16 SMÄRTA REKLISTAN 2013 73 UTBYTBART LÄKEMEDEL ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart och utvärdera alltid effekten! Vid övergång från akut till långvarigt smärttillstånd ändrar smärtan karaktär och vanliga Rekommenderad fysisk träning vid olika smärttillstånd analgetika får dålig effekt. Här behövs flera angreppssätt som information, anpassad fysisk aktivitet och multimodal rehabilitering. Artros Fysisk träning vid artros har god effekt på såväl smärta som fysisk funktion. Jämfört med COX-hämmare ses en större smärtreduktion efter 6-8 veckors träning. Dos-respons förhållande råder, dvs. ökad styrka och kondition ger ökad funktion. Patienter med artros riskerar dessutom ett högre BMI med risk för ökad sjuklighet och förtida död. Fysisk träning bör inledningsvis (6-8 v) ske som individuellt anpassad träning i samverkan med sjukgymnast. Att integrera träningen i det dagliga livet och hitta motionsformer som tilltalar individen är av största vikt. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 30 min 3-5 gånger per vecka. Styrke-, rörlighets-, balans- och koordinationsträning 3 gånger per vecka. För mer information kring atrosbehandling se www.boaregistret.se Långvarig smärta Fysisk träning vid långvarig smärta är en avgörande faktor för förbättrad prognos och ökad livskvalitet. Förutom rent smärtlindrande effekter påverkas även fysisk och psykosocial kapacitet. Negativa samband kan ses mellan långvarig ospecifik ländryggssmärta, funktionsnedsättning och låg fysisk aktivitetsnivå. Fysisk träning behöver individanpassas och bör ske i samverkan med sjukgymnast alternativt multimodalt rehabiliteringsteam. Rekommendationen är regelbunden lätt till medelintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under minst 10 minuter sammanlagt 30-60 min gärna kombinerat med styrketräning. Fibromyalgi Fysisk träning vid fibromyalgi har positiv effekt på fysisk funktion, generell trötthet, nedstämdhet, välbefinnande och smärtsymtom. Individanpassad fysisk träning i samverkan med sjukgymnast rekommenderas där rörlighets-, styrke- och konditionsträning sakta stegras från låg intensitet för att öka träningstolerans. Regelbunden lågintensiv fysisk träning 3-5 gånger per vecka som långsamt ökas till medelintensiv nivå 2-3 gånger per vecka 30 min (kan delas upp i 2x15 min) kombinerat med styrketräning. Terapigrupp Fysisk aktivitet Källa: FYSS 2008. Se även REKlistan kapitel 6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
74 REKLISTAN 2013 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA rekommenderade läkemedel Analgetika paracetamol COX-HÄMMARE (NSAID) för systemiskt bruk naproxen COX-hämmare rekommenderas ej till äldre PARACETAMOL Baspreparat med i huvudsak god biverkningsprofil. Förstahandsval vid mild till måttlig smärta men har svag dokumentation vid långvariga smärttillstånd; gör utsättningsförsök. Kombination med warfarin kan ge ökad antikoagulation, dock ej vid enstaka doser. Bör ej ges rektalt till vuxna pga. dålig biotillgänglighet. Som alternativ kan paracetamol ges i infusion. Dosreduktion kan, särskilt hos äldre, vara aktuell vid låg kroppsvikt, malnutrition och/eller nedsatt leverfunktion. COX-HÄMMARE (NSAID) FÖR SYSTEMISKT BRUK Rekommenderas när antiinflammatorisk komponent önskas eller när paracetamol inte gett önskvärd effekt. Kan kombineras med paracetamol och/eller opioid. Naproxen är förstahandsval. I ett flertal studier, framför allt observationsstudier, har diklofenak associerats med en högre kardiovaskulär risk än naproxen. Så även