Effekten av parodontal behandling på serologiska riskmarkörer och dess betydelse för hjärt- och kärlsjukdomar Nasim Sarmadi Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Syftet med min studie var att ta reda på om det finns ett samband mellan parodontalbehandling och hjärt och kärlsjukdomar eller inte. En sökning gjordes på www.pubmed.org med sökningsord periodontal treatment, atherosclerosis, cardiovascular disease. 7 interventionsstudier från år 2004 till 2006 har jämförts. Resultatet var motstridigt. I 4 av 7 studier så minskade IL-6 efter parodontal behandling medan i 2 studier ökade IL-6 värden efter parodontal behandling. En av studierna visade oförändrade IL-6 värden före och efter behandling. CRP värden undersöktes endast i 4 av de sju artiklarna och i samtliga minskade CRP värdet efter en parodontal behandling. Den slutsats som vi kan dra av tidigare gjorda interventionsstudier är att det behövs större interventionsstudier om vi skall kunna få tydliga signifikanta svar. Syfte Parodontit är en av de vanligaste inflammatoriska sjukdomarna i världen. Parodontit är en kronisk vävnadsskadande sjukdom som bryter ner tändernas fäste i käkbenet. Syftet med min litteraturstudie är att ta reda på vad tidigare gjorda studier mellan har funnit för samband mellan parodontala behandlingar och utvecklingen av hjärt- och kärlsjukdomar. De kända riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar så som rökning, övervikt, och högt intag av fett, stress, och ärftlighet förklarar endast 50 % av fallen. Kanske är kroniska inflammatoriska sjukdomar så som parodontit en av dessa faktorer. Historia W.D. Miller presenterade vid en internationell konferens i London år 1891 en artikel i vilken han nämnde att oral infektion är upphov till många sjukdomar så som blodförgiftning, hjärnhinneinflammation, hjärninflammation, hjärnabscess, störningar i matsmältningen, lungsjukdomar, tuberkulos och syfilis. En annan förespråkare för detta var Sir William Hunter en brittisk läkare som publicerade många artiklar inom ämnet under 1900 och 1910. Många sjukdomar som man inte visste etiologin till förklarades på detta sätt och behandlingen bestod av att extrahera samtliga infekterade tänder. Alltså gjordes miljontals extraktioner på helt felaktiga grunder. En annan anhängare till fokalinfektionsläran var R. Cecil som 1938 publicerade en systematisk studie som fick stort betydelse. Resultatet av studien visade att 200 patienter med reumatoid artrit inte förbättrades efter tandextraktioner och tonsillektomi. Trots detta finns det fortfarande tandläkare som extraherar tänder i fokalinfektionslärans namn. Lokala infektioner kan idag behandlas med endodontisk behandling eller parodontal behandling. Men det betyder inte att vi inte är intresserade av att utreda sambandet mellan orala infektioner och allmän hälsa. Redan 1960 fanns misstanke om ett samband mellan ateroscleros och alveolar benresorption. Sambandet ansågs vara starkare än sambandet mellan diabetes och ateroscleros.
