Privatisering av samhällsvård för barn Historik, konsekvens och framtida utmaningar Stefan Wiklund Institutionen för socialt arbete stefan.wiklund@socarb.su.se 08-674 73 79
Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Förstudie i SNS forskningsprogram Från välfärdsstat till välfärdssamhälle som syftar till att undersöka konsekvenserna av den ökade andel privata producenter av välfärdstjänster. Områdesöversikter av förskola, skola, individ- och familjeomsorg, arbetsmarknadspolitik, hälso- sjukvård samt äldreomsorg.
Två centrala forskningsfrågor Hur långt har konkurrensutsättningen gått inom olika välfärdssektorer (analyser av utvecklingen 1990-2010)? Vilka effekter har privatiseringar haft för kvalitet och kostnader (sammanställning av befintlig forskning)?
Individ- och familjeomsorgen Barn- och ungdomsvård samt missbrukarvård för vuxna. Välfärdstjänsterna består av prevention, stöd och behandling som ges i dygns- och öppenvårdsform.
Utmärkande drag för social care markets Informationsasymmetri: svårt för kunden att skapa sig en informerad bild av kvaliteten i tjänsten. Transaktionskostnader: kostnader för att få marknaden att fungera (t ex upphandling och kvalitetskontroll)
Särskilda problem på barnavårdsmarknaden Brukaren kan i påfallande låg utsträckning använda sig av de maktmedel som brukar förknippas med rollen som kund, vilka antas vara viktiga för att konkurrens leder till förbättrad kvalitet: Det subjektiva valet underordnat. Kontrollaspekter centrala. Kundinflytande försvåras också av att föräldrarna inte alltid företräder barnets intressen. Möjligheten till exit/voice begränsat och förenat med omfattande sociala konsekvenser.
Hur långt har konkurrensutsättningen gått inom IFO?
1990-talet. Andel anställda i HVB med enskild huvudman
Viktiga orsaker till expansionen av privata aktörer I samband med Socialtjäntlagens tillkomst 1982 underlättades etableringen för privata aktörer Små etableringsproblem: HVB är relativt enkelt sammansatta verksamheter. T ex kan familjehem konvertera sin verksamhet och bedriva näringsverksamhet utan större kapitalinsatser Låga inträdeskrav: Det mest framträdande kravet från statsmakten är att föreståndaren ska ha socionomexamen.
2000-talet. Andel anställda i enskilda verksamheter med inriktning mot dygnsvård Andel 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Vinstsyftande Icke-vinstsyftande
2000-talet. Andel anställda i verksamheter med inriktning mot öppenvård barn och ungdom
Slutsatser som kan dras av utvecklingen inom IFO-området Dygnsvård: Omfattande expansion av privata aktörers marknadsandelar under 1990-talet som under 2000-talet har stabiliserats på höga nivåer. Öppenvård: ökande andelar privata producenter på barn- och ungdomsvårdsområdet under 2000-talet. De privata producenternas marknadsandelarna är högre i jämförelse med förskola, skola, arbetsmarknadspolitik, hälso- och sjukvård samt äldreomsorg
Effekter på kvalitet Kvalificerad kunskap på området är starkt begränsad. En bidragande orsak är att det saknas bred konsensus vad som konstituerar god vårdkvalitet (utöver frånvaro av skadliga utfall)
Exempel på studier som kan kopplas till kvalitet 1 (2) Nationell tillsyn av HVB privata bättre än offentliga (dock lägre utbildningsnivå). Men privata HVB har prövats vid tillståndsgivningen, vilket delvis kan förklara resultaten måtten tar fasta på den dagliga verksamheten, utfallsmått på längre sikt kan anses som önskvärda.
Exempel på studier som kan kopplas till kvalitet 2 (2) Vårdsammanbrott i privata HVB uppgår till runt 40 procent och cirka 25 procent i offentliga. Men Tänkbart att selektionseffekten är betydande, t ex att privata HVB är mer villiga att ta emot unga med tung problembelastning till följd av ekonomiska incitament.
Effekter på kostnader Kunskapsläget starkt begränsat Vi vet däremot att enskilda HVB med låg kvalitet har lägre kostnader än jämförbara offentliga, men att enskilda HVB med hög kvalitet har högre kostnader (kvalitet definierat som personaltäthet)
Faktisk kostnadsutveckling Dygnskostnad för barn- och ungdom i HVB (median). 2008 års priser. 4000 3900 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Är kostnadsutvecklingen en följd av ökad förekomst av privata aktörer? Går inte att ge ett reservationslöst svar på frågan. Utvecklingen kan lika gärna vara en effekt av t ex en generell ökning av personaltäthet. Går dock inte att finna empiriskt stöd för påståendet att åtminstone samma vårdkvalitet produceras till en lägre kostnad under 2000- talet.
Faktorer som kan tänkas vara kostnadsdrivande Informationsasymmetri. En stor andel köp görs via direktupphandling och inte via ramavtal. I sådana situationer är befinner sig beställaren i informationsunderläge. Det finns ekonomiska incitament för privata producenter att bibehålla lätthanterliga barn och unga i vård, även när de inte längre behöver den.
Hur löser man detta? Internationell forskning pekar mot att kontrakten ska vara målstyrda och väldefinierade. Genom att t ex formulera hemflyttning som mål och koppla ersättningen till detta, överförs den finansiella risken till utföraren Men hur gör vi när kontrakt i stor utsträckning formuleras på gruppnivå, men praktiskt barnavårdsarbete sker på individnivå?