Rökning dominerande orsak

Fakta Lungcancer Lungcancer är den femte vanligaste cancerformen i Sverige men den som skördar flest liv, omkring 3 000 personer avlider i sjukdomen varje år. Ännu får fler män än kvinnor lungcancer år 2006 fick nära 3 200 personer diagnosen varav 1 689 män och 1 501 kvinnor. Men bara om några år beräknas fler kvinnor än män insjukna. I åldrarna upp till och med 64 år drabbas redan i dag fler kvinnor än män 2006 insjuknade 582 kvinnor mot 493 män och vid 69 års ålder är det lika många kvinnor som män som får lungcancer. Lungcancer har också passerat bröstcancer som den cancerform som tar flest kvinnors liv, trots att mer än fyra gånger fler kvinnor får bröstcancer än lungcancer. Kvinnor insjuknar dessutom i regel tio år tidigare än män vilket innebär att den förkortade livslängden slår hårdare mot kvinnor. Från 1987 till 2006 ökade dödligheten i lungcancer hos kvinnor med 75 procent. Lungcancer är den cancerform som orsakar flest dödsfall i Europa. År 2006 avled 334 800 personer i sjukdomen. Tjock- och ändtarmscancer kommer på andra plats med 207 400 döda. I hela världen avled 2007 omkring 1,35 miljoner personer i lungcancer. Rökning dominerande orsak Den helt dominerande orsaken till lungcancer är rökning åtta av tio fall beror på rökning. Att röka ett paket cigaretter om dagen i mer än tio år ökar risken att drabbas 15 gånger. Risken är större ju mer man röker. Även passiv rökning ökar riskerna men uppgifter om omfattningen varierar mellan olika undersökningar. Förekomsten av lungcancer speglar rökvanorna med en fördröjning på 20 till 40 år, den tid som det tar att utveckla sjukdomen. Bland män nådde rökningen sin kulmen under 1950-talet då nästan varannan man rökte. Kvinnornas rökning låg i topp på 1970-talet vilket nu börjat ge utslag i statistiken. De senaste tio åren har antalet fall av lungcancer ökat med 3,9 procent bland kvinnor medan de minskat med 0,9 procent om året bland

männen. Män har också i högre grad än kvinnor slutat röka. Samtidigt har omkring 15 procent av de kvinnor som får lungcancer aldrig rökt. För den som slutar röka minskar risken att få lungcancer successivt för att efter 15 år närma sig risken för den som aldrig rökt. Beräkningar visar att mellan 80 och 90 procent av alla fall av lungcancer skulle kunna förebyggas med effektiva åtgärder mot rökning. (Källa: Läkemedelsboken, Apoteket). Även asbest, radon, och luftföroreningar kan bidra till lungcancer. Statens Strålskyddsinstitut (SSI) har uppskattat att radon i bostäder kan orsaka omkring 400 av alla fall av lungcancer i Sverige. Merparten av radonet inomhus kommer från marken. Höga halter kan också mätas i hus byggda med blåbetong. Effektivaste motåtgärden är god ventilation. Regionala skillnader Antalet nya fall av lungcancer är ojämnt fördelade i Sverige. Flest fall rapporteras från Stockholm, Göteborg och Malmö och minst från Västerbotten där bara 9 procent av befolkningen röker. Rökningen totalt i Sverige är 14 procent. Mest röker man i Skåne, 17 procent, i Västra Götaland röker 14 procent av befolkningen och i Stockholm röker 13 procent. (Källa: Nationella folkhälsoenkäten. Hälsa på lika villkor. Folkhälsoinstitutet 2008.) Två huvudtyper De två huvudtyperna av lungcancer är småcellig och icke-småcellig lungcancer. Indelningen bygger på cancercellernas ursprung. Icke-småcellig lungcancer (skivepitelcancer och adenocarcinom) uppstår oftast i de stora luftvägarna och svarar för omkring 85 procent av all lungcancer. Adenocarcinom är den vanligaste formen av lungcancer. Den växer från körtelceller i lungans slemhinna. Om en ickerökare får lungcancer är det oftast adenocarcinom. Adenocarcinom svarar för ungefär 65 procent av all icke-småcellig lungcancer.

