Ett bättre och enklare intygsarbete

1 (85) Center för ehälsa i samverkan Hornsgatan 20, 118 82 Stockholm Vxl: 08-452 70 00 Tel: Anna Dahlström anna.dahlstrom@inera.se www.cehis.se info@cehis.se Ett bättre och enklare intygsarbete Slutrapport från Framtidens intygsprocess Center för ehälsa i samverkan koordinerar landstingens och regionernas samarbete för att förverkliga strategin för Nationell ehälsa tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Centret ska skapa den långsiktighet som krävs för att utveckla och införa gemensamma ehälsostöd, infrastruktur och standarder som förbättrar informationstillgänglighet, kvalitet och patientsäkerhet. Center för ehälsa i samverkan styrs av representanter från landsting och regioner, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), kommunerna och de privata vårdgivarna.

2 (85) Förord Inom ramen för överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om den så kallade Sjukskrivningsmiljarden 2012 har projektet Framtidens intygsprocess på Inera bedrivit förstudier och utredningsarbete. Syftet med miljardsatsningen är att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan. Villkor fyra i överenskommelsen är Utökat elektroniskt informationsutbyte. Arbetet under 2012 har handlat om att kartlägga hur arbetet med de intyg som vården skriver och kommunicerar ytterligare kan förbättras, effektiviseras och kvalitetssäkras. Uppdragsgivare är Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) via Center för ehälsa i samverkan (CeHis). Framtidens intygsprocess ingår tillsammans med Ineras projekt Mina intyg i CeHis program Utökat elektroniskt informationsutbyte. Det här är projektets slutrapport, en delrapport [1] levererades den 23 maj 2012. Även en fristående sammanfattning av slutrapporten finns. Programmet ska leverera förstudierapporterna från de två projekten samt en handlingsplan gemensam med Försäkringskassan för 2013-2014 till Försäkringskassan/Socialdepartementet den 2012. Projektet har bedrivits inom Ineras programområde Vårdtjänster och deltagare under hösten varit följande personer: Anna Dahlström, projektledare Anna Serrander, kompetens inom användbarhet Bodil Gustavsson, kommunikatör Carina Sundlöf, informatiker Elin Åkerblom, utredare Linda Ahlqvist, utredare Lotta Bergman, utredare/rapportredaktör Manólis Nymark, jurist Maria Ekendahl, utredare Peter Hernfalk, IT-arkitekt Rikard Lövström, läkare Ulf Hallgårde, sakkunnig läkare (del av tiden) Zara Sarén, informatiker Programmet har en styrgrupp med följande medlemmar: Peter Alvinsson (ordf), CeHis Anders Björklind, Landstinget i Uppsala län Cecilia Unge, Sveriges Kommuner och Landsting Eva Hansson, Region Skåne Helena Andersson, Landstinget Blekinge Ingela Heimann, Västra Götalandsregionen Jan-Olov Strandberg, Inera AB Solgerd Lublin, Jämtlands läns landsting

3 (85) Slutsatser i sammanfattning Verksamhetsutveckling viktigare än digitalisering Projektet har i sin delrapport redogjort för ett antal problem med dagens intygshantering mellan vården och Försäkringskassan. De kretsar kring vårdens och Försäkringskassans olika uppdrag och svårigheter att kommunicera med varandra. Konkreta exempel vården upplever är stor administrativ börda, bristande överblick och återkoppling om individens sjukskrivningsprocess samt otillräckliga möjligheter att vara delaktiga. Även andra aktörer i processen som individen själv, arbetsgivare, Arbetsförmedlingen och andra vårdprofessioner har idag svårt att vara fullt delaktiga i intygshanteringen. Projektet har inte funnit något som talar för att en digitalisering av intyg i sig skulle lösa problemen. Om man vill att samarbetet mellan berörda aktörer ska effektiviseras betydligt ser projektet att fokus behöver ligga på verksamhetsutveckling snarare än på ett utökat elektroniskt informationsutbyte. Projektet har utifrån vårdens problem- och behovsbild arbetat fram tre ledord som bör känneteckna den framtida intygsprocessen. Utöver ledorden finns fyra huvudsakliga principer som bör styra det fortsatta arbetet. Ledorden och principerna ligger bakom projektets samlade förslag, inklusive förslag på teknisk lösning. En utgångspunkt för lösningen är en huvudsaklig elektronisk kommunikation mellan alla aktörer som berörs av intygen. Exempel på aktörer är individen, läkaren och andra vårdprofessioner som sjukgymnaster, arbetsterapeuter med flera, arbetsgivare samt Försäkringskassans, socialtjänstens och Arbetsförmedlingens handläggare. De ledord som projektet föreslår ska känneteckna framtidens intygsprocess är enkelhet kvalitet delaktighet. De huvudsakliga principer som bör styra arbetet är individen i centrum ett gemensamt informationsnav rätt information vid rätt tillfälle till och från rätt aktör förtroende mellan aktörerna.

