Valfrihet i äldreomsorgen

Valfrihet i äldreomsorgen en reform som söker sin form En utvärdering av kundvalsmodellen i Stockholms stad Ingrid Hjalmarson Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2003:4 ISSN 1401-5129

FÖRORD På allt fler välfärdsområden har den enskilde fått ett ökat inflytande. Det är en självklarhet att familjen kan välja förskola och skola. Man är inte hänvisad en viss husläkare bara därför att man bor i en viss stadsdel. Individen har myndigförklarats. Inom äldreomsorgen har hittills endast ett fåtal kommuner gett den äldre en motsvarande möjlighet att välja omsorgsgivare. I Stockholms stad infördes möjligheten att välja utförare inom hemtjänsten vid årsskiftet 2001/2002. Reformen var inte okontroversiell. Kritikerna menade att valfrihetsreformen var ett dyrbart sätt att låta den äldre få välja fel saker den äldre vill, menade kritikerna, välja vem som kommer hem, och vad den personen ska göra, inte vem som är vårdbiträdets arbetsgivare. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum såg det som naturligt att följa denna stora reform ur ett brukarperspektiv. I dialog med äldreomsorgsberedningens kansli vid stadsledningskontoret i Stockholms stad formades följande två huvudfrågeställningar: hur har den äldre upplevt möjligheten att få välja utförare? hur har reformen påverkat biståndshandläggarnas roll gentemot den äldre? Det fanns också intresse att få belyst hur biståndshandläggarna har hanterat översättningen av biståndsbeslut till nivåer och därmed ersättning till utförarenheterna. Studien genomfördes hösten 2002, när de första barnsjukdomarna var passerade, men när reformen ännu inte satt sig. Intervjuerna med de äldre visar att man uppskattar erbjudandet att få välja, men att få gjort ett aktivt val. Denna bild stärks av de erfarenheter biståndsbedömarna gjort fram till april i år, som är denna studies slutpunkt. Studien pekar på områden där valfrihetsreformen kan utvecklas, för att ännu mer stärka den enskildes ställning och inflytande över sin egen vardag. Valfrihetsreformen är en reform som ännu söker sin form. Äldrecentrums förhoppning är att denna rapport ska kunna bidra till utvecklingen av den äldres inflytande över den omsorg han/hon beviljas. Intervjuerna har utförts av lärarna vid Socialhögskolan Marie Rönnerfelt och Kerstin Wennberg tillsammans med utredaren vid Äldrecentrum Ingrid Hjalmarson. Ingrid Hjalmarson har författat rapporten. Stockholm 2003-06-16 Sven Erik Wånell direktör

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 1 Stockholms stads kundvalsmodell... 1 Studien... 1 Resultat... 2 INLEDNING... 4 KUNDVALSMODELL INOM HEMTJÄNSTEN... 4 BAKGRUND... 4 FÖRÄNDRINGAR I ÄLDREOMSORGENS ORGANISATION... 4 Kundvalsmodeller införs i många kommuner... 4 Beställare och utförarmodell... 4 KUNDVALSMODELLEN I STOCKHOLMS STAD... 5 Information om kundvalsmodellen... 5 Hur fungerar kundvalsmodellen... 5 Kundvalsmodellens mål och inriktning... 6 Enheternas ersättning... 7 Biståndsbedömarna beräknar tiden att utföra tjänsterna... 7 Ökad administration... 8 Ökat krav på biståndsbedömarna att följa upp de utförda insatserna... 8 Årlig utvärdering av de privata företagen... 8 Hemtjänsten verkar fungera hyggligt... 9 KUNDVALSMODELLENS KRAV PÅ UTFÖRARENHETERNA... 9 Kvalitetskrav för hemtjänsten i Stockholms stad... 9 Andra krav på hemtjänstenheterna... 10 Helhetssyn på individens behov... 10 Arbetsplaner... 10 BISTÅNDSBEDÖMARENS YRKESROLL... 11 Vad innebär biståndsbedömning?... 11 Biståndshandläggarnas arbete reglerat i lag... 11 Biståndsbedömarnas roll till sina klienter... 12 Biståndshandläggarnas roll i kundvalsmodellen... 12 UPPHANDLINGEN AV UTFÖRARENHETER PÅ ENTREPRENAD... 13 Årliga upphandlingar... 13 Företagen anger tjänstekategori, etableringsområde och timtak... 13 REGLER FÖR ENHETERNA I EGEN REGI... 14 SYFTE OCH TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 14 SYFTE... 14 GENOMFÖRANDE... 15 Dokumentgranskning... 15 Intervjuer... 16 UNDERSÖKNINGSGRUPPEN... 17 Bortfall... 17 De intervjuade pensionärerna... 17 De ej intervjuade pensionärerna... 18 Hemtjänstnivåer... 19 Antalet enheter att välja emellan... 19 RESULTAT... 20 DE INTERVJUADE PENSIONÄRERNAS ERFARENHETER AV KUNDVALSMODELLEN... 20 Hur och om vad informerades pensionärerna innan de valde... 20 Hur har pensionärerna uppfattat möjligheten att välja?... 20 Är pensionärerna nöjda med den hjälp de får?... 21