Skivepitelcancer är den vanligaste formen av lungcancer hos män. Den utgår från celler som finns på insidan av luftrören (bronkerna). Skivepitelcancer står för omkring 35 procent av all icke-småcellig lungcancer. En ovanligare form av icke-småcellig lungcancer (10 procent) är storcellig lungcancer. Småcellig lungcancer är den aggressivaste formen, den växer snabbt och har ofta spritt sig när den upptäcks. Men samtidigt är den i början av behandlingen känsligare för cytostatika och strålbehandling. (Källa: Läkemedelsboken, Apoteket) Symtom Tidig lungcancer ger få symtom. Allmänna symtom kan vara aptitlöshet, avmagring, trötthet och feber. Heshet och hosta är ett tecken men de flesta som drabbas är mångåriga rökare som redan har hosta i varierande grad på grund av irriterade slemhinnor. Efterhand kan hostan bli skrälligare, pågå längre och oftare. Andfåddhet i vila, pipande och väsande andning kan ingå i bilden. Även lunginflammation kan ha lungcancer som grundorsak. Ett allvarligt symtom är blod i upphostningarna, det kan tyda på att en tumör växt igenom luftrörens slemhinna. För en del patienter kan sjukdomen ge sig tillkänna först som metastaser i andra delar av kroppen, som skelettet. Diagnos Misstanke väcks vid lungröntgen utförd pga nytillkomna luftvägsbesvär eller utförd pga andra omständigheter. Den fortsatta utredningen omfattar lungfunktionsmätning (spirometri), datortomografi och bronkoskopi då man kan studera luftvägarna med hjälp av ett böjligt instrument. Ju tidigare lungcancer upptäcks, desto större är chansen att den går att bota. Därför pågår mycket forskning om bättre metoder att ställa diagnos, till exempel genom blodprov eller test av utandningsluften. Vid Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet pågår studier om möjligheterna att diagnostisera lungcancer genom att identifiera för tumörer specifika proteiner i ett vanligt blodprov. Det skulle ge möjlighet att klassificera olika typer av lungcancer och hitta den effektivaste

behandlingen. I förlängningen skulle det kunna leda till ett vaccin även om det är långt dit. Källa: Behandlings- och utredningsstudier av lungcancer och mesoteliom, Karolinska Universitetssjukhuset. Prognos Lungcancer är en av de cancerformer som har sämst prognos. Eftersom symtomen är diffusa och sjukdomen tar lång tid att utveckla upptäcks den ofta så sent att cancern redan hunnit sprida sig. Medianöverlevnaden efter diagnos, den tid efter vilken hälften av patienterna lever, är omkring sex månader. Av männen lever 10 procent fem år efter diagnos och av kvinnorna 17 procent. Efter tio år är det 7 respektive 8,5 procent. Dessa siffror förbättras dock långsamt på grund av bättre behandling. Orsaken till att kvinnor har bättre överlevnad är okänd. Lungcancers utveckling Icke-småcellig lungcancer delas in i fyra stadier. Indelningen bygger på var tumören sitter, hur stor den är och om sjukdomen hunnit sprida sig. Sjukdomsstadiet avgör vilken behandling som kan bli aktuell. Stadium I-II: Tumören är begränsad och har inte spridit sig utanför lungorna eller så har spridning skett till lymfkörtlar i lungan, vilket innebär att det är möjligt att operera. Stadium III: En mer avancerad tumör som spridit sig till intilliggande vävnad eller till angränsande lymfkörtlar utanför lungan som därmed omöjliggör operation. Behandling sker med cellgift och strålning i kombination. Stadium IV: En mer utbredd spridning av tumören till andra lymfkörtlar och vävnader. Cellgifter är den vanligaste behandlingen. Behandling med kirurgi De stadier som framför allt kan opereras i botande syfte är stadium I och II. Omkring var fjärde patient med icke-småcellig lungcancer bedöms ha en tumör som går att operera bort. Oftast tar man bort en hel lunglob eller i vissa fall hela lungan. Efter operation i stadium I är femårsöverlevnaden 60-70 procent och i stadium II 40-55 procent. Återfallsrisken i sjukdom är 30-40 procent för patienter med stadium I och 45-60 procent i stadium II.

