Regional medicinsk riktlinje Njurcancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören ( 5-2014, dnr RS 581-2014) giltigt till februari 2016 Utarbetad av vårdprocessgruppen för njurcancer Huvudbudskap I vårdprogrammet tydliggörs rekommendationen för partiell nefrektomi för patienter med små njurtumörer. Andel ingrepp som utförs laparoskopiskt bör öka. Detta kräver tydligare nivåstruktur vad gäller kirurgin. Vid metastaserad sjukdom rekommenderas kirurgi för patienter med gott allmäntillstånd. Alla patienter med njurcancer bör ha en kontaktsjuksköterska. Värdet av multidisciplinär regional konferens betonas. Bakgrund Detta är en regional anpassning av det nyligen reviderade nationella vårdprogrammet för njurcancer, (nationellt vårdprogram 2013). Nationella vårdprogrammet http://www.cancercentrum.se, beskriver sjukdomen och behandlingen utförligt och är anpassat till EAU (European Association of Urology) http://www.uroweb.org, guidelines som är mer omfattande och redovisar nödvändiga referenser till litteraturen och evidensnivå på rekommendationerna. Det regionala vårdprogrammet har utarbetats i samråd med den regionala vårdprogramgruppen på Regionalt cancercentrum väst och avser Västra Götalandsregionen och Halland. Vårdprogrammet avser perioden 2013-2015. Utredning Med njurcancer menas cancer som klassificeras enligt ICD10 med kod C64. Identiteten njurcancer kommer således att innefatta tumörer som diagnostiseras till följd av kliniska symtom eller som upptäckts incidentellt. Makroskopisk hematuri är det vanligaste enskilda symtomet på njurcancer, men ospecifika symtom kan förekomma, till exempel anemi, förhöjt SR, feber, hypertoni, hyperkalcemi, polycytemi, viktminskning, leverdysfunktion och amyloidos. Dessa så kallade paraneoplastiska syndrom kan förekomma vid såväl lokaliserad som metastaserad sjukdom. Cirka 50 % av patienterna diagnostiseras idag incidentellt, det vill säga utan några symtom från njurcancer men där man har funnit en tumör vid bilddiagnostik på annan indikation. Cirka 20 % av patienterna har metastaserad sjukdom redan vid tidpunkten för diagnos. Cirka 170 patienter diagnostiseras årligen i Västra Götaland och Norra Halland. För utredning av primärtumörens utbredning utförs datortomografi med och utan kontrast. Vid nedsatt njurfunktion eller där man önskar mindre stråldos kan magnetkameraundersökning utföras. Punktionsbiopsi för PAD är indicerad vid oklarhet om diagnosen och tveksamhet om kirurgisk åtgärd. Vid minimal invasiva behandlingar som är RFA (radiofrequency ablation) eller kryoterapi rekommenderas biopsi för PAD. Vid njurtumör som planeras för kirurgi har biopsi mindre tydlig indikation. Däremot skall biopsi från primärtumör alternativt metastas göras inför systemiskt terapi om nefrektomi inte planeras vid metastaserad sjukdom. Njurfunktionsundersökning med clearance-bestämning samt renogram bör utföras preoperativt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Preoperativa och postoperativa njurfunktionsundersökningar kan göras som kvalitetskontroll av nefronsparande kirurgi. Metastasutredning med CT-thorax rekommenderas vid primärutredningen och CT-thorax är en kvalitetsindikator med ett målvärde på 90 %. Inom Västra Götalandsregionen utfördes CT-thorax i 79 % (2005-2010) med en spridning mellan sjukhusen. Screening för skelettmetastaser utförs med anamnes samt laboratorieprov (alkaliskt fosfatas, serumkalcium). Vid skelettsmärtor eller där laboratorieprover tyder på skelettengagemang bör skelettscintigram/slätröntgen utföras vid utredning av njurcancer och kan utföras vid samtliga sjukhus som bedriver urologisk verksamhet. Patienten skall ha en namngiven kontaktsjuksköterska under utredningen. Behandling Behandlingen är kirurgisk eller vid spridd sjukdom onkologisk, eventuellt i kombination med kirurgi. Primärbehandling av icke metastaserad sjukdom Kirurgi Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi) rekommenderas idag som förstahandsbehandling vid T1a-tumörer (mindre än eller lika med 4 centimeter) samt i lämpliga fall vid T1b-tumörer (4-7 centimeter). Vid små tumörer hos äldre patienter med komorbiditet kan radiofrekvens-behandling eller (watchful waiting) vara aktuellt. Nefronsparande kirurgi görs idag huvudsakligen som en öppen operation medan radikal nefrektomi kan göras laparoskopiskt om tumören inte är allt för avancerad. Inom Västra Götaland inklusive Halland utförs årligen cirka 140 kirurgiska ingrepp för njurcancer på idag åtta enheter. Detta innebär små volymer vid flera enheter, vilket motverkar en önskad differentiering av Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(3)
