Utvärdering av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning. Resultat från år 2009-2010

Utvärdering av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning Resultat från år 2009-200 Rapport 20 Elsy Söderberg Maud Smeds AnneLie Johansson Karin Festin

Utvärdering av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning resultat från år 2009-200 Rapporten kan laddas ner från: www.imh.liu.se/publikationer och www.imh.liu.se/samhallsmedicin/socialmedicin/publikationer-20 Utgiven av: Avdelningen för Samhällsmedicin, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet den 20 0 2. Kontaktperson: elsy.soderberg@liu.se 2

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 4 UPPDRAG... 6 BAKGRUND... 7 FÖRSÄKRINGSMEDICINSKT BESLUTSSTÖD EN VÄGLEDNING FÖR SJUKSKRIVNING... 7 SJUKSKRIVNING... 7 REKOMMENDATIONERNA I FÖRSÄKRINGSMEDICINSKT BESLUTSTÖD... 8 LAGÄNDRINGAR INOM SJUKFÖRSÄKRINGEN... 8 SYFTE... 9 MATERIAL OCH METOD... 9 STATISTISK BEARBETNING... 0 KVALITATIV BEARBETNING... RESULTATDISKUSSION... 2 ANTAL LÄKARINTYG... 2 KÖN - OCH ÅLDERSFÖRDELNING... 2 SJUKSKRIVANDE ENHETER... REMITTERING MELLAN SJUKSKRIVANDE ENHETER LEDER TILL LÄNGRE SJUKSKRIVNINGSTID... 4 DELTIDSSJUKSKRIVNINGAR... 4 DOKUMENTATION AV DEN MEDICINSKA BEDÖMNINGEN... 6 DIAGNOSER OCH SJUKDOMSTILLSTÅND SOM ORSAKAR NEDSATT ARBETSFÖRMÅGA (FÄLT 2 B)... 6 BESLUTSSTÖDETS REKOMMENDATION OCH VISSA PSYKISKA SJUKDOMAR... 8 BESLUTSSTÖDETS REKOMMENDATIONER OCH VISSA SJUKDOMAR I RÖRELSEORGANEN... 8 ANAMNES FÖR AKTUELL SJUKDOM (FÄLT )... 9 STATUS OCH OBJEKTIVA UNDERSÖKNINGSFYND (FUNKTIONSNEDSÄTTNING) (FÄLT 4)... 9 FÖRMÅGA OCH AKTIVITET PÅ INDIVIDNIVÅ (FÄLT 5)... 9 AKTIVITETSBEGRÄNSNING OCH DESS INNEHÅLL (FÄLT 5)... 20 BESKRIVNING AV HUR SJUKDOMEN BEGRÄNSAR PATIENTENS FÖRMÅGA TILL AKTIVITET ENLIGT DFA KEDJAN... 20 MÖJLIGA FÖRKLARINGSFAKTORER TILL ATT ENDAST DIAGNOS, SJUKDOM ANGES I SAMBAND MED DFA BESKRIVNING... 2 FÖRESKRIFTER, BEHANDLING ELLER ÅTGÄRD SOM ÄR NÖDVÄNDIG FÖR ATT FÖRMÅGAN SKA KUNNA ÅTERSTÄLLAS (FÄLT 6)... 2 ÄR ARBETSLIVSINRIKTAD REHABILITERING AKTUELL? (FÄLT 7)... 2 NUVARANDE ARBETE (FÄLT 8B)... 24 KATEGORIER AV INFORMATION AVSEENDE PATIENTENS SYSSELSÄTTNING (FÄLT 8 B)... 24 BEDÖMNING AV ATT PATIENTENS ARBETSFÖRMÅGA ÄR NEDSATT LÄNGRE TID ÄN VAD BESLUTSSTÖDET ANGER (FÄLT 9)... 25 PROGNOS HURUVIDA PATIENTEN KAN FÅ TILLBAKA SIN ARBETSFÖRMÅGA (FÄLT 0)... 26 KAN RESOR TILL OCH FRÅN ARBETET GÖRA DET MÖJLIGT FÖR PATIENTEN ATT ÅTERGÅ I ARBETE? (FÄLT )... 27 KONTAKT MED FÖRSÄKRINGSKASSAN (FÄLT 2)... 27 ÖVRIGT... 27 Typ av kontakt som läkarintyget grundar sig på (fält 4)... 27 Metodologiska överväganden... 27 STUDIENS SLUTSATSER... 28 REFERENSER... 29 BILAGOR... 2

Sammanfattning Syftet med studien var att få kunskap om hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet påverkat sjukskrivningslängder och den information som genom läkarintyg kommuniceras mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. I samband med att läkarintyg utfärdas har läkaren en något annan roll än den som ansvarig för patientens medicinska utredning och behandling. Här handlar det istället om att, utifrån sin profession och som medicinskt sakkunnig, till en annan myndighet eller aktör, yttra sig om vissa sakförhållanden och göra en opartisk bedömning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. I föreliggande rapport analyseras data från läkarintyg som samlats in under år 2009 och 200. Data från läkarintyg som samlats in år 2007, dvs. innan beslutsstödet infördes, utgör referensdata. Analysen omfattar såväl första intyg som förlängningar under som längst ett år från startdatum i det första intyget. Totalt ingår i studien 2 652 intyg från två datainsamlingsperioder år 2009 samt 204 intyg från år 2007. Mellan de jämförda åren har spridningen i sjukskrivningslängd minskat totalt sett. För kvinnor redovisas generellt något kortare sjukskrivningar än för män efter att beslutsstödets införts med medianen 4 jämfört med 4 för män. Andelen partiella sjukskrivningar har minskat, från procent till 25 procent, mellan de jämförda åren. Resultaten visar att 65 dagar från sjukskrivningsperiodens början pågick endast fem procent av sjukskrivningarna som började år 2009. Motsvarande andel år 2007 var tio procent. För patienter som under sin sjukskrivningsperiod byter mellan sjukskrivande enheter utfärdas fler läkarintyg och längre sjukskrivningsperioder, oavsett om denne bytte från/till vårdcentral eller från/till sjukhusklinik. För vårdcentralernas del redovisas en ökad andel av läkarintyg med psykiska sjukdomar/syndrom, från 7 procent innan beslutstödet infördes till 58 procent, efter att beslutsstödet infördes. Den antalsmässigt största diagnosgruppen var besvär i rörelseorganen. Medianlängden för en sjukskrivning på grund av besvär från rörelseorganen minskade med sex dagar, från 54 till 48 dagar, mellan de jämförda åren. Den antalsmässigt näst största diagnosgruppen var psykiska sjukdomar/besvär. Medianlängden för en sjukskrivning på grund av psykiska sjukdomar/besvär minskade, från 6 till 56 dagar. För diagnosgruppen skador och förgiftningar ökade medianlängden, från 4 till 46 dagar. Även för en sjukskrivning på grund av graviditetsrelaterade besvär har medianlängden ökat, från 4 dagar till 4 dagar mellan de jämförda åren. Anställda inom service, omsorg och försäljning står för 2 procent, och utgör tillsammans med intyg för anställda med teoretisk specialistkompetens/kortare högskoleutbildning, 26 procent, nästan hälften av studiepopulationen. Högst antalet sjukskrivningsdagar, 5 92 dagar, redovisas för yrkesområdet; serviceomsorg- och försäljning, bestående av arbeten inom t.ex. storhushåll- och restaurang, vård- och omsorg samt detaljhandel, med en hög andel kvinnor (9 %). Under år 2007-2009 har kraven på kvalitet i den utfärdade informationen ökat genom dels lagändringar och dels genom det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Resultaten visar att i 4 procent av de analyserade intygen hade patientens sjukdomstillstånd, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning dokumenterats. I en majoritet av dessa intyg redovisades adekvat information om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning liksom förväntad läknings-/behandlingstid och/eller behov av avlastning, inom ramen för beslutsstödets rekommendationer. Det efterfrågade perspektivbytet från behandlingssituationen till den situation i vilken patienten ska använda sin förmåga till aktivitet, med en beskrivning av vad patienten faktiskt inte kan utföra (aktivitetsbegränsning), förekom i mindre omfattning. 4

Av resultaten framgår även att det är förenat med svårigheter att beskriva patientens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Detta är särskilt påtagligt i läkarintyg som utfärdats på grund av psykiska sjukdomar/syndrom. Generellt används läkarintyget i mycket begränsad omfattning för kommunikation kring arbetslivsinriktad rehabilitering. Det är noterbart att vägledningen i det försäkringsmedicinska beslutsstödet ger ett mycket begränsat stöd när det gäller att beskriva krav i arbetet, den begränsas till att beskriva olika grad av fysisk belastning. Slutsatser Efter beslutsstödets införande har spridningen i sjukskrivningslängd minskat totalt sett och mer utförlig information redovisas om patientens diagnos, sjukdom, anamnes, status, ordinationer och prognos. Beskrivningen av aktivitetsbegränsning är en central uppgift då en person blir sjukskriven. Läkarintyg som saknar beskrivning av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning förekom oftare från vårdcentraler och i läkarintyg som utfärdats på grund av psykisk sjukdom/syndrom. Förståelsen av vad som hindrar god kvalitet i läkarintyg i detta avseende behöver öka och framtida interventionsinsatser bör beakta dessa skillnader i kvalitet mellan sjukskrivande enheter. Ytterligare ett område för möjliga kvalitetsinitiativ avser det i läkarintyget efterfrågade perspektivbytet, från behandlingssituationen till den situation i vilken patienten ska använda sin förmåga till aktivitet, d.v.s. en beskrivning av vad patienten faktiskt inte kan utföra (aktivitetsbegränsning). 5

