1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURS FÖR VUXNA MED SÖMNAPNÉSYNDROM - Rehabiliteringskurser för personer med sömnapnésyndrom, delvis som familjekurser (Uppdaterad 1.3.2013) Gäller från 1.1.2013
2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurs för personer med sömnapnésyndrom, delvis som familjekurs. 3 1.1 Allmänt... 3 1.2 Målsättning... 3 1.3 Rehabiliteringsklient (klient)... 4 1.4 Personal... 5 1.5 Utformning... 6 1.6 Genomförande... 7 1.6.1 Inledningsfas... 7 1.6.2 Genomförande av inledningsperioden... 7 1.6.3 Programmets innehåll... 9 1.6.4 Genomförande av de mellersta perioderna... 13 1.6.5 Genomförande av den avslutande perioden... 14 1.7 Utvärdering och mätning... 14 1.7.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder... 15 1.7.2 Frivilliga mät- och bedömningsmetoder... 15
3 1 Rehabiliteringskurser för personer med sömnapnésyndrom, delvis som familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser för personer med sömnapnésyndrom och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurser är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga och medverkan och i mån av möjlighet också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs riktar sig till rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurser för personer med sömnapnésyndrom genomförs som rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Första urval På rehabiliteringskurserna för personer med sömnapnésyndrom tillämpas inte något första urval. 1.2 Målsättning På sömnapnékurserna eftersträvar man att nå de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och hans eller hennes anhöriga eller närstående (nedan anhöriga/närstående) för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med sömnapnésyndrom. Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: - finna metoder och resurser som hjälper klienten att klara sig med sjukdomen - hjälpa klienten att tillägna sig sunda levnadsvanor - hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor - stärka klientens motivation för egenvård, t.ex. viktminskning och användning av hjälpmedel - finna metoder som hjälper klienten att klara sig i arbetet - skapa ett fungerande stödnätverk på hemorten. Klientens individuella mål för kursperioden grundar sig på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja) i
4 samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Därtill beaktas klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också ickesynliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer med sömnapnésyndrom som studerar, som är i arbetslivet, som återgår i arbete, som är utanför arbetslivet eller har rehabiliteringsstöd och som på grund av sin sjukdom har behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom planerad rehabilitering. Också personer vars sjukdom gör det svårt för dem att klara sig i vardagen kan av välgrundade skäl antas till en kurs. Klienterna förutsätts dessutom ha svårigheter med viktminskning och viktkontroll, de är märkbart trötta under dagtid och har eventuellt också andra sjukdomar. De kan behöva bli motiverade att använda hjälpmedel. Klienterna behöver handledning i att tillägna sig sunda levnadsvanor. De får inte ha problem med hälsan som hindrar dem från att delta i gruppmotion, t.ex. en svår hjärtsjukdom eller sjukdom i rörelseorganen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården. (FRLP 12 ) Till kurserna antas klienter som har på behörigt sätt diagnostiserat sömnapnésyndrom som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården och behövliga kartläggningar av hjälpmedel och som börjat få eventuella behandlingar (t.ex. N-CPAP-behandling). När kurserna genomförs inriktas de på klienter som är med i arbetslivet, återgår i arbete eller har rehabiliteringsstöd som är utanför arbetslivet. 1.3.1 Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas/närståendes sakkunskap i rehabiliteringen.
5 En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig/närstående. Den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team* FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår: en specialistläkare (inom internmedicin, företagshälsovård, allmänmedicin eller lungmedicin), vars andel av kursen utgör minst 10 timmar en sjukskötare eller sömnskötare en fysioterapeut en näringsterapeut. Det multidisciplinära teamets timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 120 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem i det multidisciplinära teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 10 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av personer med sömnapnésyndrom. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Personlig handledare* En sjukskötare, hälsovårdare eller sömnskötare från det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten och klientens anhöriga under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga. Klienten och de anhöriga/närstående kan enligt sina individuella behov kontakta handledaren under mellanperioderna. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkesoch uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).