BISTÅNDSBEDÖMARNAS ERFARENHETER AV KUNDVALSREFORMEN... 22 Biståndshandläggarnas yrkesroll... 22 Hur informerar biståndsbedömarna och hur tas informationen emot... 22 Pensionärernas reaktioner... 23 Biståndsbedömarna saknar vägledning... 24 Hur har valfrihetsmodellen påverkat biståndsbedömningen?... 25 Biståndshandläggarnas kontakter med utförarenheterna... 26 Uppföljning av insatserna... 27 Beräkningen av tidsåtgång... 27 SAMMANFATTANDE DISKUSSION... 28 KUNDVALSMODELLEN VAR INTE KÄND BLAND PENSIONÄRERNA... 28 PENSIONÄRERNA UPPSKATTAR ATT FÅ VÄLJA... 28 Biståndsbedömarna upplever att pensionärernas val av hemtjänstenhet är svårt!... 29 Har förhållandet mellan biståndsbedömarna och pensionärerna förändrats?... 29 VALSITUATIONEN... 30 Pensionärerna efterlyser hjälp och stöd att välja... 30 Vilken roll förväntas biståndsbedömarna ha?... 30 Lojala biståndsbedömare... 30 Biståndsbedömarna anstränger sig att vara opartiska... 31 Biståndsbedömarnas och utförarenheternas kontakter... 31 Beställar- och utförarorganisation... 32 Biståndsbedömarnas utvärdering/uppföljning... 32 Arbetsplaner... 33 KVALITETEN PÅ TJÄNSTERNA... 33 Motstridiga krav... 33 Enheternas förutsättningar... 33 Ersättningen styr hur företagen utvecklar sina tjänster... 34

SAMMANFATTNING Stockholms stads kundvalsmodell I januari 2002 infördes en kundvalsmodell inom hemtjänsten i Stockholm som ger pensionärerna rätt att välja vilken utförarenhet som skall utföra den hemtjänst som de har blivit beviljade. Det är biståndsbedömarna som fattar beslut om pensionärernas ansökningar om hemtjänst. De tidsberäknar också insatserna och beställer dem av den valda utförarenheten. Ersättningen till enheterna görs enligt en ersättningsmodell med 18 nivåer. Varje nivå omfattar ett visst tidsspann, men utförarenheterna är fria att bestämma vilken tid de lägger ner på de olika insatserna. Grunden för att ersättningen betalas ut är pensionärerna har fått de beviljade tjänsterna. I kundvalsmodellen betonas biståndsbedömarnas roll att vara konsumentupplysare och att de i sin information till pensionärerna skall vara opartiska. De olika hemtjänstenheterna skall ha likartade förutsättningar att bli valda. Kundvalsmodellen skall också ge utförarna av tjänsterna långsiktiga, varaktiga och stabila villkor och ge förutsättningar och incitament för utveckling. Hemtjänsten utförs av kommunala hemtjänstenheter och av privata företag som upphandlats av Stockholms stad. Reglerna skiljer sig något för de kommunala och privata enheterna. De privata företagen har rätt att erbjuda tilläggstjänster och att ha en övre gräns för hur många hemtjänsttimmar de vill åta sig. Alla enheter skall ange i vilket geografiskt område som de skall arbeta i och vilka tjänster de kan erbjuda. Tjänsterna är uppdelade i service respektive omvårdnadstjänster. De uppställda kvalitetskraven för tjänsterna är omfattande och kräver att utförarna har en helhetssyn på pensionärernas situation. Bland annat framhålls att tjänsterna ska utgå ifrån att den enskildes funktioner upprätthålls och att social isolering motverkas. Vikten av en god kontinuitet framhålls också. Studien Stiftelsen Äldrecentrum har på Stockholms stads uppdrag studerat vad i kundvalsmodellen som de äldre anser är viktigt och hur biståndsbedömarnas roll har förändrats. Frågor om tidsberäkningen av hemtjänstinsatserna har även berörts. Studien har genomförts i tre stadsdelar under ett år med start våren 2002. Pensionärer och biståndsbedömare har intervjuats och i studien ingår också en granskning av de dokument som ligger till grund för kundvalsmodellen. Totalt har 21 pensionärer och 12 biståndsbedömare deltagit. De intervjuade pensionärerna hade fått hemtjänst, sedan kundvalsmodellen infördes. De flesta hade fått kontakt med hemtjänsten en kort tid före intervjutillfället och hade relativt små insatser. Gruppen är därmed inte represen- 1