4 (85) Ökad enkelhet och kvalitet med ett kunskapsstöd Förenklade intyg effektiviserar och förbättrar I de många olika intyg vården ska utfärda i ett fall kan efterfrågas en stor mängd information som ibland är överlappande och ibland upplevs som svårbegriplig av de läkare som ska lämna den. Den mest effektiva åtgärden torde därför vara att förenkla intygen, särskilt de intyg som gäller korta eller i övrigt okomplicerade sjukskrivningar. Försäkringskassan skulle då få rätt slags information för att kunna fatta beslut och vården lägga tid på rätt slags arbete. För att hitta en samsyn kring syfte och begrepp behöver en genomgång av informationen göras gemensamt av Försäkringskassan och vården. Genom en förenkling av den största andelen ärenden som flödar genom systemet skulle både vården och Försäkringskassan spara tid som istället kan läggas på ärenden som kräver mer insatser. Kvaliteten skulle enligt projektets bedömning totalt sett öka i intygshanteringen. Det finns inga juridiska hinder för att ändra informationsinnehållet i intygen eftersom Försäkringskassan har stor frihet att styra över vad man anser sig behöva för sin myndighetsutövning. Projektet ser att det är nödvändigt att få en samsyn kring intygens utformning och föreslår därför ett fortsatt arbete i en tvärgrupp med flera aktörer som gemensamt definierar vilken information som ska efterfrågas, i vilken situation och hur sätt. Ett integrerat kunskapsstöd behövs Ytterligare en åtgärd som skulle kunna öka kvaliteten i intygen och intygsprocessen är att utveckla dagens försäkringsmedicinska beslutsstöd. Beslutsstödet, som förvaltas av Socialstyrelsen, finns tillgängligt i Läkarintyg (FK 7263), ofta via en vanlig webblänk i journalsystemen. För att beslutsstödet ska kunna användas på ett ändamålsenligt sätt vill vården att det ska vara integrerat direkt i intygsskrivandet. För att möjliggöra en sådan integration måste innehållet först modelleras och struktureras, så att användbara informationsmängder skapas. Projektet ser att framtidens intygsprocess behöver ett kvalitetssäkrat och fullt ut användbart och stödjande försäkringsmedicinskt kunskapsstöd, anpassat för flera aktörer som primära användare vården, Försäkringskassan och individen. Målet är att respektive aktör ska få korrekt och relevant information för att i en aktuell situation kunna göra rätt bedömning via ett integrerat stöd genom hela intygsprocessen. Ett framtida kunskapsstöd skulle kunna förenkla och effektivisera intygsarbetet betydligt, för både vården och Försäkringskassan. Det gäller särskilt i de fall där sjukskrivningen förväntas ligga inom ramarna för kunskapsstödets rekommendationer och inga komplicerande faktorer föreligger. När all information inte behöver kommuniceras och motiveras mellan vården och Försäkringskassan i varje enskilt fall skulle stora volymer av sjukskrivningar kunna få en enklare process med bibehållen eller ökad kvalitet. Dagens beslutsstöd skulle då behöva utökas med information från flera källor för att tydligare än idag fungera som stöd för vården. Om mycket av informationen kodas och struktureras i enlighet med klassifikationer och begrepp inom nationellt fackspråk kan också möjligheterna till statistik och uppföljning av sjukskrivningsprocessen öka. Genom att kontinuerligt vidareutveckla kunskapsstödet utifrån utfallsanalyser skulle innehållets kvalitet kunna öka ytterligare. Arbetet behöver inledas med att en strategi som innefattar en organisation för kontinuerlig utveckling, förvaltning och kvalitetssäkring tas fram. Det är viktigt att representanter för alla aktörer som berörs av kunskapsstödets innehåll involveras i arbetet oavsett vilken organisation som ansvarar för utveckling och förvaltning.

5 (85) Ökad enkelhet och kvalitet i arbetsförmågebedömningen Det finns behov för aktörerna att gemensamt diskutera och komma fram till vad som ska vara framtidens grund för bedömning av arbetsförmåga. Socialförsäkringsbalken reglerar inte i detalj vilka informationsmängder Försäkringskassan ska begära in från vården, utan det är Försäkringskassan som beslutar om vilka informationsmängder som krävs för att kunna ta beslut i ärenden. Läkarintyget skulle i sin enklaste form kunna innehålla uppgift om diagnos, en bekräftelse av att arbetsförmågan är nedsatt samt en bedömning av under hur lång tid sjukskrivningen bör gälla. Lagen kräver inte att det ska beskrivas exempelvis på vilket sätt arbetsförmågan är nedsatt. Informationen efterfrågas idag i enlighet med den så kallade DFA 1 -kedjan som infördes efter en överenskommelse mellan Försäkringskassan och andra parter. Anledningen var att Försäkringskassan önskade att läkaren genom ett logiskt resonemang skulle visa hur bedömningen var gjord. En diskussion om lagstiftningens faktiska respektive terapeutiska arbetsförmåga är också nödvändig hur de båda används och bör användas, samt om och hur hanteringen av intyg bör förändras. Det finns alltså juridiskt utrymme och flera skäl för Försäkringskassan att, i samråd med vården och med andra aktörer, ändra den information som ingår i ett intyg. Om aktörerna är överens om informationen kan Försäkringskassan i större utsträckning få den information som behövs för att fatta beslut och kvaliteten i intygen öka, med färre kompletteringar som följd. Vården kan samtidigt få en enklare intygsprocess med bibehållen eller högre kvalitet för individen. Ökad delaktighet och kommunikation De flesta aktörer har otillräcklig möjlighet till överblick över olika aktörers roller och ansvar i intygsprocessen. Det finns brister i informationsutbytet, och det kan vara individen som själv muntligt för information mellan aktörerna. Ställningstaganden, rekommendationer och beslut kan skilja sig åt på grund av att aktörerna inte har tillgång till samma information. Egentligen har alla aktörer behov av bättre överblick och ökad delaktighet. Två av de aktörer som idag har störst behov av ökad delaktighet är individen och arbetsgivaren. 1 Diagnos Funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning

6 (85) Ökad delaktighet för individen Självbetjäning och delaktighet av stort värde i intygsprocessen Det vilar idag ett stort ansvar på den individ som behöver ett intyg, att se till att intyget utfärdas och kommer till rätt mottagare i rätt tid för beslut. Samtidigt har individen liten makt, delaktighet och insyn när det gäller den egna intygsprocessen. Här finns en utvecklingspotential som projektets förslag har tagit fasta på. Inom vård och omsorg liksom inom Försäkringskassan pågår ett utvecklingsarbete mot att tydligare utgå från individens behov. I strategin för Nationell ehälsa slås fast att patienten ska få möjlighet till ökad delaktighet i sin egen vård, vilket vården och omsorgen arbetar efter, bland annat genom att erbjuda elektroniska självbetjäningstjänster. Försäkringskassan har också självbetjäningstjänster samt ett pågående arbete med den så kallade antikrångelkatalogen, där man föreslår ändringar av regelverket som ska förenkla ärendehanteringen både för individen och för handläggaren. Försäkringskassan utreder också, genom projektet En enklare sjukförsäkringsprocess, möjligheten att än mer sätta individen i centrum i sitt framtida arbete. Delaktighet ger ökad egenmakt och insyn Projektets delrapport [1] har beskrivit hur intygsuppgifter som berör individens egen värdering av hälsa, arbetsvillkor och funktioner idag muntligen lämnas till läkaren som först måste tolka och därefter skriva in informationen i intyget. Om individen istället erbjuds möjlighet att själv lämna viss information inför vårdbesöket sparas tid och erhålls information direkt från källan. Individens möjlighet till delaktighet och kontroll ökar om denne erbjuds möjlighet att styra över informationsflödet, över kommunikationen mellan de olika aktörerna och få en överblick över intygsprocessen. Tjänsten ska vara ett erbjudande och inte ett krav Människor som är sjuka kan ha nedsatt förmåga och ork att hantera en elektronisk tjänst, vilket man behöver beakta när tjänsten utformas. Andra kan ha svårt att hantera datorer, dålig tillgång till internet, språkliga eller kognitiva hinder som försämrar möjligheten att hantera en elektronisk tjänst. Det är därför viktigt att man ser projektets föreslagna lösning som ett erbjudande för att öka samtliga aktörers delaktighet och inte som ökade administrativa krav på individen. Den som har låg motivation eller kraft för att manuellt hantera sin intygsprocess via en självbetjäningstjänst ska inte behöva göra detta. En ombudsfunktion där individen kan överlåta åt någon annan att hantera vissa moment är en grundförutsättning. Den som däremot är motiverad och intresserad av att mer aktivt styra över hur den personliga information som finns i intygen tillgängliggörs ska kunna göra det. Projektets förslag syftar alltså till att öka individens möjlighet till insyn och inflytande för att kunna ta det ansvar som redan vilar på denne.

7 (85) Ökad delaktighet för arbetsgivaren Arbetsgivaren har en viktig roll i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och ett långtgående ansvar för den. Vården ser nyttor med ett närmare samarbete med arbetsgivaren, exempelvis genom att arbetsgivaren är den som beskriver arbetsuppgifter och krav i arbetet, för att underlätta läkarens bedömning av arbetsförmåga. Information om olika förhållanden på arbetsplatsen och vilka åtgärder som redan har vidtagits skulle stödja den medicinska rehabiliteringen som ofta sker parallellt. Projektets förslag innebär en elektronisk kommunikationslösning där arbetsgivaren får möjlighet att ta del av intygsinformation, bidra med egen information och tidigt signalera när behov finns av kontakt med andra aktörer kring rehabilitering. Individen och arbetsgivaren är två aktörer som idag har små möjligheter att bidra i intygsprocessen jämfört med vården och Försäkringskassan. Ett förslag är att i nästa steg inleda ett arbete där både privatpersoner och representanter för arbetsgivare deltar i utformningen av en lösning. Konceptuell modell för tillgängliggörande av information Dynamisk information visas från originalkällan Projektets förslag sätter individen i centrum. Lösningen är tänkt att främja den framtida intygsprocessens tre ledord; enkelhet, kvalitet och delaktighet. Lösningen bygger på en logisk och juridisk modell för tillgängliggörande av information mellan olika aktörer som togs fram inom förstudien Din journal på nätet under 2011. I det här projektet har modellen vidareutvecklats för att vara tillämplig på flera samtidiga aktörer utöver vården och individen, exempelvis Försäkringskassan, arbetsgivaren och socialtjänsten. Modellen utgår ifrån att alla aktörer, efter nödvändig prövning, via ett informationsnav kan tillgängliggöra information för individen. Därefter kan individen via sina samtyckesinställningar styra informationen vidare, det vill säga tillgängliggöra informationen för andra aktörer. Vårdens källa är ofta journalsystemet medan Försäkringskassan exempelvis har sitt ärendehanteringssystem. En arbetsgivares källa kan vara ett personaladministrativt system och/eller en extern tjänst. Intyg byggs upp av information från de olika aktörerna som skapas och visas dynamiskt utifrån behov, roll och situation i intygsprocessen. För att information i en intygsprocess ska kunna delas behöver en aktör, efter prövning enligt aktörens regelverk för hur information får utlämnas, exportera informationen till en exportyta där den betraktas som utlämnad. Projektets bedömning är att det inte är kopior på information som bör utlämnas i första hand, utan pekare (referenser) till källans originalinformation. En kopia riskerar att bli inaktuell när ändringar görs i källan. Försäkringskassan har idag också ibland svårt att veta om den information de har tillgång till är den mest aktuella, vilket kan leda till merarbete i samband med begäran om nya intyg. Även för vården är det viktigt att kunna lämna rekommendationer utifrån en aktuell status hos individen. Utöver pekare (referenser) ska det vara möjligt för aktörerna att spara kopior för dokumentation av fattade beslut eller valda rekommendationer vid ett visst tillfälle.