1969 kunde en japansk forskare visa vid obduktioner att patienter med mer benförlust hade en svårare ateroscleros än patienter utan benförlust och 1980 gjordes en case-control studie i Finland som visade samband mellan coronala aterom och dentala infektioner. Tretton år senare, alltså 1993 visade en studie OR på 1,72 för sambandet mellan dentala infektioner och hjärt- och kärlsjukdomar hos män mellan 25 och 42 år [1] En annan studie som gjordes 1999, visar att parodontala patogener har förmågan att invadera endotelceller och muskelceller i artären [2]. Bakgrund Med min litteraturstudie undersöker jag studier som har undersökt sambandet mellan parodontal behandling och ateroscleros eller CHD från och med år 2004 till och med år 2006. Hjärt- och kärl sjukdomar är en av de vanligaste, om inte den vanligaste, dödsorsaken i vår tid [3] Kardiovaskulära sjukdomar orsakas till en mycket stor del av ateroscleros och kan upphov till hjärtattack, akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt som orsakar omfattande dödlighet globalt. Ateroscleros som också kan kallas för åderförkalkning innebär att kärlplack bildas i artärerna på grund av att lipider tränger in i den inre delen av kärlväggen och härsknar. [4]. Parodontit är en av de vanligaste inflammatoriska sjukdomarna i världen. Det är en kronisk vävnadsskadande sjukdom som bryter ner tändernas fäste i käkbenet. Kronisk parodontit delas upp i: [5] Generell: ( mer än 7 tänder) Lokal (1-7 tänder) Därefter görs en ytterligare indelning baserat på sjukdomens progression: Lätt: Tänder med mindre än 1/3 fästeförlust Moderat: Minst 2 tänder med en fästeförlust mer än 1/3 av rotlängden. Grav: Minst 2 tänder med en fästeförlust av mer än ½ av rotlängden eller klinisk fästeförlust mer än 5mm. Grav et complicata: Förekomst av vertikala fickor och/eller furkationsinvolveringar grad II eller III. Kliniska symptom syns vanligtvis mellan 40 och 50 års ålder. Grav parodontit förekommer hos 10-15 % av en vuxen population och 35 % har måttlig eller mild parodontit [5] Enligt vissa studier kan parodontala infektioner bidra till aterosclerosutveckling och orsaka hjärt- och kärlsjukdomar. Studier av Matstragelopulos N et al visade att minst en av parodontitpatogena bakterierna Bacteroides Forsythes, Porphyromonas. Gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans eller Prevotella Intermedia fanns i 32,4 % av atherom från patienter med kardiovaskulära sjukdomar [6] Vävnadsnedbrytande mekanismer Kroppen fristätter vävnadsnedbrytande ämnen då bakterier finns närvarande. Ett exempel på sdet är Lipopolysacakrider. Även vissa bakterier så som Porphyromonas gingivalis frisätter ämnen som är vävnadsnedbrytande.dessa leder till att kroppens försvarsmekanism reagerar
med hjälp av PMN-celler, komplimentfaktorer och antikroppar som bland annat frisätter cytokiner. För att förstår cytokinerans roll vid inflammatoriska tillstånd så som parodontit måste man känna till lite om vad de är för något. Cytokiner är glykoproteiner som förmedlar signaler mellan olika celler. Exempel på cytokiner är Interleukiner, interferoner och tillväxtfaktorer. Det finns proinflammatoriska cytokiner så som Il-1, IL -8 och TNF. Vissa av dessa cytokiner så som IL-1β och TNF-α aktiverar osteoklaster som bryter ned alveolarbenet vid parodontit. Antiinflammatoriska cytokiner är IL-10 och TGF-β. Inom aterosklerosforskningen finns i huvudsak två olika teorier; dels om det är den totala infektionsbelastningen som driver inflammationsreaktionen och orsakar bristningen i endotelskiktet eller om det är specifika mikroorganismer som orsakar den avgörande skadan i artärväggen. Specifika parodontala patogener som också är av intresse för hjärt- och kärlsjukdomar är Porphyromonas gingivalis (PG), Prevotella Intermedia (PI), Actinobacillus Actinomycetemcomitans (AA) samt Bacteroides forsythus (BF). I en studie på 34 patienter som genomgick carotid endartärectomy eller by pass operation undersökte man förekomsten av PG, PI, AA och BF och fann att i 32,4 % av ateromen förekom minst ett av de fyra ovan nämnda parodontala patogenerna [6] Eftersom parodontala patogener förekommer i aterosclerotisk plack kan man anta att de också har en effekt på aterosclerosutvecklingen. En annan studie som också stöder den här teroin gjordes 2006 på 12 patienter med parodontala skador och aterosclerotiskt plack. Bakterieproverna visade att 9 av patienterna uppvisade olika bakterier i de parodontala fickorna jämfört med i den aterosclerotiska placket, men att Actinobacillus Actinomycetemcomittans fanns närvarande i både parodontala fickor och i ateroscleritiska placket i 2 av fallen [7]. Det är