Skånes universitetssjukvård Förvaltningsledning

Skånes universitetssjukvård Förvaltningsledning BESLUT Datum 2014-04-30 Dnr: 1400130 Version Ärende Ersätter tidigare beslut Föredragande Beslutet omfattar Beredning Organisationsplan för strålskyddsverksamheten vid Skånes universitetssjukvård Organisationsplan för strålskyddsverksamheten vid Skånes universitetssjukhus beslutad 2013-04-15 Tommy Knöös, Sara Brockstedt Alla verksamheter vid Skånes universitetssjukvård där joniserande strålning används Samverkan Delges Gäller från och med Uppföl.ining Återrapporterin2 Alla divisions- och verksamhetschefer, SUS strålskyddskommitte (genom Tommy Knöös) 2014-12-31, ansvar Jan Eriksson genom Tommy Knöös SUS ledningsgrupp i maj 2015 Beslut enligt bilaga fastställs. Skånes universitetssjukvård den 30 april 2014 J Postadress: 205 02 Malmö Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress i Malmö: Södra Förstadsgatan 101 Besöksadress i Lund: Getingevägen 4 Telefon {växel): Malmö: 040-33 10 00 l Lund: 046-17 10 00 Internet: www.skane.se/sus

anes un1vers1 "t e t SSJU. k var o d ~KANF l Sid 1(25} Upprättad av Granskad av Fastställd av Sara Brockstedt, Bengt Hemdal Tommy Knöös Jan Eriksson, Datum 2013-03-08 Datum 2014-04-05 Förvaltningschef Datum 2014-04-28 Gäller för: Skånes Universitetssjukvård Gäller fr.o.m. Version nr 1.1 Organisalltiion.splan för stri]slkyddsverksallmhete_n v;] d

anes un1vers1 "t e t SSJU. k o var d c1t:at.~j: l Sid 2(25) Upprättad av Granskad av Fastställd av Sara Brockstedt, Bengt Hemdal Tommy Knöös Jan Eriksson, Datum 2013-03-08 Datum 2013-04-05 Förvaltningschef Datum 2014-04-28 Gäller för: Skånes Universitetssjukhus Gäller fr.o.m. 2013-05-01 Version nr 1.1 Revisionshistorik Revision Datum Anledning för revision Signatur 1.1 Omorganisation vid SUS Dokument ID:

Innehållsfårteckning Revisionshistorik... 2 l Definitioner... 4 2 Inledning... 6 3 Lokal strålskyddsorganisationsplan... 7 3.1 Förvaltningschefen vid Skånes universitetssjukhus... 8 3.2 Verksamhetsområde med patientbunden radiologisk verksamhet... 8 3.3 Strålskyddskommitte... 10 3.4 Strålningsfysik... Il 3.5 Personal i verksamhet medjoniserande strålning... 13 3.6 Cyklotronverksamheten... 13 3.7 Beredskap mot radiologiska och nukleära händelser... 13 3.8 Universitetsbunden verksamhet... 13 4 Bilagor.... 14 4.1 Bilaga A, Föreskrifter från Strålsäkerhetsmyndigheten... 14 4.2 Bilaga B, Föreskrifter från Läkemedelsverket... 16 4.3 Bilaga C, Föreskrifter från övriga myndigheter... 17 4.4 Bilaga D, Aktuella tillstånd... 18 5 Uppdragsbeskrivningar... 19 5.1 Uppdragsbeskrivning-För verksamhetschef där verksamhet med joniserande strålning bedrivs... 20 5.2 Uppdragsbeskrivning - För medarbetare med radiologisk ledningsfunktion (RALF)22 5.3 Uppdragsbeskrivning-För chefvid strålningsfysik utöver vad som gäller får övriga verksamhetschefer... 25

1 Definitioner Medicinsk bestrålning Berättigande Optimering Med sådan avses bestrålning med joniserande och icke-joniserande strålning av a) patienter i diagnostiskt eller terapeutiskt syfte b) personer som ett led i yrkesbetingade hälsoundersökningar c) personer i screeningprogram d) personer som deltar i forskningsprojekt e) levande personer i rättsliga undersökningar t) personer i försäkringstekniska sammanhang Med berättigande avses: a) bedömning enligt vilken en medicinsk bestrålning ger en nytta får patienten, med hänsyn tagen till den diagnostiska informationen eller det terapeutiska resultatet, som är större än den skada som bestrålningen beräknas fårorsaka och därvid också med hänsyn tagen till effektiviteten, fårdelarna och riskerna med befintliga alternative metoder som innebär mindre stråldos eller inte alls utnyttjar joniserande strålning eller b) bedömning enligt vilken medicinsk bestrålning av frivilliga fårsökspersoner ger en nytta får medicinsk eller biomedicinsk forskning som är större än de skador som bestrålningen beräknas fårorsaka eller c) bedömning enligt vilken bestrålning av en levande person i en rättslig undersökning eller i ett fårsäkringstekniskt sammanhang ger en nytta får personen eller samhället som är större än den skad, som bestrålningen beräknas fårorsaka eller d) bedömning enligt vilken bestrålning av en anhörig eller annan person som hjälper och stödjer en patient under bestrålningen ger en sammanlagd nytta får patienten och den anhöriga personen som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka. Processen att utifrån givna ekonomiska och samhälleliga fårutsättningar a) anpassa omfattningen av undersökningen och stråldosen till den som undergår en medicinsk bestrålning i diagnostiskt syfte så att stråldosen blir så liten som är rimligt möjlig, men som samtidigt säkerställer att den önskade diagnostiska informationen erhålls eller b) anpassa stråldosen till den som undergår en medicinsk bestrålning terapeutiskt syfte så att stråldosen är sådan att den avsedda