Uppdrag Landstinget i Östergötland har identifierat områden där det behövs mera kunskap och har initierat projekt [], som avser att bidra till att ge en uppdaterad bild av kunskapsläget. Projektplanen för detta projekt är godkänd av styrgruppen för handlingsplanssamverkan mellan Försäkringskassan och Landstinget. Såväl hälso- och sjukvården som Försäkringskassan har i uppdrag att se till att det finns system och ledningsstrukturer för kvalitetsuppföljning av sjukskrivningsprocessen [2]. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet som infördes består av två delar: Övergripande principer som vägledning i arbetet med sjukskrivning, vilket finns publicerat i tryckt form []. De diagnosspecifika rekommendationerna är tillgängliga via Socialstyrelsens hemsida. Avsikten med detta projekt var att genom ett så kallat naturligt experiment undersöka på vilket sätt de medicinska underlagen påverkas av nya riktlinjer samt att stödja fortsatt utveckling av praxis. Rapporter från projektet: Delrapporter har tidigare lämnats vid två tidpunkter, 2008-09-25 och 200-2-0. Föreliggande rapport presenterades i en preliminär version vid möte, 20-09-6, med styrgruppen för handlingsplanssamverkan mellan Försäkringskassan och Landstinget. 6

Bakgrund Försäkringsmedicinskt beslutsstöd en vägledning för sjukskrivning Det försäkringsmedicinska beslutsstödet syftar bl.a. till att öka kvaliteten i mötet mellan hälso- och sjukvården och patienterna []. I likhet med god vård ska sjukskrivning vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, patientfokuserad och ges i rimlig tid [4]. Det betyder att bedömningar som kan leda till sjukskrivningar skall grundas i medvetna ställningstaganden om en eventuell sjukskrivnings effektivitet och ändamålsenlighet. Centrala frågor är om sjukskrivning leder till bästa möjliga tillfrisknandeprocess och minimerar riskerna för skador. Det betyder vidare att bedömningsgrunder bör vara lika över hela landet och lika för patienter i likartad situation. Tanken är att det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska underlätta att författningsstödet [5-8] kan tillämpas på sjukskrivning och därmed öka förutsägbarheten för patienten, dennes delaktighet liksom att patienten ska kunna, så långt möjligt, behålla kontakten med sin arbetsplats, exempelvis genom arbete på deltid. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet [], sid 0-4, handlar i detta perspektiv mera om övergripande områden som ska användas som vägledning för de frågor som läkare, handläggare på Försäkringskassan och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivningar. Samma grundläggande förhållnings- och arbetssätt ska prägla inblandade aktörers arbete med sjukskrivning som behandlingsmetod och som socialförsäkringsinstrument [], (sid 8). Hur länge en sjukskrivning varar, d.v.s. längd och grad på sjukskrivningar, är den frågeställning som är i fokus när det gäller de sjukdomar som har specifika rekommenderade sjukskrivningstider i det försäkringsmedicinska beslutsstödet [9]. Sjukskrivning Socialstyrelsen har sedan mitten av 2000-talet ett regeringsuppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården [0], varvid konstaterats att den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser, medicinska, psykosociala och ekonomiska, är begränsad även om de studier som finns tyder på att långa sjukskrivningar har negativa effekter för de sjukskrivna. När en person behöver vara sjukskriven är många olika aktörer inblandade. Förutom personen själv, kan bland annat arbetsgivaren, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, företagshälsovården, Arbetsförmedlingen och Socialtjänsten vara involverade []. Dessa aktörers verksamhet har delvis olika uppgifter och mål och styrs av bestämmelser i olika lagar. För hälso- och sjukvårdens del finns i detta sammanhang Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) för hälso- och sjukvårdspersonalen om utfärdande av intyg m.m. I läkarens utfärdande av intyg vid sjukskrivning ingår en bedömning av sjukdom eller skada, en uppgift som läkare är väl förtrogen med. I samband med att sjukdom ska fastställas kan symptomdiagnoser vara problematiska att hantera. När ett läkarintyg utfärdas har läkaren en något annan roll än den som ansvarig för patientens medicinska utredning och behandling. Här handlar det istället om att, utifrån sin profession och som medicinskt sakkunnig, till en annan myndighet eller ett försäkringsbolag, yttra sig om vissa sakförhållanden och göra en opartisk bedömning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet [2-]. Det är alltid mottagaren av ett medicinskt underlag som har att godkänna om det är korrekt [2]. I en systematisk kunskapsöversikt från år 200 [4] redovisas att det endast publicerats ett fåtal vetenskapliga studier av tillräcklig kvalitet som undersökt läkarintyg och kvaliteten i dessa. I två studier från Sverige [5-6], en från Norge [7] och en från Slovenien [8], undersöktes om läkarintygen var av tillräcklig kvalitet för det de ska användas till, d.v.s. som underlag i bedömning om rätt till ersättning och åtgärder. Trots fåtaliga studier redovisas samma typ av problem oavsett i vilket land eller vilket år studierna publicerats [4]. I ett läkarintyg ska läkaren först uttala sig om hur den försäkrades sjukdomstillstånd påverkar funktionsförmågan och i nästa led ange vilka konsekvenserna blir på aktivitetsnivå och bedöma hur 7

arbetsförmågan påverkas. Detta i sin tur är beroende av vad man gör när man arbetar. Försäkringskassan tar därefter med utgångspunkt i läkarens ställningstagande försäkringsjuridisk ställning till arbetsförmågans nedsättning och rätten till ersättning [9-20]. Enligt beslutsstödet [] ska sjukskrivning och utfärdande av läkarintyg vara en integrerad del av vård och behandling. Den viktigaste informationen för att mottagaren, Försäkringskassan, ska kunna bedöma arbetsförmågan utgår från den så kallade DFA kedjan [2]. I den statliga utredningen om arbetsförmåga konstaterar utredarna att begreppet arbetsförmåga är både komplext och relativt [2], och framhåller att man förstås inte har arbetsförmåga, rätt och slätt, utan alltid i förhållande till en viss arbetsuppgift. Personer med samma medicinska förutsättningar kan därför ha olika arbetsförmåga i förhållande till sina respektive arbetsuppgifter eller till den reguljära arbetsmarknaden. I flera studier har framkommit att speciellt läkarens roll som sakkunnig är problematisk i bedömningar av arbetsförmåga. Detta följer som en konsekvens av oklarheter, både avseende patientens sjukdom och funktionsnedsättning, av vilka krav olika yrken ställer samt sparsamma kontakter med arbetslivet [22]. Rekommendationerna i Försäkringsmedicinskt beslutstöd Det försäkringsmedicinska beslutsstödet syftar bl.a. till att öka kvaliteten i mötet mellan hälso- och sjukvården och patienterna [, 2-24]. Det betyder att bedömningar som kan leda till sjukskrivningar skall grundas i medvetna ställningstaganden om en eventuell sjukskrivnings effektivitet och ändamålsenlighet. Centrala frågor är om sjukskrivningen leder till bästa möjliga tillfrisknandeprocess och minimerar riskerna för skador. Avsteg från de rekommenderade sjukskrivningstider som finns i beslutsstöden kan göras, där detta är motiverat. De nationella diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutstöden som införts i Sverige innehåller än så länge, endast rekommendationer för sjukskrivning för enskilda sjukdomar. I samband med ställningstagande till sjukskrivning, behandling och rehabilitering och t.ex. vad som bör ingå i en handlingsplan för patienten, kan det vara mer komplicerat vid så kallad mångsjuklighet än vid en enda sjukdom, vilket redovisats i ett flertal utredningar [25-27]. Lagändringar inom sjukförsäkringen Det är sedan mycket länge känt att sjukdomsbegreppet är synnerligen vagt och svårbestämt. Svensk lagstiftning försöker inte heller göra en kvalificerad definition av sjukdom. Fortfarande gäller de klassiska förarbetena från 940-talet, där sjukdom beskrivs som varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen. Under de årtionden som följt har denna allmänna begreppsbestämning tolkats mer eller mindre snävt. Under 90-talet förekom en ganska liberal tolkning så att sjukdom också kunde inkludera vissa normala graviditetstillstånd eller sorg- och trötthetstillstånd [28]. Den juli 2008 infördes den s.k. rehabiliteringskedjan vilket innebär att individens arbetsförmåga prövas mot olika grunder vid bestämda tidpunkter. Först prövas arbetsförmågan mot de arbetsuppgifter individen har vid tidpunkten för en sjukskrivning. Efter tre månaders sjukskrivning vidgas bedömningen och arbetsförmågan prövas mot andra arbeten hos arbetsgivaren om denne kan erbjuda det. När individen varit sjukskriven i sex månader ska arbetsförmågan enligt huvudregeln prövas även mot andra arbeten på den reguljära arbetsmarknaden. Om personen bedöms klara ett annat arbete på arbetsmarknaden kan det innebära att rätt till sjukpenning inte längre föreligger. I den lagstiftning som gällde före den juli 2008 gjordes prövningar av arbetsförmågan mot olika bedömningsgrunder men en skillnad är att det inte var bestämt när i tiden dessa bedömningar ska göras. Lagändringen innebär även att tidsgränser har införts avseende hur länge en person kan få ersättning från sjukförsäkringen. Nedsättningen av arbetsförmågan prövas för anställda under de 90 första sjukdagarna i förhållande till den sjukskrivnes ordinarie arbete. Efter 90 dagar sker prövningen mot alla arbetsuppgifter hos arbetsgivaren och efter 80 dagar mot alla förekommande arbeten på arbetsmarknaden (för arbetslösa från dag )[29]. 8