visserligen ingen större studie men det indikerar att Actinobacillus Actinomycetemcomittans kan spela en viss roll vid ateroscleroteiska sjukdomar. Många studier har visat att det kan finnas viss samband mellan CHD och parodontit. En sådan studie gjordes förra året i Danmark på 250 individer, varav 110 var diagnostiserade med CHD och 140 individer hade inte CHD utgjorde alltså kontrollgruppen [8] En Review som gjordes kring sambandet mellan dentala infektioner och kardiovaskulära sjukdomar [9] visade att flertalet studier pekar på att en ökad LDL koncentration och ett minskat HDL koncentration förekommer hos parodontitpatienter. Dessa patienter har även ett ökat CRP och IgA klass antikroppar. Efter en parodontal behandling ökar HDL värdet medan CRP värdet minskar. Eftersom höga CRP värden verkar förekomma vid hjärt- och kärlsjukdomar kan man dra slutsatsen att parodontal behandling också kan ha en verkan på aterosclerosutvecklingen. Ytterligare en studie som stöder terorin om ett samband mellan CHD och parodontit och som är intressant i sammanhanget gjordes på monozygotiska tvillingar där endast den ena hade CHD. Studien som gjordes på 10 tvillingpar mellan 55 och 81 år visade fler parodontalafickor och ett mindre bennivå hos tvillingen med CHD, samt att den tvilling som hade CHD visade 51,5 % blödning vid sondering jämfört med 21,1 % hos den friska tvillingen [10]
.Kåre Buhlins avhandling [11] visar att det finns ett samband mellan hjärt- och kärlsjukdom och blödande tandkött i en vuxen befolkning. Odds ratio (OR) för blödande gingiva som riskindikator för hjärt- och kärlsjukdomar var 1,7. För patienter över 50 års ålder var OR 1,79 och för äldre patienter var OR 2,69. Studien visade en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar hos de patienter som hade dentala problem men som inte hade sökt hjälp för det. För dessa patienter var OR 2,45. Vidare tycks det finnas flera serologiska skillnader mellan parodontitpatienter och kontrollgruppen så som HDL-, CRP- IL6- och Iga antihuman HSP60 värden. Alla dessa är kända riskfaktorer för atersocleros. År 2002 och2003 b visade Kåre et al ett samband mellan gingivit och hjärt- och kärl sjukdomar i sin studie [4]. Studien som gjordes 2003b var en case-control studie med syfte att ta reda på om parodontitpatienter har högre serologiska riskmarkörer för ateroscleros än motsvarande kontrollgrupp. Studien visade att det finns flera serologiska skillnader och många av dessa är kända riskfaktorer för ateroscleros till exempel HDL, CRP, IL-6 och IgA antihuman HSP 60. Pardonontala infektioner skulle alltså initiera aterosclerosutvecklingen. CRP påverkar koauglationsprocessen och en långvarig förhöjd CRP-värde bör alltså ses som en riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar. Studien visade att HDL var lägre hos parodontit patienter men att kolesterolvärdet var den samma för både patient- och kontrollgruppen. Den totala lipidprofilen, det vill säga total kolesterol / HDL var högre hos parodontitpatienter. HDL som är det goda kolesterolet har antiinflammatoriska egenskaper och kan minska den adhesiva förmågan hos endotelceller. 26% av patienterna hade ett HDL värde på mindre än 0,9mmol/L jämfört med 11 % i kontrollgruppen. Men skillnaden var inte statistisk signifikant. Det låga HDL värdet vid parodontit kan kanske delvis förklaras med att kroniska inflammationer i parodontiet leder till en utsöndring av cytokiner som till exempel IL-1β och TNF-α [12] Här följer en kort beskrivning på hur parodontala infektioner skulle kunna ge upphov till en blodpropp: (Ur Den parodontala sjukdomens betydelse för hjärt- och kärlsjukdomar, Tandläkartidningen ÅRG 96 NR 11 2004, Kåre Buhlin): Parodontala infektioner ger upphov till att LPS kommer ut i blodbanan. LPS uppreglerar utsöndring av IL-1, TNF-a och tromboxan som resulterar i aggregation och adhesion av blodplättar, bildning av skumceller och utfällning av kolesterol. Monocyter från blodet lockas till platsen för att bekämpa lipidansamlingen och makrofager som monocyter kallas i vävnad, börjar spjälka upp lipidpartiklarna. Makrofagerna blir så småningom helt fyllda av lipider och omvandlas till så kallade skumceller. Ansamlingen skumceller och bland annat glatta muskelceller leder till att blodkärlsväggen växer till och ett så kallat aterom bildas. Nu sker en kontinuerlig införsel och aktivering till ateromet av bland annat av bland annat makrofager som frisätter enzymer. Detta leder i sin tur till att bindväven runt fettansamlingen bryts ner. Ateromet brister till slut och orsakar trombbildning eftersom det innehåller ämnen som lätt koagulerar. En blodpropp bildas.