8 (85) Individen kan överblicka information och hantera åtkomst Individen behöver ha ett eget gränssnitt för att kunna få en överblick över andra aktörers utlämnade information, kunna tillföra och lagra egen information och kunna styra över sin process genom att definiera åtkomstregler. För intygsprocessen ska det finnas standardinställningar av åtkomstreglerna som garanterar att alla aktörer får den information de behöver för att processen ska fortskrida, under förutsättning att individen har tillåtit detta. Individen kan dock manuellt ändra åtkomstreglerna så att en eller flera aktörer får mer eller mindre information än vad som är definierat i standardinställningen. Som stöd för individens manuella hantering behöver det finnas information om vilka konsekvenser ändringar kan få. Individens användargränssnitt kan alltså visas i ett personligt konto av något slag. Ett exempel kan vara det personliga hälsokonto som regeringen har avsatt medel till från 2012 och framåt. Individen behöver också ha en exportyta för den egna information som individen vill dela med övriga aktörer. Både vården och Försäkringskassan har idag självbetjäningstjänster för individen, som Mina vårdkontakter och Mina sidor. Dessa tjänster motsvarar en delmängd av projektets föreslagna lösning. Ytterligare delmängder av lösningen finns inom andra tjänster och projekt inom den nationella IT-arkitekturen, både inom och utanför vård och omsorg. Ett fortsatt arbete behöver innefatta bland annat att utveckla de olika aktörernas exportyta, inklusive individens, att utveckla komponenter i det gemensamma informationsnavet och att beskriva hur olika aktörers system bidrar till en gemensam lösning för en intygsprocess med individen i centrum. Bättre kommunikation mellan alla aktörer med individen i centrum Utöver att uppfylla ett av de huvudsakliga behoven att förenkla och kvalitetssäkra själva informationen i intyg, syftar projektets förslag även till att lösa det stora behov av bättre överblick och kommunikation som flera aktörer tydligt har efterfrågat. Modellen förhåller sig till den utveckling som pågår för att sätta individen i centrum, både inom vård och omsorg med Nationell ehälsa och personligt hälsokonto liksom inom socialförsäkringens område med bland annat Försäkringskassans pågående utredning En enklare sjukförsäkringsprocess. Juridiskt är modellen tilltalande då den utgår från individens kontroll och integritet över sin egen personliga information. All kommunikation mellan olika aktörer sker endast via individens samtycke. Behov av lagändringar hindrar inte utvecklingsarbete Projektet har kommit fram till att ett personligt konto där individen hanterar sin kommunikation med många olika myndigheter och aktörer genom samtycken, på sikt bör få egen reglering i lag för att säkerställa aktörernas förtroende för ett sådant konto. I samband med en sådan, ny lag behöver även andra lagar som berörs av intygsprocessen justeras. Projektets bedömning är att det är möjligt att inom gällande lagstiftning inleda ett arbete med de lösningsförslag som föreslås, med sikte på framtidens intygsprocess. Parallellt med fortsatt utredningsarbete skulle ett pilotprojekt från 2013 och framåt tillfälligt, och i mindre skala, kunna testa och utvärdera den konceptuella modell som föreslås. Samtidigt kan ett mer långsiktigt arbete med underlag för författningsändringar påbörjas.

9 (85) De kanske viktigaste förslagen på åtgärder; en förenkling och kvalitetshöjning av innehållet i intygen samt en utveckling och integration av ett kunskapsstöd, kan ske inom gällande lagstiftning. Sammanfattningsvis kan åtgärderna hanteras på tre olika nivåer med olika tidshorisont: 1. genast och med kort tidshorisont ändrade rutiner och innehåll i intygshanteringen 2. genast och med medellång tidshorisont en anpassning av aktörernas tekniska system till modellen inom gällande lagstiftning 3. genast och med längre tidshorisont författningsändringar inom området som i sin tur kan ställa krav på anpassning av rutiner och tekniska system.

10 (85) 1. Inledning... 16 1.1 Bakgrund och beskrivning av uppdraget... 16 1.2 Angreppssätt... 17 1.3 Förenklings- och förbättringsarbetets status samt nästa steg... 19 1.4 Villkorens redovisning i rapporten... 19 2. Sammanfattande problembild och nyttor... 20 2.1 Problembild... 20 2.1.1 Intygshanteringen är onödigt tidskrävande... 20 2.1.2 Överblick, återkoppling och kommunikation fungerar otillfredsställande... 21 2.2 Nyttor... 21 3. Bärande principer... 23 3.1 Ledord och principer för framtidens intygsprocess... 23 3.1.1 Ledord för intygsprocessen... 23 3.1.2 Huvudsakliga principer som bör styra arbetet... 25 4. Resultat... 28 4.1 Kort om resultatet... 28 4.2 Informatik... 29 4.2.1 Informationsanalys... 29 4.2.2 Informationsmodell... 30 4.3 Uppbyggnad av information... 31 4.3.1 Situationsanpassad och dynamisk uppbyggnad av information... 31 4.3.2 Förutsägbara och okomplicerade fall... 31 4.3.3 Okomplicerade fall över längre tid... 34 4.3.4 Dynamiska formulär... 35 4.4 Standardiserat innehåll och integrerat stöd... 36 4.4.1 Användning och integration av nationellt fackspråk... 36 4.4.2 Försäkringsmedicinskt kunskapsstöd... 40 4.4.3 Intygens form och innehåll... 43 4.5 Delaktighet och kommunikation... 45 4.5.1 Fler aktörer delaktiga... 45 4.5.2 Individen som aktör... 45 4.5.3 Illustration av ett komplicerat fall... 47 4.5.4 Kommunikation mellan aktörerna... 48 4.5.5 Andra vårdprofessioner som aktörer... 50 4.5.6 Arbetsgivaren som aktör... 50

