1 (6) Landstingsstyrelsens förvaltning Handläggare: Rune Ekman Landstingsstyrelsens allmänna utskott Förslag till ersättningssystem för barn- och ungdomspsykiatrisk vård Ärendet I detta ärende framläggs förslag till ersättningssystem barn- och ungdomspsykiatrisk vård, med införande den 1 juli 2008. Ärendet kommer att slutbehandlas i centrala samverkansgruppen den 12 december 2007. Förslag till beslut Allmänna utskottet föreslår landstingsstyrelsen besluta att godkänna förslaget till ersättningssystem för barn- och ungdomspsykiatrisk vård att ersättningssystemet införs fr o m den 1 juli 2008 att fortlöpande utvärdera effekterna av ersättningssystemet, ur patient-, vårdgivare- och beställarperspektiv. Verksamhet som omfattas Förslaget berör den barn- och ungdomspsykiatriska divisionen inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) samt en privat öppenvårdsenhet. Öppenvården inom SLSO är organiserad i fyra sektorer: Nordost, Nordväst, Sydost och Sydväst. En särskild enhet finns för specialiserad öppen vård samt för sluten vård. För särskilt vårdtunga patienter finns fyra öppenvårdsteam, som organisatoriskt är knutna till slutenvården. Nuvarande ersättningssystem för barn- och ungdomspsykiatrin Ersättningen till den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten inom SLSO utgår med årliga anslag. Den privata enheten får en blandning av fast och rörlig ersättning. Den årliga kostnaden för den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten uppgår till ca 570 mkr.
2 (6) Patientavgifter tillfaller producenten. Målrelaterad ersättning finns och är utformad som ett avdrag som görs om målen inte nås. Avdraget kan högst uppgå till 2 %. Fördelning av barn- och ungdomspsykiatrins resurser och verksamhetsvolymer Barn- och ungdomspsykiatrins resurser är i förhållande till befolkningsunderlaget ojämnt fördelade över länet. Skillnaderna har historiska orsaker och är resultatet av olika prioriteringar av de förutvarande sjukvårdsområdena och av avdelningarna inom beställarorganisationen. Barn- och ungdomspsykiatrin utgör en gemensam resultatenhet inom SLSO och omfattas i sin helhet av ett enda vårdavtal med beställarorganisationen. Avsikten är dock att inom ramen för avtalet överenskomma om fördelningen av beställda vårdvolymer över länet. Härigenom kan en jämnare fördelning av barn- och ungdomspsykiatrins resurser inom länet uppnås. Målsättning med nytt ersättningssystem Andelen patienter som får tid inom 4 veckor för ett första besök varierar nu mellan på vissa mottagningar 50 % och på andra mottagningar 90 %. Utformningen av ett nytt ersättningssystem bör ske med målsättningen att: - tillgängligheten förbättras - produktiviteten ökar - jämförbarheten mellan vårdenheterna förbättras - resursfördelningen kan förklaras och motiveras - registreringen av verksamhetsinnehåll förbättras Nuvarande väntetidssituation indikerar att antalet besök inom den barnoch ungdomspsykiatriska vården bör öka, liksom antalet individer som får hjälp inom barn- och ungdomspsykiatrin. Detta bör i sin tur leda till att andelen patienter som får vänta mer än 4 veckor på ett första besök minskar.
3 (6) Ersättning för sluten vård Ersättningen för sluten vård föreslås även i fortsättningen utgå i form av ett fast årligt belopp. Inom länet finns 32 vårdplatser för sluten barnpsykiatrisk vård, koncentrerade i anslutning till Södersjukhuset. Det är tveksamt om ett ersättningssystem med prestationsrelaterad ersättning kan få någon styrande effekt på omfattningen av den slutna vården. Den begränsade omfattningen av slutenvården med svårigheter att göra små och kontinuerliga anpassningar av kapaciteten talar för att åtminstone tillsvidare finansiera verksamheten med ett fast belopp. Med detta belopp föreslås även de för hela barn- och ungdomspsykiatrin gemensamma specialiserade öppenvårdsverksamheterna finansieras, liksom konsultverksamheten till BVC. Rörlig ersättning för öppen vård Den rörliga ersättningen föreslås utgöra 50 % av den totala ersättningen för öppen vård. Ersättningssystemet skall stimulera till högre produktivitet, men samtidigt beakta det inom barn- och ungdomspsykiatrin särskilt stora behovet av bredare kontaktytor än den mellan behandlare och patient. I det följande redovisas de aktiviteter som föreslås prissättas. För varje aktivitet har en vikt angivits som skall avspegla aktivitetens relativa kostnad i förhållande till andra angivna aktiviteter, men även ge rätt styreffekter. Ett besök på mottagning hos annan personalkategori än läkare åsätts vikten 1. Ett besök på mottagning hos en läkare åsätts vikten 1,6. Detta bör stimulera till fler läkarbesök, men inte i den utsträckningen att läkarbesök görs där detta inte krävs. S k familjesamtal där en behandlare träffar hela familjen åsätts vikten 1,5. Besöket tar längre tid än ett vanligt mottagningsbesök. En förhållandevis stor andel av besöken inom barn- och ungdomspsykiatrin sker med fler än en behandlare närvarande, vilket bl a är en följd av att patienten ofta åtföljs av en anhörig. Besök med flera behandlare åsätts vikten 1,8.