En annan studie av Björn Klinge och Palle holmstrup förklarar sambandet mellan infektion och uppkomst och utveckling av ateroscleros på följande sätt: En baktie- eller virusinfektion på till exempel endotelceller kan leda till kronisk inflammation som förmedlas av cytokiner. Endotelcellerna aktiveras och inflammationen stör deras funktion vilket leder till att artärväggens vävnader remodelleras. Om inflammationen får fortsätta pågå kommer det att leda till ateroscleros. [13] Material och metoder Min studie omfattar 7 studier som undersöker sambandet mellan parodontal behandling och ateroscleros eller CHD under åren 2004 till 2006. Sökningsord på www.pubmed.org var periodontal treatment, cardiovascular disease och atherosclerosis Resultatet från interventionsstudier gjorda mellan 2004-2006 Parodontala bakterier eller bakterieprodukter, eller pro-inflammatoriska cytokiner kan spridas från en parodontal skada till blodcirkulationen och kanske på så sätt leda till en systemisk inflammationsreaktion där artärväggar påverkas. Vanliga situationer där bakteriemi inträffar är vid tandborstning och tuggning medan odontologiska situationer där vi har en bakteriemi är vid extraktioner och depuration. En interventionsstudie gjordes på 23 icke rökande vuxna med kronisk parodontit som fick genomgå subgingival depuration under 60 minuter [14]. Vid tid 0, 15, 30, 60 och120 minuter efter depuration togs venöst blodprov TNF-α och IL-6 analyserades vid samtliga provtillfällen, medan CRP värden analyserades endast vid början och vid slutet av behandlingen. Även den här studien visade på ökat IL-6 och TNF-α värden. En liknande studie gjordes i japan av Tamazaki K et al. I studien deltog 24 patienter med moderat till grav parodontit som fick parodontal icke-kirurgisk behandling. 21 individer utan parodontit utgjorde kontrollgruppen. Studien visade först och främst att CRP och IL-6 värdena vid start var lägre hos den japanska populationen jämfört med värden som presenteras från andra populationer. Den parodontala behandlingen ledde till en förbättring av CRP värden som nästan minskade till kontrollgruppens nivå, vilket ju är positivt men IL-6 och TNF-α värden förblev oförändrade [15]. Det finns även andra studier som inte heller hyllar effekten en pardontal behandling på atersoclerosutvecklingen utan menar att bakteriemi efter depuration är signifikant högre hos parodontitpatienter jämfört med gingivitpatienter och friska individer. År 2006 gjordes en studie som visade ett samband mellan bakteriemi och gingivalindex, plackindex och antal blödningsytor vid sondering, men däremot fanns inget samband till fickdjup [16] Denna slutsats har betydelse för effekten av konventionell parodontal behandling i form av depuration. Närvaron av bakterier och bakterieprodukter inducerar cytokinproduktionen i blodceller vilket ökar risken för aterosclerosutvecklingen. I en annan studie av Holmstrup et al framgår en annan aspekt av parodontal depuration. Tjugo parodontitpatienter fick genomgå depuration. Blodprov togs 0,5, 10 och 30 minuter efter depuration för utredning av bakteriemi. Blodprov togs även innan och 8 timmar efter depuration för analysering av bland annat IL-1β, TNF-α och IL-6 och IL-8. IL-6 värden visade sig vara signifikant högre och IL-8 signifikant lägre [17].
