sällan, internettäckningen kan fortfarande vara skral när veterinärer är på resande fot och bokens format gör den fortfarande möjlig att trycka. Glöm inte att slänga din gamla Fass-bok! Utbildning för sjuksköterskor God läkemedelsbehandling till äldre Under december 2014 och januari 2015 planerar Enheten för läkemedelsstyrning tillsammans med AKO Skåne och av förvaltningarna utsedda koordinatorer för äldresatsningen, att genomföra utbildningar om läkemedel och äldre. Dessa utbildningar riktar sig till sjuksköterskor vid äldrevårdcentraler och i mån av plats även till övriga sjuksköterskor i primärvården som arbetar med äldre patienter. Boka redan nu in: Del 1: 2/12 13.00-16.00 alternativt 11/12 13.00-16.00 Del 2: 13/1 13.00-16.00 alternativt 15/1 13.00-16.00 Mer information om innehåll och anmälan kommer i nästa nummer av Läkemedelsulletinen. Information kommer även att gå ut till verksamhetschefer på vårdcentraler. Kontaktperson: Catharina Andersson, Enheten för läkemedelsstyrning, e-post: catharina.a.andersson@skane.se 42

Jag tål inte penicillin ett påstående väl värt att penetrera Mellan 5-10% av befolkningen uppger att de inte tål penicillin. Detta påstående bör, av flera skäl, alltid penetreras. Alternativ till betalaktamantibiotika är sämre ur ekologisk synvinkel, ökar risken för resistensutveckling, har ofta mer biverkningar och är generellt dyrare. Vad gäller luftvägsinfektioner berövas dessutom en misstänkt penicillinallergisk patient flera av våra bästa preparat inom området. FOTO: COLOURBOX Att inte tåla penicillin kan för patienten betyda allt från magbesvär till anafylaxi. Det viktigaste när någon uppger att han/hon inte tål penicillin är därför att ta en adekvat anamnes: På vilket sätt tål du inte penicillin? Vilket preparat tog du? Vad behandlades du för? Förelåg en samtidig virusinfektion? Hur länge hade du tagit antibiotika när symtomen uppträdde? Hur länge sedan var det? Hur reagerade du? Vidtog man någon åtgärd då? Gastrointestinala biverkningar har mycket sällan en allergisk genes, utan orsakas oftast av en rubbad tarmflora. Här har doktorn en viktig pedagogisk uppgift genom att förklara för patienten att magbesvären är en bieffekt av medicinen snarare än en biverkan, och att alternativpreparat oftast har ett bredare antibakteriellt spektrum med än större påverkan på gastrointestinalkanalen. Ospecifika utslag är vanligast hos barn, framför allt i samband med samtidig virusinfektion. Om klåda saknas eller är lindrig finns ingen anledning att avbryta behandlingen, ej heller att avråda från samma preparat i framtiden. Om patienten får utslag med uttalad klåda eller lindrig urtikaria under de tre första behandlingsdygnen ska behandlingen avbrytas, och man får ta ställning till om indikation för fortsatt antibiotikabehandling föreligger. Om så är fallet, byter man preparat. I efterförloppet bör patienten utredas. Uppkommer reaktionen efter mer än 72 timmars behandling är den inte IgE-medierad, och cefalosporiner kan därför användas. Har det rört sig om en lindrig hudreaktion efter mer än 72 timmar kan man (främst av psykologiska skäl) utreda patienten med en enkel peroral endosprovokation (se nedan) och om ingen reaktion då uppstår kan penicillin ges framöver. Har patienten kraftig urtikaria eller ledoch ansiktssvullnad ska behandlingen avbrytas, och behovet av antibiotika omprövas. Det finns risk för recidiv vid förnyat intag av preparatet, varför patienten bör utredas. I händelse av anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom avbryts behandlingen. Om fortsatt antibiotikabehov föreligger byter man till annat preparat. I detta fall bör journalen varningsmärkas och framtida behandling med givet preparat undvikas. Eftersom viss korsreaktivitet med cefalosporiner, framförallt första generationens, föreligger, bör man framgent även undvika