Hur livet kan förändras efter ett genomgånget hjärtstopp En systematisk litteraturstudie

Självständigt arbete 15hp Hur livet kan förändras efter ett genomgånget hjärtstopp En systematisk litteraturstudie Författare: Therese Kristedal Angelica Sjögren, Karin Striegel Termin: HT14 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Kurskod: 2VÅ60E

Abstrakt Bakgrund: En större andel människor drabbas idag av hjärt- kärlsjukdomar till följd av ökad vällevnad och en allt äldre befolkning. Därmed ökar risken att drabbas av ett plötsligt hjärtstopp. Att genomgå ett hjärtstopp kan innebära stora livsförändringar för individen. Detta är något sjuksköterskor kommer i kontakt med i sitt arbete, en djupare förståelse för hur livet kan förändras efter ett hjärtstopp kan bidra till bättre omvårdnadsåtgärder för dessa patienter. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur livet kan förändras för personer som genomgått ett hjärtstopp. Metod: En systematisk litteraturstudie innehållande fyra kvalitativa artiklar, åtta kvantitativa artiklar och en artikel med mixad metod som övergripande beskriver ett avgränsat område på ett strukturerat sätt. Resultat: Litteraturstudien visar att livet kan förändras på flera vis för patienter som genomgått ett hjärtstopp. Detta presenteras i fyra övergripande teman: fysisk påverkan, psykisk påverkan, social påverkan och existentiell påverkan. Dessa teman innehåller sammanlagt 12 underkategorier: kvarstående minnesförluster, svårigheter att leva som tidigare, skuldkänslor för sitt tidigare ohälsosamma leverne, att känna livskvalitet och välbefinnande, känslosamt efteråt, arbetsförmågan kan förändras, familjen och närstående blev viktigare, behov av att ha någon att anförtro sig till, viktigt att finna en förklaring, att leva i nuet, rädsla för döden och oro för anhöriga. Slutsats: Hjärtstoppspatienter har kvarstående behov efter att ha skrivits ut från sjukhuset. Därför vill författarna av föreliggande litteraturstudie vända sig till sjuksköterskor och övrig vårdpersonal för att påvisa behovet för uppföljning och stöd efter utskrivning från sjukhus. Nyckelord Hjärtstopp, livssituation, livskvalitet. Tack Ett stort tack till alla som har stöttat oss och engagerat sig i vår litteraturstudie. Ett särskilt tack till vår handledare Kerstin Andersson för hennes engagemang och vägledning. Även ett tack till Lennart Hellström och Ingrid Dehlbom som bidragit med värdefull kunskap och råd under processen. 2

Innehåll 1 Inledning 5 2 Bakgrund 5 2.1 Vad är ett hjärtstopp? 5 2.2 Orsaker till hjärtstopp 5 2.3 Livsstilens påverkan 6 2.4 Följder efter ett hjärtstopp 7 2.5 Teoretisk referensram 8 2.5.1 Hälsa 8 2.5.2 Välbefinnande och livskvalitet 9 2.5.3 Begreppens koppling till litteraturstudiens syfte 10 3 Problemformulering 10 4 Syfte 11 5 Metod 11 5.1 Urval 11 5.1.1 Inklusionskriterier 11 5.1.2 Exklusionskriterier 11 5.2 Sökningsförfarande 11 5.3 Kvalitetsgranskning 12 5.4 Analysmetod 13 6 Etiska överväganden 15 7 Resultat 15 7.1 Fysisk påverkan 16 7.1.1 Kvarstående minnesförluster 16 7.1.2 Svårigheter att leva som tidigare 16 7.1.3 Skuldkänslor för sitt tidigare ohälsosamma leverne 17 7.2 Psykisk påverkan 17 3

7.2.1 Att känna livskvalitet och välbefinnande 17 7.2.2 Känslosamt efteråt 18 7.3 Social påverkan 19 7.3.1 Arbetsförmågan kan förändras 19 7.3.2 Familjen och närstående blev viktigare 19 7.3.3 Behov av att ha någon att anförtro sig till 20 7.4 Existentiell påverkan 21 7.4.1 Viktigt att finna en förklaring 21 7.4.2 Att leva i nuet 21 7.4.3 Rädsla för döden 21 7.4.4 Oro för anhöriga 22 8 Diskussion 22 8.1 Metoddiskussion 22 8.1.1 Sökningsförfarande 22 8.1.2 Kvalitetsgranskning 24 8.1.3 Analysmetod 25 8.2 Resultatdiskussion 26 9 Slutsatser 29 9.1 Framtida forskning 30 10 Referenser 31 Bilagor Bilaga 1 Sökningsförfarande I Bilaga 2 Checklista för kvantitativa artiklar -Kvasi-experimentella studier * III Bilaga 3 Checklista för kvalitativa artiklar * V Bilaga 4 Modifierad checklista för kvantitativa artiklar -Kvasi-experimentella studier * VII 4

1 Inledning Att överleva ett hjärtstopp kan medföra att livet inte upplevs som tidigare. För personen som genomgått ett hjärtstopp kan det innebära att vardagen förändras. Det är en livshotande händelse som kan sätta djupa spår hos den drabbade. Två av författarna i föreliggande studie har arbetat inom sjukvården när hjärtstopp har inträffat och även varit delaktiga i eftervården för de som överlevt. Det som väckte intresset för ämnet var när författarna tillsammans reflekterade kring hur livet kan förändras efter en sådan chockartad händelse. I arbetet som blivande sjuksköterskor vill författarna kunna ge en god evidensbaserad vård. En fördjupning i tidigare forskning kring hur livet kan förändrats efter ett hjärtstopp kan bidra till att vården för de drabbade kan bli bättre genom en ökad kunskap och förståelse. 2 Bakgrund 2.1 Vad är ett hjärtstopp? Ett hjärtstopp orsakas av ett elektriskt kaos i hjärtats elektriska system, den vanliga hjärtrytmen övergår till vad som kallas ett ventrikelflimmer. Istället för att slå normalt flimrar hjärtat vilket leder till att blodet inte pumpas ut i kroppen. På grund av syrebristen som uppstår i hjärnan börjar kroppen få irreversibla skador redan efter fem minuter. Döden är nästan ett faktum efter 15 minuter trots att räddningsinsatser sätts in. En hjärtstartare, som ger en eller flera elektriska chocker över hjärtat, kan få tillbaka hjärtat till normal rytm och är den viktigaste behandlingen. Chansen till överlevnad ökar om cirkulation och andning hålls igång med hjälp av hjärtlungräddning i väntan på en hjärtstartare. Vid hjärtlungräddning utförs kompressioner av bröstkorgen samt inblåsningar av luft till lungorna växelvis (Herlitz, 2014). 2.2 Orsaker till hjärtstopp I Sverige drabbas ca 10 000 personer av plötsligt hjärtstopp varje år. Av dessa 10 000 räddas ca 500 människor efter ett plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus (Svenska rådet för HLR, 2014). I en rapport har man utifrån tillgänglig litteratur kalkylerat att av Europas befolkning (729 miljoner invånare) drabbas varje år cirka 350 000 människor av hjärtstopp utanför sjukhus med påbörjad hjärtlungräddning (Berdowski et al., 2010). 5