11 (85) 4.5.7 Företagshälsovården som aktör... 51 4.5.8 Övriga aktörer... 52 4.6 Övergripande teknisk lösning... 53 4.6.1 Inledning... 53 4.6.2 Lösningen i sammanfattning... 53 4.6.3 Lösningens relation till ledord och huvudsakliga principer... 55 4.6.4 Lösningens tre delområden... 56 4.6.5 Nationella förutsättningar för lösningen... 59 4.6.6 Logiska komponenter i lösningen... 60 4.6.7 Lösningens konceptuella modell Fyrfacksmodellen... 61 4.6.8 Teknisk beskrivning av signifikanta delar av lösningen... 67 4.6.9 Återanvändning... 69 4.6.10 Icke-funktionella krav... 69 4.6.11 Anslutning av aktörer... 71 4.6.12 Personuppgiftsansvar... 72 4.6.13 Risker och förslag till bemötanden... 73 4.6.14 Behov av åtgärder innan realisering påbörjas... 75 4.7 Juridiska slutsatser och konsekvenser... 76 4.7.1 Utgångspunkter för en juridisk analys... 76 4.7.2 Regelverk att förhålla sig till... 76 4.7.3 Enkelhet, kvalitet och delaktighet... 77 4.7.4 Individen i centrum... 77 4.7.5 Regler för åtkomst... 78 4.7.6 Menprövning... 79 4.7.7 Bättre innehåll och kvalitet i intygen... 79 4.7.8 Begreppet arbetsförmåga... 81 4.7.9 Sammanfattning juridisk analys... 81

12 (85) Förkortningar Förkortning AG CeHis DFA Eumass FHV FK ICD-10 ICF KVÅ LUH RIV SGI SKL SLU SNOMED-CT TMU Arbetsgivare Center för ehälsa i samverkan Diagnos Funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning European Union of Medicine in Assurance and Social Security Företagshälsovården Försäkringskassan International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems International Classification of Functioning, Disability and Health Klassifikation av vårdåtgärder Läkarutlåtande om hälsotillstånd Regelverk för Interoperabilitet inom Vård och omsorg Sjukpenninggrundande inkomst Sveriges Kommuner och Landsting Särskilt läkarutlåtande för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms Läkarutlåtande efter teamutredning för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete

13 (85) Begrepp Begrepp Aktör Andra vårdprofessioner DFA-kedja Exportyta Eumass Försäkringsmedicin Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Försäkringsmedicinskt kunskapsstöd Grundinformation ICD-10-SE Definition/beskrivning En aktör definieras här som en person eller organisation som verkar inom intygsprocessen och/eller sjukskrivningsprocessen. I sjukskrivningsprocessen verkar många olika vårdprofessioner utöver läkaren. Det kan vara sjukgymnaster, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, psykologer, kuratorer, logopeder, rehabiliteringskoordinatorer, medicintekniker med flera. I texten används begreppet som ett samlingsnamn för dessa professioner. Relationen mellan en patients diagnos och de funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som den innebär. Aktivitetsbegränsningen ska ligga till grund för bedömning av arbetsförmåga. Ur ett konceptuellt perspektiv så är en exportyta en lagringsplats för pekare till källinformation som har gjorts tillgänglig för andra aktörer. Ur ett mer tekniskt perspektiv ska exportytorna på begäran kunna visa källinformationen för de aktörer som ska ha tillgång till den. En europeisk läkarorganisation inom socialförsäkringsmedicin som bland annat gör det möjligt för olika länder att utbyta information, lära av varandras metoder, initiera studier, utveckla verktyg och jämföra resultat. Ett kunskapsområde om hur funktionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika försäkringars utformning samt därmed relaterade överväganden och åtgärder inom berörda professioner Denna definition antogs 2008 av Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum Sammanställd information som innehåller övergripande principer vid sjukskrivning samt rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga med lämpliga sjukskrivningstider för olika diagnoser. Utvecklat och uppbyggt på Socialstyrelsens webbplats med enkel sökfunktion och innehåll per diagnos i fritext. Ett framtida utvidgat, strukturerat och integrerat stöd i intygsskrivandet, med koppling till andra nationella kunskapskällor, anpassat för olika användargrupper. Med grundinformation avses sådan information som kan betraktas som grundläggande i intygssammanhang. Exempel på det är personuppgifter såsom namn, personnummer, adress. Svensk översättning av internationell klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomar och andra hälsoproblem. Exempel: E11 Diabetes mellitus typ 2

14 (85) forts. ICF Individ Informationsmängd Informationsnav Intyg Intygsprocessen KSH97-P KVÅ Läkarintyg Pekare Internationell klassificering och gradering av funktionstillstånd gällande kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet och delaktighet samt omgivningsfaktorer i relation till sjukdom. Exempel: d110 Att se, b7102 Allmän rörlighet i leder Individen kan ha flera olika roller som till exempel patient i vården, försäkrad hos Försäkringskassan och anställd hos arbetsgivaren. En informationsmängd motsvarar en kategori som innehåller liknande information. En informationsmängd är en delmängd av informationsstrukturen inom ett område. Inom sjukförsäkringsområdet är exempel på informationsmängder till exempel diagnos, funktionsnedsättning och prognos. Informationsnavet är centralt för att åstadkomma det informationsutbyte som beskrivs i lösningsförslaget. Informationsnavet har tillgång till individens åtkomstregler och använder dessa för att styra övriga aktörers åtkomst till tillgängliggjord information. Ur ett mer tekniskt perspektiv håller informationsnavet reda på alla pekare som placeras i aktörernas exportytor. (I den här rapporten) De informationsmängder som signerats tillsammans vid ett specifikt tillfälle. Med termen intyg avses alltså inte en blankett (dagens pappersintyg). Vid ett senare tillfälle kan ett nytt intyg skapas baserat på befintliga och nya informationsmängder. En viss informationsmängd kan därmed ingå i flera intyg som är signerade vid olika tidpunkter. (I den här rapporten) Den övergripande process i vilken ett intyg utfärdas av vården och sedan hanteras av individen och övriga berörda aktörer. Även aktörernas kommunikation kring intyget ingår i processen. Förkortad version av ICD-10-SE, anpassad för primärvården. Framtagen för att underlätta diagnoskodning inom allmänmedicinsk verksamhet. Klassificering av medicinska och kirurgiska undersökningar, åtgärder och behandlingar. Kodverket är gemensamt för olika verksamhetsområden och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. Exempel: DT108 Cytostatikatillförsel UNS Läkarintyg (FK 7263) enligt 27 kap 25 Socialförsäkringsbalken En referens till en informationsmängd som har gjorts tillgänglig för intygsprocessen. Referensen, pekaren, kan användas vid begäran att få se informationen.