cefalosporinbehandling. Allvarliga allergiska reaktioner uppträder oftast tidigt under behandlingen. Studier har visat att endast 10-15% av de som uppger att de inte tål penicillin har en äkta allergi, och bör undvika behandling. I många fall kan man alltså efter att ha tagit en fördjupad anamnes tryggt förskriva penicillin trots att patienten först uppgett sig inte tåla detta. När symtomen varit mer allvarliga bör man utreda huruvida äkta IgE-medierad allergi föreligger. Utredning kan ske i form av RAST, pricktest eller övervakad provokation. RAST är enkelt att utföra, och ska i så fall göras 2 veckor till 6 månader efter reaktionen. Sensitiviteten är hög, men specificiteten lägre, d v s ett negativt RAST innebär med största sannolikhet att patienten inte har någon penicillinallergi, medan ett positivt RAST kan föreligga även hos icke-allergiker. Vad gäller pricktest är specificiteten högre och tidsfönstret längre jämfört med RAST, men detta test utförs endast på specialistkliniker. Provokation kan utföras på patienter där misstanken om allergi är liten. Denna metod består i att man i infektionsfritt skede ger patienten penicillin (25mg/kg) och med adrenalin/ kortison till hands observerar vederbörande under minst en timme. Denna kan utföras i primärvården. Marie Gisselsson-Solen För Terapigrupp Antibiotika/Infektioner 53

Varför kan folsyra doseras en gång i veckan? Numera finns folsyra både som 5 mg tabletter (Folacin, Folsyra Evolan, Folvidon; samtliga utbytbara) och som 1 mg tabletter (Folacin). På Skånelistan rekommenderas sedan 2012 att folsyra förskrivs som 2 st 5 mg tabletter per vecka i stället för 1 st 1 mg tablett per dag som underhållsbehandling vid megaloblastanemi. Anledningen är att de klassiska dosrekommendationerna för folsyra har varit alldeles för höga, varför man sedan ett antal år rekommenderar dessa lägre doser. Dessutom är kostnaden per tablett densamma vilket medför en lägre totalkostnad samt färre antal tabletter för patienten att inta. Folsyra, även kallat vitamin B9, är ett vattenlösligt vitamin som finns i gröna bladgrönsaker, fullkornsbröd, bönor och lever. Biotillgängligheten är mycket god. Vi kan lagra upp till 30 mg folsyra, varav hälften i levern. Folsyrabrist ses vid malnutrition, malabsorption (celiaki, Mb Crohn), ökad förbrukning (graviditet, amning) och ökade förluster av folsyra (t ex hemodialys). Brist på vitamin B12 kan ge falskt normalt folatvärde, trots att en brist föreligger. I många länder, t ex USA och Kanada, berikas vissa livsmedel med folsyra. Berikning har diskuterats i Sverige, men SBU:s slutsats 2007 var att obligatorisk berikning inte entydigt kunde rekommenderas. Om folsyra till hela befolkningen möjligen skulle kunna öka risken för cancer har också varit omdebatterat. Dagsbehovet av folsyra är 200-400 µg, där det högre värdet gäller gravida. Folsyrabrist ökar risken för neuralrörsdefekter hos foster. Den ökade risken föreligger mycket tidigt under graviditen, varför kvinnor som planerar gravididet ska öka intaget av folsyra redan före konceptionen. Eftersom vi kan lagra 100 gånger så mycket folsyra som dagsbehovet tar det omkring 3 månader att tömma depåerna vid en helt folsyrafri diet. Den stora folsyradepån gör att folsyra efter två veckors remissionsbehandling med 5 mg dagligen kan ordineras 10 mg en gång i veckan utan att några bristsymtom uppkommer. Dessutom tillkommer dagligen folsyra i kosten. Kontroll av P-Folat bör inte göras de första dagarna efter intag. För att vara helt säker ska det ske dagen före intag av tabletterna. De flesta patienter rekommenderas 5 mg tabletter. Vid dosdispensering är veckodosering särskilt lämpligt. Vid problem med compliance kan 1 mg tabletter dagligen övervägas. Jan Lillienau och Sara Andersson TG Gastroenterologi FOTO: COLOURBOX Revision av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetes Socialstyrelsen publicerar fortlöpande Nationella riktlinjer för sjukdomar som drabbar många mäniskor och som kräver mycket resurser. Diabetes är exempel på en sådan sjukdom. Riktlinjerna är ett stöd för yrkesutövarna inom vården men framförallt för beslutsfattare på alla nivåer. Målet för riktlinjerna är att ge invånarna i vårt land god vård utan större skillnader mellan olika landsändar. De olika åtgärderna rangordnas efter en samlad bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt och dess kostnadseffektivitet. De första riktlinjerna för diabetes publicerades 1996 och de senaste 2010. Nu är det dags för revision och en preliminär version offentliggjordes i juni. Den är nu ute på remiss och den slutliga versionen kommer att publiceras i början av 2015. Några förslag på förändringar Behandlingen med lipidsänkande läkemedel har arbetats om. Tidigare utgick man från LDL-nivån medan man nu utifrån bedömning av risken för en patient att drabbas av hjärtkärlsjukdom rekommenderar statinbehandling. Betydelsen av god munhälsa har lyfts fram och behandling med undertryck respektive hyperbar syrgasbehandling vid diabetesfotsår har prioriterats upp. De flesta åtgärderna innehåller också kommentarer om behandling av de mest sjuka äldre för att undvika felbehandling hos denna sköra grupp. En utförlig redogörelse för de reviderade riktlinjerna kommer i Läkemedelsbulletinen våren 2015 och de kommer även att presenteras på Läkemedel i Skåne 4-5 mars 2015. Bodil Eckert FOTO: COLOURBOX 46

TLV har omprövat subventionen av ADHD-läkemedel TLV har genomfört en omprövning av subventionen av ADHD-läkemedel. Priset på de dyrare metylfenidatpreparaten har sänkts och utfallet blir därmed att alla preparat innehållande metylfenidat kvarstår i högkostnadsskyddet med generell subvention. Använd dock metylfenidatpreparat med lägst pris i första hand. TLV bedömer att Strattera (atomoxetin) får kvarstå i högkostnadsskyddet med begränsning då företaget som marknadsför läkemedlet inte sänkt priset. Begränsningen innebär att Strattera subventioneras till patienter där tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt, eller när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Tidigare hade marknadens enda lisdexamfetaminpreparat Elvanse en begränsning. Begränsningen innebar att det subventionerades till barn som andrahandsalternativ efter metylfenidat men det subventionerades inte vid nyinsättning hos vuxna. TLV bedömer att åldersbegränsningen ska tas bort och begränsningen av Elvanse ändras till att endast subventioneras när svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara otillräcklig. Nyheter i Pascal från och med den 29/9 2014 Pascal uppdaterades natten mellan den 28 och den 29 september. Några av de viktigaste nyheterna är: Registrera och ordinera i ett flöde Det går nu att registrera och ordinera i ett flöde. Det innebär att icke-förskrivare kan förebereda och spara patientdata i Pascal som sedan förskrivare kan bekräfta eller ändra i samband med att patienten samtycker till att bli dospatient. Förskrivaren behöver i och med denna lösning inte lämna ut sin förskrivarkod. Förskrivaren kan omedelbart efter registreringen av samtycket börja ordinera, men behöver inte göra det. Kompaktare Ny ordination-dialog Kompaktare Ny ordination-dialog och Ändra-dialog för läkemedel. För att göra överskådligheten bättre över ordinationen som skapas eller ändras har en kompaktare visning införts. Funktionen gäller endast läkemedel. För handelsvaror är utseendet oförändrat. Genom att klicka på expandera fälls samtliga fält ut. Utökad information vid sökning av läkemedel Vid sökning av läkemedel visas ATCinformation redan i träfflistan. Sorteringsordning Liksom tidigare kan sortering av läkemedel ske efter Ordinationstyp, Läkemedelsform m m. Inom Ordinationstyp, Läkemedelsform