Ischemisk hjärtsjukdom är den dominerande orsaken till ett plötsligt hjärtstopp, både utanför och på sjukhus (Herlitz, 2014; Holmberg, 2007). Med ischemisk hjärtsjukdom menas att det har uppstått brist på syre i hjärtmuskeln. Detta beror främst på ateroskleros. Ateroskleros är en åderförkalkning som drabbar kroppens större blodkärl. Plack fastnar på kärlväggen och kan orsaka en rad olika sjukdomar (Vasko, 2007). Om plack i ett kranskärl brister kan blodet koagulera runt plackbristningen och därmed finns det risk att kranskärlet täpps till och ett totalt stopp uppstår (Holmberg, 2010). Det leder i sin tur till en hjärtinfarkt som sedan kan utvecklas till ett hjärtstopp. Symtom på ischemi brukar oftast visa sig i form av smärta men den kan även vara helt symtomfri (Vasko, 2007). Orsakerna till ischemisk hjärtsjukdom och hjärtinfarkt omfattar såväl genetiska faktorer som levnadsvanor. Nio riskfaktorer är associerade med hjärtinfarkt över hela världen. Dessa är: rökning, höga blodfetter, högt blodtryck, diabetes, bukfetma, stress, låg fysisk aktivitet, litet intag av frukt och grönt samt alkohol. Två tredjedelar av alla hjärtinfarkter kan förklaras av rökning och höga blodfetter, som är de viktigaste riskfaktorerna. Över 90 procent av alla hjärtinfarkter kan förklaras med dessa nio riskfaktorerna (Anand et al., 2008). Andra hjärtsjukdomar som kan orsaka ett plötsligt hjärtstopp är klaffsjukdomar, retledningsrubbningar eller hjärtmuskelsjukdomar. Dessa utgör orsaken till ca 10 procent av hjärtstoppen vid hjärtsjukdom medan ischemisk hjärtsjukdom utgör ca 90 procent (Holmberg, 2010). Ett hjärtstopp kan t.ex. också bero på drunkningstillbud, trafikolyckor och astmaattacker (Herlitz, 2014). 2.3 Livsstilens påverkan Enligt WHO förebygger sunda levnadsvanor 80 procent av alla kranskärlssjukdomar (WHO, 2013). Även utvecklingen av typ 2-diabetes kan förebyggas eller fördröjas med hälsosamma levnadsvanor (WHO, 2014). Enligt Statens folkhälsoinstitut är ohälsosamma levnadsvanor vanliga, hälsosamma levnadsvanor rapporteras endast hos varannan kvinna och var tredje man i åldrarna 16-84 år (Wadman, 2009). Förbättrade levnadsvanor kan snabbt ge dem som redan drabbats av sjukdom en bättre hälsa. En patient som slutar röka efter ett akut kranskärlssyndrom, samt börjar äta hälsosamt och 6

motionera regelbundet, kan minska risken för att något händer igen med 74 procent redan efter 6 månader (Chow et al., 2010). Vuxna som röker dagligen har en förhöjd risk för sjukdom. Det är vetenskapligt belagt att risken för hjärt- och kärlsjukdomar ökar vid rökning (Agardh et al., 2008). En annan riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom är fysisk inaktivitet. Nya studier visar att ett totalt stillasittande kan bidra med en lika stor risk för kranskärlssjukdomar som rökningen (Calais et al., 2014). Genom regelbunden motion förbättras blodfettsbalansen, blodtryck och puls sjunker, risken för blodproppar minskar och kroppens känslighet för insulin förbättras, detta gör att blodsockernivån sjunker. Vardagsmotionen har en stor betydelse för kroppsvikten och risken för att utveckla hjärt- och kärlsjukdom (Hellenius, 2012). De som redan drabbats av en kranskärlssjukdom kan hålla förträngningarna i schack genom en kombination av fysisk aktivitet och andra livsstilsförändringar (Lodén, 1999). Kosten har stor betydelse och kan minska riskerna för hjärt- och kärlsjukdom (Iqbal et al., 2008). Genom ett måttligt intag av protein, fett och kolhydrater i kombination med fysisk aktivitet kan övervikt, som är en känd risk för hjärt- och kärlsjukdom, motverkas (Lodén, 1999). Stress är något som på lång sikt kan orsaka hjärt- och kärlsjukdomar. När vi utsätts för stress ökar blodtrycket och blodets förmåga att koagulera. Det kan i sin tur leda till skador på kärlväggarna eller leda till en blodpropp som senare utvecklas till ett hjärtstopp. Stressen kan visa sig genom symtom som utmattning, hets, frustration eller depression. Så fort symtomen kommer är det viktigt att motverka dem. De kan motverkas genom motion eller olika avslappningsövningar (Lodén, 1999). 2.4 Följder efter ett hjärtstopp Den syrebrist hjärnan drabbades av vid hjärtstoppet kan också orsaka kognitiva problem. Kognitiva problem innebär minnessvårigheter, glömska, trötthet, lägre uppmärksamhetsförmåga, lägre koncentrationsförmåga och ökad stresskänslighet. Dessa kognitiva skador kan påverkas av för lite sömn, kraftig ansträngning och stress (Svenska rådet för HLR, 2014). Minnesstörningar och bristande kontroll av känslor kan 7

