Smärta & smärtbehandling Mia Berg Smärtsjuksköterska Smärtcentrum Akademiska sjukhuset, Uppsala mia.berg@akademiska.se SMÄRTCENTRUM Postoperativ smärta Fler än 2000 utbildade Akuta konsulter inom sjukhuset ca: 1500/år Mottagning öppenvård ca: 1500/år Smärtrehab 4 Team, 8 pat/3 grupper Vårdavdelning Svårt sjuka patienter 6 vårdplatser Multidisciplinär smärtutredning 2 vårdplatser, 1 v. BUF Behandling Utredning Farmaka 2 vårdplatser, 1 v. Enhet för smärtpatienter med beroendeproblematik Beroendepsykiatri Invasiv smärtlindring Ryggmärgsstimulering, Intratekala infusioner m.m Forskning Utbildning Disposition Smärtskattning Smärtfysiologi Farmakologi 1
Frida Kahlo Smärta i befolkningen Ca 20% uppger smärta 5-10% har smärta som påverkar ADL 1% är smärtpatienter - folksjukdom! Samma siffror efter genomgången kirurgi 2-3 år senare Smärtupplevelse Allmäntillstånd Typ av skada/operation Neurofysiologi Genetiska faktorer Psykiska faktorer, ångest Tidigare erfarenheter, minnen Sociala faktorer Kulturella faktorer 2
Smärttröskel Minskad smärtröskel brist på sömn, oro, isolering, nedstämdhet Ökad smärttröskel minskning av symtom, sömn, medkänsla, förståelse, avslappning, smärtlindring, information Akut smärta med långvarig smärta i botten Man eftersträvar inte VAS/NRS 3, utan att patienten är nöjd eller har samma smärtnivå som innan den nytillkomna, akuta smärtan. Fråga alltid om det är den nytillkomna eller den långvariga smärtan som gör ont. Olika behandlingsprinciper för olika smärttillstånd. Risk med att kopiera akuta behandlingsprinciper för behandling av långvarig smärta. Smärta - mer än bara elektriska impulser! Fysisk komponent Psykisk komponent Social komponent Existensiell komponent 3
Hur ska vi smärtskatta? Visuellt analogt - VAS Numeriskt - NRS Verbalt Hur mår du? Är du nöjd? Alternativa skattningsskalor FLACC (barn) Abbey Pain Scale (dementa, palliativa) CPOT (intensivvård, uppvakningsavd) Strukturerad smärtbehandlingsplan Synliggör Analysera Behandla Utvärdera Dokumentera 4
Varför fungerar det inte? Smärtan underskattas Läkemedlens duration överskattas Samma dos till alla Dålig utvärdering Rädsla Underbehandling Tidsbrist Varför behandla smärta? Humanitärt Medicinskt Ekonomiskt *Ökad sympatikus: *Takykardi, hypertension *Ökad syrgaskonsumtion *Ökad koldioxidproduktion *Katabolism *Vätskeretention *Försämrad lungfunktion: *Sekretstagnation *Atelektasbildning *Hypoxi *Pneumoni *Sömnrubbningar *Immunosuppression *Gastrointestinala effekter *Fördröjd mobilisering, trombos *Utveckling av långvarig smärta 5
Definition av smärta Smärta är en obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse som kan kopplas till verklig eller möjlig vävnadsskada eller uttryckas i termer av sådan skada. The International Association for the Study of Pain (IASP) Olika typer av smärta Nociceptiv smärta - vävnadsskadesmärta somatisk smärta: hud, muskler, ben, leder visceral smärta: inre organ, hjärta, m.m postoperativ smärta inflammation Neurogen smärta - neurogen, neuropatisk skada i perifera och/eller centrala nervsystemet Olika typer av smärta Smärta av oklart ursprung s.k idiopatisk smärta, ex. fibromyalgi Psykogen smärta 6
Varför gör det ont? Nociceptorer aktiveras av mekanisk, kemisk, termisk retning - perifer nivå Ryggmärg - inträde via bakre horn, omkoppling till nästa neuron/synaps - reflexer CNS - omkoppling i thalamus, cortex - medvetande, limbiska systemet - emotioner Refererad smärta 7
Patofysiologi av smärta Lenka Katila Smärtmottagningen Uppsala Akademiska sjukhus 22 Icke farmakologiska behandlingsalternativ Sjukgymnastik, fysioterapi, fysisk träning TENS Värme/kyla Avslappning, avspänning, stressreduktion KBT/ACT Sömn Akupunktur - visst stöd för smärtlindrande effekt finns Massage, ultraljud, laser, magnetterapi, vibration evidens saknas 8
Farmakologi Grundsmärtlindring Svaga opioider Starka opioider Avancerad smärtbehandling Läkemedelsadministrering vid cancerrelaterad smärta By the mouth By the clock By the ladder For the individual Attention to details Grundsmärtlindring Paracetamol (ex. Alvedon, Panodil ) Grund i postoperativ smärtbehandling Morfinsparande effekt 20-50% Bäst effekt givet parenteralt<oralt<rektalt Regelbunden administrering Försiktighet vid nedsatt leverfunktion 9