Sjukpenning kan också betalas ut vid medicinsk behandling eller rehabilitering för att förebygga sjukdom eller förkorta sjukdomstiden. I samband med arbetslivsinriktad rehabilitering kan rehabiliteringspenning ges i stället för sjukpenning. Anställda får sjuklön från arbetsgivaren de första 4 dagarna exklusive en karensdag och från Försäkringskassan från dag 5. Arbetslösa får ersättning från Försäkringskassan från dag 2 [0]. En person kan som huvudregel få ersättning från sjukpenningförsäkringen i maximalt 2.5 år. Det finns dock vissa undantagssituationer där sjukpenning kan beviljas längre än så. Syfte Syftet med föreliggande studie var att undersöka om sjukskrivningslängd och -grad förändrats efter införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet generellt och i specifika diagnoser, hur sjukskrivningslängd korresponderar till det försäkringsmedicinska beslutsstödet samt om intygens kvalitet förbättrats. Material och metod Det medicinska underlaget kallas till vardags, och även i denna rapport, för läkarintyg. För att kartlägga hur läkare använde läkarintyget när de sjukskrev sina patienter gjordes först en variabellista, bilaga, som var prövad i tidigare studier [6, ] och modifierats för att passa aktuellt läkarintyg (FK 726). Studien är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping, (Dnr M0-07). Inmatningen av uppgifter från läkarintygen utfördes av två personer på deltid, i en och samma lokal. Uppgifter i klartext matades in i sin helhet enligt variabellistan (bilaga ). I syfte att säkerställa att inga systematiska fel uppstod har två personer (KF, ES) med tidigare erfarenhet av läkarintygsstudier, granskat inmatningen av data i syfte att säkerställa att inga systematiska avvikelser förekom. En erratalista upprättades. Av denna framkom att inga systematiska fel förelåg. Samtliga läkarintyg inkomna till Försäkringskassan under vecka 4-7 och vecka 42-45 år 2009 har hämtats från Försäkringskassans ärendehanteringssystem. I denna rapport analyseras i första hand intyg från 2009. Intyg från år 2007 som redovisats i tidigare rapport utgör referensdata [2]. För att beakta rehabiliteringskedjans fasta tidsgränser och göra resultaten så jämförbara som möjligt med de från 2007 [2] har studietiden avgränsats till 65 dagar. Längden på en sjukskrivningsperiod utgörs av det första intyget och, i förekommande fall, samtliga därpå följande läkarintyg i en sammanhängande sjukskrivningsperiod. För att en period ska räknas som sammanhängande får det inte vara mer än högst fem dagars uppehåll mellan två läkarintyg. På detta sätt har vi uppgift om hur lång varje period kom att bli, dock med den övre gränsen vid 65 dagar. I arbetet med att ta fram sjukskrivningslängder upptäcktes att läkarintyg kunde överlappade varandra i tid. Det förekom t ex. att en person som blivit deltidssjukskriven under en period, återkom till läkaren innan aktuell period tagit slut och då blev sjukskriven på heltid. I de fall där patienten fick ett nytt läkarintyg innan det första intyget hade löpt ut, uteslöts de kvarvarande dagarna på det första intyget. På så sätt räknades inga sjukskrivningsdagar flera gånger. Det förekom också att läkaren i ett intyg uppgav samma startdatum som i personens föregående läkarintyg, även om grad, diagnos etc. var detsamma som i det första intyget. I dessa fall har det första intyget exkluderats i sin helhet. I samband med analyser av sjukskrivningslängd i förhållande till; diagnos, deltidssjukskrivning och om patienten var anställd, användes informationen om dessa förhållanden från första intyget, om inget annat anges. Formuleringen för läkarintygets fält 9, läkarens bedömning av patientens prognos för att återfå förmåga till arbete, har ändrats i läkarintygsblanketten mellan år 2007 och 2009. I den äldre typen av läkarintyg, som huvudsakligen användes år 2007, lyder texten: Prognos bedöms patienten kunna få tillbaka sin förmåga till arbete/aktivitet? Bedömningen gjordes då även för arbetslösa patienter. I den för år 2009 aktuella blanketten lyder texten: Prognos kommer patienten att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande 9

arbete? (Gäller inte arbetslösa). Trots denna skillnad i formulering valde vi att inte särskilja läkarintygen åt i analyserna av denna fråga. Samtliga arbetslösa patienter exkluderades dock. I fält 2b anger läkaren diagnoskod enligt ICD0 []. I analyserna av sjukskrivningsperiodernas längd har de tio förstaintyg där läkaren klassificerat sjukdomen/symptomen som en diagnos i det s.k. Z-kapitlet (faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården) gåtts igenom och klassificerats om till den diagnosgrupp som bäst motsvarar informationen i fält 2,, 4 och 5. Fyra intyg gällde bröstrekonstruktion, som var svårt att placera i någon i de övriga diagnoskapitlen och därför kvarstår i Z-kapitlet. I läkarintyget, fält 8b, ska läkaren ange arbetsuppgifter för de patienter som har ett arbete. Det innebär att ett läkarintyg ska innehålla information om i förhållande till vad läkaren bedömt nedsättningen av arbetsförmåga. I rapporten över kvalitet i läkarintyg år 200 [2], där delar av materialet från år 2009 analyserades framkom att i en majoritet, 87 procent, av intygen uppgavs en yrkesbenämning/yrkestitel och inte den efterfrågade beskrivningen av patientens faktiska arbetsuppgifter. I föreliggande rapport har beskrivningen av arbetsuppgifter, fält 8b, klassificerats enligt Standard för Svensk Yrkesklassificering (SSYK) [4]. SSYK innehåller i grunden tio olika yrkesområden, som i denna rapport kompletterats med följande kategorier; arbetslösa, föräldralediga, studerande, egna företagare samt en kategori av intyg där information om arbetsuppgift saknades helt. I analyserna har de tio yrkesgrupperna sammanförts till tre huvudgrupper enligt följande arbetsuppgifter; - militärt arbete, ledningsarbete, arbete som kräver teoretisk specialistkompetens/kortare högskoleutbildning, ( white coulor ) - jordbruk, trädgård, skogsbruk och fiske, hantverksarbete inom byggverksamhet och tillverkning, process- och maskinoperatörsarbete, transportarbete m.m., ( blue coulor ) - kontors- och kundservice, service-, omsorgs- och försäljningsarbete samt arbete utan krav på särskild yrkesutbildning, ( pink coulor ). Det externa bortfallet uppgick till 49 personer och alla deras läkarintyg, 28 på våren och 2 på hösten 2009. Orsakerna till att läkarintygen exkluderades från studien var bland annat att ankomstdatum låg utanför undersökningsperioden eller att sjukskrivande enheter låg utanför länet. Det interna bortfallet utgörs av de fält som inte är ifyllda på läkarintygen samt de fält där vi inte, helt eller delvis, kunnat tyda vad läkaren har skrivit. Endast fyra fält under båda undersökningsperioderna har inte kunnat tydas alls och enstaka ord eller uttryck har inte kunnat uttydas i ett 0-tal fält, vilket ger ett bortfall på <0. procent. Det största interna bortfallet kommer av att läkaren inte fyllt i samtliga relevanta fält på intygen. Detta var vanligare för år 2007, innan beslutsstödet infördes [2]. Även andelen intyg där texten var svår att tyda var lägre än år 2007, beroende på att färre intyg var manuella år 2009. Statistisk bearbetning Insamlade data har sammanställts och bearbetats statistiskt med hjälp av programvaran SPSS. Sambandsanalyser har genomförts baserade på Pearson s chi-två test. Median-test har använts för att jämföra medianvärden mellan olika grupper, t ex olika åldersgrupper eller sjukskrivande enheter. Samtliga test är gjorda på 5-procentsnivån, vilket innebär att sannolikheten är mindre än fem procent att skillnaden som finns mellan två grupper i det insamlade datamaterialet inte existerar i verkligheten. Ett lågt p-värde innebär med andra ord att det finns ett starkt bevis för att det finns skillnader mellan grupper. En stor andel läkarintyg, 45 procent, har som mest 4 sjukskrivningsdagar(sjukskrivningslängd), men i vissa läkarintyg förekommer en längre period av sjukskrivningsdagar. Denna snedfördelning medför att medelvärdet blir orimligt högt. Jämfört med tidigare studier [] har därför medianen använts som centralmått. 0