vara besvärligt efter ett hjärtstopp men kan förbättras efter en tid (Sand, Sjaastad och Haug, 2009). Det finns studier som visar att hjärnan har förmåga till spontanläkning då det ständigt sker en omorganisation i hjärnan. Den kan till exempel bilda nya hjärnceller och förändra sig men då krävs det olika typer av träning, stimulans och vila. Hjärnan blir inte helt återställd men det kan bli bättre. Ett exempel är att minnesförmågan går att träna upp (Svenska rådet för HLR, 2014). Hjärnan fungerar efter sin dagsform och kan bli överbelastad av till exempel intryck. Den drabbade är beroende av miljön och människorna runt sig. Den som drabbats av ett hjärtstopp kan använda sig av hjälpmedel som till exempel klocka, anteckningsblock och kalender (Svenska rådet för HLR, 2014). Minst 90 procent av patienterna som efter ett hjärtstopp skrivs ut från sjukhus har en relativt väl fungerande hjärnfunktion (Martinell et al. 2010). Fyra av fem hade en defibrillerbar rytm när behandlingen av hjärtstoppet inleddes, dessa föreföll ha en bättre hjärnfunktion än de som inte haft en defrillerbar rytm från början (Holmgren et al., 2010). Hjärnan och nervcellerna är helt beroende av syresatt och energirikt blod för att kunna fungera och drabbas hjärnan av syrebrist tar den stor skada efter bara några sekunder. I hjärnan kontrolleras alla viktiga funktioner i kroppen. Bland annat finns områden i hjärnan som är viktiga för minnesfunktioner, känslomässiga uttryck och stressreaktioner samt omkopplingsstationer för nervimpulser (Sand, Sjaastad & Haug, 2009). En uppföljning av hjärtat görs efter ett hjärtstopp. Vid uppföljningen handlar det om att ta reda på vad som utlöste hjärtstoppet och hur man som vårdare och drabbad kan förhindra att det händer igen (Svenska rådet för HLR, 2014). 2.5 Teoretisk referensram Begreppen hälsa, välbefinnande och livskvalitet utgör den teoretiska referensramen i arbetet. 2.5.1 Hälsa Dahlberg och Segestens (2010) definition av hälsa är Hälsa innebär att må bra och att vara i stånd till att genomföra det man anser vara av värde i livet, både i stort och i 8

smått. (s.52). Vårdandets syfte är att förstärka och stötta människors hälsoprocesser och därför utgör hälsa målet för omvårdnaden (Dahlberg & Segesten, 2010). Inom det humanistiska perspektivet betraktas människan i ett helhetsperspektiv, hälsa ses som en process. Hälsa hör ihop med människan som helhet och utgörs av hennes upplevelser, välbefinnande och känsla av mening och sammanhang (Willman, 2010). Trots att hälsa innefattar biologiska perspektiv räcker det inte att vara frisk biologiskt för att uppleva hälsa. Det betyder inte heller att det inte finns sjukdom trots att man upplever hälsa (Dahlberg & Segesten, 2010). För vårdpersonal är begreppet hälsa ett centralt begrepp. Sjuksköterskans uppgift är att se det friska hos patienten och ta till vara på det, känna igen och förebygga hälsorisker samt att motivera till förändring vid behov (Willman, 2010). Enligt Birkler (2007) bör sjuksköterskan vara medveten om hälsobegreppets innebörder vid mötet med patienten för att lättare kunna förstå dennes behov och situation. 2.5.2 Välbefinnande och livskvalitet Utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv innebär välbefinnande ett utrymme för insikt att det kan finnas en upplevelse av hälsa även om individen har drabbats av sjukdom. Det kan begränsa det vardagliga livet men individen kan lära sig att förhålla sig till detta och därmed finna frihet. Vid svår sjukdom kan det vara svårt att ens tänka eller känna välbefinnande men med ett bra bemötande och hjälp av olika professioner kan det vara möjligt att erfara välbefinnande trots sjukdom. Att känna välbefinnande kan innebära trygghet vilket är en viktig del att beakta som sjuksköterska i vård och behandling (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdvetenskapen beskriver livskvalitet som ett individuellt begrepp, där alla har större eller mindre önskningar, förväntningar och krav på livet. Ordet livskvalitet används för att kvalitativt beskriva människors liv och är ett mått av välbefinnande. Livskvalitet används inom hälso- och sjukvården som ett generellt begrepp för att känneteckna ett gott liv (Birkler, 2007). Livskvalitet kan antingen vara subjektiv eller objektiv. Den subjektiva livskvaliteten utgörs av den enskilde individens behov och är kopplad till välbefinnande och upplevelser. De behov som ger ett ökat välbefinnande hos den ena patienten är kanske inte av betydelse för den andra. När livskvaliteten betraktas som ett subjektivt fenomen är det patienten som vet bäst gällande sina behov. Patienten bör 9

därför vara delaktig i vilka behov som först bör prioriteras av sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan bli delaktig i patientens livskvalitet genom att vara lyhörd och tillgodose patientens behov (Birkler, 2007). Birkler (2007) beskriver att livskvaliteten även kan betraktas som ett objektivt fenomen. Denna typ av livskvalitet förknippas med kroppen och den materiella världen. Objektivt sett så mår patienten bra så länge de materiella behoven är tillfredsställda och kroppen fungerar. Patienten kan uppleva en ökad livskvalitet genom att sjuksköterskan tala med patienten om eventuella svårigheter som kan uppstå i den konkreta situationen och genom att tillgodose patientens behov. Sjuksköterskan kan även indirekt hjälpa patienten till att uppleva en förbättrad livskvalitet genom att vidga patientens horisont och prata om de möjligheter som situationen erbjuder (Birkler, 2007). 2.5.3 Begreppens koppling till litteraturstudiens syfte Då vi nämner att hälsa ses som en process tolkar vi det som att hälsan förändras i takt med livet. När en människa drabbas av ett hjärtstopp tror vi att hälsan förändras på ett eller annat sätt. Genom att sjuksköterskan är medveten om hur ett hjärtstopp kan påverka patienten blir det lättare att främja patientens hälsa. Är sjuksköterskan medveten om hur välbefinnandet påverkas av hjärtstoppet tror vi att det underlättar för sjuksköterskan att inge trygghet och på så sätt öka patientens välbefinnande. För att sjuksköterskan ska kunna tillgodose patientens individuella behov efter ett hjärtstopp anser vi att det är av vikt att patienten får chans att uttrycka de behov som bör prioriteras först. 3 Problemformulering Idag drabbas en större andel människor av hjärt- och kärlsjukdomar. Genom en ökad vällevnad och en allt äldre befolkning blir risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar högre (Vasko, 2007). Hjärt- och kärlsjukdomar kan i sin tur leda till ett plötsligt hjärtstopp. Ett hjärtstopp är en livshotande och chockartad händelse för den drabbade. Hur kan livet komma att förändras efter en sådan händelse och vad innebär dessa förändringar för individen? Författarna av föreliggande studie vill undersöka om det finns ett behov av att öka kunskapen hos sjuksköterskor kring hur livet kan upplevas efteråt. 10