Radiologiskt ledningsansvar terapeutiska effekten uppnås medan stråldosen till frisk vävnad bli så liten som är rimligt möjlig eller c) ta sådana hänsyn att stråldosen till ett foster vägs in i planering och genomförande av undersökning eller behandling av den blivande modem så att fosterdosen blir så liten som är rimligt möjlig samt d) samtidigt iaktta sådana procedurer som medför att stråldoser till personalen och allmänheten blir så små som är rimligt möjliga, För varje verksamhet ska det finnas en person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen (RALF). Denna ska ha sådan utbildning som strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) föreskriver för respektive verksamhet. Radiologisk ledningsfunktion f'ar tilldelas olika personer som verkar på skilda medicinska enheter. Radiologisk ledningsfunktion ska innebära att den som innehar uppgiften ska a) ha ett övergripande inflytande över verksamheten inom sitt område, b) se till att bedömning av berättigandet utförs, c) känna till och i samråd med sjukhusfysiker aktivt påverka och optimera arbetsmetoderna, d) i samråd med sjukhusfysiker och berörd personals chefer svara för att personalen har erforderlig kompetens och erhåller vidareutbildning, e) i samråd med sjukhusfysiker se till att lämplig utrustning används verksamheten. Övergripande medicinskt ansvar för rutiner, arbetsmetoder och kompetens vid medicinska bestrålningar

2 Inledning Inom Region Skåne (RS) bedrivs verksamhet med såväl joniserande som icke-joniserande strålning. Verksamheterna utövas inom ramen får de olika tillstånd får medicinsk och odontologisk användning av joniserande strålning som strålsäkerhetsmyndigheten (SSM), och Läkemedelsverket (L V), utfårdat till Region Skåne. strålskydd ingår som en väsentlig del i arbetsgivarens arbetsmiljöansvar och Skånes universitetssjukvård (SUS) verksamhet med strålning styrs fårutom av arbetsmiljölagen också av strålskyddslagen, strålskyddsfårordningen samt fåreskrifter från Strålsäkerhetsmyndigheten, bilaga A. Verksamheten regleras även av Läkemedelslagen, läkemedelsfårordningen samt fåreskrifter från läkemedelsverket, se bilaga B, och Socialstyrelsen, se bilaga C. Verksamhet vid SUS med joniserande strålning omfattar medicinsk och odontologisk röntgendiagnostik, nuklearmedicin, medicinsk strålbehandling, och cyklotronverksamhet Medicinsk användning av solarium och laser är undantaget krav på tillstånd, under fårutsättning att kraven i rareskrifterna uppfylls. Tillståndsinnehavaren ansvarar får att all bestrålning är berättigad och optimerad och att verksamheten har ett fullgott strålskydd. Region Skåne bär det ekonomiska ansvaret och har uppdragit det praktiska genomfårandet till respektive fårvattningschef eller motsvarande. strålsäkerhetsmyndigheten fåreskriver att strålskyddsorganisationen skall dokumenteras i en organisationsplan och att det i denna skall ingå en strålskyddskommitte. strålskyddsorganisationen ska beskriva formerna får samarbetet i strålskyddshänseende mellan tillståndshavare, fårvaltningsledning, verksamhetschef (VC), de som innehar radiologisk ledningsfunktion (RALF), sjukhusfysiker och annan berörd personal samt hur arbetsuppgifterna i fråga om strålskyddet är fårdelade. strålskyddsorganisationen utgör grunden får den kvalitetssäkring som krävs och ingår därmed i fårvattningens kvalitetssystem. En central del i Region Skånes strålskyddsarbete är Region Skånes Centrala strålskyddsråd (RS-CSR) som är regionens expertorgan i frågor rörande strålskydd och ger råd i regionövergripande strålskyddsfrågor får olika typer av strålningsverksamheter eller händelser. Ledamöterna i centrala strålskyddsrådet ska representera regionens samtliga verksamhetsområden där strålning används. RS-CSR har en rådgivande roll avseende berättigande och indikationer får användning av strålning får diagnostik och terapi och har som uppgift att övervaka och ifrågasätta dosnivåer får undersökningar i Region Skånes verksamheter. Till RS-CSR finns en regionfysiker knuten. Regionfysikern är ordfårande i RS-CSR och är även Region Skånes kontaktperson med SSM får regionövergripande ärenden. Regionfysikern utser i samråd med fårvattningschefer lokala kontaktpersoner gentemot SSM i strålskyddsfrågor får respektive fårvaltning. Den regionala strålskyddsorganisationsplanen upprättas av regiondirektören och fastställs av regionstyrelsen i Region Skåne. Lokala planer kopplade till denna skall upprättas av respektive fårval tningschef.