och Tid för insättning införs ATC-kod som andra sorteringsordning. Hjälpfunktion En hjälpfunktion införs (Fälthjälpen) i läkemedelslistan och vid ny ordination. En ny symbol i form av ett frågetecken införs till höger i bilden och aktiveras vid klick på den. En informationsruta visar då hjälpinstruktioner. Tydligare information När dosering i fritext, ogiltig kortnotation eller kortnotation som inte kan omvandlas till doseringsschema (ex 2 vb eller eo) skrivs, kommer en röd informationsruta upp med texten Vald dosering medger ej dispensering. Texten tydliggör att ordination då istället sker i hel förpackning, alternativt får annat doseringsalternativ väljas. Ändrat utseende på vissa beslutsstöd Beslutsstödet Bör undvikas till äldre har ett fått ett nytt utseende och syns till höger bland övriga beslutsstöd. Även beslutsstödet Narkotika har fått nytt utseende. Utökat beslutsstöd vid utsättning av läkemedel samt vid förnyande av ett läkemedel Beslutsstödet vid utsättning av läkemedel har utökats med varning/information avseende läkemedel med utökad övervakning. Via länkarna till Läkemedelsverket kan man läsa om bakgrunden samt rapportera biverkningar. Beslutstödet vid förnyelse av läkemedel har utökats med varningar/information för Interaktion, Narkotika, Utökad övervakning, Bör undvikas till äldre samt för Graviditet och Amning. Petra Fischer Hagman Systemansvarig läkemedel 5

BADRESSÄNDRING Uppgifter sänds till Läkemedelsrådet se adress nedan. OBS! Ange även din gamla adress. Påminnelse Utbildning för sjuksköterskor inom diabetes Det finns fortfarande platser kvar! Datum och plats: 15/10 kl 13-16 Zeus, plan 4, Olympiahuset Helsingborg 16/10 kl 13-16 Hanö, CSK Kristianstad 21/10 kl 13-16 Jubileumsaulan, SUS Malmö 22/10 kl 13-16 Stora aulan, SUS Lund Begränsat antal platser i Helsingborg Välkomna! Anmälan: Din anmälan vill vi ha senast en vecka före utbildningstillfället. www.skane.se/lakemedelsradet/sskutb/diabetes Läkemedel i Skåne 2015 (tidigare rek-mässan) Boka redan nu in Skånes återkommande utbildningsdag kring läkemedel och kliniska vardagsproblem. Programmet dubbleras så du kan välja att komma antingen 4 eller 5 mars 2015. Inbjudan och program skickas ut till förskrivare m fl i januari. Arrangör: Enheten för läkemedelsstyrning i samarbete med Enheten för patientsäkerhet och Enheten för läkemedel, SUS samt Kompetenscentrum för primärvård i Skåne. Allt om vaccinationer En utbildningsdag för läkare och sjuksköterskor som arbetar med vaccinationer inom hälso- och sjukvården. Terapigrupp Vacciner (Läkemedelsrådet Region Skåne) anordnar i samverkan med Kunskapscentrum för barnhälsovård en vaccinationsdag vid två olika tillfällen för all personal som arbetar med vaccinationer inom det nationella vaccinationsprogrammet. Ämnen som behandlas är bl. a: Aktuella frågor inom det nationella vaccinationsprogrammet: Hur kommer riskgruppsvaccinering att se ut framöver? Rapport om vaccination mot hepatit B, tuberkulos, pneumokocker och influensa Nya vacciner: Rotavirus, Meningokock B Hur bemöter man oro för vaccinationer? Regionala riktlinjer för gravida kvinnor med hepatit B och deras barn Upphandlingsnytt Information om Svevac Vaccination av gravida Målrelaterad ersättning gäller medarbetare på vårdcentral. Datum och plats 6 november Jubileumsaulan, Malmö 13 november Stadshotellet, Hässleholm Välkomna, boka in datum redan nu!!! Inbjudan och anmälan kommer att finnas på Kunskapscentrums hemsida: www.skane.se/sv/webbplatser/valkommen_till_vardgivarwebben/utveckling projekt/kunskapscentrum-for-barnhalsovard/kompetensutveckling/allt-om-vaccinationer/ Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00. E-post: lakemedelsradet@skane.se Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet Redaktör: Lena Persson. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: Exakta Printing 62