4 Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur livet kan förändras för personer som genomgått ett hjärtstopp. 5 Metod 5.1 Urval Arbetet som gjorts är en systematisk litteraturstudie vilket innebär att litteratur inom ett valt problemområde eller ämne söks och granskas kritiskt för att sedan sammanställas. Information har letats fram ur både litteratur och databaser (Forsberg & Wengström, 2013). Med stöd från Östlundhs (2006) kapitel om informationssökning kunde relevanta artiklar sökas fram och användas i arbetet. 5.1.1 Inklusionskriterier De vetenskapliga artiklar som inkluderades skulle svara an till litteraturstudiens syfte. Det innebär att deltagarna skulle ha genomgått ett hjärtstopp, vara över 18 år och studiens fokus skulle ligga på hur förändringar kan upplevas efteråt. De skulle även vara publicerade mellan 2000-2014, vara vetenskapligt granskade och skrivna på svenska eller engelska då författarna av föreliggande studie endast behärskar dessa språk. 5.1.2 Exklusionskriterier Studier på deltagare under 18 år exkluderades. Likaså studier som lade störst fokus på räddningsarbetet under hjärtstoppet. 5.2 Sökningsförfarande Cinahl, PubMed och PsycINFO var de databaser som användes vid sökandet efter material till litteraturstudien. Sökningar av artiklar gjordes mellan 140902 141015. Cinahl är en databas som innehåller forskning rörande omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik (Forsberg & Wengström, 2013). Eftersom artiklarna bör vara vetenskapligt granskade användes avgränsningen peer-reviewed i litteratursökningarna. 11

I Cinahl användes fritextsökning samt ämnesord funna i Cinahl Headings. I Cinahl användes sökorden heart arrest, quality of life, life change events, cognition och outcome. Den booleska operatorn AND användes vid kombinering av vissa ämnesord för att begränsa antalet träffar enligt Forsberg och Wengström (2013). Detta då vissa ämnesord enskilt gav ett för stort antal träffar. PubMed innehåller forskning kring medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). För att få fram rätt ämnesord till sökningarna användes Svensk MeSH som är en medicinsk ämnesordlista. Där skrevs valt ord på svenska och översattes sedan till motsvarande ämnesord på engelska. För att kontrollera att artiklarna var vetenskapligt granskade användes Ulrich s periodicals directory. I PubMed användes sökorden heart arrest, outcome, cardiac arrest, qualitative och quality of life. PsychINFO är en databas där psykologisk forskning inom omvårdnad och medicin finns tillgänglig (Forsberg & Wengström, 2013). Thesaurus är ett verktyg för att kunna göra korrekta ämnessökningar i PsychINFO. Även här översattes valda ord till engelska ämnesord för att få fram relevanta artiklar. De sökord som användes var life changes, cardiac arrest och near death experiences. I en av de redan inkluderade artiklarnas referenslistor fanns en artikel som väckte intresse. Därför gjordes en så kallad sekundärsökning. Dock inkluderades inte denna artikel då den inte svarade an på syftet. Sökningsförfarandet i varje databas presenteras i tabeller (se bilaga 1) och alla inkluderade respektive exkluderade artiklar presenteras i en artikelmatris (se bilaga 5). 5.3 Kvalitetsgranskning Inför kvalitetsgranskningen lästes de valda artiklarna noggrant ett flertal gånger av författarna i föreliggande studie, detta för att uppnå en större förståelse för innehållet. Sedan delades artiklarna upp mellan författarna som enskilt granskade ett antal var. Därefter granskades alla artiklarna gemensamt ännu en gång för att se om det fanns konsensus kring varje artikels kvalitet. 12

Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av Forsberg och Wengströms (2013) granskningsmallar för granskning av kvalitativa och kvantitativa studier (se bilaga 2, 3 & 4). Dessa granskningsmallar innehåller ett antal frågor. De frågor som inte kunde besvaras med ett ja eller nej omformades. Ett exempel är att fråga C. Vilka mätmetoder användes? (i bilaga 2) omvandlades till Är mätmetoderna redovisade?. Ett poängsystem utformades där varje fråga fick ett poäng. Dessa poäng omformades sedan till procent. En studie kunde ges låg (40 %), medelhög (60 %) eller hög kvalitet (80 %). För att en artikel skulle uppnå en hög kvalitet behövde den få en viss poäng, det vill säga svara an på ett visst antal av granskningsmallens frågor. Utöver det skulle det finnas en logisk stringens, d.v.s. en röd tråd genom arbetet och innehålla forskningsprocessen olika delar. Erhöll en artikel medelhög kvalitet innebar det att den fick något lägre antal poäng men att den ansågs uppnå de övriga kraven. Totalt granskades 13 artiklar, varav åtta fick hög kvalitet och fem fick medelhög kvalitet. En av artiklarna var en mixad metod, denna artikels kvalitativa och kvantitativa del granskades var för sig med hjälp av respektive granskningsmallar. En modifiering av den kvantitativa granskningsmallen för kvasi-experimentella studier gjordes då några av studierna utfördes utan kontrollgrupp, frågorna som berörde kontrollgruppen togs bort. Alla artiklar som granskades inkluderades i litteraturstudien. 5.4 Analysmetod Artiklarna översattes gemensamt från engelska till svenska. Detta gjorde att materialet var lättare att förstå och underlättade vid analysen. Översättningen gjordes med hjälp av ordlexikon och översättningsprogram. Författarna i föreliggande studie valde att ta stöd från Fribergs (2006) analysmodell vid analysen av materialet. Analysmodellen bygger på att bekanta sig med texten och genom att se helheten i texten kan likheter och skillnader lyftas fram från materialet. Det första steget i analysmodellen utgör ett bekantgörande skede för att se textens helhet. Texten läses i sin helhet för att kunna uppnå förståelse för vad den handlar om (Friberg, 2006). Artiklarna delades upp mellan författarna och lästes igenom noggrant ett flertal gånger. Alla artiklar lästes igenom av varje författare. Sedan diskuterades artiklarnas resultat gemensamt och resultat som svarade på litteraturstudiens syfte valdes ut. 13

I nästa steg ligger fokus på likheter och skillnader i resultaten. Innehåll i texten som handlar om samma sak identifieras och kan nu föras samman till likheter och skillnader (Friberg, 2006). Resultat med liknande innehåll identifierades genom att markeras med en viss färgkod. För att särskilja färgkoderna gavs de olika rubriker utefter vad de handlade om. Med hjälp av de olika färgkoderna markerades innehåll i texten först som en övergripande indelning. Dessa färgkoder analyserades sedan djupare gällande likheter och skillnader för att avgöra om de kunde sammanföras till en ny helhet. I det sista steget sorteras resultatet utifrån likheter och skillnader. Kvalitativ och kvantitativ data bör skiljas åt och presenteras på olika sätt, kvalitativa i form av teman/rubriker och kvantitativa i form av siffor enligt Friberg (2006). Författarna i föreliggande studie har dock valt att presentera resultat från de kvantitativa artiklarna i textform. Texten i artiklarnas resultat jämfördes med tabellerna för att se att de stämde överens. Därför presenteras både de kvalitativa och de kvantitativa resultaten i form av teman. Resultaten som handlade om samma sak sorterades i övergripande teman med passande underrubriker (se tabell 1). I dessa teman sammanställdes resultaten i textform genom att referera till olika studier vilket ger läsaren en förståelse för litteraturstudiens område. Totalt resulterade analysen i fyra teman med totalt 12 underrubriker. 5.5 Tabell 1. Exempel på analysens olika steg Delar ur artiklarnas resultat (översatt från engelska till svenska) Oron för ännu ett hjärtstopp skapar känslor av rädsla och sårbarhet och det blir tydligt att det inte finns någon garanti för ett fortsatt liv. Känslor av rädsla och ångest var kopplat till tankar om hjärtstoppet och möjligheten för återfall. Sociala relationer verkar vara viktigt för att uppleva sig själv som en hel människa med identitet och sammanhang. Deltagarna har beskrivit att efter ett hjärtstopp, fokuserade deras livsstil huvudsakligen av betydelsen att ha människor nära. Färgkodsrubrik Tema Underrubrik Oro för återfall Existentiell påverkan Rädsla för döden Oro för återfall Existentiell påverkan Rädsla för döden Relationers betydelse Social påverkan Familj och närstående blev viktigare Viktigt att ha människor nära Social påverkan Familj och närstående blev viktigare 14