tativ för dem som får hemtjänst i Stockholm. De är yngre och får mindre hjälp än den genomsnittlige hemtjänsttagaren. Resultat En fjärdedel av de intervjuade pensionärerna uppgav att de inte hade fått välja enhet. Majoriteten av de intervjuade ansåg ändå att rätten att få välja hemtjänstenhet var bra. Med några få undantag kände de inte till rättigheten att välja hemtjänstenhet, innan de själva fick kontakt med hemtjänst. Den informationskampanj som Stockholms stad genomförde när kundvalsmodellen skulle införas hade inte nått fram. Majoriteten av de intervjuade pensionärerna saknade att biståndsbedömarna endast gav dem information om de olika alternativen som de kunde välja emellan och inte vidare råd eller rekommendationer när de gjorde sina val. Ett problem som pensionärerna tog upp var svårigheten att välja mellan de olika alternativen. De ansåg att skillnaderna dem emellan framgick dåligt av den skriftliga informationen. En vanlig kommentar från pensionärerna var också att de inte bara ville välja utförarenhet utan även insatserna och personal. Trygghet och närhet var viktiga faktorer för pensionärerna när de valde enhet och flera uppskattade att det fanns både kommunala och privata utförare att välja emellan. Många nämnde spontant att de uppskattade möjligheten att kunna byta utförare. De intervjuade pensionärerna var i stor utsträckning nöjda med den hjälp de fick och det verkade inte finnas någon oenighet mellan biståndsbedömarna och dem om vilken hjälp de behövde. Flera hade själva initierat att minska hjälpen när de blivit piggare efter en sjukdomsperiod. De tilläggstjänster som de privata enheterna kan erbjuda efterfrågades inte av de pensionärer som vi intervjuade. Enlig biståndsbedömarna var intresset för tilläggstjänsterna från pensionärerna litet. Vikten av att följa upp hemtjänsten betonas i kundvalsmodellen, men biståndsbedömarnas erfarenheter efter det första året är att det inte finns tid för att arbeta med utvärdering enligt intentionerna för modellen. Biståndsbedömarnas uppfattning var att det är svårt för pensionärerna att välja enhet och att det är relativt många som i den situation när valet skall äga rum är för dåliga för att kunna välja. Enligt biståndsbedömarna är trygghet en viktig aspekt när pensionärerna väljer och att hemtjänsten har sina lokaler i närheten av den egna bostaden. 2

Biståndsbedömarna säger att de hemtjänstenheter som redan är etablerad i ett område och har ett gott renommé ofta blir valda Studien väcker frågor om vilken roll biståndsbedömarna skall ha till de hjälpbehövande pensionärerna. Biståndsbedömarna har tolkat kravet på opartiskhet som att de inte får ge pensionärerna hjälp att välja. När biståndsbedömarna möter pensionärer, som inte kan eller vill välja eller inte har anhöriga som kan hjälpa till hamnar den i en situation där de upplever att det är oklart hur de skall agera. Biståndsbedömarna väljer i de dessa situationer ofta att inte pressa pensionärer att välja utan beställer hemtjänst från den enhet som de bedömer kan ge den bästa insatsen. Den myndighetsutövning som biståndsbedömarna utövar bland annat enligt socialtjänstlagen och förvaltningslagen är enligt dem ganska opåverkad av kundvalsmodellen. De administrativa arbetsuppgifterna har ökat och hembesöken hos pensionärerna tar längre tid. En svårighet som biståndsbedömarna uppmärksammade tidigt var att ha aktuell information om de olika enheterna. Informationen är viktig för biståndsbedömarna för att kunna se om en enhet som en pensionär har valt kan ta emot en ny beställning. Denna svårighet kvarstår ännu. Utförarenheterna har synpunkter på ersättningens storlek. Bland annat gäller det svårigheten att täcka alla kostnader, bland annat för personalens restider. Flera privata utförarenheter har som en följd av detta minskat det geografiska område som de arbetar i. Följden har blivit att pensionärer som bor i Stockholms centrala delar har fler enheter att välja emellan än de som bor i ytterområdena och företag med speciell kompetens och pensionärer som bor spridda över staden har svårigheter att överleva. 3

INLEDNING Kundvalsmodell inom hemtjänsten I januari 2002 infördes en kundvalsmodell inom hemtjänsten i Stockholms stad. Den ger pensionärer som är berättigade till hemtjänst rätt att välja vilken enhet de vill få hjälp av. Tidigare hade pensionärerna inte denna möjlighet utan ansvaret för att ge hemtjänst var fördelat på olika enheter, som hade ett geografiskt områdesansvar. Andra kommuner har infört kundval genom att ge pensionärerna rätt att inom vissa ramar själva bestämma vad de vill ha hjälp med. Stiftelsen Äldrecentrum fick våren 2002 i uppdrag av Stadsledningskontoret i Stockholms stad att medverka i utvärderingen/uppföljningen av den nya kundvalsmodellen. BAKGRUND Förändringar i äldreomsorgens organisation Kundvalsmodeller införs i många kommuner Organisationen av äldreomsorgen har under de senaste 10 15 åren genomgått genomgripande förändringar. Målsättningen har varit att stimulera utvecklingen genom att släppa in fler aktörer och att samtidigt minska kostnaderna. De kommunala enheterna har konkurrensutsatts genom upphandling och privata företag har fått uppdrag att bedriva äldreomsorg i enheter som tidigare varit kommunala. Genom att införa kundval tar kommunerna ett steg till och ger brukare av olika tjänster möjlighet att själva välja bland olika utförare. Kundval är en relativ ny företeelse och innebär en förändring i kommunernas syn på sin myndighetsutövning, på brukarna och hur tjänsterna bjuds ut till invånarna. I Stockholms stad har kundval tidigare införts inom skolan och barnomsorgen. Beställare och utförarmodell För att göra dessa förändringar möjliga har många kommuner också infört så kallade beställare/utförarorganisationer. Även Stockholms stad har valt denna organisationsmodell. Beställar- och utförarmodellen innebär att den tidigare sammanhållna organisationen av äldreomsorgen har delats upp i två delar. Inom beställardelen fattar biståndsbedömare beslut om vilka tjänster, som den äldre är berättigad att få och beställer tjänsterna av olika utföraren- 4