ibuprofen, särskilt i doser över 1200 mg/dygn. Diklofenak eller ibuprofen bör endast ges om det bedömts att något av dessa medel är särskilt lämpligt i det enskilda fallet. För ketoprofen finns sparsamt med data och bedömning av kardiovaskulär risk kan därför inte göras. Alla COX-hämmare ökar risken för allvarlig njurpåverkan, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion, dehydrering eller samtidig medicinering med andra potentiellt nefrotoxiska läkemedel. Detta kan leda till vätskeretention, försämring av hjärtsvikt samt njursvikt hos patienter med predisponerande faktorer. Vid tidig graviditet eller önskan om graviditet ska COX-hämmare endast användas efter särskilt övervägande. Under tredje trimestern är de kontraindicerade. Behandling med COX-hämmare ska om möjligt undvikas till patienter med ökad risk för GI-blödning, annat analgetikum bör övervägas. Riskfaktorer är tidigare sår, samtidig behandling med glukokortikoider samt hög ålder. Även behandling med SSRI eller antikoagulantia ger ökad risk för GI-blödning. Risken ökar med stigande ålder. Vid terapi med COX-hämmare och samtidig förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas. Till patienter som ej tolererar traditionella COX-hämmare + PPI kan selektiva COX2-hämmare (coxiber) övervägas. Även coxiber kan ge
REKLISTAN 2013 75 UTBYTBART LÄKEMEDEL opioider morfin Morfin Meda Depolan sår och patienter som behandlas med lågdos ASA har dock troligen samma risk för utveckling av ulcus med coxiber som med traditionella COX-hämmare. Kardiovaskulär risk föreligger även med coxiber. Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid ska eftersträvas vid behandling med COXhämmare då det finns ett tydligt samband finns mellan dos och biverkningar. COX-HÄMMARE UTVÄRTES Utvärtes applicerade COXhämmare kan användas vid akuta muskuloskeletala smärttillstånd. Informera om rekommenderad behandlingstid. Risk för hudbiverkningar finns, särskilt vid solexponering. Allergi/överkänslighet mot COX-hämmare är kontraindikation även vid utvärtes användning. OPIOIDER Opioider har traditionellt indelats i svaga och starka. De svaga opioiderna kodein och tramadol har takeffekt, ogynnsam biverkningsprofil, samma risk för beroendeutveckling som starka opioider och rekommenderas inte längre som förstahandsalternativ. En stark opioid i låg dos är därför att föredra framför svag opioid i full oxikodon dos. Underlag för effektmässiga skillnader mellan de olika starka opioiderna (SBU 2006) saknas. På individuell basis kan däremot biverkningar utgöra anledning till byte av opioid. Använd peroral behandling när detta är möjligt; risken för beroende- och toleransutveckling är större vid injektionsbehandling. Akut svår smärta Behandling med morfin eller oxikodon rekommenderas som förstahandsval. Ketobemidon (Ketogan/Novum) bör undvikas pga. stor risk för tillvänjning. Andrahandsval är kodein som verkar genom att metaboliseras till morfin, men 5-10% av befolkningen kan inte metabolisera kodein och får ingen effekt. Används alltid i kombination med paracetamol som potentierar effekten. Cancerrelaterad smärta Värdera alltid om smärtan är opioidkänslig. Inflammatoriska och neuropatiska komponenter finns ofta med. För längre tids behandling rekommenderas i första hand depotberedning av morfin (Depolan) eller oxikodon. Behandling av genombrottssmärta ges vanligen med ca 1/6 av dygnsdosen morfin eller oxikodon. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