I analyserna av hur patientens sjukdom begränsar förmågan till aktivitet tillämpades den s.k. DFA kedjan. För att identifiera eventuella samband mellan andelen intyg som enbart innehöll uppgift om diagnos/ sjukdom (D), men saknade beskrivning av funktionsnedsättning (F) och aktivitetsbegränsning (A) och möjliga förklaringsfaktorer (ålder, kön, yrke, diagnos, sjukskrivande enhet) har multipel logistisk regressionsanalys används. Univariata analyser gjordes till en början för att undersöka eventuella samband för de enskilda variablerna. Kvalitativ bearbetning I den kvalitativa analysen har all text analyserats och därmed har ingen filtrering av klartexten skett. Läsningen och tolkningen av texten har vägletts av det som efterfrågas med beaktande av gällande tillämpning och praxis. ning och skapande av kategorier har därefter skett [5-6]. Följande fält i läkarintygen har analyserat kvalitativt: Information i fält 5, hur sjukdomen påverkar förmåga/aktivitet på individnivå? (aktivitetsbegränsning) tillsammans med information i fält 2,, 4, 7 och 8 b, har analyserats i 50 förstaintyg från hösten 2009. Motsvarande analys har redovisats för intyg från 2007 och för intyg från våren 2009 [2]. Två av varandra oberoende granskare (MS, ES) med lång erfarenhet från området, har genomfört detta. Information i fält 9, beskrivning i samband med att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den, som det försäkringsmedicinska beslutsstödet rekommenderar, har analyserats på motsvarande sätt. Information i fält 8b, nuvarande arbetsuppgifter har analyserats för första intyg för båda datainsamlingsperioderna, vår och höst 2009 (n=007), enligt Standard för Svensk Yrkesklassificering (SSYK). Två av varandra oberoende granskare (KF, ES) har genomfört detta. Bilagor: Bilaga : Fält/variabler som analyserats i respektive intyg. Bilaga 2: Rekommenderade sjukskrivningslängder i specifika diagnoser inom rörelseorganen och psykiska sjukdomar/syndrom. Bilaga : Tabellbilaga

Resultatdiskussion De förändringar i sjukskrivningslängder som redovisas kan bero på införandet av beslutsstödet []. Det kan emellertid inte uteslutas att olika faktorer på olika strukturella nivåer [], förändrade attityder eller införandet av den s.k. rehabiliteringskedjan, inverkat på sjukskrivningstiderna. I en nationell utvärdering undersöktes om det skett förändringar i sjukskrivningstider och spridning efter att det diagnosspecifika beslutsstödet införts med särskilt fokus på fysiska sjukdomar[7]. Resultaten av den studien indikerade att införandet av diagnosspecifika rekommendationer bidragit till generellt kortare sjukskrivningstider och att medianlängden minskat från 46 till 4 dagar. Sjukskrivningstiderna minskade mer för kvinnor än för män. I en nationell utvärdering som fokuserade på de psykiatriska diagnoserna framgick att spridningen i sjukskrivningslängd för de psykiska sjukdomarna fortfarande vara oförändrat stor [8]. Redovisningen disponeras enligt följande:. Först redovisas en beskrivning av antal läkarintyg och utfärdade sjukskrivningsperioder, sjukskrivande enheter samt hel- och deltidssjukskrivning 2. Därefter presenteras resultat från de medicinska bedömningarna i läkarintygen. Redovisningen avslutas med metodologiska överväganden och slutsatser. Resultaten avser även att vara underlag för dialog såväl i hälso- och sjukvård som mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Därför har vi valt att strukturera rapporten så att vi blandar resultat och diskussion av fyndens betydelse, vilket förhoppningsvis ökar läsbarheten. Antal läkarintyg I tabell redovisas insamlade läkarintyg för år 2007-2009 fördelat på 204 intyg från år 2007 och 2 652 intyg från två datainsamlingsperioder år 2009. År 2007 erhöll 4 individer i genomsnitt 2.9 läkarintyg vardera. Motsvarande antal var år 2009 något lägre med 2.6 intyg per person. Efter 65 dagar från sjukskrivningsperiods början var 45 individer (0 procent) fortfarande sjukskrivna år 2007, motsvarande andel för år 2009 var lägre och uppgick till 52 individer (5 procent), (ej i tabell). Kvinnornas andel ökade något och uppgick år 2009 till 66 procent jämfört med 62 procent år 2007 [2]. Tabell : Datainsamlingsperiod och intyg per år (2007 och 2009) fördelat på första intyg och samtliga intyg År/Datainsamlingsperiod 2007/Höst Totalt År 2007 2009/Vår 2009/Höst Totalt År 2009 Första läkarintyg 4 4 506 50 007 Samtliga läkarintyg 204 204 6 29 2652 Kön - och åldersfördelning I tabell 2 redovisas fördelningen för män respektive kvinnor i olika åldersintervall. År 2007 noterades för både män och kvinnor högst andel läkarintyg, respektive 27 procent, för den äldsta åldersgruppen dvs. 54 år och äldre. För år 2009 var andelen läkarintyg likartad för män och kvinnor till och med 54 års ålder. För både män och kvinnor inträffade en minskning i åldersintervallet 54 år och äldre. Mest markerad är minskningen mellan de jämförda åren för kvinnor i åldersintervallet 54 år och äldre. 2

Tabell 2: Samtliga läkarintyg fördelat på män och kvinnor i olika åldersgrupper (antal/andel) år 2007 och 2009 Ålder 2007 2009 Män Kvinnor Män Kvinnor Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) < 25 år 7 29 4 58 5 67 4 25-4 år 46 7 8 27 9 5-44 år 27 24 27 2 24 442 25 45-54 år 02 24 92 25 242 59 0 > 54 år 2 24 27 28 29 85 22 Total 424 00 780 00 92 00 740 00 I tabell redovisas att mediantiden för sjukskrivningsperioder, efter att beslutsstödet införts, var 4 dagar jämfört med 4 dagar år 2007. För åldersgruppen 5-44 år redovisas den största minskningen, från 45 till 6 dagar. För män yngre än 25 år redovisas år 2009 det högsta medianvärdet (69 dagar) jämfört med övriga åldersgrupper. Studien ger inte tillräckligt med underlag för att kunna säkerställa denna förändring, då gruppen män (< 25 år) är en numerärt liten grupp (n=26). Tabell : Sjukskrivningslängd (median) för män respektive kvinnor i olika åldersgrupper år 2007 och 2009 Ålder Män Kvinnor Totalt Median 2007 Median 2009 Diff. (dgr) Median 2007 Median 2009 Diff. (dgr) Median 2007 Median 2009 Diff. (dgr) < 25 år 20 69 49 7 8 5 49 4 25-4 år 5-44 år 45-54 år > 54 år Total 40 50 44 67 44 2 5 4 60 4-8 -5-7 - 7 45 45 44 42 40 6 40 45 4-9 -5-7 45 45 5 4 4 6 4 48 4 - -9-4 -5-2 Sjukskrivande enheter Mellan de jämförda åren, 2007 och 2009, var fördelningen mellan sjukskrivande enheter likartad för män och högst andel läkarintyg hade utfärdats vid sjukhuskliniker. Även för kvinnornas del var fördelningen likartad mellan åren. För kvinnornas del utfärdas högst andel läkarintyg från vårdcentraler. Tabell 4: Läkarintyg (samtliga intyg) fördelat på sjukskrivande enhet för män och kvinnor (antal/andel) år 2007 och 2009 Enhet Män Kvinnor 2007 2009 a 2007 2009 a Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Vårdcentral 4 4 99 44 404 52 82 48 Sjukhusklinik 26 52 42 48 265 4 70 4 Företagshälsovård 49 2 64 7 6 8 6 9 Privat 2 46 6 6 2 Total 49 00 907 00 778 00 79 00 a. I tabellen ovan är sex intyg som saknar uppgift om enhet exkluderade för år 2009