6 Etiska överväganden Etiska överväganden bör göras innan den systematiska litteratursökningen påbörjas. Dessa etiska överväganden berör urvalet och presentationen av resultat (Forsberg & Wengström, 2013). För att inte missa något resultat som svarade på litteraturstudiens syfte utfördes urvalet noggrant. Resultatet redovisades för samtliga artiklar som inkluderades i studien, även där inga signifikanta skillnader innan och efter hjärtstoppet påvisades, då det annars vore oetiskt (Forsberg & Wengström, 2013). Alla källor angavs med referenser i löpande text samt i referenslista. Texten skrevs med egna ord för att undvika plagiat. Varje forskare ska ha ett redligt förfarande, oredlighet i forskning innebär bland annat att plagiera, förfalska eller stjäla vetenskapliga resultat eller data (Vetenskapsrådet, 2014). 7 Resultat Litteraturstudiens resultat presenteras i fyra teman: Fysisk påverkan, Psykisk påverkan, Social påverkan och Existentiell påverkan. Dessa teman innehåller totalt 12 underrubriker. (Figur 1). Figur 1. Resultatets teman med respektive underrubriker. Fysisk påverkan - Kvarstående minnesförluster - Svårigheter att leva som tidigare - Skuldkänslor för sitt tidigare ohälsosamma levende Social påverkan - Arbetsförmågan kan förändras - Familjen och närstående blev viktigare - Behov av att ha någon att anförtro sig till Hur livet kan förändras efter genomgånget hjärtstopp. Psykisk påverkan - Att känna livskvalitet och välbefinnande. - Känslosamt efteråt Existentiell påverkan - Viktigt att finna en förklaring - Att leva i nuet - Rädsla för döden. - Oro för anhöriga. 15

7.1 Fysisk påverkan 7.1.1 Kvarstående minnesförluster I två kvalitativa studier framkom det att det fanns förvirring hos de drabbade kring vad som hänt, var de befann sig och minnesluckor från tiden i samband med hjärtstoppet. Detta medförde känslor av otrygghet och kaos då det endast fanns fragment av minnen (Ketilsdottir et al., 2013; Bremer et al., 2009). Patienter försökte hålla fast vid de minnen de hade av händelsen för att lättare kunna hantera situationen och få en känsla av sammanhang och kontroll. Även att få händelsen återberättad av andra kunde bidra till detta, det skapade även en förståelse av hjärtstoppet och varför det hände (Bremer et al., 2009). Minnet blir inte helt återställt, vissa minnesluckor finns alltid kvar (Ketilsdottir et al., 2013; Bremer et al., 2009). Ketilsdottir et als. (2013) studie visade också att deltagarna fick svårigheter att känna igen bekanta ansikten samt en försämrad läsförmåga. Framstående var att deltagarna upplevde en förändrad kognitiv funktion efter hjärtstoppet (Ketilsdottir et al., 2013; Nichol et al., 1999). Middelkamp et al. (2006) beskriver i sin studie hur patienter med hypoxisk hjärnskada efter hjärtstopp visade signifikanta samband mellan komans duration och påverkan på kognitiva funktioner. Denna påverkan var relaterad till post-traumatisk minnesförlust. En del av patienterna klarade sig inte självständigt kognitivt och i det dagliga livet. Detta visas även i Hofgrens et al. (2008) kvantitativa studie där 28 procent av de som bodde i eget hem hade behov av hjälp med sociala och kognitiva aspekter, så som minnesfunktion och problemlösning. 7.1.2 Svårigheter att leva som tidigare I en kvalitativ studie upplevde deltagarna att de hade en nedsatt fysisk förmåga efter hjärtstoppet, det tog längre tid att utföra aktiviteter och de kände att den fysiska rörligheten var begränsad (Ketilsdottir et al., 2013). Det framkommer även i Deasys et al. (2012) kvantitativa studie att en tredjedel av deltagarna upplevde svårigheter att utföra vanliga aktiviteter. I en annan studie som använt samma frågeformulär var det däremot två tredjedelar som upplevde svårigheter att utföra vanliga aktiviteter (Granja et al., 2002). De flesta patienter upplevde minskad energi efter hjärtstoppet (Ketilsdottir et al., 2013; Deasy et al., 2012). Endast 28 procent upplevde att de sällan eller aldrig hade minskad energi (Deasy et al., 2012). Saners et al. (2001) studie visar på 16

signifikanta skillnader gällande energinivå och mobilitet hos hjärtstoppspatienter jämfört med en kontrollgrupp. En nedsatt fysisk förmåga medförde tvivel på kroppsliga förmågor och kunde bidra till en försiktigare livsstil (Bremer et al., 2009). 7.1.3 Skuldkänslor för sitt tidigare ohälsosamma leverne I tre kvalitativa studier granskades livsstilen och vanorna efter ett hjärtstopp i ett försök att hitta en orsak till det inträffade (Bremer et al., 2009; Ketilsdottir et al., 2013; Forslund et al., 2013). Deltagarna berättade att hjärtstoppet inte kom helt överraskande då det fanns en medvetenhet kring en ohälsosam livssituation redan innan (Forslunds et al., 2013). En ohälsosam livsstil beskrevs som en möjlig orsak även i Bremer et al. (2009). Denna insikt gav en del deltagare en känsla av skuld, andra kände att de inte kunde få det ogjort och därmed minskade ångesten hos dem kring den tidigare livsstilen. I två studier försökte deltagarna ändra sin livsstil genom att leva hälsosammare och minska stress (Forslund et al., 2013; Ketilsdottir et al., 2013). För att skapa balans i livet ansåg deltagarna att det krävdes vilja och motivation hos dem till att minska i vikt, äta rätt och motionera regelbundet (Forslund et al., 2013). I samma studie beskrev deltagarna hur de upplevde tidiga symtom av negativ stress kopplat till arbetet. Symtomen visade sig i form av migrän, huvudvärk och kroppssmärtor. Trots dessa symtom fanns det ingen kraft för åtgärder hos deltagarna. De beskrev hur de behövde genomgå ett hjärtstopp för att inse att en förändring av arbetssituationen och därmed en minskning av stressen var nödvändig (Forslund et al., 2013). Det fanns kunskap kring rökningens påverkan till hjärtstoppet, dock var det inte alla som slutade att röka efter hjärtstoppet (Forslund et al., 2013). 7.2 Psykisk påverkan 7.2.1 Att känna livskvalitet och välbefinnande De drabbade ansåg att det var viktigt att söka efter livskvalitet, mening och hopp efter hjärtstoppet (Bremer et al., 2009; Forslund et al., 2013). I en annan studie visade det sig att livskvaliteten var signifikant högre hos de som haft en kortare räddningstid än de som behövde längre återupplivningstid (Nichol et al., 1999). I Middelkamp et al. (2006) 17