heter, som kan vara kommunala eller privata företag med upphandlingsavtal med Stockholms stad. Beställardelen ansvarar för myndighetsutövningen. Utförarenheterna verkställer besluten, genom att ge pensionärerna den service eller vård och omsorg som de blivit beviljade. Kundvalsmodellen i Stockholms stad Information om kundvalsmodellen Stockholms stad spred vid årsskiftet 2001-2002 information till alla pensionärer och allmänheten om att kundvalsmodellen skulle införas. Alla 65- åringar och äldre fick ett brev hemskickade med information och en annonskampanj genomfördes med bland annat affischering på offentliga platser. Frågan uppmärksammades också i de lokala medierna. Hur fungerar kundvalsmodellen I Stockholms stads kundvalsmodell är det biståndsbeslutet som lägger fast ramarna för pensionärernas val av hemtjänstenhet. När ramarna är klara får pensionären välja. Varje stadsdelsförvaltning har en förteckning över de företag och enheter som pensionärerna kan välja emellan. Förteckningen finns också tillgänglig på Stockholms stads hemsida. Kundvalsmodellens olika moment framgår av nedanstående figur: Figur 1 Brukare sjukdeskildenskilde 1.Ansökan 2. Biståndsbeslut 3. Val av utförare Beställare/ biståndsbed. 4. Beställning (Insats och nivå) Utförare egen regi Externa utförare Källa Konsultrapport, Ernst o Young, Stockholms stad 2002 Kundvalsmodellen innebär inte att biståndsbedömningen förändras, men det tillkommer ett nytt moment där de enskilda pensionärerna själva får välja vilken enhet som skall utföra hemtjänsten hos dem. Tidigare hade olika enheter ansvaret för all hemtjänst i ett geografiskt distrikt och det fanns inga alternativ att välja emellan. Enligt tillämpningsföreskrifterna för kundvalsmodellen gäller följande rutiner när biståndsbedömaren tar ställning till ett nytt biståndsbeslut 5

den enskilde ansöker om bistånd hos den stadsdelsnämnd där han/hon bor biståndshandläggaren utreder behovet och fattar beslut biståndsbedömaren gör en bedömning av hur lång tid det tar att utföra insatserna vilket reglerar ersättningen till utföraren biståndsbedömaren informerar den enskilde om vilka utförare som har kompetens att utföra de beviljade insatserna och som är verksamma inom det geografiska området. den enskilde väljer utförare biståndsbedömaren gör ett avrop på ramavtalet med den valda utföraren utföraren genomför de beslutade insatserna Pensionärerna kan välja utförare både när de har fått ett nytt biståndsbeslut eller senare och har rätt att byta utförare om de inte är nöjda. Biståndsbedömarna skall i valsituationen ge opartisk information och i övrigt överlämna valet till pensionärerna. Tillämpningsföreskrifterna förutsätter att alla pensionärer kan och vill välja och ger ingen vägledning till biståndsbedömarna hur de ska agera i andra situationer. Kundvalsmodellens mål och inriktning I de olika skrivelserna, som ligger till grund för kundvalsmodellen, används begrepp som är nya för äldreomsorgen och som annars normalt används i affärssammanhang. Exempel på sådana begrepp är; varaktiga och stabila villkor, inträde på marknaden och incitament. Texterna innehåller avsnitt som behandlar enheternas/företagens förutsättningar/ villkor att bedriva verksamhet och även deras utvecklingsmöjligheter på ett sätt som inte har varit vanligt tidigare. Stockholms stads utgångspunkter för att införa kundval inom hemtjänst beskrivs på följande sätt i tjänsteutlåtandet till Stockholms kommunstyrelse (dnr 423 483/01) Kundvalsmodellen skall: Ge den enskilde rätt att efter fattat biståndsbeslut, välja utförare. Sätta fokus på kvaliteten i verksamheten. Ge utförarna av tjänsterna långsiktiga, varaktiga och stabila villkor. Ge utförarna förutsättningar för ett enkelt inträde på marknaden. Ge förutsättningar så att det utvecklas en mångfald av verksamheter, utifrån individens behov Ge förutsättningar för utbyggnad av särskilda boendeformer i privat regi Ytterligare utgångspunkter för utredningen har varit att hitta ersättningsmodeller som nära relaterar till den enskildes vårdbehov och som ger ett komplett system vilket inte är kostnadsdrivande. Syftet med kundvalsmodellen är enligt tjänsteutlåtandet: 6

