SÖDERSJUKHUSETS PATIENTSÄKERHETS- BERÄTTELSE 2011
Södersjukhusets patientsäkerhetsberättelse 2011 Innehåll Förord 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 11 Samverkan med patienter och närstående 12 Övergripande mål och strategier för kommande år 13 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3
Några ord från chefläkaren Det här är Södersjukhusets patientsäkerhetsberättelse för 2011. Här berättar vi om vårt patientsäkerhetsarbete under året, och om en del av vårt omfattande arbete för förbättrad kvalitet. Patientsäkerhetsberättelsen är skriven så att du som medborgare ska få en inblick i hur vi arbetar med ständiga förbättringar för att göra vården så bra som möjligt. Vi vill att ett högt säkerhetstänkande ska prägla hela vår organisation och allt vi gör. Allt kan vi inte beskriva i den här texten, men vi hoppas att du ska få en övergripande bild av hur vi arbetar med dessa frågor. Vill du fördjupa dig ytterligare i våra arbetssätt och resultat hänvisar vi till Södersjukhusets förvaltningsberättelse 2011. Några exempel på vad du finner i den här skriften är: Hur vi arbetar med patientsäkerhet i vår organisation Hur vi följer upp arbetet i organisationen Några av de resultat som uppnåtts Hur vi identifierar och hanterar vårdskador Hur hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats Hur vi arbetar för att involvera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet Vi hoppas att du uppskattar den här sammanställningen och att den ger en bild av hur vi arbetar med säkerhetsfrågor utifrån vår värdegrund För patienten med patienten. Anna Nergårdh Chefläkare
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 God kvalitet i vården innebär att vården är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Södersjukhusets värdegrund uttrycker vår syn på vårt förhållningssätt till patienter, vårt arbete med ständiga förbättringar och vår strävan mot processorienterade arbetssätt. Värdegrunden uttrycker både våra värderingar och vår strategi för att nå vår vision och våra mål. Vi sätter varje år sjukhusövergripande mål i vår verksamhetsplan, som vi sedan bryter ner till verksamhetsområdes- och enhetsnivå. De mål som årligen sätts för kvalitet och patientsäkerhet innefattar nationella uppdrag, uppdrag på landstingsnivå och lokala prioriteringar. Många av våra kvalitetsindikatorer utgår från de nationella indikatorer som tas fram och presenteras årligen i öppna jämförelser av Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Inom Stockholms läns landsting, SLL, finns centralt en patientsäkerhetskommitté, som varje år föreslår patientsäkerhetsindikatorer för hela landstingets verksamhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Chefläkaren ansvarar för att det bedrivs ett strategiskt patientsäkerhetsarbete i organisationen. Varje verksamhetschef ansvarar för att gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs på respektive verksamhetsområde. Södersjukhuset har en central organisation för patientsäkerhetsarbetet med ett sjukhusövergripande patientsäkerhetsråd och lokala patientsäkerhetsgrupper. Det övergripande patientsäkerhetsrådets uppgift är bland annat att identifiera vanliga och allvarliga risker som är gemensamma för många verksamheter inom sjukhuset och att initiera åtgärder för att minska och eliminera dessa risker. De lokala patientsäkerhetsgrupperna på varje verksamhetsområde har bland annat till uppgift att analysera och hantera avvikelser rapporterade i Händelsevis, landstingets gemensamma ITsystem för avvikelserapportering. Södersjukhusets styrelse visar intresse för patientsäkerhetsfrågor inte minst genom att vid varje styrelsemöte få en genomgång av någon av sjukhusets verksamhetschefer, såväl av verksamheten och som av en aktuell Lex Maria-anmälan och vilka åtgärder som vidtagits i anslutning till inträffade händelser. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Uppföljning av verksamheten sker fortlöpande mellan sjukhusets vd och verksamhetschefer. Det centrala i uppföljningen är verksamhetsområdets verksamhetsplan som innehåller mål inom olika perspektiv, där kvalitet och patientsäkerhet ingår. 4
Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad kvalitet och patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet har följt den struktur som beskrivs i tidigare stycke även under 2011. För flertalet av de kvalitetsmål som ingår i sjukhusets vårdavtal har en förbättring skett, även i de fall målnivå inte uppnåtts. Vi vill särskilt lyfta fram några exempel på kvalitets- och säkerhetsförbättringar som vi arbetat med under året: Höftprocessen I landstinget finns ett övergripande mål att patienter med höftledsfraktur ska opereras inom 24 timmar från ankomsten till sjukhus. För att åstadkomma det krävs en god planering och ett fungerande samarbete mellan många olika aktörer ortopediska verksamheten, röntgen och anestesin. Under året har den här processen haft ett särskilt fokus och landstingets målnivå för denna indikator har överträffats med marginal. Mål: Andel patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar ska vara hög Målnivå 2011: 71 procent Resultat 2011: 80 procent Resultat 2010: 53 procent Strokeprocessen För patienter som insjuknar i stroke (propp eller blödning i hjärnan) är ett snabbt omhändertagande helt avgörande för det fortsatta förloppet. För vissa patienter kan blodproppslösande behandling vara aktuell. Södersjukhuset har mycket goda resultat när det gäller att snabbt ge sådan behandling. Arbete med att skapa tillräckligt många vårdplatser med särskilt inriktning på strokepatienter har fortsatt under året och inför 2012 är vår förhoppning att vi ska bli ännu bättre på omhändertagandet av denna stora och viktiga patientgrupp genom att fler vårdplatser inriktas särskilt på stroke. Mål: Andel behandlade med propplösande behandling ska vara hög Målnivå 2011: Minst 10 procent Resultat 2011: 17 procent Resultat 2010: 19 procent Mål: Andel patienter vårdade på strokeenhet Målnivå 2011: 90 procent Resultat 2011: 80 procent Resultat 2010: 83 procent Sammanhållen journalföring År 2011 på Södersjukhuset präglades till stor del av övergången till ett för oss nytt journalsystem, TakeCare. Målsättningen med sammanhållen journalföring är en ökad säkerhet i informationsöverföringen mellan patientens olika vårdkontakter. TakeCare infördes första november 2011 inom samtliga sjukhusets verksamheter. 5
Patientsäkerhetskulturen En viktig del av arbetet med att förbättra säkerheten inom sjukvården är att vara medveten om vilken kultur, eller synsätt, som råder i organisationen när det gäller säkerhetsfrågor. Under 2011 har fyra verksamhetsområden på Södersjukhuset genomfört mätning av patientsäkerhetskulturen med en enkät som SKL rekommenderar att sjukvården i hela landet använder. Sjukhuset har särskilt höga värden för samarbetet inom enheten, öppenhet i kommunikationen och återföring och kommunikation kring avvikelser. Resultat är ett viktigt underlag för diskussioner i våra medarbetargrupper, för förståelse för kulturens betydelse för att uppnå hög patientsäkerhet och för förbättringsarbete. Mål: Frågan Rapportering av avvikelser och risker förbättrar patientsäkerheten på min arbetsplats ska ha ett högt resultat Målnivå 2011: Index minst 73 Resultat 2011: 74 Resultat 2010: 73 Identifiering av vårdskador Under 2011 har samtliga opererande specialiteter på sjukhuset infört regelbundna journalgranskningar i enlighet med SKL:s nationella handbok. Syftet är att identifiera vårdskador och bakomliggande orsaker till att de uppstår. Som för andra sjukvårdsorganisationer är vårdrelaterade infektioner en vanligt förekommande vårdskada. Därför planeras en särskild satsning under 2012, utöver det fortlöpande hygienarbete som beskrivs nedan. Mål: Andel opererande verksamheter som infört strukturerad journalgranskning med GTT, Global Trigger Tool, ska vara högt Målnivå 2011:100 procent Resultat 2011:100 procent. Samtliga opererande verksamheter har genomfört journalgranskning sedan i mars. Följsamhet till basala hygienrutiner Södersjukhuset har en strävan efter en mycket hög vårdhygienisk standard för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Sjukhuset deltar sedan många år i de nationella punktprevalensmätningar som genomförs. Under 2011 visar mätningen att andelen patienter med en vårdrelaterad infektion har sjunkit från 9,4 procent under våren till 8,3 procent vid höstens mätning. Sjukhusets resultat är bättre än genomsnittet i riket och genomsnittet även i SLL. Ett aktivt förbättringsarbete pågår inom många enheter med hygienronder, inrättande av hygienombud och utbildning via landstingets webbaserade hygienutbildningen. Mål: Följsamhet till nationellt beslutade basala hygienrutiner ska vara hög Målnivå 2011: 75 procent Resultat 2011: 62 procent Resultat 2010: 60 procent 6