påvisades det signifikanta samband mellan livskvaliteten och medvetslöshetens durationstid hos patienter med hypoxisk hjärnskada. I ytterligare en studie fanns signifikant försämring i livskvaliteten hos överlevande med post-traumatiskt stress syndrom jämfört med de överlevande som inte hade det (Gamper et al., 2004). Deltagarna ville att deras livsstil skulle genomsyras av aktiviteter de mådde bra av, det var individuellt vad som innebar välmående för de olika deltagarna. Gemensamt var att alla betonade vikten av träning och att de försökte hitta en form av fysisk aktivitet som de klarade av (Forslund et al., 2013). Välbefinnande fick en annan mening för de överlevande när deras liv förändrades, de behövde känna tillfredsställelse och säkerhet för att kunna uppleva välbefinnande (Bremer et al., 2009). Dock visar Saners et al. (2001) studie att en del av de överlevande ansåg sitt välbefinnande som oförändrat efter hjärtstoppet jämfört med innan. I Bremers et al. (2009) studie framgick att deltagarna kunde känna ökad trygghet och därmed välbefinnande genom att tänka på framtida vardagligt liv. 7.2.2 Känslosamt efteråt Den närmaste tiden efter hjärtstoppet upplevde deltagarna många känslomässiga utmaningar (Ketilsdottir et al., 2013; Uren & Galdas, 2014). Den första månaden upplevdes som svårast (Ketilsdottir et al., 2013). Det fanns ett obehag hos manliga deltagare att prata om känslor och mående med vänner och familj. En del män fann stöd hos sina fruar istället för att vända sig till olika professioner, dock var detta påfrestande för förhållandet (Uren & Galdas, 2014). Även i Ketilsdottirs et al. (2013) studie beskrev deltagarna svårigheter med att uttrycka känslor och förmedla dem. Genom att undvika detta försökte de skydda sig från att bli utsatta och känslomässiga. Deltagarna i tre kvalitativa studier uttryckte tacksamhet och glädje över att ha överlevt (Bremer et al., 2009; Forslund et al., 2013; Ketilsdottir et al., 2013). En del talade om tillfälligheter och tur som orsaker till att de var vid liv (Forslund et al., 2013; Ketilsdottir et al., 2013). Ett flertal ansåg att deras överlevnad var ett mirakel (Forslund et al., 2013). Det fanns en tacksamhet gentemot dem som räddade deras liv. Positiva insikter skapade glädje och gav en ökad kontroll och mer trygghet. Sådant de tidigare tagit för givet omvärderades (Bremer et al., 2009). 18

Flera studier visade att känslor av ångest var vanligt efter hjärtstoppet (Ketilsdottir et al., 2013; Deasy et al., 2012; Saner et al., 2001; Uren & Galdas, 2014). Många upplevde osäkerhet (Ketilsdottir et al., 2013; Uren & Galdas, 2014). Gampers et al (2004) kvantitativa studie visade att av de överlevande med gott neurologiskt utfall efter ett hjärtstopp var det en tredjedel som utvecklade post-traumatiskt stress syndrom. Depression, nedstämdhet och känslor av stress var vanligt förekommande i flera studier (Deasy et al., 2012; Saner et al., 2001; Uren & Galdas, 2014). 7.3 Social påverkan 7.3.1 Arbetsförmågan kan förändras Viktigt för patienterna efter hjärtstopp var att kunna börja arbeta igen, det upplevdes som en del i att få tillbaka sitt tidigare liv (Ketilsdottir et al., 2013). De patienter som återgick till sitt arbete upplevde inte någon försämring gällande tillfredsställelsen arbetet gav dem (Saner et al., 2001). Majoriteten av de som arbetade före sitt hjärtstopp kunde återgå till arbetet, de flesta till tidigare roll (Deasy et al., 2012; Granja et al., 2002; Ketilsdottir et al., 2013). Av de som återgick till arbetet var det dock 31 procent som fick förändrade arbetsuppgifter (Deasy et al., 2012). De patienter som kunde återgå till samma aktivitetsnivå i sitt arbete var de som inte hade några problem med smärta och obehag, oro och depression, egenvård, mobilitet eller tidigare aktiviteter (Granja et al., 2002). En annan studie visar dock att endast fyra patienter av 14 hade återgått till sitt arbete två år efter genomgånget hjärtstopp (Hofgren et al., 2008). Saner et al. (2001) visar i sin studie en signifikant minskning av antal arbetstimmar per vecka. Granja et al. (2002) visar att av de som var pensionerade före hjärtstoppet kunde majoriteten återgå till samma aktivitetsnivå efteråt. 7.3.2 Familjen och närstående blev viktigare För de drabbade var det viktigt att vårda relationen med familj och närstående, de kände ett behov av att prioritera familjen. Relationerna prioriterades på ett annat vis där nära och kära fick en större plats i deras liv (Forslund et al., 2013 ; Ketilsdottir et al., 2013). Relationen med familjen eller närstående gav stöd och en känsla av trygghet (Bremer et al., 2009; Ketilsdottir et al., 2013). I Bremers et al. (2009) och Forslunds et al. (2013) 19