Operationen kan kombineras med strålning. Strålning skadar cellernas arvsmassa vilket gör att de inte längre kan dela sig. Strålning I de fall kirurgi inte anses lämplig kan strålning ges i botande syfte i stadium I med en femårsöverlevnad på omkring 30 procent. Strålbehandling kan ocks ges i lindrande syfte vid olika symptom. Behandling med cytostatika Men i majoriteten av alla fall av lungcancer har tumören redan spritt sig till andra organ i kroppen när diagnosen ställs och det är omöjligt att operera. Då behandlas patienten med cytostatika. Kombinationer av cytostatika är vanligast. Cytostatika kan också ges till patienter innan operation eller efter operation. Cytostatika kan också ges tillsammans med strålbehandling. Målinriktade läkemedel Förutom cytostatika finns nya målinriktade behandlingar. ( hämmar specifikt de molekyler eller mekanismer som gör att tumörceller växer och motverkar deras blodförsörjning (angiogenesen).) Till de nya läkemedlen hör både antikroppar och så kallade små molekyler. Bland molekylerna dominerar de så kallade tyrosinkinashämmarna. Dessa målinriktade behandlingar brukar även kallar biologiska läkemedel. Tarceva Ett exempel på målinriktat läkemedel är erlotinib (Tarceva) som är en tyrosinkinashämmare. Erlotinib blockerar aktiviteten hos ett protein (human epidermal tillväxtfaktorreceptor förkortat HER1 eller EGRF) som kan finnas på ytan av tumörceller och bidrar till aggressiv tillväxt. Tarceva tränger in i cancercellen och hämmar HER1-receptorns aktivitet. Behandlingen bromsar tumörcellernas tillväxt. Tarceva ges som tablett. Eftersom Tarceva inte är ett cellgift utan en tyrosinkinashämmare har det förhållandevis lindriga biverkningar. Vanligast är utslag och diarré. Detta kan regleras genom justeringar av dosen. Tarceva finns i tre olika doser. Tarceva är godkänt för behandling av avancerad icke småcellig lungcancer där cytostatika inte längre har effekt och för spridd bukspottkörtelcancer. Avastin

Ett annat målinriktat läkemedel i kampen mot lungcancer är bevacizumab (Avastin). Det är en humaniserad monoklonal antikropp, ett syntetiskt framställt protein, och en så kallad angiogeneshämmare. Avastin fäster vid proteinet vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF) och blockerar därmed dess effekt. VEGF är viktig för kärlnybildning och en nyckelmolekyl för att tumören ska få syre och näring och möjlighet att växa. Följden av VEGF blockering blir att VEGF inte fungerar som vanligt och tumörens tillväxt stryps. Avastin kan sägas svälta ut tumören som samtidigt blir känsligare för cytostatika. Även risk för spridning av cancerceller till andra delar av kroppen minskar. Avastin ges som infusion på sjukhus. Avastin ger få biverkningar men de vanligaste biverkningarna som drabbar fler än en av tio patienter, är högt blodtryck, domningar och stickningar i händer och fötter och minskat antal vita blodkroppar och blodplättar. Avastin är godkänt för behandling av spridd icke småcellig lungcancer tillsammans med cytostatika. Avastin är också godkänt för behandling av spridd tarmcancer och spridd bröstcancer i kombination med cytostatika och för behandling av framskriden njurcancer tillsammans med interferon. Studier Avastin Avastins effekt visas i flera studier. I en fas III-studie (E4599) ingick 878 patienter med spridd icke småcellig lungcancer vara 70 procent hade adenocarcinom, den vanligaste typen av icke småcellig lungcancer. De behandlades med antingen enbart cytostatika eller cytostatika plus Avastin. Resultaten visar att de som fick kombinationen hade en överlevnad på 14,2 månader mot 10,3 månader för dem som enbart fick cytostatika. Det är första gången någonsin en medianöverlevnad på över 14 månader rapporterats för patienter med adenocarcinom. Medianöverlevnad innebär att hälften av patienterna levde efter denna tidpunkt. Tidigare resultat från samma studie visade på en signifikant förbättrad medianöverlevnad för alla patienter med icke småcellig lungcancer, alltså inte bara adenocarcinom. För dem som fick Avastin plus cytostatika var den 12,3 månader mot 10,3 för enbart cytostatika.