Sjukskrivna vars första kontakt var företagshälsovården fick fler läkarintyg under sin sjukskrivningsperiod än övriga. En övervägande majoritet av läkarintygen från företagshälsovården hade utfärdats på grund av stressrelaterade besvär och/eller depression samt redovisade att det fanns behov av ytterligare utredning. Detta mönster var det samma före respektive efter beslutsstödet införts. För vårdcentralernas del kan redovisas en ökad andel av läkarintyg med psykiska sjukdomar/syndrom, från 7 procent innan beslutstödet infördes år 2007, till 58 procent efter att beslutsstödet infördes, år 2009. Sjukhusklinikerna ökade sin andel av intyg på grund av besvär från rörelseorganen, från 9 till 29 procent mellan de jämförda åren och minskade samtidigt andelen intyg med psykiska sjukdomar/ syndrom från 5 till 9 procent under samma period, (ej i tabell). Remittering mellan sjukskrivande enheter leder till längre sjukskrivningstid Innan beslutsstödet infördes bytte elva procent av de sjukskrivna mellan olika sjukskrivande enheter. Motsvarande andel efter att beslutsstödet införts var nio procent. År 2009 var detta aktuellt för 94 individer, av vilka gick från vårdcentral till sjukhusklinik och 25 från sjukhusklinik till vårdcentral. För sjukskrivningens längd innebar ett byte av sjukskrivande enhet, från/till vårdcentral eller från/till sjukhusklinik, att medianlängden ökade från 64 till 25 dagar (p<0.00) för patienter som fått minst två sjukintyg. Det fanns ingen dominerande sjukskrivningsorsak i gruppen som remitteras mellan dessa sjukskrivande enheter och ingen skillnad i fördelningen när det gäller de dominerande diagnosgrupperna (F, M, ST) jämfört med gruppen övriga diagnoser (p=0.8). När det gäller antalet utfärdade intyg per individ, så skrevs flera, 5. läkarintyg, för de som bytte mellan sjukskrivande enheter jämfört med de som erhöll flera intyg,.6 läkarintyg, från en och samma enhet (p<0.00). Att en person som är sjukskriven behöver specialistsjukvård kan ha sin förklaring i sjukdomens allvarlighetsgrad och behov av specialistbedömning. Ett annat skäl kan vara att många olika kompetenser är engagerade i bedömning av funktionsförmåga, grad och längd på en sjukskrivning, samtidigt som den grundläggande utredningen saknas, vilket kan medföra att tiden kan bli utsträckt [9]. Deltidssjukskrivningar Ett av syftena med deltidssjukskrivningen är att göra sjukskrivningen mera flexibel och möjliggöra upptrappning av arbetstiden. En deltidssjukskrivning ska dock ha som mål att avslutas enligt samma kriterier som sjukskrivning på heltid. I läkarintyget tas ställning till hur många timmar per dag som en patient kan arbeta. I tabell 5 redovisas att andelen partiella sjukskrivningar har minskat, från procent till 25 procent, mellan de jämförda åren. För männens del uppgick minskningen till tio procentenheter, för kvinnornas del var den lägre och uppgick till tre procentenheter. Kvinnor blir oftare än män sjukskrivna på deltid (p<0.00). I en mindre andel, nio procent av läkarintygen (n=59), förekom såväl hel- som deltidssjukskrivning. Detta var vanligare för kvinnor, tio procent, jämfört med män, sex procent (ej i tabell). 4

Tabell 5: Förekomst av deltidssjukskrivning (antal/andel) i samtliga läkarintyg för män respektive kvinnor år 2007 och 2009 År Män Kvinnor Total Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) 2007 5 27 259 74 2009 58 7 54 0 672 25 I tabell 6 redovisas förekomst av partiella sjukskrivningar i olika åldersgrupper. Andelen läkarintyg med en deltidssjukskrivning varierar med patientens ålder. Högst andel deltidssjukskrivningar redovisas för åldersgruppen 5-44 år för perioden 2007 (n= 04) och 2009 (n=97). För åldersgruppen > 54 år redovisas den största minskningen, från procent till 22 procent, mellan de jämförda åren. Tabell 6: Deltidssjukskrivning (antal/andel) i samtliga läkarintyg fördelat på åldersgrupper år 2007 och 2009 Ålder 2007 2009 Förändring Antal Andel Antal Andel Procentenheter (%) (%) <25 8 5 7-2 25-4 50 2 20 8 5-44 04 28 97 29 45-54 78 2 75 26 5 >54 24 50 22 - Total 74 00 672 00-5

Dokumentation av den medicinska bedömningen Läkarens uppgift i ett sjukskrivningsärende är att uttala sig om patientens medicinska status, i vilken omfattning och på vilket sätt detta påverkar hans/hennes förmåga/aktivitet på individnivå (aktivitetsbegränsning). Läkarintyget måste alltid innehålla information om i förhållande till vad läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning är gjord []. Därefter görs utredningar i syfte att kunna bedöma om en sjukskriven försäkrad behöver rehabiliteringsinsatser. Väsentliga underlag i utredningarna är inledningsvis läkarintyg, den enskildes begäran om sjukpenning och personlig kontakt. Detta arbete stöds av myndighetens policy inom området [40], av metodstöd och vägledningar samt av utbildningsinsatser. Följande dokumentation om den medicinska bedömningen ingår i läkarintyget; - diagnos/diagnoser för sjukdom/symptom som orsakar nedsatt arbetsförmåga, - anamnes för aktuell sjukdom, - status och objektiva undersökningsfynd (funktionsnedsättning), - hur sjukdomen begränsar patientens förmåga/aktivitet på individnivå (aktivitetsbegränsning), - föreskrifter, behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas - om arbetslivsinriktad rehabilitering är aktuell, - patientens arbetsförmåga i förhållande till nuvarande arbete, arbetslöshet, föräldraledighet/att vårda sitt barn, - om patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som de försäkringsmedicinska riktlinjerna anger och skäl till detta, - prognos huruvida patienten kan få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete - om resor kan göra det möjligt för patienten att återgå i arbete. Diagnoser och sjukdomstillstånd som orsakar nedsatt arbetsförmåga (fält 2 b) Vid klassificering av sjukdomar tillämpas som regel ett brett sjukdomsbegrepp. Som sjukdom räknas då även skador, förgiftningar, defekter och resttillstånd efter genomgången sjukdom. WHO har publicerat flera delvis omarbetade versioner av International Classification of Diseases (ICD 0) [4], som används av läkare för att klassificera sjukdomsfall och dödsorsaker. De dominerande diagnosgrupperna I tabell 8 redovisas i alfabetisk ordning grupper av diagnoser (ICD 0). Den antalsmässigt största diagnosgruppen var besvär i rörelseorganen (M). Medianlängden för en sjukskrivning på grund av besvär från rörelseorganen minskade med sex dagar, från 54 till 48 dagar, mellan de jämförda åren. Den antalsmässigt näst största diagnosgruppen var psykiska sjukdomar/besvär (F). Medianlängden för en sjukskrivning på grund av psykiska sjukdomar/besvär minskade, från 6 till 56 dagar, mellan de jämförda åren. För diagnosgruppen skador och förgiftningar (S) ökade medianlängden, från 4 till 46 dagar mellan undersökningsperioderna. Sett till olika sjukdomsgrupper har det, mellan de jämförda åren, skett en stor minskning i medianlängd för cirkulationsorganens sjukskrivningar, för tumörer och sjukdomar i blod och blodbildande organ. Kortast sjukskrivningstid redovisas för andningsorganens sjukdomar, infektionssjukdomar och sjukdomar i örat/ögat. För sjukskrivning på grund av graviditetsrelaterade besvär har medianlängden ökat från 4 dagar till 4 dagar, även spridningen i sjukskrivningslängd på grund av graviditetsrelaterade besvär ökade markant mellan de jämförda åren (tabell 8). 6

Tabell 8: Sjukskrivningslängd (median) fördelat på diagnoser enligt ICD 0 i alfabetiskt ordning, år 2007 och 2009 Diagnoskapitel Median Antal 2007 2009 Diff. 2007 2009 (dgr) (A00 B99) Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar 28 2-7 7 25 (C00 D48) (D50 D89) Tumörer och sjukdomar i blod och blodbildande organ 85 8-47 46 (E00 E90) Endokrina systemets sjukdomar 52 5 2 (F00 F99) Psykiska sjukdomar/syndrom* 6 56-5 76 20 (G00 G99) Sjukdomar i nervsystemet och sinnesorgan 5 46-7 22 49 (H00 H59) & (H60 H95) Sjukdomar i örat/ögat 24 2-4 7 (I00 I99) Cirkulationsorganens sjukdomar 45 62-8 20 9 (J00 J99) Andningsorganens sjukdomar 4 9 6 (K00 K9) Matsmältningsorganens sjukdomar 24 9 6 4 (L00 L99) Huden och underhudens sjukdomar 40 60 20 6 7 (M00 - M99) Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven* 54 48-6 22 255 (N00 N99) Sjukdomar i urin- och könsorganen 28 26-2 22 2 (O00 O99) Gravida, förlossning och barnsängstid 4 4 7 25 49 (Q00-Q99) Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser - 5 - - (R00 R99) Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd 90 5-55 8 42 ( S00 - T98) Skador och förgiftningar * 4 46 56 22 (Z00 Z99) Faktorer av betydelse för hälsotillståndet 29 50 2 6 4 Total 4 4-2 4 00 *De dominerande diagnosgrupperna I tabellbilaga redovisas diagnoser och sjukdomstillstånd som orsakar nedsatt arbetsförmåga för män och kvinnor (Tabell A respektive Tabell B). Något kortare sjukskrivningsperioder redovisas för kvinnor (4 dagar) jämfört med män (4 dagar), efter att beslutsstödets infört (Tabell A respektive Tabell B). 7

