8.3 Metodstöd kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg I metodstödet beskrivs hur handläggaren avgör om ett läkarintyg innehåller tillräcklig information för att bedöma rätten till sjukpenning och behovet av samordning av insatser och ska gå till väga när informationen i läkarintyget inte är tillräcklig och behöver kompletteras. 8.3.1 Vad ska läkarintyget innehålla? Blanketten Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom (FK7263) består av 17 olika fält. Att alla fälten inte är ifyllda behöver inte betyda att läkarintyget måste kompletteras. De uppgifter som efterfrågas i vissa fält måste dock alltid finnas med de är obligatoriska. I de fälten efterfrågas information som är av avgörande betydelse för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning i ett ärende. Ibland kan de efterfrågade uppgifterna finnas på ett annat ställe i läkarintyget och då behövs naturligtvis ingen komplettering. Vid tveksamhet ska handläggaren samråda med den försäkringsmedicinska rådgivaren. 8.3.2 Obligatoriska uppgifter för bedömning av rätten till sjukpenning De uppgifter som redovisas under denna rubrik måste finnas med på läkarintyget för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning. Om någon uppgift saknas måste därför handläggaren komplettera läkarintyget innan den första utbetalningen av sjukpenning kan göras. Patientens personnummer och namn Uppgifterna behövs för att kunna identifiera vem läkarintyget gäller. Klinik eller mottagning och läkarens namn Uppgifterna behövs för att kunna identifiera vem som utfärdat intyget. Fält 2 Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsförmåga Utan denna information är det inte möjligt att bedöma om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. Det är därför inte heller möjligt att bedöma om den försäkrade har rätt till sjukpenning. Att denna information saknas kan bara accepteras då intyget gäller avstängning på grund av smitta. Fält 4 Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning) Här ska det finnas en beskrivning av vad läkaren funnit vid sin undersökning och vid den medicinska utredningen i övrigt som stöd för den angivna diagnosen. Detta är särskilt viktigt vid symtomdiagnoser och andra diffusa diagnoser. Uppgiften behöver inte kompletteras när tillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Fält 5 Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? (aktivitetsbegränsning) Informationen som läkaren ska lämna i detta fält är den mest centrala för bedömningen av rätten till sjukpenning. Ett undantag från kravet på att dessa uppgifter måste finnas kan vara när sjukdomstillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Ibland kan också informationen om status i
fält 4 vara så tydlig att aktivitetsbegränsningen framgår där, men för det mesta är det inte tillräckligt. Det ska finnas en tydlig beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga eller aktivitet i det dagliga livet. En funktionsbegränsning på organnivå kan till exempel bestå av muskelsvaghet eller rörelseinskränkning. En sådan funktionsbegränsning kan också få konsekvenser för individen i form av svårigheter att lyfta armarna ovan axelhöjd eller att gå. Det är denna nedsättning (aktivitetsbegränsning) på individnivå som ska vara beskriven i fält 5 i läkarintyget. Där ska också vara beskrivet hur omfattande konsekvenserna är för individen. Detta är särskilt viktigt vid icke specifika psykiatriska diagnoser, som till exempel stressrelaterade tillstånd, där gränsen mellan vad som kan betraktas som sjukdom eller inte kan vara svår att dra. Här ska konsekvenser som till exempel koncentrationssvårigheter eller nedsatt uthållighet finnas beskrivna tillsammans med graden av koncentrationssvårigheterna eller den nedsatta uthålligheten. Vid värktillstånd ska värkens konsekvenser på den försäkrades kognitiva funktioner vara belysta i det medicinska underlaget, eftersom enbart värk i sig inte innebär en nedsatt arbetsförmåga. Graden av dessa konsekvenser kan vara beskrivna utifrån exempel på arbetsuppgifter och aktiviteter i det dagliga livet som den försäkrade inte kan utföra. När det gäller aktivitetsbegränsningar i rörelseorganen ska dessa vara beskrivna så att det framgår om den försäkrade exempelvis har förflyttningssvårigheter, har nedsatt tolerans för sittande eller framåtböjda arbetsuppgifter eller inte klarar lyft eller långvarig statisk belastning av någon kroppsdel. Även vid mer generell aktivitetsbegränsning som till exempel vid hjärtsvikt, avancerad lungsjukdom eller malign sjukdom ska det finnas en beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga. Någon gång kan dock den information som ges om status vara tillräcklig för att aktivitetsbegränsningen ska framgå. När bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden är det särskilt viktigt att det finns en tydligt beskriven aktivitetsbegränsning. Fält 8 Jag bedömer patientens arbetsförmåga i förhållande till Läkarintyget måste alltid innehålla information