15 (85) forts. Personligt hälsokonto Rehabiliteringskedjan RIV-metoden Sjukskrivningsprocess Ett exempel på ett personligt konto som bland annat ska kunna erbjuda individen ett användargränssnitt för att kunna ta del av hälsorelaterad information. Det kan även finnas möjlighet att skriva information. En person som är sjukskriven får sin rätt till sjukpenning prövad av Försäkringskassan vid vissa specifika tidpunkter. Dessa punkter är; under de första 90 dagarna i relation till individens vanliga arbete, efter 90 dagar i relation till något arbete hos individens arbetsgivare, efter 180 dagar i relation till normal förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Tilläggsvillkor finns. Detta kallas för rehabiliteringskedjan. RIV står för Regelverk för Interoperabilitet inom Vård och omsorg. RIV-metoden förvaltas av CeHis arkitekturgrupp och syftar till att vara en gemensam grund för utformning av IT-stöd inom hälso- och sjukvården. Målet är att göra beskrivningar av fyra aspekter av den tänkta lösningen: beskrivning av verksamheten (V-del), beskrivning av informationsbehov (I-del), beskrivning av informationssäkerhet (S-del) och beskrivning av IT-lösning (T-del). Mycket fokus läggs på V-delen för att säkerställa att arkitekturen i kommande lösningar speglar verksamhetens mål, strategier och behov. (I den här rapporten) En individs sjukskrivning samt den kommunikation som sker mellan individen och övriga aktörer. Centralt är att ett intyg utfärdas och att ett beslut fattas om individens rätt till sjukpenning. Processen löper därefter under den eventuella sjukskrivningen fram till dess att individen återfår arbetsförmågan alternativt har behov av att få annan typ av stöd eller ersättning. Processen innehåller kommunikation mellan ett antal aktörer.

16 (85) 1. Inledning 1.1 Bakgrund och beskrivning av uppdraget Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bedömer att elektronisk överföring av intyg mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan effektiviserar hanteringen och ökar kvaliteten på intygen, samtidigt som behovet av kompletteringar minskar. Detta skulle stärka rättssäkerheten och likformigheten i Försäkringskassans handläggning, generera bättre service för de försäkrade och innebära lägre kostnader för stat och landsting. Under 2011 fick landsting och regioner möjlighet att skicka Läkarintyg (FK 7263) elektroniskt till Försäkringskassan. Parterna kan idag även kommunicera kring befintliga intyg via en funktion för elektronisk ärendekommunikation. Det finns behov av att kartlägga hur arbetet med vårdens intyg ytterligare kan förbättras, effektiviseras och kvalitetssäkras. Inom ramen för överenskommelsen mellan SKL och Socialdepartementet om sjukskrivningsmiljarden 2012 och villkor 4 Utökat elektroniskt informationsutbyte har följande två punkter uppdragits åt det här förstudieprojektet: 1. integrera det försäkringsmedicinska beslutsstödet i journalsystemen 5. utökat elektroniskt informationsutbyte. Tyngdpunkten ligger på punkt fem, som innebär att göra förstudier och utredningar av hur arbetet med de intyg som vården skriver och kommunicerar med Försäkringskassan kan förenklas och förbättras inom förmånen sjukpenning. Projektet ska ta ett helhetsgrepp om och göra en grundläggande kartläggning av i det närmaste alla processer för dessa intyg. CeHis bedömer vidare att liknande vinster kan erhållas även för intyg inom Försäkringskassans övriga förmåner till andra mottagare än Försäkringskassan. Dessa ingår därför i uppdraget, men på en mer övergripande nivå. Syftet är att analysera hur intygsprocessen ytterligare kan förbättras, effektiviseras och kvalitetssäkras. Utgångspunkten ska vara vårdens verksamhet, processer och behov. De lösningar som föreslås ska utgå ifrån hur vården arbetar med aktuella frågeställningar och intyg för att på sikt kunna underlätta arbetet i vården. Lösningsförslagen ska beskrivas och konsekvensbeskrivas eller belysas ur en rad olika aspekter juridiska och administrativa (eventuellt även tekniska), kostnadsmässiga, utifrån risk, med prioriteringar och vägval samt med förslag avseende realisering. De beskrivningar som direkt relaterar till arbete i ett nästa steg redovisas i den gemensamma handlingsplanen från programmet Utökat elektroniskt informationsutbyte. Arbetet ska genomföras i samarbete med Försäkringskassans projekt IFV 2012 delprojekt tre, som har ett liknande uppdrag inom samma villkor. Projektets löptid är 1 februari till och med 3 2012.