att ge brukarna möjlighet att välja mellan olika utförare av de tjänster, som biståndsbeslutet berättigar till. Kundvalsmodellen skall vara så konstruerad att den ger förutsättningar för att en mångfald av utförare skall kunna etablera sig och ge förutsättningar för konkurrens och kvalitet inom området. Stadens mål är att både öka valfriheten och att utveckla kvaliteten genom att ge förutsättningar för konkurrens och kvalitet. Tanken är att de olika enheterna/företagen skall utveckla sina tjänster så att de blir efterfrågade. De privata företagen har möjligheter att erbjuda sina kunder tilläggstjänster, som skall ge de dem möjligheter till tjänsteutveckling. Denna möjlighet har inte enheterna i egen regi. Enheternas ersättning Utförarna i Stockholms stad ersätts med en omsorgspeng. Ersättningarna är indelade i 18 nivåer, som baseras på antalet biståndsbedömda hemtjänsttimmar. Den lägsta nivån omfattar insatser mellan 0-1,4 tim per månad och den högsta 166,6-227,2 timmar per månad. Det bistånd som en pensionär beviljas placeras genom biståndsbeslutet in i en av ersättningsnivåerna. De ersättningar som utförarenheterna får utgår alltså ifrån antalet bedömda timmar. Enligt tillämpningsbestämmelserna är dock den bedömda tidsåtgången: ett medel för att bestämma en ersättningsnivå och inte en reglering av den tid utföraren skall lägga ner på uppdraget. Tanken är ge enheterna/ företagen incitament till verksamhetsutveckling. I det här fallet är tanken troligen att enheterna ska rationalisera. Tidigare hade stadsdelsförvaltningarna olika modeller för hur hemtjänstenheterna fick sin ersättning. Några ersatte i nivåer där antalet timmar inte var så strikt preciserat, medan andra ersatte utförarna för en viss bestämd tid. Efter att kundvalsmodellen har införts har flera företag klagat på att både de bedömda tiderna och timersättningarna varit för låga för att klara att genomföra uppdragen på. Ersättningarna skall täcka enhetens alla kostnader utöver den tid som åtgår att genomföra tjänsten hos pensionärerna, bland annat restiden, externa kontakter med andra vårdgivare, kostnaderna för ledning, planering och administration mm. Enligt tjänsteutlåtandet till kommunstyrelsen betonas vikten av att stadsdelsnämnderna följer upp så att den enskilde verkligen får den omsorg och service som staden betalat för. En förutsättning för att ersättning skall betalas ut är att alla beviljade insatser hos en pensionär har utförts. Om så inte är fallet skall ersättningen reduceras i efterhand. Biståndsbedömarna beräknar tiden att utföra tjänsterna Ett moment i biståndsbedömningen är att beräkna vilken tid det tar att utföra de beviljade tjänsterna. Tillämpningsföreskrifterna ger ingen vägledning hur 7

tidsberäkningen skall göras utan de olika stadsdelsnämnderna tillämpar olika modeller. Ofta använder de schabloner för hur lång tid olika tjänster tar. De är tänkta att vara ett stöd för biståndsbedömarna och inte en absolut regel. Olika mycket tid kan beviljas för liknande tjänster med hänsyn till enskilda individers speciella situation och förhållanden. Ökad administration Ledningen i Stockholms stad förutsåg att kundvalsmodellen skulle öka de administrativa arbetsuppgifterna för biståndsbedömarna. Flera stadsdelförvaltningar har successivt utökat antalet biståndsbedömare de senaste åren, men i de stadsdelar, som vi har undersökt har tjänsterna inte utökats som en följd av kundvalsmodellen. Sedan kundvalsmodellen infördes har de administrativa sysslorna ökat främst runt själva valsituationen. Mycket av deras tid går också åt till att varje månad granska alla fakturor som avser pensionärernas vårdkostnader. Fakturorna avser både kostnader för hemtjänst och särskilt boende. Biståndsbedömarnas arbetssituation är ofta pressad. Ökat krav på biståndsbedömarna att följa upp de utförda insatserna Kundvalsmodellen ger biståndsbedömarna ett utökat uppföljningsansvar, som dock inte preciseras vare sig i tjänsteutlåtandet eller i tillämpningsanvisningarna. Enligt Stockholms stads riktlinjer för prövning av bistånd m m inom äldreomsorgen från december 2001, skall beslut omprövas när en förändring påkallar det och nyprövas när ett beslut tidsmässigt löper ut. Beslut som rör hemtjänst får inte gälla längre än ett år. Ett problem i flertalet av stadsdelförvaltningarna redan före kundvalsmodellen infördes var att biståndsbedömarna inte hann att följa upp och utvärdera insatserna hos pensionärerna. Årlig utvärdering av de privata företagen Alla privata utförarenheter skall årligen utvärderas av stadsledningskontoret. För utförarenheter i egen regi finns inte motsvarande regler Hitintills har en utvärdering gjorts som blev klar i mars 2003. (Dnr 327-280/2003) Den utvärderingsmodell som har tillämpats byggde på att stadsdelsförvaltningarna först gjorde en utvärdering som i sin tur bildade underlag för den gemensamma utvärderingen för hela Stockholms stad. Stadsdelsförvaltningarnas utvärdering gjordes enligt en mall i två steg. I det första steget intervjuades pensionärer som fick hemtjänst av de enheter som utvärderades och i steg två bedömde stadsdelsförvaltningarna utförarnas 8