om i förhållande till vad läkaren bedömt nedsättningen av arbetsförmågan. När bedömningen görs i förhållande till nuvarande arbete ska alltid de arbetsuppgifter den försäkrade faktiskt har vara angivna. Vid arbetslöshet ska bedömningen vara gjord i förhållande till att kunna klara ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. När patienten är föräldraledig ska bedömningen vara gjord i förhållande till att kunna vårda barnet. Fält 8 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är Av detta fält ska graden av nedsättning och den tidsperiod intyget avser framgå. Fält 9 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger, därför att Om sjukskrivningen omfattar längre tid än den som rekommenderas i det försäkringsmedicinska beslutsstödets specifika rekommendationer ska det finnas en motivering till det i läkarintyget. Rekommendationerna i beslutsstödet räknas från det tillfälle som läkaren träffar patienten första gången. Det innebär att antal sjukdagar kan skilja något beroende på om patienten sjukanmält sig själv eller inte innan läkarbesöket.
Om motivering saknas eller om den är otillräcklig ska handläggaren normalt begära komplettering av läkarintyget i detta avseende innan rätten till sjukpenning kan bedömas och ersättning betalas ut. Om sjukskrivningstiden i läkarintyget är längre än den rekommenderade, men handläggaren kan bedöma att det finns rätt till sjukpenning i början av sjukfallet, kan han eller hon betala ut sjukpenning för den period som ligger inom ramen för de specifika rekommendationerna. Handläggaren kan samtidigt begära att läkarintyget kompletteras med en motivering till varför den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet rekommenderar. Se även exemplet Sune, avsnitt 9.5 Det kan också finnas situationer när det inte är nödvändigt att begära komplettering trots att sjukskrivningstiden är längre än den rekommenderade och motivering saknas. En sådan situation kan vara när obligatoriska uppgifter i övriga fält på läkarintyget visar att det inte finns någon nedsättning av arbetsförmågan i förhållande till arbetsuppgifter eller arbetslöshet. Även i fall när tiden för sjukskrivningen bara är någon eller några dagar längre än den rekommenderade kan handläggaren överväga att godta den längre tiden utan motivering om övriga omständigheter i ärendet talar för detta. Det gäller naturligtvis under förutsättning att Försäkringskassan kan avgöra att det finns rätt till sjukpenning enligt 3 kap. 7 AFL. Olof sjukskrivs i fyra dagar utöver en rekommenderad sjukskrivningstid på fyra veckor. Efter konsultation med försäkringsläkaren står det klart att uppgifterna i fält 4 och 5 på läkarintyget visar att det finns omständigheter i Olofs fall som kan förklara de fyra extra dagarna. Försäkringskassan bedömer att det finns tillräcklig information för att kunna ta ställning till rätten till sjukpenning. Det förekommer att en försäkrad sjukskrivs under flera diagnoser, så kallad samsjuklighet. I dessa fall ska beslutsstödet tillämpas på huvuddiagnosen. Eventuella avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid för den diagnosen ska motiveras av intygsskrivande läkare. Om det framgår av läkarintyget att läkaren har sjukskrivit patienten i förhållande till ett visst arbete men det av underlaget i övrigt framgår att patienten är arbetslös måste Försäkringskassan utreda detta. Eftersom den försäkrades arbetsförhållande är en viktig faktor när det gäller att bedöma lämplig sjukskrivningstid bör Försäkringskassan i dessa fall begära en motivering från läkaren. Skälet är att det kan finnas ytterligare medicinska uppgifter om patienten som läkaren inte bedömde var nödvändiga att ange på läkarintyget eftersom han eller hon ansåg att arbetet i sig gav en förklaring till arbetsoförmågan. Åsa sjukskrivs i tre veckor från ett arbete som vårdbiträde. Av försäkran och av samtal med Åsa framgår emellertid att hon är arbetslös. Vid kontroll mot det försäkringsmedicinska beslutsstödet visar det sig att det inte rekommenderas någon sjukskrivning alls för arbetslösa personer med Åsas sjukdom. Det saknas motivering från läkaren om varför Åsa sjukskrivits. Försäkringskassan skickar en kopia av läkarintyget med begäran om komplettering till den intygsskrivande läkaren. Nedan finns några exempel på vilka uppgifter som Försäkringskassan behöver för att kunna besluta om den försäkrade har rätt till sjukpenning eller inte. För att avgöra om motiveringen är tillräcklig är det också av betydelse hur status och aktivitetsbegränsning beskrivs under fält 4 och 5. Det är extra viktigt att vara uppmärksam på om motiveringen är tillräcklig i de fall den rekommenderade sjukskrivningstiden i det försäkringsmedicinska beslutsstödet redan överskridits och det fortsätter att komma in fler läkarintyg. Om sjukdomen inte följer förväntat förlopp ska det framgå på vilket sätt. Det ska också framgå av informationen i fält 4 och 5 att förmågan till aktivitet på individnivå fortfarande sätter ned arbetsförmågan.