76 REKLISTAN 2013 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA I andra hand, framför allt vid intolerans mot morfin/oxikodon eller vid behov av ickeperoral behandling, används fentanylplåster. Fentanylplåster ska helst inte sättas in direkt på opioidnaiva patienter, dels pga. risk för överdosering och dels pga. svårighet att snabbt titrera ut adekvat dos. Lägsta styrkan motsvarar ca 30 mg morfin/dygn och kan vara för hög för en äldre opioidnaiv patient. För tidigare opioidnaiva patienter inleds behandling med lägsta dos långverkande opioidpreparat plus extradoser v.b mot genombrottsmärta. Vid byte från en svag opioid kan man starta på en något högre dos. Hos äldre ska man dock vara extra försiktig med skärpt observans för kognitiva biverkningar. V.b ges antiemetika profylaktiskt t.ex. meklozin (Postafen) 25 mg x 2 eller metoklopramid (Primperan) 20 mg x 3 i en vecka. Sedan utvecklas vanligen tolerans mot denna biverkning. Opioider vid njursvikt Vid lätt till måttlig njursvikt kan morfin i reducerad dos användas. Vid grav njursvikt rekommenderas fentanylplåster som förstahandspreparat. I andra hand oxikodon. Ketobemidon kan också användas vid måttlig kortvarig smärta hos patient med njursvikt. Opioidinducerad obstipation Obstipationsprofylax bör alltid sättas in vid inledningen av opioidbehandling och sedan ges under hela behandlingstiden då det inte sker någon toleransutveckling mot denna biverkning. Natriumpikosulfat (motorikstimulerare) och makrogol (mjukgörare, volymökare) är förstahandsalternativ. Ibland behövs båda preparaten i kombination. Natriumpikosulfatdosen kan variera från 5-10 dr. till natten till i extremfall 20-30 dr. x 3. I andra hand vid manifesta besvär och om avföring finns i rektum ges kontaktlaxativ (Relaxit) alt. bisakodyl supp. (Dulcolax). Kombinationspreparatet oxikodon + naloxon (Targiniq) är ett alternativ om ovanstående terapier ej ger önskad effekt eller tolereras. Ska enligt beslut från TLV bara förskrivas till patienter som fått oxikodon och trots laxativ behandling har en besvärande förstoppning. Targiniq är ett dyrare alternativ än rekommenderade förstahandsval. I sista hand ges som komplement metylnaltrexon-bromid (Relistor) som blockerar opioidens lokala effekt på receptorerna i tarmväggen och administreras som s.c. inj. Relistor är jämförelsevis ett mycket dyrt alternativ. Bulkmedel rekommenderas ej. LÅNGVARIG ICKE-MALIGN SMÄRTA En noggrann anamnes och undersökning är utgångspunkt för korrekt diagnos vid dessa smärttillstånd. Läkemedel utgör bara en del av behandlingen, lika viktigt är information om själva smärtfenomenet, aktiv sjukgymnastik och framför allt psykologiskt stöd under en längre tid. Vid behandling av långvarig benign smärta ska starka opio-
REKLISTAN 2013 77 UTBYTBART LÄKEMEDEL ider undvikas. Inga övertygande studier med uppföljning över tre månader har publicerats. Biverkningar som t.ex. obstipation, psykisk påverkan, hormonrubbningar (se kapitel 5, Endokrinologi), beroendeproblematik, och opioidinducerad smärta talar emot opioder vid icke-malign smärta. Om opioider prövas är det viktigt att innan insättning diskutera med patienten om behandlingseffekter, möjliga biverkningar och bestämma en låg högsta dos. Undvik kortverkande opioider med snabbt insättande effekt. Kodein bör inte användas vid långvarig smärta pga. stor risk för tillvänjning. Led- och skelettsmärta Behandlas i första hand med paracetamol och/eller COX-hämmare. Om behandling med opioid krävs, se ovan. Till en selekterad grupp patienter med smärta av stabil och måttlig karaktär kan alternativt transdermalt buprenorfin (Norspan) övervägas. Dyrt, utvärdera