verksamhet med ledning av intervjuresultaten. Några av stadsdelsförvaltningarna valde att även utvärdera utförarenheterna i egen regi. De kriterier som användes var individualisering, trygghet och inflytande. Kriterierna är definierade och vid utvärderingen användes en tregradig skala där utförarenheterna måste uppnå ett visst antal poäng för att kunna få ett förnyat ramavtal med Stockholms stad. Hemtjänsten verkar fungera hyggligt I den gemensamma utvärderingen framhålls att det har funnits brister i hur undersökningen har genomförts och även behovet av att i framtiden hitta en enklare utvärderingsmodell. En slutsats som framförs i utvärderingen är att även samtliga enheter i egen regi bör ingå. Resultatet pekar enligt sammanställningen på att kvaliteten på tjänsterna är likvärdig i de kommunala och privata enheterna och att hemtjänsten verkar fungera hyggligt. Den största bristen är enligt utvärderingen att rutinerna med arbetsplaner inte fungerar och att stadsdelförvaltningarna ibland har dålig kunskap om den verksamhet utförarna bedriver. Utvärderingen påtalar behovet av bättre rutiner för att följa upp verksamheten och att Stockholms stad som beställare bör bli mer aktiv att påtala och rätta till brister i verksamheten. Kundvalsmodellens krav på utförarenheterna Kvalitetskrav för hemtjänsten i Stockholms stad I tillämpningsbestämmelserna för hur kundvalsmodellen skall fungera har Stockholms stad formulerat olika kvalitetskrav för hemtjänsten. Krav som samtliga enheter eller företag som utför hemtjänst i Stockholms stad måste åta sig att arbeta efter. Kvalitetskraven är omfattande och berör frågor om integritet, gott bemötande och kontinuitet. Enligt tillämpningsbestämmelserna finns följande krav på omvårdnadstjänsterna: Hemtjänst i ordinärt boende skall utgå från att den enskildes funktioner för den dagliga livsföringen upprätthålls samt att social isolering motverkas. Insatserna skall genomsyras av grundtanken att den enskilde har förmåga att själv välja hur de vill leva sitt liv. Undantag från denna grundtanke får endast förekomma om detta är till skada för den enskilde eller annan person. Utföraren skall samverka med närstående, gode män förvaltare och andra för den enskilde viktiga personer, primärvården och frivilligorganisationer. Utföraren skall i förekommande fall delta i individuell vårdplanering i samverkan mellan den enskilda/dennes företrädare och huvudmännen, Utföraren skall vara den enskilde behjälplig med externa kontakter såsom färdtjänst, läkare eller dylikt. 9

Utföraren skall samarbeta med primärvården och/eller sjukhusansluten hemsjukvård beträffande vård i hemmet och särskilt vid vård i livets slut Andra krav på hemtjänstenheterna Stockholms stad ställer också vissa generella krav på samtliga utförarenheter. Pensionärerna skall få en kontaktman bland personalen för att säkra en god kontinuitet. Andra krav som framgår av tillämpningsföreskrifterna är att: att aktuella lagarförordningar, föreskrifter och allmänna råd ska tillämpas att personal skall ha erforderlig kompetens och språkkunskaper för att kunna kommunicera med den enskilde, att personalen skall bära synlig legitimation utförarenheterna skall kontakta biståndsbedömaren när den enskildes omvårdnadsbehov förändras Helhetssyn på individens behov I kraven på utförarenheterna betonas ansvaret för pensionärerna i en vidare mening än de insatser som biståndsbesluten vanligen innehåller. Utförarenheterna förväntas kunna ge pensionärerna vård och omsorg med utgångspunkt från en helhetssyn på individens behov. Det kräver att enheterna har en bred kompetens och att de avsätter tid för att tolka behoven. För att bli godkänd av Stockholms stad måste företagen kunna ge pensionärerna all den hjälp som han eller hon har blivit beviljad. Företagen kan dock använda underentreprenörer för att förstärka sin kompetens och även samarbeta med andra företag. Vid kundvalsmodellens start visade det sig att flera företag inte hade observerat denna bestämmelse. Vissa hade till exempel verksamhet endast dagtid. Problemen löstes genom att de kommunala enheterna till en början gick in och utförde uppdragen de tider då vissa av de upphandlade företagen inte hade personal i tjänst. Arbetsplaner Tio dagar efter att en utförarenhet har fått ett nytt hemtjänstuppdrag skall de redovisa en arbetsplan för biståndsbedömaren. Enligt tillämpningsanvisningarna skall det av arbetsplanen framgå; kontaktpersonens namn en månads veckoschema där insatsernas utformning beskrivs till innehåll och tid samt vilka av insatserna som ingår i kontaktpersonens ordinarie arbetsuppgifter datum för uppföljning med angivande av områden som är speciellt viktiga att följa upp ansvarig arbetslidare Arbetsplanen skall vara undertecknad både av den enskilde eller god man och kontaktpersonen. Det framgår inte hur arbetsplanerna skall användas. 10