TUFF Trycksår, Undernäring, Fallförebyggande arbete I landstingets så kallade TUFF-satsning fortsätter det förebyggande arbetet under 2011 inom de tre områdena trycksår, undernäring och fall. Vi har nätverksgrupper som arbetar särskilt med fall respektive trycksår, med representanter från samtliga vårdavdelningar. Dessa grupper har fortsatt att träffas under året. Syftet med nätverken är att ge deltagarna fördjupad kunskap och möjlighet att dela erfarenheter och tips med varandra för att kunna driva det förebyggande arbetet på sina avdelningar. Mål: Andel patienter som är riskbedömda enligt Nortonskalan (skala för bedömning av risk för trycksår) Målnivå 2011: Minst 70 procent Resultat 2011: 85 procent Resultat 2010: 73 procent Att identifiera patienter med undernäring är väsentligt för att kunna sätta in åtgärder under vårdtiden och rapportera problemet vidare i vårdkedjan. Det regionala vårdprogrammet föreskriver att nutritionsbedömningen ska göras inom 48 timmar. Mål: Andel patienter som är nutritionsbedömda inom 48 timmar från ankomsten till vårdavdelningen Målnivå 2011: Minst 70 procent Resultat 2011: Årets uppföljning genomfördes några veckor efter bytet av journalsysystem då dokumentationsrutinerna av nutritionsbedömningen fortfarande var oklara. Mot den bakgrunden är årets resultat svårt att tolka. Resultat 2010: 73 procent Kommunikation För att minska riskerna vid muntliga överrapporteringar påbörjades införandet av SBAR som står för Situation, Background, Assessment and Recommendation, som verktyg för säker kommunikation inom sjukhuset under 2010. Arbetet med införandet har fortsatt under 2011 Patientsäkerhet vid operationer WHO:s checklista för säkra operationer används på samtliga operationsavdelningar. Följsamheten till åtgärderna i checklistan följs upp regelbundet med stickprovskontroller. Säker förlossning Södersjukhusets kvinnoklinik initierade och deltog i ett nationellt projekt angående säker förlossning 2010, som bland andra åtgärder innebar en omfattande extern revision. Projektet slutfördes under 2010 och innebar att ett antal rutiner förändrades. Under 2011 har journalgranskningar och stickprov genomförts för att säkerställa följsamhet till de nya riktlinjerna. Läkemedelsavstämning Läkemedelsavstämning, en metod framtagen för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar, infördes på ett antal vårdavdelningar inom verksamhetsområde Internmedicin 2010. Under 2011 har även sjukhusets akutvårdsavdelningen, AVA, infört läkemedelsavstämning. 7
Samtidigt införs en läkemedelsberättelse till patienten med syfte att ge patienten tydlig information om läkemedel och eventuella läkemedelsändringar som skett under vårdtiden. Uppföljning genom stickprov en gång/månad inom verksamhetsområde Internmedicin, visar att av samtliga delmoment i avstämningen genomfördes i snitt cirka 75 procent. Med tanke på metodens komplexitet får det ses som ett gott resultat, även om utrymmer för förbättring fortfarande finns. Mål: Införande av läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse på akutvårdsavdelningarna Målnivå 2011: Införande på de två akutvårdsavdelningarna Resultat 2011: Båda akutvårdsavdelningarna arbetar nu med läkemedelsavstämning Nytt larm- och personsökarsystem Ett nytt larm- och personsökarsystem har införts under året, och förväntas öka patientsäkerheten till följd av säkrare funktion. Förbättrad patientövervakning och MIG-team MIG-projektet, mobil intensivvårdsgrupp, påbörjades år 2007 på Södersjukhuset och har successivt införts inom hela organisationen. Att införa MIG innebär en omfattande utbildningsinsats av alla medarbetare för att säkerställa övervakningen enligt