17 (85) Förstudien ska 1. generera underlag för fortsatta diskussioner, framtida förhandlingar och efterföljande överenskommelser om sjukskrivningsmiljarden 2013-2014 (programmets gemensamma handlingsplan) 2. ta fram material som ska användas som underlag för eventuella pilotprojekt under 2012 och i det fortsatta arbetet (denna slutrapport). 1.2 Angreppssätt För att samarbetet mellan berörda aktörer ska förbättras och effektiviseras behövs med största sannolikhet snarare verksamhetsutveckling än utveckling av formerna för elektroniskt informationsutbyte. Det har vårens arbete visat. Ett utökat elektroniskt informationsutbyte kan dock understödja en sådan utveckling på ett mycket bra sätt. En mer omfattande lösning för sådant informationsutbyte är en förutsättning för många av de förbättringar och förenklingar som det finns behov av. Fokus under höstens utredningsarbete har fortsatt varit vårdens nyttor. Slutrapporten poängterar dock vinsterna av att studera behov och nyttor även hos andra aktörer särskilt hos individen, det vill säga den person som är huvudaktör i sin sjukskrivningsprocess. I arbetet har de centrala aktörerna varit individen, vården, arbetsgivaren och Försäkringskassan, medan Arbetsförmedlingen och socialtjänsten har fått mindre fokus. Vårens behovs- och nyttoanalys har fördjupats och kompletterats. Bland annat har under hösten följande aktiviteter och aktörer bidragit med underlag till projektet: Tre heldagsworkshoppar med arbetsgruppen för verksamhetsrepresentanter har genomförts. Gruppen har utökats till tjugotalet personer kliniskt verksamma läkare inom olika discipliner, flertalet läkare sakkunniga inom försäkringsmedicin, en representant från Sveriges läkarförbund, en representant från SKL, processledare, personer med kompetens inom IT, läkare inom företagshälsovård med flera. Representanter från Försäkringskassan har deltagit vid samtliga tillfällen. Vid sista tillfället förankrades projektets föreslagna lösningar. Projektet har skapat och arbetat med fokusgrupper inom specifika områden. Områdena har varit integrerat stöd i intyg, tekniska lösningar, förenklade intyg, företagshälsovårdens och arbetsgivarens medverkan samt patientmedverkan. Patienter har intervjuats. Intervjuer med fem långtidssjukskrivna patienter, varav en representant för en patientförening, har genomförts. Nödvändiga förbättringar i dagens intygsprocess, individens önskan att ta aktiv del i intygs- och rehabiliteringsprocessen samt projektets föreslagna lösning har diskuterats. Tre olika arbetsgivare har intervjuats. En mycket stor, en medelstor och en liten arbetsgivare har intervjuats gällande processer och rutiner kring den anställdes sjukskrivning samt arbetsgivarens behov. Möten med SLL och Landstinget i Jönköpings län gällande ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) har genomförts. En läkare med IT-kompetens har ingått i projektgruppen.

18 (85) Ett remissgenomgångsmöte med representanter från gruppen yngre läkare har genomförts. Då projektet bedömer att det är viktigt att yngre personer får göra sina röster hörda vid utveckling av framtida IT-lösningar har representanter från Sveriges Yngre Läkares Förening dels fått ett antal specifika frågor tillsammans med remissen av rapporten, dels deltagit i ett särskilt remissgenomgångsmöte. Projektet har utöver detta vid ett flertal tillfällen varit i kontakt med och träffat Socialstyrelsen angående försäkringsmedicinskt beslutsstöd och nationellt fackspråk. Under hösten har projektet haft visst utbyte med Försäkringskassans projekt IFV 2012 delprojekt 3, men har också vid några tillfällen haft avstämningar med projektet En enklare sjukförsäkringsprocess, vars uppdrag till del ligger mycket nära Framtidens intygsprocess. Möten med systerprojektet Mina intyg har skett löpande. Huvudsakliga utredningsområden har varit 1. utveckling av innehållet i dagens försäkringsmedicinska beslutsstöd till ett försäkringsmedicinskt kunskapsstöd 2. dynamisk och situationsanpassad uppbyggnad av information över tid 3. anpassning av informationsvolymen i förutsägbara och okomplicerade fall 4. standardiserat innehåll och integrerat stöd 5. kommunikation mellan olika aktörer 6. patientmedverkan. Utifrån de behov och krav som har framkommit inom dessa områden liksom inom delområdena arbetsförmågebedömning, flexibel sjukskrivning, juridik med flera har ett antal ledord och bärande principer arbetats fram. Ledorden och principerna har sedan varit styrande för de förbättrade processer och lösningar som projektet föreslår. Ett relativt omfattande juridiskt arbete har gjorts inom området vårdens utlämnande av patientuppgifter elektroniskt, där det framför allt är patientdatalagen, personuppgiftslagen och offentlighets- och sekretesslagen som är centrala. Motsvarande frågeställning om utlämnade har utretts inom socialförsäkringens område, då främst med fokus på socialförsäkringsbalken och lagen om sjuklön. Regelverk för den information som efterfrågas i intygen har också utretts, liksom möjligheten för Försäkringskassan att informera om status i ett ärende till individen, via öppna nät för e-post eller sms. Projektet har gjort en informationsanalys av ett relevant urval av intyg, men har i övrigt arbetat mycket lite med specifika intyg. Principen har istället varit att säkerställa att föreslagna lösningar är tillämpbara för alla aktuella aktörer och alla intyg. Rapporten har remissats i en stor extern referensgrupp med bland annat läkare sakkunniga inom försäkringsmedicin, kliniskt verksamma läkare, representanter från Läkarförbundet, Sveriges Yngre Läkares Förening, företagshälsovård, Försäkringskassan (projekt IFV 2012 och En enklare sjukförsäkringsprocess), Socialstyrelsen, ehälsoinstitutet, CeHis arkitekturgrupp, Ineras medicinska chef och programmets styrgrupp.