kvalitativa studier beskrev deltagarna hur dessa relationer bidrog till att de upplevde mening och sammanhang. Sammanhang skapades av en känsla av att känna sig behövd och få betyda något för andra människor. I Forslunds et al. (2013) studie beskrev deltagarna hur umgänget med barn och barnbarn upplevdes som positivt och glädjande, detta gjorde att de kände sig behövda. Saners et al. (2001) studie visar att patienterna uppskattade familjelivet mer efter hjärtstoppet. 7.3.3 Behov av att ha någon att anförtro sig till Det framgick att de drabbade kände ett behov av att dela sina upplevelser med andra som också varit med om ett hjärtstopp (Ketilsdottir et al., 2013; Palacios-Ceña et al., 2011). Deltagarna hade svårt att greppa händelsen och uttryckte att endast någon som delade deras upplevelse kunde förstå dem. De beskrev hur de kände sig ensamma och frustrerade över svårigheten att hitta personer med liknande upplevelser (Palacios-Ceña et al., 2011). Deltagarna betonade behovet av bättre vägledning, stöd och information från vårdgivarna. De upplevde känslor av otrygghet, osäkerhet och ångest (Ketilsdottir et al., 2013; Palacios-Ceña et al., 2011; Uren & Galdas, 2014). I Ketilsdottir et al. (2013) uttryckte deltagarna att regelbundna kontroller av hjärtat skulle bidra till en större trygghet för dem. De nämnde även hur samtal med sjuksköterskor om hur de mådde kunde vara till god hjälp för dem i deras hantering av händelsen. Deltagare i Palacios-Ceñas et al. (2011) studie berättade att de kände sig övergivna när de skrevs ut från sjukhuset och kontakten med personalen som vårdat dem upphörde. Det fanns en önskan till en fortsatt kontakt med samma vårdgivare, då patienterna kände tacksamhet gentemot dem och en trygghet i att prata med dem. De kvinnliga deltagarna i en studie beskrev behovet av information kring familjeplanering. De kände osäkerhet och oro kring en eventuell graviditet, och var osäkra angående beslutet om de skulle eller kunde skaffa barn. De uttryckte en önskan om professionell rådgivning kring detta (Palacios-Ceña et al., 2011). 20

7.4 Existentiell påverkan 7.4.1 Viktigt att finna en förklaring De överlevande kände ett behov av att förstå orsaken till sitt hjärtstopp, de sökte en förklaring till varför det hände och hur de kunde överleva (Bremer et al., 2009; Palacios-Ceña et al., 2011). En del frågade sig själva om det var deras eget fel, om de själva hade något ansvar för det som inträffat (Palacios-Ceña, 2011). De som levde ett hälsosamt liv innan hjärtstoppet sökte andra orsaker till hjärtstoppet (Bremer et al., 2009). 7.4.2 Att leva i nuet Flera personer bestämde sig för att sluta oroa sig över att något skulle hända igen. De ansåg att de istället kunde välja att se positivt på livet och gå vidare med det, då de ändå inte kunde ändra på det som redan inträffat (Forslund et al., 2013; Uren & Galdas, 2014; Palacios-Ceña et al., 2011). I Palacios-Ceñas et al. (2011) kvalitativa studie beskrev deltagarna hur de fick lära sig leva igen. Några av deltagarna beskrev behovet av att förbereda sig och sin familj för döden. De ville även säga sådant som de inte kunnat eller inte haft möjlighet till att säga innan. Det kunde vara att be om ursäkt för tidigare handlingar eller berätta hur mycket deras närmaste betyder för dem. 7.4.3 Rädsla för döden I flera kvalitativa studier talade deltagarna om rädslan för ett nytt hjärtstopp. Det gav känslor av sårbarhet, ångest och osäkerhet (Bremer et al., 2009; Ketilsdottir et al., 2013; Palacios-Ceña et al; 2011). Osäkerheten kunde skapa ett existentiellt lidande som kunde uppkomma även flera år efter hjärtstoppet (Bremer et al., 2009). Dessa känslor utvecklades mer efter utskrivningen när känslan av otrygghet var större. Det fanns ett behov av att veta sina begränsningar gällande olika aktiviteter (Ketilsdottir et al., 2013). Rädslan påverkade deras liv och skapade en osäkerhet kring att vara ensamma, särskilt vid fysisk aktivitet (Palacios-Ceña et al., 2011; Forslund et al., 2013). Arbetsförmågan påverkades som följd av rädslan, likaså deras förhållanden. Detta upplevdes som en börda (Palacios-Ceña et al., 2011). 21

7.4.4 Oro för anhöriga Det fanns en oro efteråt över hur familjemedlemmarna hade upplevt hjärtstoppet (Ketilsdottir et al., 2013; Bremer et al., 2009). Det fanns också en rädsla hos de drabbade över hur de anhöriga skulle bli påverkade över deras möjliga försämring i kroppsliga funktioner, då de inte ville upplevas som en börda. Detta skapade skuldkänslor och oro för framtiden (Bremer et al., 2009). Hos de kvinnliga drabbade fanns det en rädsla och ilska att döden skulle innebära att aldrig få se sina barn igen (Ketilsdottir et al., 2013). 8 Diskussion 8.1 Metoddiskussion Enligt Forsberg och Wengström (2013) ska en diskussion föras kring litteraturstudiens metod, här ska eventuella brister och styrkor i studien redovisas. Inledningsvis vill vi säga att om vi hade gjort om litteraturstudien nu så skulle vi ha gjort annorlunda då vi anser att vi besitter större kunskap kring processen nu. Detta nämner även Friberg (2006) som skriver att under ett examensarbete är författarna nybörjare och inte utbildade forskare, avsikten är att studentens kunskaper ska utvecklas och fördjupas. 8.1.1 Sökningsförfarande Under arbetet med litteraturstudien har vi varit noga med att dokumentera vårt tillvägagångssätt vid sökningarna, i enlighet med det Östlundh (2006) skriver om att det är viktigt att man lägger en bra grund och dokumenterar allt redan från början. Allt ska kunna följas och göras om av läsaren. Vi har redovisat detta i form av bilagor med sökningsförfarandet och artikelmatris. Vi anser att då sökningarna utfördes i flera databaser kan det ha bidragit till ett noggrannare urval. Detta kan bekräftas av Friberg (2006) som nämner att varje sökning kräver sin unika informationskälla, och flera olika informationskällor är nödvändigt för att träffar som är tillfredsställande. Vi har använt relevanta databaser baserat på vårt valda område. I de valda databaserna Cinahl, PubMed och PsychINFO innehåller forskningen till stor del om omvårdnad enligt Forsberg och Wengström (2013). Östlund (2006) nämner även att sökningarna bör utföras i kvalitetskontrollerade informationskällor för att garantera en hög kvalitet och 22