6 Specialiserad personal* Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst två personer ur följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: socialarbetare eller socionom (YH) rehabiliteringshandledare (YH) läkare med pågående specialistutbildning idrottsfysiolog ergoterapeut arbetsfysioterapeut psykolog. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens timmar för klienterna och de anhöriga individuellt och i grupp ska sammanlagt vara minst 55 timmar. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 10 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, rehabiliteringshandledare, idrottsinstruktör och fritidsledare. 1.5 Utformning Öppen och sluten vård Kursen genomförs som öppen eller sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 15 dygn. Den kan genomföras som 5 + 5 + 5 dygn. Kursen genomförs alltid i minst 3 perioder. Varje period varar minst 3 dygn. Vid kurser i sluten och öppen vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet/den specialiserade personalen. I de anhörigas program för rehabiliteringsdagen ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Minst hälften av programmet är separat program för de anhöriga/närstående eller program i grupp och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuer, sammankomster och avslutande samtal tar i genomsnitt ungefär 60 min. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen, Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkesoch uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).
7 Deltagare hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs under vardagar mellan måndag och fredag. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga pauser för äldre klienter. I kursen deltar 10 rehabiliteringsklienter samt 10 anhöriga/närstående. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 2 dygn i slutet av kursen. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första perioden och den tredje perioden 11 12 månader efter den första. 1.6.1 Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel 3.1.2 Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard). Kursdeltagarna för dagbok över matvanorna under 3 4 dagar innan kursen inleds. Näringsterapeuten går igenom dagboken tillsammans med klienten under kursen och kommenterar den. I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel 3.2.2 Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv. 1.6.2 Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet klienten samt bedömer hans/hennes situation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 30 minuter reserveras för detta. Den personliga handledaren intervjuar klienten.
8 Under de första tre dagarna: Två andra medlemmar av det multidisciplinära teamet/utsedda medlemmar av det multidisciplinära teamet intervjuar klienten och gör nödvändiga bedömningar. Därtill genomför den specialiserade personalen utifrån klientens individuella behov intervjuerna och bedömningarna i ett så tidigt skede som möjligt. De möten som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Teammedlemmarna och den specialiserade personalen samarbetar multidisciplinärt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation och för att uppnå samförstånd och jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Alla de yrkespersoner som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande granskning av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar den personliga handledaren tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klientens individuella mål kan formuleras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av de mellersta perioderna den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen.
9 Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok följer klienten aktivt med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av den första perioden samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden förs ett individuellt avslutande samtal mellan den personliga handledaren och klienten, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. 1.6.3 Programmets innehåll Teman Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen med praktiska övningar och med interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller sömnapnésyndrom (www.kaypahoito.fi). Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av principer och synkvinklar som styr det ideologiska och teoretiska arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med en anhörig/närstående, och övningarna kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas individuella mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar.
10 Programmet utformas så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stöder uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten och den anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Information och handledning om faktorer som påverkar hälsan Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och en anhörig/närstående. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning information om hur sunda levnadsvanor och motion inverkar på hälsan kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter samt motivation till egenvård sömnapnésyndromets eventuella inverkan på sexuallivet. Tillsammans med klienten och en anhörig/närstående tar man upp frågor med anknytning till hälsosam kost, bantning och viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en bra och hälsosam kost och betydelsen av den för det egna välbefinnandet planering och tillredning av dagliga måltider och mellanmål beaktande av särskilda behov i dieten dietens betydelse för hälsan, särskilt med tanke på förebyggande och behandling av diabetes och därmed relaterade sjukdomar sammansättningen av kost som främjar hälsan och viktkontrollen (betydelsen av kostfiber, fettmängd och -fettsort mm.) praktiskt genomförande vad gäller kosten (att välja och tillreda mat, att komponera olika maträtter, portionsstorlek, måltidsrytmen etc.) samordning av måltider och läkemedelsbehandling specialfrågor enligt behov och hur akut situationen är (olika dieter, glykemiskt index mm.) kartläggning av förändringsbehoven utgående från matdagboken, handledning i att genomföra förändringarna samt uppföljning av dem under en mellanperiod konkreta mål för bantning och viktkontroll mellan rehabiliteringsperioderna. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits av Statens näringsdelegation (www.ravitsemusneuvottelukunta.fi). Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och de anhöriga/närstående söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker
11 tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och tillsammans med familjen. Till helheten hör till exempel olika motionsformer som är lämpliga med hänsyn till sjukdomen, möjligheter att pröva på dem samt deras betydelse när man ska gå ner i vikt inlärning av rätt andningsteknik och information om syrets betydelse för kroppens alla organ stretchnings- och avslappningsövningar kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet samt betoning av vardagsmotionens betydelse planering av och träning enligt ett individuellt hemträningsprogram samt uppgifter för mellanperioder, t.ex. handledning i att använda puls- och/eller stegmätare och instruktioner för hemmabruk att klienten ska föra motionsdagbok mellan perioderna och även sätta upp mål för motionen. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten och en anhörig/närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel kartläggning av familjens handlingskultur: kartläggning av resurser, metoder och behov av stöd för att hantera förändringar och förverkliga dem information och stöd för klienten och den anhöriga i att identifiera de olika faserna i en långsiktig rehabiliteringsprocess. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och den anhörigas/närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel gruppdiskussioner och övningar vars syfte är att öka klientens och den anhörigas/närståendes självkänsla när det gäller att klara sig med sjukdomen i vardagen samtal om sjukdomens inverkan på klienten och på familjen, de nära relationerna och vardagslivet strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen utifrån klientens och den anhörigas synvinkel stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och en anhörig/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel att fastställa lämpliga stödnätverk för klienten och de anhöriga/närstående samt olika sätt att använda dem samt att betona betydelsen av socialt stöd grundläggande information om olika socialförsäkringsförmåner, hur man ansöker om dem och villkoren för beviljande av förmånerna
12 information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet stöd för klienten och den anhöriga/närstående att aktivt verka för att bearbeta sina dagliga rutiner och sin sociala miljö så att de passar dem själva. Separat program för anhöriga Tillsammans med klientens anhöriga/nästående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och hur den påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning i rutiner som stöder klienten i rehabiliteringen. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrann övervägning. Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdenhet. Klienten och en anhörig/närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder rehabiliteringen. Med hjälp av nätverkskartan kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina
13 iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. I mån av möjlighet kan en anhörig/närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. En obligatorisk uppgift är att föra dagbok över matvanorna och gå ner i vikt enligt målsättningen konkreta mål för bantning och viktkontroll mellan rehabiliteringsperioderna. Andra uppgifter kan enligt individuellt behov vara till exempel träning av dagliga aktiviteter med hjälp av de metoder som har lärts in under perioderna övningar som lärts in under perioden och motionsträning (motionsdagbok) bearbetning av de förändringar i levnadsvanorna som påbörjats under perioden samt självutvärdering utredningsarbete i anslutning till studierna, arbetet eller vardagsmiljön utredning och prövning av de möjligheter som stöder medverkan på hemorten och rehabiliteringen, t.ex. att bekanta sig med fritids- eller föreningsverksamheten att följa med glädjeämnen och utmaningar i anslutning till ökad social aktivitet. 1.6.4 Genomförande av de mellersta perioderna Genomförande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet: Under den mellersta periodens första dag intervjuar den personliga handledaren klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den mellersta perioden bedömer fysioterapeuten eller näringsterapeuten genom intervjuer hur klienten klarar sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan den personliga handledaren, fysioterapeuten eller näringsterapeuten enligt klientens individuella behov hänvisa honom eller henne till undersökning hos det multidisciplinära teamets specialläkare. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen.
14 Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten. 1.6.5 Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande periodens första dag intervjuar den personliga handledaren klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den avslutande perioden - intervjuar specialläkaren tillsammans med fysioterapeuten eller näringsterapeuten klienten och bedömer klientens förmåga att klara sig i vardagen. Den specialiserade personalen utför dessutom andra intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de tre sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande samtal med klienten i grupp. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. Specialistläkaren och minst två medlemmar i det multidisciplinära teamet deltar i samtalet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp fortsättningsplaner för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mätmetoder som används vid utvärderingen är i allmänt bruk och utvisar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målet uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas/närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras.
15 Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och tillgång till utbildning i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt 3.2.9 Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande/vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA (www.toimia.fi). 1.7.1 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och under rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blankett för målformulering (GAS) Fysiska test av prestationsförmågan syreförbruknings-/syreupptagningstest som är lämpligt för ändamålet t.ex. UKK-gångtest eller ergometertest Hälsorelaterade mått Viktindex (BMI), midjemått, halsmått * Validerad enkät om fysisk aktivitet på fritiden AUDIT Mått som mäter livskvaliteten 15D eller RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Utvärderingsmetoder som gäller arbetsförmågan och arbetet Arbetshälsoinstitutets arbetsförmågeindex (TKI) eller motsvarande * Frågor som gäller dagtrötthet (ESS, Epworth Sleepiness Scale). Förfrågning om sinnesstämning och livstillfredsställelse BDI-21, DEPS, SOC eller Life Satisfaction Scale. 1.7.2 Frivilliga mät- och bedömningsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov. * Serviceproducenten skickar de här frågeformulären tillsammans med kallelsen och förhandsförfrågan till klienten som fyller i dem på förhand.