4 (6) För hembesök inom den ordinära öppenvården föreslås, liksom inom vuxenpsykiatrin, dubbelt så hög ersättning utgå som för ett mottagningsbesök, dvs ges vikten 2. Den områdesövergripande öppenvårdens ( mellanvårdens ) hembesök är i snitt mer tidskrävande än övriga hembesök, både till sitt innehåll och på grund av längre restider, och föreslås därför ges vikten 3. För gruppbesök föreslås ersättningen per deltagande patient ges vikten 0,7. Grupperna är oftast mindre än inom vuxenpsykiatrin och deltagande barnoch ungdomar har varit utsatta för svåra upplevelser. För varje individ som under kalenderåret gör minst ett besök på en öppenvårdsmottagning föreslås en särskild ersättning lämnas, liksom inom vuxenpsykiatrin. Härigenom ges en extra stimulans till att ta emot nya patienter. Ersättningen föreslås vara dubbelt så stor som för ett mottagningsbesök. Inom barn- och ungdomspsykiatrin förekommer dagvård som ofta tillämpas direkt efter sluten vård och som omfattar minst 3 timmars behandling. Likaså förekommer längre behandlingar i form av t ex beteendeträning och exponeringsövningar som kan utföras på andra platser än en mottagning och som tar ungefär lika lång tid som dagvården. Dessa aktiviteter föreslås ge särskild ersättning och åsättas vikten 4. S k nätverksträffar arrangeras med t ex lärare, släkt, stödpersoner samt familjen och barnet. Syftet är att skapa förutsättningar för nätverket att vara mer ändamålsenligt för barnets behov. Inventering sker av resurserna för att hjälpa barnet. Nätverksträffar åsätts vikten 2. Behovet av möten med andra vårdgivare och med t ex skola eller daghem om en enskild patient, men där patient och anhörig inte deltar, är särskilt stort inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Sådana möten föreslås åsättas vikten 1,5. Neuropsykiatriska utredningar och andra utredningar föreslås ersättas med ett belopp för hela utredningen och således inte per besök. Med begreppet utredning avses här en formellt beslutad åtgärd som dokumenterats i journal och där det finns en formulerad frågeställning för utredningen. Informationen skall inhämtas med strukturerade metoder och utredningen skall utmynna i ett skriftligt utlåtande då utredningen bedöms slutförd. Tre kategorier av metoder för informationsinhämtning används: - psykologisk test
5 (6) - strukturerade bedömningar och observationer - strukturerade intervjuer eller rapporteringsformulär Utredningarna föreslås indelas i två grupper: 1. Normalutredning, som uppfyller kriterierna för ersättningsberättigad utredning, men som inte är så omfattande att grupp 2, nedan, är tillämplig. 2. Omfattande utredning, där minst två behandlare deltar i genomförandet av utredningen och med tillämpning av alla tre metoderna för informationsinhämtning. Normalutredning föreslås ges vikten 8 och omfattande utredning vikten 12. Priserna för ovan angivna aktiviteter fastställs med utgångspunkt från totalkostnaden för verksamheten och verksamhetsvolymen för varje aktivitet, samt fastställda vikter. De på detta sätt framräknade beloppen reduceras i samma utsträckning som kraven på produktiviteten höjs. Priserna fastställs av Hälso- och sjukvårdsnämnden i samband med beslut om nya vårdavtal. De upphandlingar som landstingsstyrelsens beslut 2007-12-04 resulterar i kan ge vägledning för framtida prissättning. Fast ersättning för öppen vård Den fasta ersättningen föreslås utgöra 50 % av den totala ersättningen för den öppna vården, med länsgemensamma specialenheter undantagna enligt ovan. Den fasta ersättningen fastställs efter det att överenskomna priser multiplicerats med överenskomna vårdvolymer. Den fasta ersättningens fördelning inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten bör kunna fastställas efter förhandling mellan avtalsparterna. Målrelaterad ersättning Målrelaterad ersättning föreslås utgöra 3 % av den totala årliga ersättningen och utbetalas efter redovisning av uppnådda kvalitetsmål. De kvalitetsmål som är ersättningsgrundande skall väljas ut bland de mål som ingår i avtalens uppföljningsplan. I takt med att bättre resultatmått utvecklas bör den målrelaterade ersättningens andel av den totala ersättningen öka. Den målrelaterade ersättningen bör utformas som en bonus för vårdenheter som uppnår mycket goda resultat på de i uppföljningsplanen angivna variablerna. Om vårdgivaren når specificerade bonusnivåer utgår bonus med i uppföljningsplanen angivna procentsatser. Om vårdgivaren
6 (6) inte når specificerade vitesnivåer föreslås vårdgivaren få betala ett vite med i uppföljningsplanen angivna procentsatser. Kostnadskontroll En utökad andel prestationsersättning medför risker för en försämrad kostnadskontroll. I föreliggande förslag utgår hälften av ersättningen som ett fast belopp. Halva totalkostnaden blir således känd redan när avtalen tecknas. För den rörliga delen av ersättningen måste ersättningstak finnas. Samtidigt som en takkonstruktion är oundviklig måste incitament finnas att öka besöken. Eftersom en ökning av den totala mängden besök, och sannolikt även antalet individer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, eftersträvas för att minska väntetiderna bör takkonstruktionen utformas så att viss ersättning ges även när avtalade vårdvolymer överskridits. Ersättningsnivån härefter föreslås begränsas till 10 % av överenskomna ersättningsnivåer. Administrativa konsekvenser Det föreslagna ersättningssystemet innebär att åtgärder och aktiviteter, som nu inte ingår i den verksamhetsstatistik som regelmässigt rapporteras in till VAL-databasen prissätts. Detta kräver lokala anpassningar av system för inrapportering av underlag för utbetalning och att ett IT-stöd utvecklas för utbetalningsrutinerna. Arbetet med detta kommer att inledas omgående efter beslut om ersättningssystemet, under ledning av Hälsooch sjukvårdsnämndens förvaltning. Mona Boström Landstingsdirektör Elisabet Wallin Direktör utvecklingskansliet