Regional medicinsk riktlinje: Njurcancer njurcancerkirurgin med bibehållen eller ökad kvalitet. Sålunda utfördes endast 45 % nefronsparande kirurgi vid T1a-tumörer under perioden 2005-2011. Andelen patienter som erbjöds nefronsparande kirurgi för dessa tumörer varierade med patientens bostadsort från 29 % till 67 %. I jämförelse med andra regioner har utvecklingen av laparoskopisk kirurgi utvecklats långsammare i Västra Götaland. För att utveckla och höja kvaliteten på njurcancerkirurgin bör den bedrivas vid färre enheter med större volymer. Antalet ingrepp är inte större än att de skulle kunna klaras av på en till två specialiserade enheter. En sådan centralisering skulle kräva en större översyn av urologiska kirurgin i regionen och även innebära att patienterna behandlas längre från hemorten. Därför föreslås i ett första steg en mer begränsad förändring. Rökstopp Inför operation ska rökande patienter informeras om vikten av rökstopp och patienten skall vid behov erbjudas stöd för att genom föra detta. Förslag till förändring Kirurgi för njurcancer i Västra Götaland inklusive Halland skall tillsvidare bedrivas vid Södra Älvsborgs sjukhus Borås, Skaraborgs sjukhus Skövde, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, NU-sjukvården Uddevalla sjukhus samt Hallands sjukhus Varberg. Vid varje sjukhus bör en urolog vara huvudansvarig för njurcancer och kirurgin bör centraliseras till få operatörer. I den mån det finns särskilda skäl att utföra njurcancerkirurgi vid något av regionens övriga sjukhus, till exempel vid tillfällig resursbrist, skall det ske i samarbete/samråd med njurcanceransvarig kirurg vid närmast större sjukhus. Nefronsparande kirurgi vid singelnjure, bilateral tumör eller centrala tumörer bör ske vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. NU-sjukvården och SÄS Borås har idag en väl fungerande konventionell laparoskopisk verksamhet. Utveckling av robotassisterad laparoskopisk njurkirurgi och radiofrekvensbehandling av små tumörer bör ske vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kontroversiella beslut till exempel nefrektomi av tumör mindre än 4 centimeter måste förankras vid den regionala multidisciplinära njurcancerkonferensen. Lokalt avancerade tumörer såsom överväxt på levern och tumörtromb mer än någon centimeter in i vena cava bör opereras på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Behandling av metastaserad njurcancer Ett flertal nya läkemedel har tillkommit, vilket gör det möjligt att behandla patienten i flera linjer, vilket ger förlängd tid till progress samt förlängd överlevnad (se nationellt vårdprogram). Patienter med spridd njurcancer med gott allmäntillstånd och mer än 50 % av tumörbörden i njuren bör genomgå cytoreduktiv nefrektomi. I tveksamma fall med mer spridd sjukdom kan patienten först få onkologisk behandling och nefrektomi utförs endast om patienten svarar på behandlingen. Alla patienter med spridd tumörsjukdom bör diskuteras vid multidisciplinär konferens alternativt gemensam remissgenomgång med urolog och onkolog. Patienter som hör till Södra Älvsborgs upptagningsområde får onkologisk behandling för njurcancer vid Onkologkliniken i Borås. Övriga patienter får behandling vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Under våren 2013 kommer ett kompetenscentrum för njurcancer att skapas vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset med gemensam mottagning med urologer och onkologer. I samband med detta görs även en översyn av samarbetet med regionen avseende dessa patienter med målsättning att den onkologiska behandlingen i större