Innan kundvalsmodellen infördes fanns inga liknande krav på utförenheterna. Ersättningarna för tjänsterna till utförarenheterna betalas ut oberoende om arbetsplanen har kommit in eller inte och Stockholms stads utvärdering av kundvalsmodellen (Dnr 327-280/2003) visar att utförarenheterna endast i liten utsträckning fullgör denna skyldighet. Biståndsbedömarens yrkesroll Vad innebär biståndsbedömning? För att få hemtjänst eller någon annan form av bistånd/insats inom den kommunala äldreomsorgen sker först en bedömning av behovet. Den som behöver någon form av äldreomsorg får ansöka om hjälp hos sin stadsdelförvaltning/ kommun. Behovsbedömningen görs av en biståndsbedömare som med stöd av socialtjänstlagens fattar ett beslut. Biståndsbedömningen är en form av myndighetsutövning och den enskilde kan överklaga beslutet om han eller hon inte är nöjd. När biståndsbeslutet är fattat övergår ansvaret att verkställa det till en utförarenhet. Biståndshandläggarnas arbete reglerat i lag En biståndsbedömares arbete är i stora delar reglerat i lag. Både de delar som gäller i vilka situationer en enskild har rätt att få hjälp/bistånd och hur biståndsbedömaren i egenskap av myndighetspersoner och tjänstemän skall bemöta de personer som kontaktar socialtjänsten. Enligt socialtjänstlagen skall socialnämnden utan dröjsmål påbörja en utredning om det genom en ansökan eller på annat sätt kommit till nämndens kännedom att en person inte själv kan tillgodose sina behöv eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt (11 kap 1 1 st, 4 kap 1 2st). Den enskilde har rätt till bistånd, som är anpassat till de individuella förutsättningarna och behoven. Det är viktigt att dessa insatser utformas och genomförs tillsammans med den enskilde och om det behövs även sker i samverkan med andra samhällsorgan, organisationer och eller föreningar (3 kap 5 ). De insatser som ges ska sträva efter att stödja och underlätta för den enskilda att kunna leva som andra.( 4 kap 1 2st) Förvaltningslagens regler om myndigheternas serviceskyldighet har följande formulering. Varje myndighet skall lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndigheternas verksamhetsområde. Hjälpen skall lämnas i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågans art, den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksamhet. Frågor från enskilda skall besvaras så snart som möjligt FvL 4 1 st 1 och 2) 11

Socialtjänstlagen och förvaltningslagen anger dels att tjänsterna /biståndet skall utformas och genomföras tillsammans med den enskilde samt att myndigheten skall ge vägledning och råd. Lagar som reglerar hur myndighetsutövningen inom äldreomsorgen ska gå till är förutom socialtjänstlagen och förvaltningslagen, även sekretesslagen, föräldrabalken och kommunallagen. Biståndsbedömarnas roll till sina klienter De yrkesetiska riktlinjerna för socionomer behandlar socialarbetarens förhållande till sina klienter. Av punkterna 6, 7 och 8 framgår att: Socionomen ska respektera klienternas personliga integritet och främja dennes självbestämmande så länge detta inte inkräktar på samma rätt för andra. Bemötandet av klienter ska grundas på respekt och en strävan efter att etablera goda relationer. Insatserna ska så långt som möjligt bygga på samarbete och samförstånd. Socionomen ska upplysa klienten om rättigheter, ansvar och skyldigheter och i sitt arbete eftersträva bästa möjliga insats för varje klient. Biståndsbedömarna har på många sätt, inte minst formellt, samma roll som en socialsekreterare har. En roll som innebär en funktion att hjälpa enskilda att få sina rättigheter och behov av samhällets stöd tillgodosedda. Rollen innebär att uppmärksamma klienterna på vilka möjligheter och alternativ som finns i den aktuella situationen. Rollen innebär också att i olika situationer anpassa i vilken grad och på vilket sätt stödet till den enskilde ges. Biståndsbedömarna möter pensionärer i mycket skiftande behov av vård och omsorg. Kontakten kan variera från att endast ge information till att hjälpa den enskilde med att konkret utföra olika uppgifter. I biståndsbedömarens uppgift ligger också att föreslå att en god man eller förmyndare utses för personer som inte längre kan sköta sina egna angelägenheter eller bevaka sina intressen. Biståndshandläggarnas roll i kundvalsmodellen Biståndshandläggaren har genom kundvalsmodellen i Stockholms stad fått rollen att vara konsumentupplysare och skall enligt tillämpningsföreskrifterna ge en korrekt och saklig information om vilka utförare den enskilde kan välja emellan. I tjänsteutlåtandet till Kommunstyrelsen (dnr 1/23 483-01) framgår: att det är av största vikt för trovärdigheten i kundvalsmodellen att biståndshandläggarna är opartiska i sin rådgivning till brukarna i valet av utförare. Kraven att biståndsbedömarna skall ge korrekt och saklig information till de enskilda pensionärerna finns redan i förvaltningslagen. Vad som i sammanhanget menas med att vara opartisk framkommer inte tjänsteutlåtandet. För- 12