19 (85) 1.3 Förenklings- och förbättringsarbetets status samt nästa steg 2012 års utredningsarbete har bedrivits av Försäkringskassan och vården, var för sig, med behoven hos respektive organisation i fokus. Nu krävs en gemensam insats med målet att skapa ett enklare och effektivare informationsutbyte mellan de två parterna. En flexibel infrastruktur som skapar förutsättningar för gemensam verksamhetsutveckling behöver byggas upp. Digitalisering av intyg och det elektroniska informationsgränssnittet har varit fokus i projektet IFV delprojekt tre. Emellertid innehåller resultatet från Framtidens intygsprocess i väsentliga delar även förslag på verksamhetsrelaterade förbättringar inom av intygsprocessen i sin helhet, vilket har varit ett starkt önskemål från vården. Dessa delar av resultatet matchar snarare det arbete med verksamhetsutveckling som pågår inom Försäkringskassans projekt En enklare sjukförsäkringsprocess och Utvecklat samspel mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården samt andra aktörer i sjukskrivningsprocessen. Dessa projekt har ett bredare verksamhetsperspektiv, med individen i centrum. Denna rapport har skickats på remiss till IFV 2012 delprojekt tre. Rapporten har inte stämts av på ledningsnivå hos Försäkringskassan. Rapporten speglar framför allt vårdens behov av förenkling och förbättring samt relaterade nyttor, men även andra aktörers. De förslag på lösningar som presenteras utgår i första hand från de behov som vården har, men även till stor del individens behov. Nästa steg är att samordna och synkronisera dessa med Försäkringskassans behov och förslag på lösningar för att sedan kunna prioritera och arbeta vidare tillsammans. Arbete under det första halvåret 2013 bör parallellt med fördjupad utredning och analys innefatta att tillsammans med Försäkringskassan prioritera förslag från respektive part utifrån bland annat redovisade nyttor ta fram gemensamma förslag på övergripande tekniska, elektroniska lösningar ta fram en gemensam plan för realisering. Detta är en förutsättning för att kunna påbörja utveckling och testning under det andra halvåret och vidare in på 2014. Det finns aktiviteter som kan initieras direkt, utan omfattande fördjupad utredning. Samtliga förslag behöver förankras bredare och i tillbörlig utsträckning ytterligare inom vården, inom Försäkringskassan, hos andra aktörer, Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting, CeHis arkitekturgrupp med flera. 1.4 Villkorens redovisning i rapporten Resultatet inom punkt 1 i Sjukskrivningsmiljardens villkor redovisas huvudsakligen i kapitel 4.4.2, och alla övriga delar i rapporten relaterar till punkt 5.

20 (85) 2. Sammanfattande problembild och nyttor 2.1 Problembild Projektet har i sin delrapport [1] gett en omfattande och relativt detaljerad helhetsbild när det gäller dagens problem i intygsprocessen. Problembilden har sedan fördjupats och kompletterats genom workshoppar, fokusgrupper och intervjuer med företrädare för olika aktörer. Här sammanfattas mycket kortfattat de problembilder som vården uppfattar som de mest centrala i dagens intygsprocess, och som arbetet med den framtida intygsprocessen kan bidra till att lösa. Referenser till den behovsanalys som gjorts under våren finns i anslutning till texterna i delrapporten [1]. I denna slutrapport anges dessa endast som källor längst bak. 2.1.1 Intygshanteringen är onödigt tidskrävande Läkaren lägger mycket tid på att fylla i dagens intyg, vare sig intyget är elektroniskt eller i pappersform. Det handlar främst om intygens innehåll, vilken information som efterfrågas på vilket sätt. En enklare intygsprocess skulle kunna frigöra tid i vården, utan att kvaliteten i intyget försämrades. Försäkringskassan lägger idag också en mängd tid på att efterfråga kompletteringar och på att begära in nya intyg för att vara säkra på att den information som finns är den senaste. Några exempel på vad som tar tid är att intygen är statiskt uppbyggda och frågar efter samma information oavsett situation. Läkaren fyller i nästan lika mycket information vid en okomplicerad sjukskrivning som vid en mer komplicerad. olika intyg från Försäkringskassan frågar efter delvis samma information, men använder olika begrepp. Detta skapar förvirring hos läkaren när denne växlar mellan olika intyg. intygsskrivandet fordrar informationssökning från olika kunskapskällor och kräver dubbeldokumentation. Exempelvis måste läkaren hämta viss information från patientjournalen och annan från Socialstyrelsens webbplats där rekommenderad sjukskrivningslängd för den aktuella diagnosen finns. Information om arbetsuppgifter måste inhämtas muntligen från individen vid besöket. Dokumentation måste ske både i journalen och i intyget. det är komplicerat för läkare att fylla i den information om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning som efterfrågas. Bedömningsmodellen upplevs som otydlig och även onödigt komplicerad vid enkla sjukskrivningar modellen kan utvecklas. Det är dessutom svårt för läkaren att i intyget ge en korrekt bild av sjukskrivningsorsaken vid samsjuklighet eller när en behandling i sig är anledning till sjukskrivning. hjälptexterna i pappersblanketterna upplevs ofta som alltför generella för att vägleda läkaren. I det befintliga elektroniska läkarintyget varierar graden av hjälptexter beroende på hur implementationen är gjord. Separata stödtexter som finns i andra källor, exempelvis på Försäkringskassans webbplats är inte integrerade i intygsskrivandet.