I ännu en fas III-studie (Avail) med mer än 1 000 patienter visas att Avastin plus cytostatika förlängde tiden fram till att sjukdomen började fortskrida med mellan 20 och 30 procent jämfört med enbart cytostatika. Källor: Treatment Outcome By Tumor Histology in Eastern Cooperative Groupe. Study E5499 Of Bevacizumab With Paclitaxel/carboplatin For Advanced Non-small Cell Lung Cancer, Poster. The 2008 Chicago Multidisciplinary Symposium in Thoracic Oncology, Nov 13-14. Sandler et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or With Bevacizumab for Non- Small Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine 2006;355:2542-50. Manegold et al. (Avail) A Phase III Randomized Study of First - Line Bevacizumab Combined with Cisplatin/Gemcitabin in Patients with Advanced or Recurrent non-squamous Non-Small-Cell Lung Cancer, Abstract LBA1, ESMO, Stockholm, 2008. Studier Tarceva I den största, ännu pågående, studie som gjorts om icke småcellig lungcancer ingår >7 000 patienter med avancerad sjukdom varav hittills över 6809 har utvärderats. Efter att behandling med cytostatika slutat ha effekt behandlades patienterna med Tarceva. De levde i snitt drygt 14 veckor utan att deras sjukdom fortskred. Hälften av patienterna levde efter 7,5 månad. Sjukdomskontrollen var 70 procent sjukdomskontroll omfattar faktorer som att tumören försvinner, minskar i storlek eller inte fortsätter att utvecklas. God sjukdomskontroll är starkt förknippad med ökad överlevnad och bättre livskvalitet. Abstrakt 262P, ESMO, Stockholm, September 2008. Studiens resultat på 14 veckors överlevnad är dubbelt så lång tid som redovisats i en tidigare studie med 736 patienter med avancerad icke småcellig. Patienterna behandlades med Tarceva och levde i snitt drygt 7 veckor utan att deras sjukdom fortskred. De hade också signifikant längre överlevnad jämfört med dem som fick placebo 6,7 månader mot 4,7 månader. Av de patienter som fick Tarceva levde 31 procent efter ett år jämfört med 22 procent av dem som fick placebo. Resultaten låg till grund för Tarcevas godkännande 2005 för behandling av icke småcellig lungcancer.

(Källa: BR21, New England Journal of Medicine. Vol 353; 123-132, July 14, 2005). Regionala skillnader i lungcancervården Det finns påtagliga skillnader i hur patienter med lungcancer tas om hand i Sverige beroende på var de bor. Enligt dagens rekommendationer ska det gå högst 28 dagar från remiss till en utredande klinik till beslut om behandling för minst 80 procent av alla patienter. Men enligt en rapport från Nationellt register för lungcancer i juni 2008 uppfyllde ingen av landets sjukvårdsregioner det målet under perioden 2002-2006. Bäst resultat nåddes i norra sjukvårdsregionen (Västernorrland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten) där 66 procent av patienterna 2005 fick ett behandlingsbeslut inom 28 dagar. Sämst var det i Stockholm-Gotlandregionen med 36 procent. Tiden från remiss till provtagningsdatum varierar också. I den norra regionen var väntetiden i snitt 10 dagar mot 22 dagar i Stockholm-Gotland regionen. Samtidigt visar data från samma register att patienterna i Stockholm-Gotland har högst treårsöverlevnad vid tidig upptäckt av lungcancer med omkring 50 procent medan norra regionen har den lägsta med runt 32 procent. Men överlevnad är beroende av flera faktorer som patientens ålder och i vilket stadium av sin sjukdom de fångas upp. För att försöka komma åt problemen har nu en arbetsgrupp med lungcancerspecialister tillsatts som ska analysera skillnaderna och föreslå hur de ska kunna rätas ut. En första rapport väntas 2010. Var femte får ingen behandlig alls Av patienterna med lungcancer får var femte dock ingen aktiv behandling alls, enligt statistik från lungcancerregistret i Örebro/Uppsalaregionen. Det kan finnas flera orsaker som att patienterna är så pass gamla att de inte bedöms klara av behandling med cytostatika och strålning. I stället får de palliativ vård och smärtlindring trots att en del av dem vore fullt möjliga att behandla. (Källa: Cancerfondsrapporten 2007). Screening