Beslutsstödets rekommendation och vissa psykiska sjukdomar I tabell 9 a redovisas att de vanligaste psykiatriska diagnoserna år 2009 är depressioner (F2) och stressreaktioner (F4). För diagnosen stressreaktioner (F 4) överskred sjukskrivningslängderna den i beslutsstödet rekommenderade tiden []. Drygt 40 procent av de individer som år 2009 fick sitt första läkarintyg på grund av diagnosen depressiv episod (F 2) hade sjukskrivningsperioder över 90 dagar, trots att endast ett fåtal av dem fått diagnosen svår förstagångsdepression (bilaga 2). Tabell 9 a: Sjukskrivningslängd i psykiska sjukdomar/syndrom enligt ICD0 (median, differens dagar) år 2007 respektive 2009 Psykiska Rekommenderad Median sjukdomar/syndrom sjukskrivningslängd enligt beslutsstödet 2007 2009 Diff. Depressiv episod (F2) Paniksyndrom (F4) Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F4) 0-90 dagar. Vid svår förstagångsdepression upp till 80 dagar efter insatt behandling. 4-0 dagar, men sjukskrivning bör som regel undvikas. 4-42 dagar, gärna på deltid, men sjukskrivning bör så långt som möjligt undvikas. (dgr) 6 7 0 0 4-62 44 52 8 Nedsatt psykisk funktion kan medföra koncentrationssvårigheter, uttröttbarhet samt smärta i muskler och leder vilket kan innebära ett försämrat rörelsemönster men också inskränkt aktivitetsförmåga. Även faktorer i arbetslivet såsom beslutsutrymme, krav och socialt stöd kan påverka risken att bli sjukskriven på grund av psykiska sjukdomar/syndrom [, 42]. I sjukskrivningsprocessen kan och bör många olika professionella yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården vara involverade, såsom sjuksköterskor, socionomer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I en enkätstudie till läkare i Östergötland, uppgav en majoritet av läkare vid vårdcentraler att de i den dagliga patientverksamheten hade tillgång till sjukgymnast, socionom och arbetsterapeut. Det var färre som ansåg sig ha tillgång till en KBT terapeut eller en psykolog, samtidigt som en majoritet uppgav att de aldrig eller i stort sett aldrig saknade tillgång till en adekvat behandling t.ex. KBT [9]. När det gäller frågan om samband mellan patientens sjukdom, besvär och sjukskrivning indikerar studier [4-45] att läkare anser att det är problematiskt att hantera sjukskrivningsärenden för patienter som har psykiska besvär/syndrom. Av dessa [4-45] framgår emellertid inte hur många patienter som har dessa besvär i patientgruppen och inte heller hur många som inte sjukskrivits [4]. Beslutsstödets rekommendationer och vissa sjukdomar i rörelseorganen Minskningar i sjukskrivningslängder kan redovisas för diagnosgruppen rörelseorganens sjukdomar (tabell 9b). Sjukskrivningslängderna för dessa diagnoser låg efter att beslutsstödet införts, inom de föreslagna tidsramarna. 8

I tabell 9 b redovisas att de vanligaste sjukskrivningsorsakerna inom rörelseorganens sjukdomar år 2009 var ryggvärk och andra ryggsjukdomar (M54, M5). Både sjukskrivningstid och spridning minskade för ryggvärk och andra ryggsjukdomar (M54, M5) och för skulder- och axelledsbesvär (M75), den senare innehåller dock ett fåtal personer. För diagnosen sjukdomstillstånd i mjukvävnader (M79) har sjukskrivningstiden minskat samtidigt som spridningen ökat. Sjukskrivning av patienter med denna diagnos (M79) rekommenderas i beslutsstödet att vara kopplad till aktiva åtgärder (bilaga 2). Sjukskrivningar för besvär i rörelseapparaten gäller oftast smärta i rygg och nacke. Värk i hela kroppen förekommer också men där är problematiken ofta av mer psykosomatisk karaktär [46]. SBU:s sammanställning visade ett visst samband mellan sjukskrivning p.g.a. ryggsmärta och vridna och böjda arbetsställningar, och frekventa och tunga lyft, samt psykosociala faktorer på arbetsplatsen och låg arbetstillfredsställelse [47]. Tabell 9 b: Sjukskrivningslängd i rörelseorganens diagnoser enligt ICD0 (median, differens dagar) år 2007 respektive 2009 Rörelseorganens sjukdomar Rekommenderad sjukskrivningslängd enligt beslutsstödet Median 2007 2009 Diff. (dgr) Ryggvärk (M54)/Andra ryggsjukdomar som ej klassificeras annorstädes (M5) Skulder- och axelledsbesvär (M75) Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som inte klassificeras annorstädes (M79) 2-42 dagar. 5 26-27 Normalt 4-84 dagar, efter operation upp till 82 dagar. 60-70 dagar. Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva åtgärder. 06 56-50 79 2-47 Anamnes för aktuell sjukdom (fält ) Det visade sig att endast en procent av läkarintygen saknade uppgifter om patientens anamnes år 2007, och för år 2009 var andel ännu lägre, < procent. Status och objektiva undersökningsfynd (funktionsnedsättning) (fält 4) Syftet med uppgifter om objektiva fynd är att diagnosen styrks. Dokumentation och uppgifter om objektiva undersökningsfynd ökade mellan de jämförda åren och uppgavs i 94 procent av alla läkarintyg efter att beslutsstödet införts, jämfört med 80 procent dessförinnan. Förmåga och aktivitet på individnivå (fält 5) För att få veta hur sjukdom/symptom påverkar arbetsförmågan, ska beskrivas hur sjukdom begränsar patientens förmåga till aktivitet, liksom hur omfattande konsekvenserna är []. Jämfört med tidigare studier [6] har andelen intyg där denna information saknats helt, minskat med mer än tio procent. Endast i ett fåtal av alla intyg har inte fältet använts för att svara på frågan om hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? (aktivitetsbegränsning). Att det finns information behöver dock inte betyda att frågan besvarats i det aktuella fältet. 9

Aktivitetsbegränsning och dess innehåll (fält 5) I fält 5 ska beskrivas hur sjukdomen och den nedsatta funktionsförmågan på organnivå begränsar individens förmåga till aktivitet på individnivå d.v.s. hur konsekvenserna av sjukdom påverkar förmågan till aktivitet förmågan att göra olika saker. Det försäkringsmedicinska beslutsstödets diagnosspecifika rekommendationer innehåller ett moment om förväntade konsekvenser för patientens funktionstillstånd på organnivå. Detta ger vägledning om vad som kan vara rimliga eller mindre rimliga konsekvenser av ett visst tillstånd. I läkarintyget (fält 5) ska dessutom patientens aktivitetsbegränsning anges. För att närmare studera innehållet i beskrivningarna har samtliga förstaintyg analyserats avseende informationen i fält 5 tillsammans med information i fält 2,, 4a, och 8 b på läkarintyget. Den kvalitativa analysen bygger på förstaintyg (n=50) som utfärdats under hösten 2009 av 22 läkare på vårdcentral (42 %), av 257 läkare på sjukhuskliniker (5 %), av 9 läkare vid företagshälsovård (4 %) samt av 0 läkare vid privata kliniker (2 %). I tre intyg (0.%) saknas information om sjukskrivande enhet. Figur : Modifierad version av DFA kedjan enligt den s.k. Arbetsförmågeutredningen [2]. Respektive bokstav D, F, A relaterar till efterfrågad information i läkarintyget (fält 5) avseende hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet på individnivå samt förekomst av denna information i läkarintyg (n= 50). Diagnos, Sjukdom (D) Funktionsnedsättning (F) Aktivitetsbegränsning (A) Arbets- Arbetsoförmåga oförmåga 4 procent av intygen innehöll efterfrågad information om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning 0 procent innehöll beskrivning av diagnos och funktionsnedsättning 29 procent innehöll endast dokumentation av diagnos/sjukdom Beskrivning av hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet enligt DFA kedjan Under studieperioden har kraven på kvalitet i den utfärdade informationen ökat dels genom lagändringar som klargjorde sjukförsäkringens tidsgränser och dels genom det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Detta kan vara en förklaring till att andelen intyg, som innehöll efterfrågad information (fält 5) snarare minskade än ökade jämfört med undersökningsperioden innan beslutsstödet införts [2]. Resultaten visar att i 4 procent av de analyserade intygen (n= 50) hade sjukdomstillstånd, funktionsnedsättning och beskrivning av aktivitetsbegränsningen dokumenterats. Dessa intyg gav därmed adekvat information enligt vad som efterfrågas i ett läkarintyg (figur ). Från sjukhusklinikerna redovisas en högre andel intyg, 58 procent, med dokumentation av såväl diagnos som funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (DFA). Motsvarande andel för vårdcentralernas var 24 procent (p<0.00, hela fördelningen). I en majoritet av de intyg som innehöll adekvat information om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning redovisades förväntad läknings-/behandlingstid och/eller behov av avlastning, inom ramen för beslutsstödets rekommendationer. I en majoritet av intygen synes inte det efterfrågade 20