Detta kan kanske då leda till att man får en motsatt effekt av den subgingivala depurationen än vad man hoppades på. Men många andra studier visar motsägande resultat det vill säga både ett minskat IL-6 och CRP värde. En sådan studie är gjord av D Aiuto et al som ville utreda om sambandet mellan parodontit och ateroscleros är slumpvis eller inte. Studien som var singel blind med sex månaders uppföljning av behanlingsresultaten visar den systemiska effekten av parodontal behandling. Interventionsstudien omfattade både kliniska och serologiska undersökningar och CRP (serum C-reaktiv protein) och IL-6 värden analyserades vid två tillfällen, först 2 och därefter 6 månader efter avslutad icke-kirurgisk parodontal behandling på de 94 patienter som deltog i studien. Resultatet visade en statistisk signifikant minskning av serum IL-6 och CRP koncentrationer. Sex månader efter behandlingen minskade serum CRP med 0,5 mg/l [18]. CRP är som bekant en av riskmarkörerna vid hjärt- och kärlsjukdomar och en parodontal behandling skulle kunna på så sätt alltså påverka aterosclerosutvecklingen och uppkomsten av hjärt- och kärl sjukdomar En annan studie gjordes på 22 friska vuxna patienter med moderat till grav parodontit som fick fullständig parodontal behandling. Bland annat mättes serologisk IL-6 och CRP dels 2 ggr innan parodontal behandling med 1 månads mellanrum samt 1 månad efter behandlingen. Studien visade att parodontal behandling resulterade i en signifikant förbättring ibland annat parodontala fickor, serum IL-6 samt serum CRP [19] En likande studie gjordes på 40 för övrigt friska patienter med grav kronisk generell parodontit. Patienterna fick antingen fullständig konventionell parodontal behandling i form av depuration eller en mer intensiv parodontal behandling med antimikrobiell medel (IPT). IPT gruppen visade på en signifikant minskning av inflammationsmarkörer både även 2 månader efter behandlingen medan lipidprofilen var bättre än kontrollgruppen även 6 månader efter behandlingen. IPT visade både lägre CRP och IL-6 värden. [20] Alltså: 7 interventionsstudier från år 2004 till 2006 har jämförts. Resultatet var motstridigt. I 4 av 7 studier så minskade IL-6 efter parodontal behandling medan i 2 studier ökade IL-6 värden efter parodontal behandling. En av studierna visade oförändrade IL-6 värden före och efter behandling. CRP värden undersöktes endast i 4 av de sju studierna och i samtliga minskade CRP värdet efter en parodontal behandling. Slutsats Den slutsats som man får dra av resultaten från interventionsstudier gjorda 2004 till 2006 är att det i flertalet studier verkar finnas vissa samband mellan kronisk parodontit och ateroscleros men att det också finns motstridiga studier. Större studier med en uppföljning under längre perioder är nödvändigt för att vi skall få klara signifikanta resultat av den parodontala behandlingens effekt på utvecklingen av hjärt- och kärl sjukdomar.
Diskussion Resultatet av min litteraturstudie visar att större interventionsstudier behövs för att man skall få ett tydligt samband mellan parodontal behandling och ateroscleros. Fördelen med interventionsstudier är många, till exempel kan man tydligt med hjälp av bland annat serologiska tester få fram värden på hur och om en parodontal behandling verkligen påverkar en aterosclerosutveckling eller inte. Nackdelen med studien är dels att den tar låg tid eftersom många patienter måste följas upp under en längre tid och behandlas för att vi skall få fram statistisk signifikanta värden, och dels så är det en dyr studie att genomföra och kräver att samarbete mellan många olika instanser tillexempel, tandhygienisten, parodontologen och laboratorieavdelningen samt patientens allmänläkare. Det finns många studier som har utrett sambandet mellan parodontit och ateroscleros. När jag höll på med att skriva diskussionen så blev jag mycket nyfiken på att ta reda på om kardiologer känner till att det möjligtvis kan finnas ett samband mellan parodontala inflammationer och ateroscleros. Frågan är i sig mycket intressant och kan vara förlag på en framtida studie men jag valde att endast ringa 5 hjärtkonsulter på de stora sjukhusen i Stockholm. Min enda fråga som jag ställde var: Informerar Du dina aterosclerospatienter om vikten av en god munhygien och ger Du några munhygieniska instruktioner eller information till dessa patienter? Hjärtkonsulten på Karolinska sjukhuset Solna [ 21] kände till att det finns studier som har visat samband mellan parodontit och ateroscleros och hon tog även upp Kåre Buhlins avhandling som exempel. På min fråga svarade hon att hon inte ger munhygieniska instruktioner eller information allmänt till alla sclerospatienter utan endast till klaffopererade patienter och endokarditpatienter. Hjärtkonsulten på Huddinge sjukhus [22] svarade att man brukar ge endokarditprofylax till endokarditpatienter och postoperativa munhygieninstruktioner till klaffoperrerade men att det har man reducerat på senare år. Men inga munhygieniska instruktioner eller information ges till alla aterosclerospatienter. Hjärtkonsulten på Capio St: Göran sjukhus [23] svarade likadant som huddingesjukhus hjärtkonsult. Hjärtkonsulten på Danderyd sjukhus [24] svarade också nej, men han kände till att det finns studier som tyder på ett samband mellan parodontala inflammationer och ateroscleros. Hjärtkonsulten på Södersjukhuset [25] svarade han kände till att det kan finnas ett samband mellan sämre munstatus och sämre utfall av ateroscleros men att ingen generell munhygienisk infomration ges till alla aterosclerospatienter utan endast till klaffopererade Svaren på de 5 olika hjärtkonsulterna tyder på att kardiologer känner till att det finns studier som har gjorts och som tyder på att det finns samband mellan parodontit och ateroscleros men eftersom forskare fortfarande är oense och så ges ingen allmän information om munhygienens vikt till alla aterosclerospatienter. Det tyckte jag var mycket intressant och ett väldigt bra ämne att göra en större studie på i framtiden.