hållandet att pensionärerna vill ha eller behöver biståndsbedömarens stöd berörs inte i tillämpningsanvisningarna. Upphandlingen av utförarenheter på entreprenad Årliga upphandlingar Hemtjänstenheterna skall årligen upphandlas i en gemensam upphandling för hela Stockholms stad. Motiven för de årliga upphandlingarna är bland annat att det skall underlätta för företagare att träda in och ut på marknaden. Kraven på de upphandlade enheterna är samtidigt att de skall ha en helhetssyn där kontinuitet och ansvarsstagande är viktigt Hitintills har Stockholms stad gjort tre centrala upphandlingar. En gjordes i december 2001 innan kundvalsmodellen infördes, en kompletterande upphandling gjordes under sommaren 2001 och ytterligare en gjordes under hösten 2002 inför verksamhetsåret 2003. Efter den senaste upphandlingen, som avslutades i januari 2003 finns 36 godkända företag som utför hemtjänst. Det är en ökning med sex företag i jämförelse med det första året. Entreprenadföretagen ansvarade i december 2002 för ca 25 procent av alla hemtjänstinsatser. De största företagen har mellan 400 och 600 ärenden, medan de minsta har mellan ett och fem ärenden. Några företag försvann under det första året genom att de köptes upp av andra företag eller ombildades. Ett företag upphörde med kort varsel med sin verksamhet och de kommunala enheterna fick överta de hemtjänstuppdrag som företaget hade. Företagen anger tjänstekategori, etableringsområde och timtak Enligt Stockholms stads regler skall de upphandlade företagen i sitt avtal med Stockholms stad ange både i vilken tjänstekategori och vilket etableringsområde (geografiskt område) som de skall verka i. De olika tjänstekategorierna är servicetjänster; måltider eller städning samt omvårdnadstjänster. De upphandlade företagen kan i sitt avtal med Stockholm stad, ange en övre gräns (kapacitetstak) för hur många hemtjänsttimmar de önskar åta sig. Skälet är att underlätta för nystartade företag så att de inte växer för fort. De upphandlade enheterna är inte garanterade en viss volym, utan avtalet ger dem rätt att inom de givna ramarna marknadsföra sina tjänster och ta emot uppdrag upp till denna volym. 13

Regler för enheterna i egen regi Enheterna i egen regi deltar inte i upphandlingarna. Stadsdelsnämnderna förutsätts garantera kvaliteten. Egenregienheterna anmäler sitt geografiska verksamhetsområde samt vilka uppgifter som de kan åta sig att utföra. Det behöver inte finnas någon egenregiverksamhet i varje stadsdelsnämnd. Det viktigaste är att det finns flera utförare för pensionärerna att välja emellan. I de stadsdelar som ingår i vår studie finns det områden där det finns begränsade möjligheter att välja. Egenregienheterna ska kunna konkurrera med varandra. En egenregienhet kan även åta sig uppdrag inom en annan stadsdelsförvaltnings område. Egenregienheterna kan inte tacka nej till ett ärende, men det kan de upphandlade enheter som når upp till sitt kapacitetstak. SYFTE OCH TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Syfte Rapporten ska ge underlag för en bedömning av vad i valfrihetsmodellen som är viktigt för den äldre och hur biståndsbedömarnas roll har förändrats. Studien görs främst ur två perspektiv; biståndshandläggarens och den enskilde pensionärens, men även beräkningen av tidsåtgången för tjänsterna berörs. Anledningen är att stadsledningskontoret har fått signaler från utförare både i egen regi och privata, som anser att den tid som biståndsbedömare beviljar för insatserna är så snålt tilltagen att ersättningen inte täcker kostnaden för den tid, som åtgår för att genomföra den. Studiens syfte är att undersöka hur informationen till pensionärerna om vilka utförare, som finns har skett. om pensionärerna har känt till möjligheten att välja och hur pensionärerna har upplevt skyldigheten/möjligheten/ kravet att välja utförarenhet hur/om kundvalsmodellen har påverkat myndighetsutövningen om det finns skillnader i uppfattningen om valsituationen mellan biståndsbedömare och brukare. om pensionärerna anser sig ha kunnat påverka vilka insatser som beviljats i biståndsbeslutet hur biståndsbedömarna beräknar vilken tid det tar att utföra de beviljade tjänsterna på. Den beräknade tiden ligger till grund för ersättningen till utförarenheterna. Följande frågeställningar har belysts: 14