'Region Skånes strålskyddsorganisation,-- Regiondirektör Tillståndshavare r Region Skånes Centrala strålskyddsråd RS-CSR l./ J,- ( ( / ~ ~ l Förvaltningschef Förvaltningschef Förvaltningschef Förvaltningschef Med,icinsk service Kry h sus Sund Figur l. Organisation av strålskyddsansvaret i Region Skåne. Region Skåne är formell tillståndshavare och har därmed också det övergripande strålskyddsansvaret inom Region Skåne. Via linjeorganisationen fordelas ansvaret ner på förvaltningscheferna i regionen. 3 Lokal strålskyddsorganisationsplan Förvaltningschefen vid SUS ansvarar får verksamheten med strålning och uppdrar det praktiska genomfårandet av strålskyddsarbetet till befattningshavare på olika nivåer i organisationen. Som resurser får strålskyddsfrågor har förvaltningsledningen tillgång till strålskyddskommitte samt den specialistkompetens som finns vid Strålningsfysik sus st r ål s k y d d sorgamsa r ron Förvaltningschef su s Chef / Strålningsfysik f strålskyddskommittee r ----.. Verksamhetschef &RALF l J. Verksamhetschef l ) r- l Figur 2. Vid SUS ger förvaltningschefen verksamhetscheferna i uppdrag att ansvarafor strålskyddet vid berörda verksamhetsområden. De ska också i samråd med chefen for Strålningsfysik utse en medarbetare med radiologisk ledningsfunktion (RALF). Förvaltningschefen uppdrar samordnings- och uppföljningsansvaret for strålskyddsverksamheten på SUS till chefen for Strålningsfysik. RALF J

3.1 Förvaltningschefen vid Skånes universitetssjukhus Förvaltningschefen vid Skånes universitetssjukhus ska l. ansvara för att tillämpliga lagar och föreskrifter inom strålskyddsområdet uppfylls 2. tillse att ansvariga befattningshavare har föreskriven kompetens och tillräckliga befogenheter 3. tillförsäkra chefen för Strålningsfysik de befogenheter och resurser som behövs för att strålskyddet ska fungera tillfredsställande 4. tillse att personer med radiologisk ledningsfunktion utses för respektive VO och för de VO där kompetensen saknas ska den som tilldelas radiologisk ledningsfunktion utses i samråd med VC och chefen för Strålningsfysik 5. tillförsäkra dem som har radiologisk ledningsfunktion de befogenheter och resurser som behövs för ett strålsäkert arbete 6. teckna den egna förvaltningens firma i handlingar som rör verksamhet med strålning 7. upprätta en organisationsplan för strålskyddet vid den egna förvaltningen 8. tillse att arbetsordning för strålskyddsverksamheten är fastställd inom respektive verksamhetsområde (VO) som bedriver verksamhet med joniserande strålning 9. tillse, i samråd med regionfysiker, att en eller flera sjukhusfysiker anställda vid Strålningsfysik utses som handläggare för strålskyddsverksamheten vid den egna förvaltningen och därutöver även är ledamot i RS-CSR l O. tillse att ledamöter utses till strålskyddskommitte 11. tillse att arbetstagare och arbetsställen vid verksamhet med joniserande strålning är kategoriindelade i enlighet med SSM:s föreskrifter SSMFS 2008:51 och RS-CSR rekommendationer 12. årligen, och vid behov, rapportera frågor av väsentlig betydelse för strålsäkerbeten till RS-CSR 13. ansvara för att såväl AKS som akutmottagningarna har larmlistor med kontaktuppgifter till sjukhusfysiker anställda vid Strålningsfysik med särskild kompetens förrn-händelser, samt tillförsäkra tillgång tilllämplig mätutrustning, utbildning och kompetens (se även avsnitt 8) 3.2 Verksamhetsområde med patientbunden radiologisk verksamhet 3.2.1 Verksamhetschef (VC) Verksamhetschefen ansvarar för att användningen av strålning och strålskyddet inom kliniken uppfyller gällande strålskyddsföreskrifter. Till stöd för detta finns Strålningsfysik och läkare/tandläkare som innehar radiologisk ledningsfunktion. Verksamhetschefen ska svara för l. att med hjälp av den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen och ansvarig sjukhusfysiker vid Strålningsfysik hålla sig uppdaterad om förhållanden i verksamheten som är av betydelse ur strålskyddssynpunkt 2. att lokala strålskyddsregler finns och efterföljs 3. att verksamheten organiseras så, att stråldosen till patienter och personal blir så låg som rimligen är möjligt DokumentiD:

4. att arbetstagare vid nyanställning får introduktion och därefter fortlöpande utbildning om arbetsmetoder och användande av strålningsutrustning for att hålla stråldoser på en så låg nivå som rimligen är möjligt 5. att den personal som deltar i verksamhet med strålning har rätt kompetens och får vidareutbildning inom strålskyddsområdet; detta ska göras i samråd med chefen vid Strålningsfysik och den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen 6. att årligen, senast den forste februari, redogöra for hur tillståndshavaren uppfyller SSM:s krav angående teoretisk och praktisk utbildning i strålskydd får olika personalkategorier. Redogörelsen ska omfatta alla som är sysselsatta i verksamheten med joniserande strålning och ska forutom personalens namn och yrkeskategori även innehålla datum får senast genomgången strålskyddsutbildning och handhavandeutbildning for varje utrustning som används av denna person. strålskyddsutbildning ska genomgås minst vart tredje år. 7. att sjukhusfysiker vid Strålningsfysik skall medverka vid upphandling av utrustning som kan alstra joniserande strålning 8. att tid och resurser avsätts for upprätthållande av ett kvalitetssäkringssystem som innefattar kontroll av såväl utrustningar som arbetsmetoder, inkluderande: a. leveranskontroll, periodiskt underhåll och kvalitetskontroll av utrustning avsedd for radiologisk verksamhet, b. skriftliga beskrivningar, vid varje utrustning, av hur alla forekommande rutinmässiga undersökningar eller behandlingar ska genomfåras. Dessa ska bland annat innehålla uppgifter om lämpliga dosreducerande åtgärder och, där så är tillämpligt, alternativa procedurer for undersökning eller behandling av gravida och ammande kvinnor samt särskilda rutiner for barn, c. handlingsplan som omfattar åtgärder vid felaktig administration av radiofarmaka samt då patient avlider med kvarvarande aktivitet i kroppen; 9. att kontroll av röntgenutrustningar genomfårs av de delar och funktioner som kan ha påverkats, med avseende på stråldos till patienten ochfeller bildkvalitet, av en utfård serviceåtgärd innan utrustningen eller kringutrustningen åter tas i kliniskt bruk. Datum for service och kontroll efter dessa ska bokforas och på uppmaning skickas till Strålningsfysik for sammanställning av årlig rapport till SSM, l O. att journal fors över genomlysningstider for interventionella fårfaranden samt for röntgenutrustningar som används får genomlysning utanfor röntgenavdelningen, och att dessa månatligen skickas i digital form (MS Excel) till den sjukhusfysiker som är kopplad till verksamheten. De uppgifter som ska registreras är fårutom genomlysningstid, även ansvarig läkare eller operatör, vilken röntgenutrustning som användes, undersökningen eller ingreppet, patientens namn och personnummer, samt datum, 11. att det finns rutiner for registrering och hantering av avvikelser som är av betydelse ur strålskyddssynpunkt Den sjukhusfysiker, anställd vid Strålningsfysik, som är kopplad till verksamheten ska underrättas om avvikelsen och delta i utredningen av denna.

Årligen, senast förste februari, ska en statistisk sammanställning av dessa avvikelser göras och skickas till verksamhetschefen för Strålningsfysik 12. att medarbetare under 18 år inte får delta i verksamhet med joniserande strålning 13. att revision av strålskyddsverksamheten utförs regelbundet 14. att kategoriindelning av personal och arbetsställen görs enligt förvaltningens gällande styrdokument 15. att personal i kategori A genomgår regelbunden, föreskriven läkarundersökning och lämnar in hälsodeklarationer, samt att Strålningsfysik f'ar tillgång till dokumenten 16. att kategori A personal inte arbetar med cytostatika l 7. att undersöknings- och behandlingsmetoder dokumenteras och att dessa anpassas och uppdateras i takt med den tekniska och metodologiska utvecklingen 3.2.2 Radiologisk ledningsfunktion (RALF) För varje patientbunden verksamhet med joniserande strålning ska förvaltningschefen i samråd med cheferna för Strålningsfysik och för den aktuella verksamheten utse en person som innehar radiologisk ledningsfunktion (RALF). Denna person ska ha av strålsäkerhetsmyndigheten föreskriven kompetens och inom sitt område ha ett övergripande inflytande på bedömning av berättigande, optimering, arbetsmetoder, personalens kompetens, samarbetet med företrädare för andra specialiteter och den kliniska utvärderingen av resultaten. Den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen ska l. känna till och i samråd med sjukhusfysiker vid Strålningsfysik aktivt tillse att strålningen används på ett optimerat sätt med hänsyn tagen till medicinskt syfte och stråldos till patienter och personal 2. i samråd med sjukhusfysiker vid Strålningsfysik se till att lämplig utrustning används i verksamheten 3. aktivt medverka i den lokala strålskyddskommitten 3.3 Strålskyddskommitte Strålskyddskommitteens sammansättning ska vara anpassad efter den verksamhet som bedrivs och ska alltid bestå av sjukhusfysiker anställda vid Strålningsfysik, den eller de som innehar radiologisk ledningsfunktion samt företrädare för berörda verksamheter. Vid SUS finns en för alla radiologiska verksamheter gemensam Strålskyddskommitte. strålskyddskommittens sammanträden ska protokollföras. Kommitten ska övervaka verksamheten främst från patientstrålskyddssynpunkt och deras uppgifter är bl. a. att l. verka för att verksamheten bedrivs under iakttagande av tillämpliga strålskyddsföreskrifter 2. vara sjukhusledningens rådgivande expertorgan i strålskyddsfrågor som berör patientens säkerhet