perspektivbytet ha skett; från behandlingssituationen till den situation i vilken patienten ska använda sin förmåga till aktivitet, med en beskrivning av vad patienten faktiskt inte kan utföra (aktivitetsbegränsning). I trettio procent, av de analyserade intygen (n=50) fanns en beskrivning av diagnos och funktionsnedsättning (DF), medan aktivitetsbegränsning inte dokumenterats. I nästan lika stor andel, 29 procent, hade enbart information om patientens diagnos, symptom eller besvär (D) dokumenterats (figur 2). Möjliga förklaringsfaktorer till att endast diagnos, sjukdom anges i samband med DFA beskrivning För att identifiera eventuella samband mellan andelen intyg som enbart innehöll uppgift om diagnos/ sjukdom(d), men saknade beskrivning av funktionsnedsättning (F) och aktivitetsbegränsning (A) och möjliga förklaringsfaktorer (ålder, kön, yrke, diagnos, sjukskrivande enhet) har multipel logistisk regressionsanalys använts. Univariata analyser gjordes till en början för att se eventuella samband för de enskilda variablerna. Av tabell 0 framgår att kvinnor oftare än män (oddskvot.55) råkade ut för att det i deras läkarintyg saknas dokumentation av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (p=0.005). Även när det gäller olika åldersgrupper förekom en statistisk säkerställd skillnad (p<0.00). Jämfört med åldersgruppen >54 år har personer i åldrarna 5-44 år en högre risk (oddskvot 2.29) för att få ett första intyg med enbart en diagnos. De dominerande orsakerna till en sjukskrivning i åldrarna 5-44 år är anpassningsstörningar och reaktion på svår stress, ryggvärk samt depressiv episod. Intyg som utfärdats för personer i övriga åldersgrupper skiljer sig inte från de >54 år. Jämfört med de som fått läkarintyg på grund av skador (ST) redovisas i läkarintyg på grund av psykiska sjukdomar/syndrom (F), sjukdomar i muskuloskeletala systemet (M) och för gravida (O) en signifikant högre risk för att deras läkarintyg innehöll enbart dokumentation av diagnos/sjukdom (fält 5 och angränsande fält). Störst risk redovisas för diagnosgruppen psykiska sjukdomar/syndrom (oddskvot 9). Även för de med psykiska sjukdomar/syndrom ska i ett fullödigt läkarintyg framgå diagnoskriterier för, eller en tydlig beskrivning, av den psykiatriska sjukdomen. Vidare ska framgå förmåga till aktivitet som t.ex. att relatera till andra eller att ingå i en arbetsgemenskap. Svårigheter i detta avseende kan vara exempel på en konsekvens av den psykiatriska sjukdomens funktionsnedsättning. I de diagnosspecifika rekommendationerna för psykiska sjukdomar/besvär, som publicerades våren 2008, synes beslutsstödet vara mindre utvecklat och mindre relaterat till olika typer av belastning. Det gör att den försäkringsmedicinska bedömningen blir svårare för denna diagnosgrupp, vilket kan avläsas i en ökad risk för att enbart diagnos/sjukdom dokumenteras [48]. För de som fått ett läkarintyg på grund av muskuloskeletala besvär är risken något lägre (oddskvot 4.6). När det gäller sjukskrivande enheter redovisas för vårdcentraler och övriga enheter en drygt fyra gånger högre risk för att patienten ska få ett intyg som saknar dokumentation av funktions- som aktivitetsbegränsning (p<0.00). När samtliga variabler tas in i analysen samtidigt kvarstår signifikanta skillnader för patientens ålder, diagnos och sjukskrivande enhet, men inte för kön och yrke. För individer i åldrarna 5-44 år finns en högre risk än för personer under 5 år att få ett läkarintyg med endast diagnos. Skillnader kvarstår för diagnosgrupperna (F, M och övriga diagnoser). Särskilt påtagligt i läkarintyg som utfärdats för de med psykiska sjukdomar/syndrom (F), (tabell 0). 2

Tabell 0 Intyg (n) Intyg med enbart uppgift om diagnos (%) p Univariata analyser Odds- 95% KI p kvot Mutipel analys Odds- 95% KI kvot Totalt 007 27 Kön 0.005 0.94 Kvinna 662 0.55.4-2. Man 45 2.00 Ålder 0.00 0.009 <25 62 24.2 0.6-2.2.84 0.87-.94 25-4 87 24.6 0.74-.8.00 5 44 2 8 2.29.5-.4 2..2-.44 45-54 264 27.7 0.9-2.04.4 0.8-2.7 >54 26 2.00. 0.69-.86 Diagnosgrupp <0.00 <0.00 Skador och förgiftningar 2 6.00.00 Psykiska sjukdomar/syndrom 95 54 9.00 8.42-42.9.60 4.97-27.0 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven 25 22 4.6 2.04-0.50 2.9.26-6.84 Övriga diagnoser 48 24 5.0 2.26-.08 4.5 2.00-0.9 Sjukskrivande enhet <0.00 <0.00 Sjukhusklinik 520.00.00 Primärvård 405 42 4.7.4-6.52.68 2.60-5.22 Övriga* 82 9 4.8 2.5-6.97 2.5.5-4.0 Sysselsättning 0.504 0.787 White coulor 27 28.6 0.87-2.2 Blue coulor 74 22.00 Pink coulor 72 28.6 0.89-2.08 Övriga** 88 27.25 0.78-2.0 *=företagshälsovård samt privata enheter **=egna företagare, arbetslösa, föräldralediga, studerande samt personer där uppgift om sysselsättning inte uppgivits 22

Föreskrifter, behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas (fält 6) I tabell, redovisas förekomst av uppgifter som läkare lämnat och som är nödvändiga för att förmågan ska kunna återställas. Den vanligaste föreskriften var att följa given ordination. De därefter vanligast förekommande ordinationerna var medicinsk behandling, sjukgymnastik, egen träning, vila eller samtalsterapi. För Försäkringskassans del har dessa ordinationer betydelse då de ger information om vad man kan förvänta sig för utveckling och aktivitet under sjukskrivningen. Patienter som väntar på en åtgärd inom sjukvården har minskat något mellan de jämförda åren, samtidigt som de patienter som väntar på annan åtgärd har ökat något. Andelen patienter som väntar på någon typ av åtgärd är därmed oförändrad, 25 procent. Den föreskrift, som uppmanar patienten till besök på arbetsplatsen förekom i 2 procent respektive procent av läkarintygen för de jämförda åren (tabell ). Tabell : Föreskrift behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas år 2007 respektive 2009 Föreskrift År Antal Andel (%) Följa given ordination 2007 848 70 2009 2046 77 Fortsatt poliklinisk kontakt 2007 8 2 2009 874 Undvika viss belastning 2007 9 2009 258 0 Besöka arbetsplatsen 2007 22 2 2009 5 Väntar på åtgärd inom sjukvården 2007 25 20 2009 49 9 Väntar annan åtgärd 2007 49 4 2009 55 6 Övrigt 2007 67 6 2009 24 8 Att kontakt med arbetsplatsen intar en undanskymd plats kan ha medicinska orsaker och bero på sjukdomens svårighetsgrad, detta framgick t.ex. i läkarintygen från sjukhus där denna ordination förekommer i minst utsträckning jämfört med övriga. Läkaren bör t.ex. vara uppmärksam på om kontakter med arbetsplatsen kan befaras fördjupa sjukdomen. Å andra sidan, kan för de som det är lämpligt kontakten med arbetsplatsen under sjukskrivningen underlätta möjligheten att börja arbeta. Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell? (fält 7) Denna information är avsedd att uppmärksamma ett eventuellt behov av insatser för att möjliggöra återgång i arbete []. Med arbetslivsinriktad rehabilitering menas till exempel arbetsträning, anpassning av arbetsplatsen, ändrade arbetsuppgifter eller utbildning. I intyg från privata vårdgivare och företagshälsovården saknas denna information i 2 respektive % av intygen. För vårdcentraler respektive sjukhuskliniker saknades detta i mindre omfattning, i procent av deras respektive intyg. Informationen om arbetslivsinriktad rehabiliteringen, som åtgärd för att främja arbetsförmåga, uppgavs vara aktuell i 7 procent av läkarintygen, en minskning jämfört med tidigare studier [6, 2]. En aspekt av detta kan vara att det finns brister i kunskapen om arbetsgivarens skyldigheter och möjligheter i samband med en sjukskrivning [9, 49-50]. Av internationella jämförande studier framgår att arbetsgivare i Sverige 2