För att upptäcka lungcancer i ett tidigt stadium innan sjukdomen ger symtom skulle krävas en riktad screening (massundersökning) mot riskgrupperna. Ett program riktat till alla som är eller varit dagligrökare och är äldre än 45 år skulle omfatta mellan 600 000 och 900 000 personer i Sverige om året. Men screening är en omdiskuterad fråga. Det anses inte belagt att tidig upptäckt av lungcancer också leder till minskad dödlighet, enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Innan det kan bli aktuellt med rutinmässig screening för lungcancer måste därför stora kontrollerade utvärderingar ha visat att den har positiv effekt på dödigheten sådana studier pågår. Källa: Lungscreening med datortomografi, SBU, oktober 2002. Skräddarsydda läkemedel Det finns ett stort behov av fler behandlingsalternativ vid lungcancer. De senaste åren har också forskningen runt nya läkemedel tagit rejäl fart. I dag finns tio till femton nya läkemedel i olika utvecklingsfaser och en rad nya är på gång de närmaste fem, tio åren. Gemensamt för denna generation nya läkemedel är att det handlar om så kallad målinriktad behandling man riktar in sig på faktorer som är unika just för tumörer och deras tillväxt. I ett längre perspektiv finns en förhoppning om att cancerbehandling kan göras mer individuell. Om behandlingen kan skräddarsys efter en viss patient och den patientens tumör blir effekten bättre och man kan undvika onödig behandling. Vaccin mot lungcancer Den forskning som pågår om vaccin mot lungcancer innebär inte att man genom vaccinering ska kunna skydda sig från att få sjukdomen utan om att en cancersjuk person skulle kunna få injektioner av avdödade celler från sin egen tumör, eventuellt tillsammans med förbehandlade immunceller. Vid icke-småcellig lungcancer handlar det om att lära immunförsvaret att angripa ett visst protein som finns på ytan av cancercellerna. I dag finns ett 70-tal vacciner under utveckling mot olika typer av cancer. Genetisk länk till lungcancer I tre nyligen redovisade studier kunde forskare för första gången rapportera om två dittills okända genetiska förändringar som starkt ökar risken för lungcancer. Förändringarna sitter i samma gener som styr beroendet av

nikotin. Den som har två kopior av förändringarna löper en ökad risk för lungcancer på mellan 28 och 80 procent. Upptäckten anses ge en förklaring till varför inte alla rökare får lungcancer, siffran ligger på 12-14 procent. Denna upptäckt är bland annat gjord i Umeå. I förlängningen av resultaten kan man tänka sig test för att hitta personer som är särskilt i riskzonen för lungcancer. Analyserna bygger på över 300 000 genförändringar hos 60 000 personer. Nationella riktlinjer Syftet med de nationella riktlinjer som utarbetas av Socialstyrelsen är att garantera att alla med en viss sjukdom får bästa möjliga vård oavsett var man bor. Sådana riktlinjer finns bland annat för bröstcancer, tarmcancer och prostatacancer men ännu inte för lungcancer. Arbetet med detta pågår och de beräknas vara klara hösten 2010. Svenska lungcancerstudiegruppen Svenska lungcancerstudiegruppen (SLUSG) är en sammanslutning av läkare, såväl lungmedicinare som onkologer, som behandlar patienter med lungcancer. De anser att dessa patienter är en eftersatt grupp trots att lungcancer är den cancerform i Sverige som orsakar störst förluster av levnadsår Omhändertagandet måste förbättras genom nya behandlings- och undersökningsmetoder, kliniska studier och bättre och snabbare utredning. Men resurserna är begränsade. Därför har man bildat en forskningsstiftelse för att samla in medel för sitt arbete. Hemsida: www.slusg.org Lungcancerregistret I Sverige finns sedan 2002 ett nationellt lungcancerregister. Syftet är att öka kunskaperna och dokumentera hur diagnostik och stadieindelningen görs och vilka behandlingsmetoder som används. Målet är att bidra till ett enhetligt omhändertagande av patienter med lungcancer och att kvalitetssäkra arbetet. Registret omfattar alla som fått diagnosen lungcancer. Patienterna följs upp vid två tillfällen; ett år efter diagnos och när de avlider. Registret gör det möjligt att analysera överlevnad, trender och geografiska skillnader.

Därmed kan man bedöma om patienter med lungcancer tas om hand på ett liknande sätt i landet och även göra jämförelser med andra länder. Registret kan också ge underlag för studier. Ansvariga för registret är onkologiskt centrum i respektive region. Patientföreningen Stödet Lungcancerföreningen Stödet vill vara ett stöd för patienter med lungcancer och deras anhöriga och driva på forskningen och vården. En viktig fråga är att verka för bättre omhändertagande och behandling av lungcancer. Stödet vill också motverka den skuldbeläggning som ofta följer med lungcancer som självförvållad genom rökning. Hemsida: www.lungcancer.se SE.AVA.0904;07