3. ge råd i frågor om nya undersöknings- eller behandlingsmetoder och ny utrustning med särskilt beaktande av patientsäkerheten 4. bedöma forskningsprojekt där frivilliga försökspersoner exponeras för strålning samt biträda etikprövningsnämnd i sådan bedömning 5. hålla sig informerad om rekommendationer utfårdade av RS-CSR 6. i övrigt verka för goda strålskyddsförhållanden 3.4 Strålningsfysik Strålningsfysik ska tillhandahålla de sjukhusfysiker som utgör SUS experter i frågor som rör strålningsfysik samt samordna strålskyddsarbetet sjukhusfysiker vid Strålningsfysik och de som innehar radiologisk ledningsfunktion ska tillsammans se till att strålningen används på ett optimerat sätt med hänsyn till det medicinska syftet och stråldoser till patienter. 3.4.1 Chefen för Strålningsfysik Chefen vid Strålningsfysik l. företräder genom delegation förvaltningschefen som samordnare i strålskyddsfrågor och svarar för att gällande strålskyddsorganisation är känd och genomförd utser sjukhusfysiker som lokala kontaktombud gentemot SSM 2. återrapporterar regelbundet samt vid behov till förvaltningschefen angående åtgärder som vidtagits 3. är medlem i strålskyddskommitten 4. vidtar strålskyddsåtgärder av akut karaktär 5. ansvarar för att Strålningsfysiks strålskyddsverksamhet bedrivs på ett professionellt sätt och i enlighet med vad som föreskrivs i strålskyddslagen och i de föreskrifter som meddelas med stöd av denna lag 3.4.2 sjukhusfysiker vid Strålningsfysik sjukhusfysiker vid Strålningsfysik ska l. ha god insyn i verksamheten med strålning 2. samordna strålskyddsarbetet 3. svara för tillsyn av att tillståndshavarens skyldigheter enligt gällande lagar och föreskrifter uppfylls 4. i samråd med förvaltningschefen biträda tillståndshavaren vid ansökan om tillstånd för nya eller förändrade verksamhetsområden med strålning inom ramen för Region Skånes samlingstillstånd 5. medverka vid upprättande och genomförande av kvalitetssäkringsprogram för såväl utrustningar som arbetsmetoder DokumentiD:

6. i samråd med berörd personals chefer och den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen svara för sådan utbildning som är av betydelse ur strålskyddssynpunkt 7. svara för att nya undersöknings- och behandlingsmetoder utvärderas ur strålskyddssynpunkt 8. svara för mätning, beräkning och administrering av patientstråldoser; o o o inom röntgendiagnostik tillse att den diagnostiska standarddosen fastställs för de typer av undersökningar där SSM fastställt diagnostiska referensnivåer inom nuklearmedicinsk diagnostik tillse att medelvärdena av tillförd aktivitet bestäms för de typer av undersökningar där SSM fastställt diagnostiska referensnivåer inom stråtterapi optimera varje patients strålbehandling, samt svara för administrering och kontroll av den absorberade dos som ges till patienten i samband med behandling 9. tillsammans med berörd verksamhetschef och dess ledning medverka till att undersökningsmetoder ochfeller behandlingsmetoder är optimala med hänsyn till strålskydd och diagnostisk och/eller terapeutisk kvalitet l O. delta i utredningar av oplanerade händelser av betydelse ur strålskyddssynpunkt 11. medverka vid upphandling av utrustningar som kan alstra joniserande strålning och svara för hur föreskrivna kontroller av utrustning utförs 12. planera och kontrollera strålskyddet vid ny- och ombyggnad av lokaler 13. svara för utformning av rutiner för kontroll av personalstråldoser och för omgivningskontroller 14. i samråd med verksamhetschef svara för att personal och lokaler är kategoriindelade i enlighet med förvaltningens riktlinjer 15. i samråd med den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen utforma rutiner för omhändertagande av patienter som får sådana behandlingar där strålkällor lämnas kvar i kroppen 16. delta i utformningen av rutiner för omhändertagande av patienter som administrerats med radioaktiva ämnen 17. svara för metoder för mätningar av aktivitet som administreras till patienter samt vid hantering och kontroll av mätinstrument 18. medverka vid framtagning av rutiner för transporter av radioaktiva ämnen och hantering av radioaktivt avfall 19. svara för framtagning av rutiner för byte av strålkällor i behandlingsutrustningar 20. leda strålskyddsarbete vid akutintag och prehospitalt i samband med RN-händelser och bistå som sakkunnig i SUS katastrofledningscentral DokumentiD:

21. sammanställa den information som krävs får SUS rapportering till strålsäkerhetsmyndigheten enligt tillståndsvillkoren 22. hålla sig informerad om rekommendationer utfärdade av RS-CSR 23. i övrigt verka får goda strålskyddsförhållanden 3.5 Personal i verksamhet med joniserande strålning All personal i verksamhet med joniserande strålning ska ha sådan teoretisk och praktisk utbildning som behövs för att arbetet ska kunna utföras på ett ur strålskyddssynpunkt tillfredsställande sätt. För dem som rutinmässigt arbetar med undersökningar av barn, med screeningsverksamhet, eller med doskrävande undersökningar, ställs särskilda krav på utbildning. Personal som är sysselsatt i verksamhet med strålning ska l. ha kännedom om strålskyddsorganisationen och lokala strålskyddsregler avseende patienter och personal, samt bedriva arbetet i enlighet med dessa 2. följa de utbildningsrutiner som finns för strålskydd och hantering av utrustning 3. rapportera till arbetsledningen om förhållanden som berör brister i strålskyddet 3.6 Cyklotronverksamheten I enlighet med författningen "Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om verksamhet med acceleratorer och slutna strålkällor" skall det i verksamheten ingå en strålskyddsexpert. Chefen för Strålningsfysik ger förslag på strålskyddsexpert får cyklotronverksamheten. Denna person skall godkännas av Strålsäkerhetsmyndigheten. 3.7 Beredskap mot radiologiska och nukleära händelser Beredskap mot radiologiska och nukleära händelser, s k RN-händelser, omfattar såväl katastrofmedicinsk beredskap får speciella olyckshändelser som normal sjukhusverksamhet, t.ex. att ta hand om enstakarn-patienter på akutmottagning. Avdelningen för krisberedskap och säkerhet (AKS), är ansvarig för samordning av krisberedskaps- och säkerhetsfrågor samt för att Region Skåne upprätthåller en ständig katastrofmedicinsk beredskap. Förvaltningschefen är ansvarig för att såväl AKS som akutmottagningarna vid SUS har larmlistor med kontaktuppgifter till sjukhusfysiker med särskild kompetens förrn-händelser och med tillgång tilllämplig mätutrustning. Personer på larmlistorna ska ges möjligheter att medverka vid utbildning och övning såväl får egen del som för annan personal i Region Skåne. 3.8 Universitetsbunden verksamhet Region Skåne har ett nära samarbete med Lunds universitet, speciellt vid Skånes universitetssjukvård.(i gällande avtal benämnda USiL och UMAS). Samarbetet avseende skyddsarbete vid gemensamt arbetsställe regleras i ett samordningsavtal, detta arbete inkluderar även strålskydd.

4 Bilagor 4.1 Bilaga A, Föreskrifter från strålsäkerhetsmyndigheten Aktuella strålskyddsfdreskrifter från strålsäkerhetsmyndigheten Föreskrifter gällande får joniserande strålning SSM FS 2011:2 SSMFS 2011:1 SSMFS 2010:2 SSM FS 2010:1 SSM FS 2008:52 SSM FS 2008:51 SSMFS 2008:42 SSM FS 2008:35 SSM FS 2008:34 SSM FS 2008:33 SSM FS 2008:31 SSMFS 2008:29 SSM FS 2008:28 SSM FS 2008:27 SSM FS 2008:20 SSM FS 2008:11 SSMFS 2008:10 SSM FS 2008:9 SSM FS 2008:5 strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om friklassning av material, lokaler, byggnader och mark vid verksamhet med joniserande strålning strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om avgifter vid riksmätplatsen för joniserande strålning strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om hantering av radioaktivt avfall och utsläpp från verksamhet med öppna strålkällor Föreskrifter om ändring i strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:52) om externa personer i verksamhet med joniserande strålning strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om externa personer i verksamhet med joniserande strålning strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om prestandaspecifikationer vid upphandling av utrustning för röntgendiagnostik strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning. strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om nuklearmedicin. strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om medicinsk strålbehandling strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om röntgendiagnostik. strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om kompetens hos strålskyddsexperter strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om laboratorieverksamhet med radioaktiva ämnen i form av öppna strålkällor strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om verksamhet med acceleratorer och slutna strålkällor strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om diagnostiska standarddoser och referensnivåer inom medicinsk röntgendiagnostik. strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om stråtskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande strålning strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om införsel och utförsel samt rapportering av radioaktiva ämnen strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om kontroll av slutna radioaktiva strålkällor med hög aktivitet strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om tillstånd att inneha och använda viss röntgenutrustning för odontologisk diagnostik

SSM FS 2008:4 strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om diagnostiska referensnivåer inom nukleärmedicin. Föreskrifter gällande för icke-joniserande strålning SSM FS 2012:5 SSM FS 2012:4 SSMFS 2008:48 SSMFS 2008:18 SSMFS 2008:14 strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om solarier och artificiella solanläggningar strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om laser och intensivt pulserat ljus. strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om hygieniska riktvärden för ultraviolett strålning strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om begränsning av allmänhetens exponering för elektromagnetiska fålt strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om lasrar DokumentiD:

4.2 Bilaga B, Föreskrifter från Läkemedelsverket Ur strålskyddssynpunkt aktuella föreskrifter från Läkemedelsverket LV FS 2006:7 LV FS 2004:19 LVFS 2004:6 LVFS 2006:8 LVFS 2004:7 LV FS 1999:4 LV FS 2005:10 Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2004:6) om god tillverkningssed får läkemedel; Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter (L VFS 2004:6) om god tillverkningssed får läkemedel; Läkemedelsverkets föreskrifter (L VFS 2004:6) om god tillverkningssed får läkemedel; Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd (L VFS 2004:7) om tillstånd får tillverkning och import av läkemedel; Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd (LVFS 2004:7) om tillstånd får tillverkning och import av läkemedel; Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1999:4) och allmänna råd om kontroll av radioaktiva läkemedel Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd (LVFS 1999:4) om kontroll av radioaktiva läkemedel