omfattning skall kunna ges vid hemortssjukhuset. Vid de fall som behandling fortsatt skall ges vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset är det av yttersta vikt att patienten har en kontaktsjuksköterska på hemorten. Uppföljning Strukturerad uppföljning sker enligt nationellt vårdprogram. I normalfallet skall uppföljning ske på hemortssjukhuset. Vid operation på annat sjukhus bör ett första återbesök ske vid det opererande sjukhuset och patienten bör då helst få träffa sin operatör. Fortsatta kontroller sker på hemortssjukhuset. Ledtider Ledtiden från att remiss skrivs till att patienten blir opererad för sin njurcancer respektive får onkologisk behandling kan indelas enligt följande: Tid från remiss till första besök på specialistmottagning Tid från första besök till behandlingsbeslut Tid från behandlingsbeslut till operation. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(3)
Regional medicinsk riktlinje: Njurcancer Ur patientens synpunkt är den sammanlagda tiden det mest intressanta. Denna tid är endast delvis värdeskapande genom kompletterande utredningar, läkarbesök samt eventuell förbehandling inför operation. Större delen utgörs dock av sjukvårdens planeringstid, det vill säga väntetid för patienten. Vi har kalkylerat med att 80 % av patienterna är så kallade normalpatienter som inte kräver mer omfattande utredningar. I dag är ledtiden från remiss till operation cirka 90 dagar i Västra Götaland. Det långsiktiga målet är att minska denna ledtid till en månad. Inom de närmaste två åren är målet att minska ledtiden till under 70 dagar för samtliga sjukhus, vilket är den kortaste ledtiden i dag för något sjukhus i regionen. Kontaktsjuksköterskan Kontaktsjuksköterskan () skall vara en namngiven person som skall fungera som ett stöd för patienter och närstående under utredning, behandling och när patienten befinner sig i palliativt skede. Kontaktsjuksköterskans uppdrag skall definieras i en skriftlig uppdragshandling från verksamhetschefen. Kontaktsjuksköterskans roll beskrivs i bilaga 1 och 2. Kvalitetsregistrering Det är viktigt att kliniker/mottagningar som tar hand njurcancerpatienter har rutiner för ifyllande av uppgifter till nationellt kvalitetsregister njurcancer. Alla nydiagnostiserade njurcancer patienter registreras och en uppföljning sker efter 5 år. Registrering av onkologisk behandling är under uppstart. En frivillig nationell komplikationsregistrering av njurcanceroperationer planeras. De sjukhus som skall operera njurcancer inom regionen skall deltaga i den registreringen. Registreringen sköts via INCA-plattformen, http://www.cancercentrum.se/inca. Arbetsgrupp Regional processägare Sven Lundstam, Öl urolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Karin Braide, Öl uro-onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Representanter för Urologi Homayon Baqaiy, Öl, NU-sjukvården Uddevalla Hans Boman, Öl, SÄS Borås Nils Fahl, Öl, SkaS, Skaraborgs Sjukhus Lidköping Göran Holmberg, Öl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Stefan Knutsson, Öl, Hallands Sjukhus Varberg Belal Mousa, Öl, SÄS Borås Sasan Sayadi, Öl, SkaS, Skaraborgs Sjukhus Skövde Hector Torres, Öl, SÄS Borås Helen Ahnstedt, sjuksköterska, SÄS Borås Lena Gustavsson, sjuksköterska, NU-sjukvården Uddevalla Ann Hallberg, sjuksköterska, SÄS Borås Eva Lundgren, sjuksköterska, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Maria Nordberg, sjuksköterska, SkaS Skaraborgs Sjukhus Skövde Malin Påhlsson, sjuksköterska, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Agnes Zetterman, sjuksköterska, Alingsås Lasarett Representanter för Onkologi Adel Bader, Öl, SÄS Borås Åsa Jellvert, Öl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ulrika Stierner, Öl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Maria Delin, sjuksköterska, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Representanter för radiologi Kjell Geterud, Öl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mikael Hellström, Öl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Representanter för patologi Christina Kåbjörn, Öl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Regionalt cancercentrum väst Marie Boëthius, utvecklingssjuksköterska Erik Bülow, statistiker Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(3)