Om det inträffar medicinska komplikationer som gör att det tar längre tid att återfå arbetsförmåga eller om andra sjukdomstillstånd som förstärker arbetsoförmågan tillkommer ska det finnas en beskrivning av komplikationerna eller sjukdomstillstånden och en förklaring av varför dessa fördröjer tillfrisknandet. Om den försäkrade väntar på en funktionsförbättrande medicinsk åtgärd, som till exempel att få en höftleds- eller knäledsprotes eller någon annan behandling som bedöms vara en förutsättning för att funktionen ska återställas, ska det framgå hur lång tid som åtgärden eller behandlingen beräknas ta. Försäkringskassan behöver denna information för att handläggaren ska kunna bedöma om det finns möjlighet till tillfällig omplacering eller anpassade arbetsuppgifter. Om motiveringen är att det pågår behandling, som till exempel sjukgymnastik eller kognitiv beteendeterapi, ska anledningen till att arbetsförmågan är nedsatt under behandlingen finnas beskriven. Det ska också framgå vad behandlingen förväntas leda till. Om det är faktorer i arbetsmiljön som gör att sjukdomen fortsätter eller försämras ska detta framgå. Det är särskilt viktigt att handläggaren konsulterar den försäkringsmedicinska rådgivaren vid tveksamheter som gäller motiveringen till att sjukskrivningen är längre än den rekommenderade. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan också hjälpa till att avgöra om en komplettering behövs eller inte. Eftersom beslutsstödet är nytt både för Försäkringskassan och för sjukvården ska om motivering saknas helt, är bristfällig eller irrelevant den intygsskrivande läkaren vid kompletteringen av läkarintyget informeras om att uppgifterna saknas och varför de behövs. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan ge handläggaren stöd inför samtalet med läkaren. Handläggaren och den försäkringsmedicinska rådgivaren kan också komma överens om att den försäkringsmedicinska rådgivaren själv kontaktar den som utfärdat intyget. För att läsa mer om vad som krävs av motiveringen och läkarintyget i övrigt för att den försäkrade ska kunna ha rätt till sjukpenning trots att den rekommenderade sjukskrivningstiden överskridits, se avsnitt 9.5. Fält 14 16 Underskrift Datum, läkarens namnteckning och namnförtydligande ska alltid finnas på läkarintyget. Detta framgår av Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården. 8.3.3 Obligatoriska uppgifter för fortsatt handläggning Uppgifterna under denna rubrik är vanligtvis inte nödvändiga för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. Försäkringskassan kan därför betala ut sjukpenning innan uppgifterna i dessa fält har kompletterats. Om handläggaren bedömer att den försäkrade har rätt till sjukpenning ska uppgifterna ändå kompletteras eftersom de behövs för den fortsatta handläggningen. Fält 2 Diagnoskod enligt ICD-10 (Huvuddiagnos) Koden ska avse huvuddiagnosen och den ska ha minst tre positioner. Vid byte av diagnos är det särskilt viktigt att kontrollera att diagnosen i klartext överensstämmer med diagnoskoden. På intyg som är en förlängning av tidigare läkarintyg med samma diagnos kan avsaknad av diagnoskod accepteras. Fält 4 Jag baserar uppgifterna på
Detta fält ska alltid vara ifyllt eftersom informationen ger Försäkringskassan möjlighet att värdera uppgifterna i läkarintyget. Min undersökning av patienten Läkarens undersökning av patienten är grunden för att han eller hon ska kunna bedöma patientens tillstånd. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) ska läkaren alltid ange på intyget om det grundar sig på något annat än en personlig undersökning. Min telefonkontakt med patienten Förlängning av en sjukskrivning ska alltid göras på grundval av en ny bedömning av sjukdom, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning och värdering av behandling och sjukdomsförlopp. Sjukskrivning efter telefonkonsultation bör därför förekomma endast i undantagsfall. Det finns inga formella hinder för en läkare att utfärda ett intyg med en telefonkontakt som grund, förutsatt att han eller hon känner patienten och det aktuella sjukdomstillståndet väl. Detta kan dock bara accepteras i undantagsfall, eftersom läkaren inte objektivt kan konstatera förbättringar eller försämringar i patientens tillstånd vid en telefonkontakt. Försäkringskassan bör därför inte acceptera enbart telefonkontakt vid upprepade förlängningar av sjukskrivningen eller när sjukskrivningen är längre än den som rekommenderas i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Journaluppgifter Försäkringskassan kan i undantagsfall acceptera läkarintyg som bara är baserade på journaluppgifter, till exempel i vissa fall då den försäkrade vårdas på sjukhus. Det kan också bli aktuellt när den intygsskrivande läkaren baserar ett intyg på uppgifter i journal från en konsulterad specialistläkare. Läkarintyg med endast journaluppgifter som grund kan inte accepteras vid upprepade förlängningar av sjukskrivningen. Annat Försäkringskassan kan i vissa fall acceptera intyg som utfärdas av en läkare som inte har hand om själva vården av patienten. Det kan till exempel vara en psykiatriker som utfärdar läkarintyg som i huvudsak stöder sig på bedömningar i det vårdteam som sköter behandlingen. Detta kan även gälla vid missbruksvård. Fält 7 Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell? Informationen i detta fält är obligatorisk för den fortsatta handläggningen, eftersom den behövs vid bedömningen av eventuellt behov av samordning av insatser för återgång i arbete. Uppgiften är viktig för Försäkringskassans fortsatta agerande i sjukfallet. Undantag kan vara när sjukdomstillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Fält 10 Prognos kommer patienten att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete? (Gäller inte arbetslösa) I det här fältet kan Försäkringskassan få viktig information om den försäkrades möjligheter att återgå i arbete och vad en plan för återgång i arbete i så fall skulle behöva innehålla. Denna uppgift behöver inte kompletteras när tillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. 8.3.4 Uppgifter som är önskvärda men inte obligatoriska Om det saknas uppgifter i nedanstående fält får handläggaren bedöma om uppgifterna behövs utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Fält 3 Anamnes för aktuell sjukdom
Här redovisas den aktuella sjukdomens utveckling före undersökningstillfället och av förhållanden som kunnat påverka den. Många gånger ger anamnesen bra information till Försäkringskassan, men den behövs inte om övriga uppgifter i intyget ger tillräckligt underlag för Försäkringskassans bedömning. Fält 6 Föreskrift behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas Om det finns föreskrifter på läkarintyget kan det vara nödvändigt att ta hänsyn till dessa vid bedömningen av rätten till sjukpenning. Ju längre sjukskrivningen pågått desto viktigare är det att uppgiften finns med. Fält 11 Kan resor till och från arbetet med annat färdsätt än det patienten normalt använder göra det möjligt för patienten att återgå i arbete? Det är Försäkringskassans uppgift att utreda om resor med annat färdsätt än det normala kan göra det möjligt för den försäkrade att återgå i arbete helt eller delvis oavsett om uppgiften är ifylld på läkarintyget eller inte. Det är dock särskilt viktigt att handläggaren uppmärksammar om det finns ett kryss i ja-rutan. Fält 12 Jag vill ha kontakt med Försäkringskassan Om läkaren har kryssat för att kontakt önskas med Försäkringskassan ska handläggaren kontakta läkaren snarast, dock senast inom en vecka, efter det att handläggaren tagit del av läkarintyget. Se JO-beslut 1671-2006. Fält 13 Övriga upplysningar Det är viktigt att handläggarna uppmärksammar och tar tillvara information i denna ruta. 8.3.5 Hur kompletteras läkarintyget? När komplettering av läkarintyget behövs bör Försäkringskassan prioritera dessa ärenden, så att det går snabbt. Bristfälligt ifyllda läkarintyg kompletteras som regel genom att en kopia av intyget skickas tillbaka till den läkare som har utfärdat det. Kopian skickas tillsammans med ett brev till läkaren (FK15740 eller FK15742). Av brevet ska det framgå vad som saknas i läkarintyget för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning och eventuellt behov av samordning av insatser för återgång i arbete. När kompletteringen avser uppgifter som är obligatoriska för att kunna betala ut sjukpenning, ska brevet innehålla information om att sjukpenning inte kan betalas ut om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan. Om kompletteringen gäller uppgifter som är obligatoriska för den fortsatta handläggningen av ärendet ska detta framgå. I vissa fall kan det vara lämpligt att komplettera ett ofullständigt läkarintyg genom telefonsamtal med den intygsskrivande läkaren. Det som avgör om det är lämpligt med en skriftlig eller muntlig komplettering är vilken typ av uppgift det är fråga om och även hur omfattande komplettering som behövs. När det är en namnteckning som saknas ska denna självfallet alltid kompletteras skriftligen. Om ett läkarintyg kompletterats genom telefonkontakt med läkaren ska handläggaren dokumentera svaret i ärendet. För att vara säker på att han eller hon uppfattat läkarens information rätt ska handläggaren läsa upp tjänsteanteckningen för läkaren i telefon och därefter notera i ärendet Uppläst för och godkänt av NN. Ett annat sätt att komplettera ett otillräckligt ifyllt läkarintyg är att handläggaren skickar ett brev till läkaren med individuellt formulerade frågor som kan ge den information som saknas i intyget. I
dessa fall kan det vara lämpligt att konsultera den försäkringsmedicinska rådgivaren för hjälp med att formulera frågorna. Handläggaren ska däremot inte begära in journalkopior istället för att begära att ett ofullständigt läkarintyg kompletteras. Sjukvårdens journaler är skrivna huvudsakligen med ett annat syfte än det medicinska underlag som Försäkringskassan behöver för att bedöma arbetsförmågans nedsättning och rätten till sjukpenning. Det finns en risk för att Försäkringskassan, med eller utan hjälp av den försäkringsmedicinska rådgivaren, tar över intygsskrivande läkares uppgift och den kommunikation han eller hon ska ha med sin patient i sjukskrivningssituationen. Journaler innehåller även mycket information som saknar relevans i försäkringsärendet och som därför är olämplig att ha i ärendet, särskilt med hänsyn till att sekretesskyddet inte är detsamma hos Försäkringskassan som inom hälso- och sjukvården. Det är viktigt att handläggaren omgående informerar den försäkrade om att läkarintyget inte innehåller tillräcklig information för bedömning av rätten till sjukpenning. När handläggaren begär att ett läkarintyg ska kompletteras ska han eller hon därför alltid underrätta den försäkrade. Detta kan göras genom att handläggaren skickar en kopia av brevet till läkaren till den försäkrade för kännedom. När kompletteringen gäller uppgifter som är obligatoriska för att bedöma rätten till sjukpenning kan det finnas situationer då det är lämpligt att också ta kontakt per telefon, för att förvissa sig om att den försäkrade förstår vilka konsekvenser det kan få om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan. Om kompletteringen av läkarintyget inte kommit in till Försäkringskassan inom 14 dagar från det att den begärdes ska handläggaren skicka en påminnelse till läkaren. Den försäkrade ska få en kopia av påminnelsen för kännedom. När kompletteringen gäller uppgifter som är obligatoriska för att kunna bedöma rätten till sjukpenning ska det framgå av brevet att om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan kan det medföra att sjukpenningen fördröjs eller inte kan betalas ut alls. Läs mer om Försäkringskassans utredningsskyldighet i avsnitt 7.2.2. och i Vägledning 2004:7 Försäkringskassan och Förvaltningslagen. Då det gäller komplettering av uppgifter som behövs för den fortsatta handläggningen av ärendet får handläggaren avgöra i det enskilda fallet hur det är lämpligt att agera om uppgifterna inte kommit in efter påminnelse. I vissa fall kan det vara tillräckligt om uppgifterna framgår av en förlängning av läkarintyget.