Kommande studier För att utreda sambandet mellan parodontit och ateroscleros gjorde forskargruppen på parodontitavdelningen på karolinska Institutet både en epidemiologisk och en serologisk casecontrol studie och fann ett samband som är redovisad tidigare i det här arbetet. SBUs systematiska litteraturöversikt Kronisk Parodontitprevention, diagnostik och behandling oktober 2004 visar att det vetenskapliga underlaget för kronisk parodontit som en riskfaktor för att utveckla hjärtsjukdom eller stroke är motsägande. För att fastställa om sambandet är slumpvis eller inte är en interventionsstudie planerad. Forskare tror att endast större interventionsstudier kan svara på frågan eftersom parodontal behandling både kirurgiskt och icke-kirurgisk skulle kunna påverka uppkomsten och/eller utvecklingen av hjärt- och kärlsjukdomar. Studien omfattar 200 patienter med grav obehandlad parodontit med minst 6 fickor som är 6mm eller djupare med minst 6 ytor med mer än 5 mm fästeförlust. Eftersom antiinflammatoriska läkemedel kan påverka parodontiten så exkluderas patienter som har andra inflammatoriska sjukdomar så som artrit och crohn s Disease samt de patienter som står under behandling av antiinflammatoriska läkemedel. Patienterna som tillslut väljs ut och samtycker till deltagande i undersökningen får genomgå en klinisk undersökning, en serologisk undersökning samt få sin vikt och längd registrerade. Efter att undersökningarna är gjorda genomgår patienterna konventionell parodontal behandling i form av depuration av tandsten, information och instruktion i oralhygien samt eventuellt extraktion av tänder som inte är behandlingsbara. Gingiviten försvinner oftast 1 månad efter den konventionella behandlingen och då tas ett nytt blodprov där CRP, IL-6 IL-1β, TNF-α, IL-17, IL18 samt HDL och LDL värden analyseras. Även antikroppar mot Porfyromonas Gingivalis, A A och Chlamydia Pneumoniae kommer att mätas. Värdena kommer att jämföras med den obehandlade kontrollgruppens värden. Fickor som återstår efter den konventionella behandlingen kommer att behandlas antingen kirurgisk och/eller med lokal antibiotika behandling. Studien är etiskt godkänt men något som kan vara ämne för diskussion är hur korrekt det är ur etiskt synvinkel att ha en kontrollgrupp som är diagnostiserade med parodontit men som inte får någon behandling. Kommer dessa patienters parodontit att öka i progression och leder alltså vår studie till att kontrollgruppens patienter får en mer komplicerad sjukdomsbild?