fasta sjukhusövergripande rutiner och bedömning utifrån ett riskbedömningsinstrument. Under 2011 har samtliga verksamhetsområden anslutits till MIG, och utbildning erbjuds återkommande till samtliga medarbetare. Hjärt-lung-räddning Tiden till behandling med hjärtstartare är avgörande för chansen att överleva vid ett hjärtstopp och varje minuts fördröjning minskar chansen till överlevnad. Mot den bakgrunden har ett beslut fattats under året att samtliga vårdavdelningar och mottagningar ska ha en halvautomatisk hjärtstartare i närområdet. Tidigare har hjärtstartare till övervägande del hanterats och förvarats av den personal som larmas till ett hjärtstopp, och det finns då en risk för fördröjning. Ett antal hjärtstartare har placerats ut på sjukhuset 2011, och alla enheter som ska ha en hjärtstartare får en egen under 2012. Utlokaliserade vårdplatser Arbetet med att skapa fler vårdplatser och säkerställa att alla vårdplatser vid varje tillfälle används på bästa möjliga sätt har fortsatt under 2011. Ett av målen med arbetet är att minska antalet patienter som vårdas på en annan enhet än den som utifrån diagnos är mest rätt. Variationen under året har varit stor, och hänger samman med infektionstrycket i samhället, halksäsong, vinterkräksjuka och situationen för andra vårdgivare i vårdkedjan. Antalet har varierat under 2011 mellan 16 och 131 patienter varje månad, med ett snitt på 67 patienter per månad. Mål: Antal satellitpatienter Målnivå 2011: Antal satellitpatienter ska vara högst 63 per månad i snitt. Resultat 2011: 67 Resultat 2010: 85 8
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Södersjukhuset deltar i de olika nationella mätningar som genomförs av SKL. Sjukhuset deltar också i ett stort antal nationella och regional kvalitetsregister. Patientenkäter genomförs såväl lokalt för det egna förbättringsarbetet som utifrån vårdval och nationella mätningar. Våra patienter är generellt mycket nöjda med bemötandet och med helhetsintrycket av vården, men det framkommer också områden där vi på olika sätt kan förbättra oss. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Södersjukhuset samverkar med ett stort antal externa aktörer inom vård och kommunal omsorg. Viktiga fora är de regelbundet återkommande mötena med den geriatriska vården i närområdet och företrädare för den kommunala omsorgen. Via Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, HSF, har sjukhuset under 2011 deltagit i projektet Vårdcoacher, där patienter med många samtidiga sjukvårdskontakter får hjälp att hitta rätt. Samverkan med närsjukvården sker via landstingets beslutsstöd Viss och inom flera specialiteter förekommer regelbundna möten för diskussion om remisshantering, vårdnivåer och andra samarbetsformer. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser genomförs i ökande omfattning inom alla verksamheter för att minimera risker för att en patient ska drabbas av en vårdskada innan något har hänt. Riskområden i behov av fördjupad analys uppmärksammas i samband med händelseanalyser enligt SKL:s modell. Övergripande riskanalyser genomförs av enheter som Sjukhusservice och Medicinsk Teknik, men också utgående från verksamheten. Ett par exempel på det senare är en riskanalys av operationsbord ur verksamhetsperspektiv och en riskanalys inför införandedygnet av TakeCare. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Grunden för ett gott patientsäkerhetsarbete är medarbetare som uppmärksammar och rapporterar avvikelser från ordinarie händelseförlopp. Inom all sjukvårdsverksamhet, såväl internationellt som i Sverige, vet vi att det fortfarande föreligger en underrapportering av händelser som skulle kunna leda till att något går fel i omhändertagandet av patienten. Därför arbetar alla sjukvårdsorganisationer idag för att öka rapporteringen av avvikelser från medarbetarna. En målsättning är alltså fortfarande att öka antal inrapporterade händelser, för att säkerställa att vi upptäcker vad som skulle kunna gå fel och kan arbeta aktivt för att åtgärda det. 9