standard på texterna som används i arbetet. Sekundärsökningen som utfördes kan ses som en styrka i sökningsförfarandet. Det gjordes för att inte missa eventuell relevant forskning, då artikeln som söktes ansågs relevant för syftet. Detta bekräftas av Östlundh (2006) som beskriver att sekundärsökningar minskar risken att gå miste om relevant litteratur, detta kan göras genom att läsa igenom referenslistor och det kan bidra till ett fylligare resultat. I efterhand har användningen av sökorden cognition och outcome diskuterats. Då våra sökningar i Cinahl inte resulterade i så många valda artiklar valde vi att göra en sökning med hjälp av ordet cognition. Ordet fanns med som nyckelord i en tidigare vald artikel. Dock kan det ses som att vi föregick resultatet genom att söka på ordet cognition, då kognitionen kan påverkas av ett hjärtstopp. Därför anser vi detta vara en svaghet i litteraturstudien. Sökordet outcome ansåg vi vara ett bra sökord att använda då vi ville se hur livet kunde förändras efter ett hjärtstopp. I efterhand har vi insett att även detta kan ha påverkat resultatet vi fick, dock inte lika starkt som valet av ordet cognition anser vi. Ett förtydligande krävs gällande sökordet qualitative i PudMed, detta användes då majoriteten av de redan valda artiklarna var kvantitativa och vi ville hitta fler kvalitativa. Forsberg och Wengström (2008) menar att användandet av både kvalitativa och kvantitativa artiklar klarlägger fenomenet ur olika perspektiv. Sökordet quality of life bidrar till ännu en svaghet i litteraturstudien, om det skulle ha inkluderas så skulle det följt med genom alla delar av litteraturstudien och skulle inkluderats i syftet. Även här anser vi att vi föregick resultatet. Sökordet valdes då det fanns med som ett begrepp i den teoretiska referensramen, men i efterhand anser vi nu att det inte var rätt. Slutligen kan det anses vara en svaghet att vissa sökord användes i endast en databas vid sökningsförfarandet då sökningen inte blir systematisk. Dock kan det även ses som en styrka då sökorden enligt Friberg (2006) väljs utefter de ämnen som presenteras i en specifik databas och vilken målgrupp den vänder sig till. En svaghet i litteraturstudien är att vi inte har använt oss av trunkering vid sökningsförfarandet gällande sökorden life changes, near death experiences och life change events. En trunkering av dessa sökord hade kunnat resultera i ett större utbud av relevanta artiklar. Enligt Östlundh (2006) innebär trunkering att slutet av ett ord ersätts med en asterisk eller annan symbol beroende på vilken databas sökningen utförs vid. På detta vis ges sökträffar på dokument som innehåller fler böjningsformer på ett ord. 23

Att avgränsningen fulltext användes vid sökningsförfarandet kan enligt Östlundh (2006) bidragit till att informationen inte har valts ut efter innehåll utan att formen kommit i första hand. Anledningen till att avgränsningen användes var för att vi ville kunna läsa artiklarna i sin helhet för att kunna avgöra deras relevans till syftet. Vi ville inte betala för någon artikel om vi inte visste att den skulle kunna användas. Detta kan dock ha bidragit till att relevanta artiklar föll bort i sökningsförfarandet och ses därmed som en svaghet. Vid användningen av vissa ämnesord i Cinahl användes funktionen explode vilket enligt Polit och Beck (2010) innebär att även underordnade ämnesord inkluderas i sökningen. Dock missade vi att använda denna funktion vid en del ämnesord/sökningar vilket kan ha bidragit till att relevanta artiklar kan ha förbisetts. Vilka sökningar detta gäller kan ses i bilaga 1. Artiklar som inkluderas i en systematisk litteraturstudie ska vara aktuella, helst de senaste tre till fem åren (Forsberg & Wengström, 2013). En svaghet kan vara att litteraturstudien innehåller några äldre artiklar. Utifrån att området inte var utforskat i stor omfattning så kan det också ses som en styrka att tidsintervallet bestämdes till 14 år, då urvalet av artiklar utökades. En artikel som publicerades 1999 inkluderades också då dess resultat ansågs vara relevant för syftet. Det första urvalet gjordes endast utefter artiklarnas titlar, detta kan anses ha bidragit till att relevant material förbisågs i ett tidigt skede av urvalsprocessen. Östlundh (2006) skriver dock att vid en första granskning är titlar till stor hjälp, då titlar inom just omvårdnadsforskningen ofta beskriver studiens innehåll på ett bra sätt. Att läsa titlarna kan underlätta valet av artiklar som bör granskas närmare. Östlundh (2006) nämner att abstrakten är bra att läsa efter den första sorteringen, då de sammanfattar dokumentet. Vid osäkerhet på titlarna läste vi abstraktet för att få en djupare förståelse för studiens syfte och innehåll. 8.1.2 Kvalitetsgranskning Studierna är till största delen utförda i Europa, närmare bestämt 12 av 13 studier. En styrka kan ses i detta vid tanke på överförbarheten av resultatet till ett liknande kontext, 24

då denna litteraturstudie är gjord i Sverige. Kontexten är av betydelse för att kunna avgöra möjligheten för tillämpning av studiens resultat i verkligheten (Forsberg & Wengström, 2013). Vi är dock medvetna om att sjukvården inte ser ut på samma sätt i hela Europa vilket bör tas i beaktande. En svaghet kan också ses vid överförbarheten till länder utanför Europa som har en sjukvård som inte liknar vår. En styrka med litteraturstudien är att de inkluderade artiklarna fick medelhög och hög kvalitet vid kvalitetsgranskningen. Detta anser vi stärker trovärdigheten och överförbarheten i litteraturstudien då Forsberg och Wengström (2013) menar att studier med låg kvalitet inte bör inkluderas. En styrka vid kvalitetsgranskningen anser vi vara att den utfördes både enskilt och gemensamt av oss författare, vid skilda svar på någon fråga diskuterades detta så att konsensus uppnåddes. Detta kan enligt Lundman och Hällberg Graneheim (2012) öka trovärdigheten på litteraturstudien. Vi anser dock att med tanke på bristerna vi tagit upp vid sökningsförfarandet att alla artiklar inte svarar helt mot vårt syfte. Enligt Lundman och Hällberg Graneheim (2012) ökar trovärdigheten om de inkluderade artiklarna tar upp det aktuella ämnet och svarar mot syftet. Således är detta en svaghet med litteraturstudien som vi är medvetna om. Det ojämnt fördelade antalet kvalitativa och kvantitativa artiklar skulle kunna anses vara en svaghet. Litteraturstudien innehåller dock båda delarna: åtta kvantitativa, fyra kvalitativa och en med mixad metod. Det anser vi ändå bidrar till ett mer fylligt och trovärdigt resultat, då individuella upplevelser blandas med objektivitet och statistik. Att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan öka trovärdigheten på litteraturstudien enligt Forsberg och Wengström (2013). Dock skulle fler kvalitativa artiklar där patienten får berätta fritt istället för att fylla i formulär och skattningsskalor kunnat ge mer subjektiva erfarenheter och på så vis kunnat bidra till en bättre kvalitet i litteraturstudien. Detta i enlighet med Forsberg och Wengström (2013) som nämner att kvalitativa studier ger fler synvinklar på ett fenomen och kan därmed höja litteraturstudiens kvalitet. 8.1.3 Analysmetod Huruvida översättningen av artiklarna från engelska till svenska påverkade analysen av materialet kan diskuteras. Det gjordes för att nå en djupare förståelse för innehållet, men 25