NSAID Ex. (Voltaren /Diklofenak ), Toradol, Ipren, Magnecyl, Naproxen Minskar den inflammatoriska svullnaden Riskpatienter - nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, gastrit, blödningsbenägenhet, ASA-överkänslighet Efter bukkirurgi vid knipsmärtor, ortopediska ingrepp, RA Astma? När är NSAID ett lämpligt behandligsalternativ? Vid cancersmärta? Vid intrakraniella ingrepp? Vid ortopediska ingrepp, tex vid bennybildning? Vid nedsatt njurfunktion? När patienten har magsår? Vid njurstensanfall? I samband med hypovolemi? Till patienter med hjärtsvikt? Svaga opioider Ex. Tradolan, Nobligan, Norspan Har ingen plats i den akuta - och postoperativa smärtbehandlingen! Oklarheter om verkningsmekanism Tak-effekt Kombinationspreparat med kodein (ex. Citodon, TreoComp, Paraflex Comp ) 10
Tolerans Beroende Missbruk Starka opioider - läkemedel morfin - Dolcontin, Depolan, Morfin Meda oxikodon - OxyContin, OxyNorm, Targiniq ketobemidon - Ketogan fentanyl - Durogesic, Matrifen, Abstral buprenorfin - Temgesic, Subutex, Norspan hydromorfon - Palladon, Opidol metadon - Metadon Recip tapentadol - Palexia (om neuropatiskt inslag) Starka opioider - administrering vid akut- och postoperativ smärta Individuell titrering Ge per os i första hand EN opioid, ETT administrationssätt åt gången OBS Behåll opioider för den gamla smärtan! Långverkande opioider hur fördela? 11
MEAC Minsta Effektiva Analgetiska Koncentration Individuell titrering Ge 1-2 mg morfin långsamt intravenöst Utvärdera varje dos Titrera tills patienten är nöjd eller har VAS 3 Morfin Morfin - förstahandsval på Akademiska sjukhuset Välbeprövat - väldokumenterat Flest beredningsformer God klinisk erfarenhet morfin 1:a handsval Fastande patient, akut smärta ge intravenöst. Äta och dricka ge per os. Titrera Utvärdera och dokumentera Extrados: 1/6 av dygnsdosen Konverteringsguide MEAC (Minimal Effective Analgesic Concentration) 12
Opioider - OBS! Nedsatt njurfunktion Hypovolemi Äldre patienter Kombination med sederande läkemedel Skillnad mellan opioider? Ingen skillnad i smärtlindrande effekt Fentanylplåster mindre förstoppning oxykodon bättre mot visceral smärta? Fentanyl och metadon har inga aktiva metaboliter, kan ges vid nedsatt njurfunktion morfin förstahandsval - vid kreatininclearence < 60 ml/min, välj annan opioid Patientfall 1 En patient har genomgått en medelstor bukoperation och postoperativt erhållit PCA samt grundsmärtlindring med paracetamol i maxdos. Det är nu dag 4 efter operationen och patienten har börjat försörja sig per os. Smärtbehandlingen fungerar bra och enligt PCA-protokollet har patienten under det senaste dygnet behövt 30 mg morfin. Diskutera hur den postoperativa smärtbehandlingen bör se ut. 13
Patientfall 2 En man i 50-års åldern har opererats för diskbråck. 4 dagar efter operationen kräver han fortfarande 20 mg morfin i.v. Var 3:e timme. Före operationen tog han 12-18 Citodon/dag. Hur ska situationen bedömas? Lämplig åtgärd? Litteraturtips Smärta i klinisk praxis, Studentlitteratur. Annica Rhodin (red.), 2014 Smärta och Smärtbehandling; Liber. Mads Werner, Peter Strang (red.), 2010 Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv; Studentlitteratur. Cecilia Norrbrink och Thomas Lundeberg (red.), 2010 Cancerrelaterad smärta - onkologiska och palliativa aspekter; Studentlitteratur. Peter Strang, 2003 Postoperativ smärta - behandling, kvalitetssäkring och organisation; Studentlitteratur. Narinder Rawal, 1999 Att förstå patienter med smärta; Studentlitteratur. Steven James Linton, 2005 (långvarig smärta) Smärtbiblioteket, Mundipharma 14
Vill du veta mer? www.sfai.se (riktlinjer för anestesi, intensivvård och smärtbehandling) www.svensktsmartforum.se www.swenurse.se/smarta (Sveriges ssk:or inom området smärta/ssos) www.cancervard.se (Sjuksköterskor i cancervård) www.smartguiden.se (långvarig smärta) 15