gör färre arbetsplatsanpassningar jämfört med arbetsgivare i andra länder [5]. Detta leder till frågor om hur förutsättningar för en effektiv rehabiliteringsprocess kan utvecklas [22], t.ex. för att stödja sjukskrivning som aktiv åtgärd, enligt de övergripande principerna i beslutstödet []. Tabell 2: Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell? Antal/andel läkarintyg (samtliga) fördelat på sjukskrivande enheter år 2009 Framgår Ja Nej Kan ej Totalt ej/saknas bedömas Sjukskrivande Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % enhet Sjukhusklinik 6 47 4 92 8 28 4 00 Vårdcentral 0 97 8 905 75 7 4 205 00 Företagshälsovård 25 28 7 6 4 5 224 00 Privat 2 - - 69 4 8 48 00 Totalt 02 4 72 7 998 77 9 26 00 Nuvarande arbete (fält 8b) Läkarens bedömning och rekommendation av arbetsförmågans nedsättning i förhållande till typ av sysselsättning är av stor betydelse. Det innebär att en medicinsk bedömning av i vilken grad funktionsnedsättningen begränsar patientens förmåga ska göras med utgångspunkt i att utföra nuvarande arbetsuppgifter, respektive att söka/kunna utföra arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, respektive att vårda sitt barn om patienten är ledig med föräldrapenning. De specifika rekommendationerna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger endast på en generell nivå vilka belastningar och krav i arbetet som en individ med viss funktion, klarar respektive inte klarar. Ofta anges detta endast i grova kategorier som exempelvis fysiskt tungt respektive inte fysiskt tungt arbete. Exakt vad som menas med fysiskt tungt, respektive inte fysiskt tungt arbete definieras inte []. Aktörerna i sjukskrivningsprocessen måste själva bedöma vilka arbeten som hör till den ena eller andra kategorin. Om det i samband med ett läkarintyg skrivs finns förslag om en nedsättning av arbetsförmågan, ska denna baseras på vad den hon/han faktiskt gör på sitt arbete. Att den information har betydelse relaterar till att utgångspunkten i AFL, att det inte är sjukdomen i sig, utan nedsatt arbetsförmågan, som är relevant [52]. Efter att beslutsstödet infört förekom information om arbetsuppgifter i hela 98 procent av läkarintygen, motsvarande andel var 8 procent år 2007 [2]. Framförallt har andelen intyg som innehöll information om patientens arbetsuppgifter från sjukhuskliniker ökat successivt jämfört med tidigare studier [6]. Personer med samma medicinska förutsättningar kan ha olika arbetsförmåga i förhållande till sina respektive arbetsuppgifter. Den ene kan ha full förmåga medan den andre nästan helt kan sakna förmåga att klara sitt (mera krävande) arbete. Detta förhållande innebär att en bedömning av en persons arbetsförmåga aldrig kan bli rent medicinsk. En god kännedom om arbetsuppgifternas karaktär är nödvändig. Åtminstone för läkare på vårdcentraler är utvärdering av arbetets krav och arbetsförmåga vanliga uppgifter som inkluderar svårigheter att få tillgång till information från patientens arbetsgivare alternativt att denne inte kan erbjuda t.ex. anpassningar på arbetsplatsen [5-54]. För läkare inom företagshälsovården torde denna fråga ha hög aktualitet. Kategorier av information avseende patientens sysselsättning (fält 8 b) Att det är möjligt att kategorisera och analysera information om arbetsuppgifter (fält 8 b) enligt Standard för svensk yrkesklassificering, SSYK [4] ger ett underlag för att belysa vilka yrkesgrupper som ingår i studiepopulationen. I det aktuella fältet (8b) är det dock inte yrke som efterfrågas utan en beskrivning av 24

arbetsuppgifterna d.v.s. vad patienten gör när hon/han arbetar. Vägledningen i det övergripande beslutsstödet är när det gäller stödet för att beskriva krav i arbetet mycket begränsad och framför allt inriktad mot att beskriva fysisk belastning []. Av tabell framgår att intyg för anställda inom service, omsorg och försäljning står för 2 procent, och utgör tillsammans med intyg för anställda med teoretisk specialistkompetens/kortare högskoleutbildning (26 procent) nästan hälften av materialet, 47 procent. Kortast mediantid redovisas för personer i yrken utan särskilda krav på yrkesutbildning, 27 dagar. För arbetslösa patienter minskade medianvärdet efter att beslutsstödet införts från 66 till 4 dagar. Högst antalet sjukskrivningsdagar (5 92 dagar) redovisas för yrkesområdet; service-, omsorgs- och försäljning, bestående av arbeten inom t.ex. storhushåll- och restaurang, vård- och omsorg samt detaljhandel, med en hög andel kvinnor (9 %). Näst högst antal sjukskrivningsdagar (2 28 dagar) redovisas för arbeten som kräver kortare högskoleutbildning eller motsvarande kunskaper t.ex. datatekniker, dataoperatörer, fritidspedagoger, förskollärare, säljare, mäklare, redovisnings- och administrativt arbete, behandlingsassistenter, fritidsledare. Arbeten som kräver teoretisk specialistkompetens står för 9 968 sjukskrivningsdagar. I denna kategori ingår arbeten inom teknik och datavetenskap, inom biologi, hälso- och sjukvård, lärararbete inom universitet, gymnasie- och grundskola, administrativt arbete som kräver teoretisk specialistkompetens, (tabell ). Tabell : Information om arbetsuppgifter enligt SSYK (antal, andel, median och totalt antal sjukskrivningsdagar) för intyg år 2009 Standard för svensk yrkesklassificering, SSYK Antal Andel (%) Andel kvinnor (%) Median Totalt antal sjukskrivnings dagar Militärt arbete 2 0.2 00 48 95 Ledningsarbete 4 4 0 2 290 Teoretisk specialistkompetens 6 2 72 47 9 968 Kortare högskoleutbildning 4 4 79 49 2 28 Kontors- kundservice 89 9 7 46 8 647 Service, omsorg, försäljning 26 2 9 7 5 92 Jordbruk, trädgård, skogsbruk, fiske 22 2 2 69 2 5 Hantverksarbete inom bygg och 78 8 2 9 5 860 tillverkning Process-, maskinoperatörsarbete, 74 7 26 4 5 44 transport Utan krav på särskild yrkesutbildning 67 7 76 27 74 Egen företagare 5 2 5 5 99 Studerande 5 2 67 56 76 Föräldraledig 4 00 5 655 Arbetslös 5 5 62 4 4 89 Uppgift saknas 9 9 5 6 04 TOTAL 007 00 66 4 79 925 Bedömning av att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än vad beslutsstödet anger (fält 9) Den del av beslutsstödet som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser avser att vara en vägledning för läkare och för tjänstemän på Försäkringskassan i arbetet med sjukskrivning. Att de är 25

vägledande betyder att de ska tolkas och användas utifrån de unika förutsättningar som råder i varje situation där sjukskrivning är aktuell. Rekommendationerna skall tillföra kompletterande information till både patient och läkare. Även avsteg ifrån rekommendationerna ska motiveras och dokumenteras med beaktande av att det kan finnas en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Det här aktuella fältet (fält 9) hade använts i 449 läkarintyg, som skrivits efter att beslutsstödet införts. Figur 2 visar att av de läkarintyg, som efter att beslutsstödet infördes, innehöll en sjukskrivningsperiod som var längre än den rekommenderade, var det mest vanligt att läkaren uppgav att patienten hade kvarstående besvär (n=6) eller väntade på vård/vidare utredning (n=98). I ett mindre antal intyg förekom graviditetskomplikationer som skäl till sjukskrivningsperiodens längd. Att samsjuklighet påverkade sjukskrivningsperioden framgick också. Figur 2: Frekvens av orsakskategorier till att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre än vad beslutsstödet anger (n = 449) Orsakskategori (n) 0 20 40 60 80 00 20 40 60 80 Kvarstående besvär 6 Väntar på vård/vidare utredning 98 Kan ej erbjudas anpassade arbetsuppgifter Samsjuklighet Avvaktar effekt av behandling 24 25 Väntar på Försäkringskassan Graviditetskomplikationer 0 4 Övrig information, ej relaterad till beslutsstödet Hänvisning t annan del av intyg/tidigare intyg 4 4 Prognos huruvida patienten kan få tillbaka sin arbetsförmåga (fält 0) För att kunna bedöma framtida behov av samordnad rehabilitering behöver de offentliga aktörerna information om patienten kan få tillbaka sin förmåga till arbete/aktivitet. I fall där prognosen inte bedöms vara rimlig måste återhämtningen inriktas mot en nyorientering till en annan arbetssituation, alternativt till byte av arbetsgivare. Av tabell 4 framgår att det inte är någon skillnad mellan sjukskrivande enheter när det gäller att bedöma huruvida patienten kan återgå (helt/delvis) i arbete eller inte (p=0.222). Av samtliga intyg är det bara procent (n=8) som saknar prognos. Företagshälsovårdens intyg saknar denna information i 4 procent av alla sina intyg. Även de privata enheterna missar detta i 0 procent av sina intyg, medan endast 2 procent av intyg från vårdcentraler respektive kliniker saknar informationen (ej i tabell). 26