Regional medicinsk riktlinje: Njurcancer Bilaga 1 Kontaktsjuksköterskans roll i njurcancerprocessen i Västra Götaland och Halland 1. Inremitterande 2. Mottagningsbesök 3. Inskrivningssamtal 4. Operation 5. Vårdavdelning 6. Uppföljning 7. Onkologisk behandling 8. Progredierande fas 1. 1 Remissen inkommer 2.1 Status remiss till op 3.1 Preop- bedömning 4.1 Status 5.1 Op- dag 6.1 ringer upp patienten 7.1 Beslut om behandling- MDT konferens 8.1 Behandlingar 1.2 Remissen bedöms 2.2 Information 3.2 Utredning 4.2 Information/ bedömning 5.2 Post op 6.2 Återbesök med 7.2 8.2 Brytpunkts- samtal med 1.3 Brev t. inrem samt patient 2.3 3.3 Diktamen 4.3 Op 5.3 IVP 6.3 Status 7.3 Röntgen 8.3 IVP 1.4 Röntgenbilder 1.5 Remiss för vidare utredning 2.4 Diagnossamtal 2.5 Beslut op Ja/ Nej 2.6 Utredning Ja/ Nej 5.4 Utskrivning 5.5 Ansvarig ssk aktiv överlämn. 6.4 PAD 6.5 Information/ planering 7.4 Läkarbesök 7.5 Akutvård 8.4 Biverkningar/ komplikationer 8.5 Öppen retur/ Akutvård 8.6 Vård i livets slut, 2.7 MDT- konferens Patienten i fokus
Bilaga 2 Kontaktsjuksköterskans roll i njurcancerprocessen Kontaktsjuksköterskan () ska vara en namngiven person som ska fungera som ett stöd för patienter och närstående under utredning, behandling och när patienten befinner sig i palliativt skede. :s uppdrag ska definieras i en skriftlig uppdragshandling från verksamhetschefen. :s aktiviteter beskrivs utifrån njurcancerprocessens tidsaxel. Här följer förtydliganden av :s roll i njurcancerprocessen: 1. Inremitterande Ingen aktivitet för 2. Mottagningsbesök Om cancermisstanke finns ska närvara vid läkarbesöket. Om av någon anledning inte kan närvara vid besöket ska ringa upp patienten nästkommande vardag för att efterhöra om patienten tagit till sig informationen. Namn och telefonnummer till och kurator ska lämnas ut av. ansvarar för att en individuell skriftlig vårdplan upprättas. Den ska innehålla närmaste planering t.ex. operation, röntgen, provtagning och återbesök. medverkar på Multidisciplinär terapikonferens (MDT). 3. Inskrivningssamtal kan medverka vid inskrivningssamtal och informera om preoperativa förberedelser och postoperativ vård samt genomföra eventuell provtagning och EKG. Inskrivningssamtal kan inkluderas i mottagningsbesöket om det anses lämpligt, har då inte lika stor roll gällande informationen. 4. Operation Ingen aktivitet för 5. Vårdavdelning Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för slutenvården och att ett aktivt överlämnande sker till när patienten går hem samt lämnar ut kontaktuppgifter. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att uppföljande telefonsamtal med bokas in. Patienten bör få tid för återbesök på mottagning före utskrivning. 6. Uppföljning medverkar vid återbesök PAD-besked. ansvarar för att en ny individuell skriftlig vårdplan upprättas. ansvarar för aktivt överlämnande till annan klinik (t.ex. hemortsklinik eller onkologklinik). 7. Onkologisk behandling medverkar på MDT. 1
lämnar namn och telefonnummer till på hemorten om patienten inte redan har det. informerar om behandling och biverkningar. följer upp symptom och skattningsskalor. identifierar egenvårdsförmåga och ger egenvårdsråd. involverar vid behov paramedicinare t.ex. dietist, kurator och sjukgymnast. ansvarar för att en aktuell individuell skriftlig vårdplan upprättas. initierar så tidigt som möjligt palliativt team. Är patienten inskriven i palliativt team ska en finnas där alternativt på hemortssjukhuset. kontaktar vid behov på hemortssjukhus för vård som kan skötas där, t.ex. blodtransfusion, intravenösa bisfosfonater eller behov av inneliggande vård. Medverkar vid läkarbesök. 8. Progredierande fas ansvarar för aktivt överlämnande till hemortssjukhuset eller palliativt team vid avslutad behandling. För övrig information om kontaktsjuksköterskans roll se lokala riktlinjer, vårdprogrammet cancervårdsprocessen på www.rccvast.se och Sveriges kommuner och landsting www.skl.se. 2