på ett adekvat sätt. Vid otillräcklig effekt rekommenderas istället låg dos av stark opioid och Norspan sätts ut. Norspan 10 µg/tim motsvarar ca 10 mg peroralt morfin/dygn. Tapentadol (Palexia) är en opioid med även noradrenalinåterupptagshämmande effekt. Har i mindre studier visat bra effekt mot opioidkänslig smärta som har en neuropatisk komponent, t.ex. lumbago. Om opioider är indicerat utgör tapentadol ett tredjehandsalternativ. Tramadol är en atypisk opioid med viss µ-receptor-effekt men även effekt på serotonin- och noradrenalin-återupptag. Har relativt låg effekt vid akut smärta och förhållandevis mycket biverkningar såsom kraftigt illamående och potential för beroendeutveckling. Tramadol kan, likt tapentadol, ses som ett tredjehandsalternativ men bör inte användas till äldre pga. biverkningsriskerna. Perifer neuropatisk smärta Vid neuropatisk smärta kan inga läkemedel, om de används enskilt, helt bota smärtan. Om farmakologisk behandling inleds är det viktigt, oavsett preparat, att initialt välja en låg dos och titrera upp långsamt till högsta tolererade dos. Informera patienten om att den smärtstillande effekten är långsamt insättande och att biverkningar avklingar. Utvärdering av effekt kan tidigast ske efter fyra till sex veckor (för mer information, se terapigruppens hemsida). Amitriptylin och gabapentin är båda förstahandsval. Pregabalin (Lyrica) och duloxetin (Cymbalta) är andrahandsval. Tramadol är tredjehandsval. Kombinationsbehandlingar, t.ex. amitriptylin plus gabapentin i låg dos, kan prövas om önskad effekt ej uppnås med monoterapi. Läkemedel med gabapentin byts ej på apotek pga. epilepsiindikationen skriv Gabapentin Teva (aktuella priser; se terapigruppens hemsida). Vid diabetesneuropati är även duloxetin (Cymbalta) ett förstahandsval. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
78 REKLISTAN 2013 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA rekommenderade läkemedel PERIFER Neuropatisk smärta amitriptylin Saroten gabapentin Gabapentin Teva Lokalanestetika Hud lidokain + prilokain, kräm lidokain + prilokain, plåster EMLA Övrigt lidokain Xylocain Trigeminusneuralgi Karbamazepin (Trimonil Retard) är förstahandsval. Lokal perifer neuropatisk smärta Amitriptylin och gabapentin är förstahandsval. Lidokainplåster (Versatis) och pregabalin är andrahandsval. Capsaicinplåster (Qutenza) ska t.v. ses som ett specialistpreparat. Central neuropatisk smärta efter stroke Amitriptylin är förstahandsval. 0 18 BARN MED AKUT SMÄRTA Gör smärtskattning vid akut smärta och smärtsamma procedurer. Erbjud lidokain + prilokain kräm 60-120 min innan ytliga mindre ingrepp. Paracetamol kan ges i doseringen 15-20 mg/kg som engångsdos. Peroral tillförsel är att föredra framför rektal. Dygnsdosen vid feberbehandling bör ej överstiga 60 mg/kg fördelat på 4-6 doser. Vid akuta smärttillstånd hos barn äldre än 3 mån kan under 2-3 dagar en högre dygnsdos, 75-90 mg/kg, användas. En dygnsdos på 90 mg/kg (dock högst 4 g/ dygn) bör då inte överstigas. Vid dehydrering, malnutrition eller hög feber bör inte den högre dosen ges. Ibuprofen kan ges från 6 mån ålder, doseras 5-7,5 mg/kg och dygnsdosen bör ej överstiga 30 mg/kg. För diklofenak gäller en dygnsdos på maximalt 3 mg/kg. Paracetamol och COXhämmare (NSAID) kan kombineras, men enbart COX-hämmare är att föredra eftersom dokumentationen om kombinationsbehandling är bristfällig. Mer information om behandling av barn finns på terapigruppens hemsida. MER INFORMATION Ytterligare riktlinjer/ finns på terapigruppens hemsida.