Referenser 1. DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental Disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ. 1993 Mar 13;306(6879).688-91 2. Dorn BR, Burks JN, Seifert KN, Progulske-Fox A. Invasion of endothelial and epithelial cells by strains of Porphyromonas gingivalis. FEMS Microbiol Lett 2000 Jun 15; 187(2): 139-44 3. Beck JD, PankowJ, Tyroler HA, Offenbacher S. Dental infections and athereosclerosis.am Heart J 1999 Nov; 138 (5Pt): S528-33 4. Kåre Buhlin. Den parodontala sjukdomens betydelse för hjärt- och kärl sjukdomar. Tandläkartidningen ÅRG 96 NR 11 2004 5. Frode Hansen. Diagnostikk av periodotale sykdommer. Tandläkartidningen ÅRG 96 NR 1 2004. 6. Matstragelopulos N, Haraszthy VI, Zambon JJ, Zafiropoulos GG. Detection of periodontal pathogenic microorganisms in atheromatous plaque. Preliminary results. Chirurg 2002 Jun, 73(6):585-91 7. Padilla C, Lobos O, Hubert E, Gonzáles C, Matus S, Pereira M et al. Periodontal pathogens in atheromatous plaques isolated from patients with chronic periodontitis. J. Periodont Res 2006; 41: 350-353 8. Karen Geismar, Kaj Stolze, Bjarne Sigurd, Finn Gyntelberg, Palle Holmstrup. Periodotnal Disease and Coronary Heart Disease. J Periodontol September 2006 9. Matilla Kj, Pussinen PJ, paju S. Dental infections and cardiovascular disease: a review. J Periodontol. 2005 Nov, 76 (11 Suppl). 2085-8 10. Tabrizi F, Buhlin K, Gustafsson A, Klinge B, Oral health of monocygotisk twins with and without coronary heart disease: a pilot study J Clin Periodontol 2007 doi: 10.1111/j1600-051x.2006.01041.x 11. Kåre Buhlin, Anders Gustafsson, A. Graham Pockley, Johan Frostegård, Björn Klinge. Risk factors for cardiovascular disease in patients with periodontitis. European Heart Journal (2003) 24, 2099-2107 12. Iacopino AM, Cutler CW. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: recent concepts involving serum lipids. J. Periodontol. 2000 Aug;71(8):1375-84 13. Björn Klinge, Palle Holstrup. Parodontit och allmänsjukdomar, tandläkartidningen ÅRG 96 NR2 2004.
14. Ide M, Jagdev D, Cowars PY, Crook M, Barclay GR, Wilson RF. The short term effects of treatment of chronic periodontaitis on circulating levels of endotoxin, c- reactive protein, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-6. J Periodontol. 2004 Mar, 75(3):420-8 15. Tamazaki K, Honda T, Oda T, Ueki Maruyama K, Nakajima T, Yoshie H, Seymour GJ. Efect of periodontal treatment on the c-reactive protein and proinflammatory cytokine levels in japanese periodontitis patients. J Periodontal Res. 2005 Feb,40(1):53-8 16. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J. Clin Periodontol. 2006 Jun,33(6):401-7 17. Forner L, Nielsen CH, Bendtzen K,Larsen T, Holmstrup P. Increased plasma levels of IL-6 in bacterimic periodontitis patients after scaling. J Clin Periodontol. 2006 Oct;33(10):724-9 18. D Aiuto F, Parkar m, Andreou G, Brett PM, Ready D, Tonetti MS. Periodontitis and atherogenesis: casual association or simple coincidence. J Clin Periodontol. 2004 May; 31(5):402-11 19. Elter JR, Hinderliter AL, Offenbacher S, Beck JD, Caughey M, Brodala N, Madianos PN. The effect of periodontal therapy on vascular endothelial function: a pilot trial. Am Heart J. 2006 Jan; 151(1):47 20. D Aito F, Parkar M, Nibali L, Suvan J, Lessem J, Tonetti MS. Periodontal infections cause changes in traditional and novel cardiovascular risk factors: results from a randomised controlled clinical trial. Am heart J 2006 may; 151(5):997-84 21. Edit Enague Hjärtkonsult Karolinska Universitetssjukhus Solna 22. Stefan Lind Hjärtonsult Huddinge Sjukhus 23. Per Ola Begtsson Hjärtkonsult Capio St:Göran Sjukhus 24. Tomas Kahn Hjärtkonsult Danderyd sjukhus 25. Lars Alveryd Hjärtkonsult Södersjukhuset 26. SBUs systematiska litteraturöversikt Kronisk Parodontitprevention, diagnostik och behandling oktober 2004