Sjukhusets ledningssystem säkerställer att följande styrande dokument finns: Rutin för att anmäla till myndighet i enlighet med gällande författningar Rutin att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna samt följa upp vidtagna åtgärders effekt Rutin att sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehantering till personal och andra berörda Rutin för att använda erfarenheterna från avvikelsehantering i det förebyggande riskarbetet Rutin för att ta tillvara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal Avvikelser Under året har 3852 avvikelser rapporterats in i landstingets IT-stöd för avvikelserapportering HändelseVis. Avvikelserapporteringen är ett av våra viktigaste underlag för förbättringsarbete, där vi kan göra särskilda satsningar på de problemområden som framkommer och följa upp om de insatser vi gör ger önskat resultat. Inrapporterade avvikelser 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1880 2415 3000 3770 3852 1000 500 0 2007 2008 2009 2010 2011 10
Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Det finns olika vägar för våra patienter och närstående att höra av sig med synpunkter och klagomål. Många hör av sig direkt till den verksamhet man besökt och ärendet hanteras lokalt av berörd chef och medarbetare. Andra hör av sig till sjukhusets patientombudsman via telefon eller e-post och ärendet skickas sedan vidare till det verksamhetsområde som varit inblandat i händelsen. Alla patienter och närstående ska få återkoppling på sina synpunkter och vi arbetar med att förbättra våra rutiner för att säkerställa att det sker på ett snabbt och smidigt sätt! Förutom de ärenden som handläggs på Södersjukhuset sammanställs och redovisas de ärenden vi hanterar som inkommer från Socialstyrelsen, Patientnämnden och LÖF, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag. Rutiner för hur klagomål och synpunkter tas omhand finns beskrivna i sjukhusets styrande dokument. 600 Patientärenden Södersjukhuset Antal 500 400 300 LexMaria-ärenden Socialstyrelsen och HSAN Ärenden till Löf Patientnämnden 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 *Det högre antalet ärenden till Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) 2011 förklaras av ändrade rutiner inom Löf, som innebär att alla ärenden numera rapporteras till en central funktion inom sjukhuset. 11
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Alltfler av våra verksamhetsområden bjuder in patienter och närstående i det löpande patientsäkerhetsarbetet. Medverkan från patienter i framtagande av informationsmaterial, vid händelseanalyser och i förbättringsarbete är något som vi vill utveckla. Chefläkare, kvalitetssamordnare och patientombudsman träffar regelbundet representanter från våra patientföreningar. Kvinnoklinken arbetar med ett system för överrapportering mellan vårdpersonal med patientens aktiva medverkan. I arbetet med framtida nybyggnation på Södersjukhuset finns medborgarrepresentanter aktivt med i processen. 12
Övergripande strategier för kommande år Södersjukhusets målsättning är att integrera patientsäkerhet som en självklar del av vår organisation och våra arbetssätt. Att arbeta med förbättringar av kvalitet och säkerhet är ett långsiktigt arbete där vår strävan är att alltid bli ännu bättre! Under 2012 kommer arbetet med att mäta patientsäkerhetskulturen att fortsätta och ge underlag för fortsatta diskussioner om hur vi kan upprätthålla en säker verksamhet. Det ger ny energi åt alla de förbättringsarbeten som utifrån våra uppsatta mål för 2012 pågår på sjukhuset. Vi kommer också att ha särskilt fokus på vårdrelaterade infektioner och hur vi kan minska vårdskador till följd av dessa. Arbetet med att förbättra vårt omhändertagande på akutmottagningen med allt fler sökande och i trånga lokaler fortsätter. Under 2012 kommer vi att utöka lokalerna för akutmottagningen och dela upp flödet för de mest sjuka och de lättar sjuka patienterna. Vi på Södersjukhuset vill på olika sätt bli bättre på att involvera patienter och närstående i vårt arbete och hoppas att det ska märkas. Välkommen att vara med på vår resa mot ständiga förbättringar och en säkrare sjukvård! 13
SJUKHUSBACKEN 10, 118 83 STOCKHOLM, TEL 08-616 10 00 SL BUSS 3, 4, 164, PENDELTÅG STOCKHOLM SÖDRA WWW.SODERSJUKHUSET.SE Södersjukhuset 2012