4.3 Bilaga C, Föreskrifter från övriga myndigheter Ur strålskyddssynpunkt aktuella föreskrifter från övriga myndigheter SOS FS 2000: l AFS 2009:6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Arbetsmiljöverkets föreskrifter om ändring i Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:5) om cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna

4.4 Bilaga D, Aktuella tillstånd Tillstånd för medicinsk och odontologisk användning av strålning som innehas av Region Skåne. Tillstånden omfattar de vårdinrättningar som anges i bilagan till respektive meddelade tillstånd. Område Benämning Giltighet Medicinsk röntgendiagnostik Am-021-08339 2011-05-27 - tillsvidare Odontologisk röntgendiagnostik Ao-021-08442 2012-09-21 - tillsvidare Medicinsk strålbehandling Bm-8339/4 2000-12-0 l - tillsvidare Nuklearmedicin * Cm-021-08339 tom 2017-10-24 HASS Brachy verksamhet, SUS Lund Bm-021-08339 tom 2016-12-06 HASS Co - SUS, Lund Bm-8339 tom 2015 HASS Cs - SUS, Lund Bm-8339 tom 2015 HASS Co x 2, SUS, Malmö Bm-8339-26 tom 2012-03-31 ** Cyklotron PETtrace 800 (GE) Cm-021-08339 tom 2017-07-23 * tillståndet gäller hantering av radioaktiva ämnen samt röntgenutrustning ingående i nuklearrnedicinsk utrustning. Detta tillstånd ersätter tillstånd Cm-021-8339, som även omfattade användning av Cyklotron Scanditronix MC17. * * ansökan om förlängning är under behandling DokumentiD:

5 Uppdragsbeskrivningar Uppdragsbeskrivningar gällande strålskyddsorganisationen vid SUS finns i denna bilaga får: l) Till verksamhetschef från förvaltningschef 2) Till innehavare av radiologisk ledningsfunktion från förvaltningschef inkluderande kompetensbeskrivning 3) Till cheffår Strålningsfysik från förvaltningschef DokumentiD:

5.1 Uppdragsbeskrivning - För verksamhetschef där verksamhet med joniserande strålning bedrivs Från: Förvaltningschef Till: Verksamhetschef Uppdrag l. att tillse att verksamheten är berättigad och optimerad genom medverkan från utsedd läkare med radiologisk ledningsfunktion och sjukhusfysiker vid Strålningsfysik 2. att ansvara for att erforderliga resurser avsätts inom verksamheten för att upprätthålla lagefterlevnaden 3. att ansvara för att gällande lagstiftning och berörda rutiner i kvalitetssystemet efterlevs inom ansvarområdet 4. att ansvara for att verksamhetsutveckling, investeringar och forändringar sker i enlighet med samspelet beskrivet i sjukhusets strålskyddsorganisation; speciellt gäller detta vid upphandling av utrustning som alstrar/detekterar joniserande strålning 5. att strålskyddsarbetet beskrivs i verksamhetsplan och/eller -berättelse samt tillse att rapporteringsunderlag enligt tillståndsvillkoren sammanställs och tillsänds Strålningsfysik årligen, senast l februari 6. att besluta om korrigerande och förebyggande åtgärder föreslagna av sjukhusfysiker vid Strålningsfysik och den som innehar radiologisk ledningsfunktion med anledning av strålskyddsavvikelser inom ansvarsområdet 7. att ta del av och kommunicera information från strålskyddsorganisationen 8. att ansvara for att personalen har adekvat strålskyddsutbildning 9. att kategoriindelning av personal och arbetsställen görs enligt förvaltningens gällande styrdokument, att personal i kategori A genomgår regelbunden, föreskriven läkarundersökning och lämnar in hälsodeklarationer, samt att Strålningsfysik f'ar tillgång till dokumenten, och vidare ser till att kategori A personal inte arbetar med cytostatika l O. att ansvara för ständig forbättring av strålskyddsarbetet inom ansvarområdet Il. att ansvara for att nyanställda och tillfällig personal introduceras i strålskydd 12. att som beställare bevaka att entreprenörer följer lagar och förordningar, samt relevanta lokala strålskyddsriktlinjer

Mottagaren ansvarar får att: tillgodogöra sig ilulebörden i uppdraget upprätthålla erforderlig kompetens får de uppgifter som har ålagts delule Uppdragsgivaren ansvarar får att: erforderliga befogenheter och resurser tilldelas verksamhetschef får att lösa arbetsuppgifterna inom strålskyddet Uppdragsgivare (fårvaltningschef): Uppdragsmottagare (verksamhetschef): Ort/datum Ort /datum Uppdraget kan sägas upp på initiativ av endera part och skall då vara skriftlig. A v beskrivning under "särskilt uppdrag" framgår specifika fårhållanden får aktuellt uppdrag. DokumentiD:

5.2 Uppdragsbeskrivning - För medarbetare med radiologisk ledningsfunktion {RALF) Från: Förvaltningschef Till: Innehavare av radiologisk ledningsfunktion Uppdrag Uppdraget beskrivs av, men begränsas ej till arbetsuppgifterna nedan. För utförligare beskrivning, se strålskyddsorganisationsplanen och berörda författningar från SSM m.fl. l. utföra bedömning av berättigandet (se definition) 2. genom sitt övergripande inflytande över verksamheten bevaka lagefterlevnaden inom ansvarsområdet 3. och rapportera till berörd verksamhetschef samt till ansvarig sjukhusfysiker 4. känna till och, i samråd med sjukhusfysiker, aktivt påverka och optimera arbetsmetoderna. (se definition "optimering") 5. i samråd med sjukhusfysiker vid Strålningsfysik och berörd personalchefbidra till att personalen har erforderlig kompetens och erhåller vidareutbildning för att upprätthålla ett adekvat strålskydd 6. aktivt verka för att verksamhetsutveckling, investeringar och förändringar sker i enlighet med det beskrivna samspelet i sjukhusets strålskyddsorganisation 7. i samråd med sjukhusfysiker vid Strålningsfysik se till att lämplig utrustning används i verksamheten 8. föreslå korrigerande och förebyggande åtgärder av strålskyddsavvikelser inom ansvarsområdet 9. ta del av och kommunicera information från strålskyddsorganisationen Dokument ID:

Mottagaren ansvarar för att: tillgodogöra sig innebörden i uppdraget upprätthålla erforderlig kompetens för de uppgifter som har ålagts denne Uppdragsgivaren ansvarar för att: erforderliga befogenheter och resurser för att lösa arbetsuppgifterna inom strålskyddet tilldelas aktuell verksamhet. Uppdragsgivare (förvaltningschef): Uppdragsmottagare ( verksamhetschef): Ort/datum Ort /datum Uppdraget kan sägas upp på initiativ av endera part och skall då vara skriftlig. A v beskrivning under "särskilt uppdrag" framgår specifika förhållanden för aktuellt uppdrag.

5.2.1 Radiologisk ledningsfunktion - kompetensbeskrivning a) Röntgendiagnostik Den radiologiska ledningsfunktionen för verksamhet med medicinsk röntgenstrålning ska innehas av en legitimerad läkare med specialistkompetens inom något av områdena medicinsk radiologi, neuroradiologi eller barn- och ungdomsradiologi medicinsk röntgenstrålning som användsfor vägledning eller dosplaneringfor strålbehandling f'ar innehas av en legitimerad läkare med specialistkompetens antingen inom radiologi eller onkologi bentäthetsmätning eller annan diagnostik med externa radioaktiva strålkällor får innehas av en legitimerad läkare med specialistkompetens inom något får verksamheten relevant område specialistundersökningar i odontologisk röntgendiagnostik ska innehas av en legitimerad tandläkare med specialistkompetens inom området odontologisk röntgendiagnostik odontologisk panoramaröntgen ska innehas av en legitimerad tandläkare med särskild utbildning får panoramaröntgen odontologisk röntgendiagnostik med användning av apparater med en högsta rörspänning på 75 kv, avsedda får intraoralt placerade bildmottagare ska innehas av en legitimerad tandläkare Den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen får medicinsk röntgendiagnostik ska ha genomgått en specialistkompetenskurs eller motsvarande som omfattar röntgenteknik och strålskydd, eller på annat sätt ha tillägnat sig motsvarande kunskaper. b) Nuklearmedicin Den radiologiska ledningsfunktionen får verksamhet med nuklearmedicinska undersökningar ska innehas av en legitimerad läkare med specialistkompetens inom nuklearmedicin nuklearmedicinska behandlingar ska innehas av en legitimerad läkare med specialistkompetens i onkologi c) strålbehandling Den radiologiska ledningsfunktionen får verksamhet med medicinsk strålbehandling ska innehas av en legitimerad läkare med specialistkompetens i onkologi eller, i fråga om gynekologiska sjukdomar, av en legitimerad läkare med specialistkompetens i gynekologisk onkologi buckybehandling f'ar dock innehas av en legitimerad läkare med specialistkompetens i hud- och könssjukdomar

5.3 Uppdragsbeskrivning- För chef vid strålningsfysik utöver vad som gäller för verksamhetschefer Från: Förvaltningschef Till: Chef för strålningsfysik Särskilt uppdrag l. företräder sjukhuschefen som samordnare i strålskyddsfrågor 2. återrapporterar regelbundet samt vid behov till sjukhuschefen angående åtgärder som vidtagits 3. är ordförande i strålskyddskommitten vid SUS 4. ger förslag på strålskyddsexpert för cyklotronverksamheten 5. vidtar strålskyddsåtgärder av akut karaktär inom SUS Mottagaren ansvarar för att: tillgodogöra sig innebörden i uppdraget upprätthålla erforderlig kompetens för de uppgifter som har ålagts denne Uppdragsgivaren ansvarar för att: erforderliga befogenheter och resurser tilldelas verksamhetschef för att lösa arbetsuppgifterna inom strålskyddet Uppdragsgivare ( förvaltningsch et): Uppdragsmottagare (Områdeschef): Ort/datum Ort /datum Uppdraget kan sägas upp på initiativ av endera part och skall då vara skriftlig. A v beskrivning under "särskilt uppdrag" framgår specifika förhållanden för aktuellt uppdrag.