Beskrivning av kvalitetsparametrar inom gynekologin i Sydöstra sjukvårdsregionen 2006-
Innehållsförteckning Inledning/bakgrund... 3 Arbetssätt... 3 Konklusion... 4 Deltagare... 4 Inducerad abort... 5 Adnex... 6 Hysterektomi... 7 Förebyggande, utredning, uppföljning och behandling av cervixdysplasi... 15 Endometriediagnostik... 18 Prolapskirurgi... 19 Inkontinens... 23 2
Inledning/bakgrund På samma sätt som inom obstetriken i Sydöstra sjukvårdsregionen har gynekologerna fått i uppdrag av verksamhetscheferna att se över den gynekologiska vården och ta fram kvalitetsmått. Arbetssätt Representanter från samtliga kliniker har träffats vid sex tillfällen mellan mars och januari 2008 vilket resulterat i denna rapport. Följande områden har avhandlats: Inducerade aborter Endometriediagnostik Hysterektomi Cervixdysplasi Prolaps Inkontinens Missfall Adnexkirurgi Data har hämtats från Gynopregistrets rapportgenerator, klinikernas operations- och mottagningsstatistik, journalgenomgång, rapporter från patologavdelningarna, SCB, Socialstyrelsens register samt egna mätningar på klinikerna. Följande områden är inte behandlade och faller delvis utanför gruppens kompetensområde med dess nuvarande sammansättning: Infertilitet Onkologi Vulvasjukdomar Infektioner och STI Endometrios Psykosocial gynekologi Våld mot kvinnor En genomgående svårighet i gruppens arbete har varit frånvaron av pålitliga och jämförbara data pga klinikernas olika rutiner. Stora resurser åtgår idag till diagnossättning och registrering, men siffrorna kan inte användas pga brist på gemensamma kriterier och arbetssätt. Ett slående exempel på detta är att öppenvårdsdiagnos på vissa kliniker sätts direkt vid besöket och på andra först efter PAD- och cytologisvar. Att t.ex. jämföra hantering av cytologisvarsavvikelser blir därför omöjligt. Med anledning av ovanstående har gruppen påbörjat ett arbete för att standardisera registrering och rutiner. Ett förslag har utarbetats för aborter och missfall. (Bilaga 1) Alla kliniker i regionen deltar i Gynopregistrets alla delar fr.om. våren 2006. Följsamheten beträffande datainsamling (täckningsgraden) varierar mellan 40 och 100% vilket gör att jämförelsemöjligheterna blir suboptimala. 3
Täckningsgrad i procent alla strängar som man deltager i Gyn Op registret Juli och Okt Motala Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Juli 40 100 100 95 100 82 87,5 100 Oktober 40 100 100 92 100 98 100 Gruppen har även direkt till Gynopregistrets styrelse framfört förbättringsförslag avseende parametrar och funktionalitet. (Bilaga 2). Gynopregister ger oss möjligheter att få uppfattning om patienttillfredsställelse och komplikationer på ett sätt som tidigare saknats. Konklusion Integrering För att fullt ut kunna utnyttja Gynopregistrets unika möjligheter i framtiden krävs integrering med datajournalsystem. Om systemen hålls separata kommer följsamheten även i fortsättningen att vara ett problem för kvalitetsuppföljning. Diagnossättning. Gruppen avser att under 2008 diskutera och komma fram till en samsyn i diagnossättning och användande av åtgärdskoder inom öppenvården. Målsättningen är att få fram en gemensam lathund. Gemensamma rutiner Missfall, X, cytologatypier mm är tillstånd som med fördel kan handläggas likartat med hjälp av gemensamma evidensbaserade riktlinjer, PM, i regionen Fortsatta arbetet Gruppen föreslår att arbetet fortsätter och årliga rapporter skrivs och återförs till verksamheten. Redan satta målvärden måste följas upp och eventuellt revideras. Många områden kvarstår också att avhandla. Fortsatta kontakter med ARG-grupper och Gynopregistret ses som en angelägen del i arbetet. Deltagare Anna Saland, Motala lasarett Eva Fornell, Universitetssjukhuset i Leif Hidmark, Vrinnevisjukhuset i Kenneth Krohn, Vrinnevisjukhuset i Lena Arvidsson, Västerviks sjukhus Mats Karlsson, Länssjukhuset Ryhov Peter Lukas, Länssjukhuset Ryhov Kristina Wird, Länssjukhuset i Kalmar Bo Asplund, Värnamo sjukhus Tomasz Stypa, Höglandssjukhuset Eksjö Meg Wigmo, Barn och Kvinnocentrum Östergötland 4
Inducerad abort Kvalitetsparametrarna som varit aktuella är tillgänglighet och abortmetod, däremot inte abortfrekvensen, som är en helt annan fråga. Beträffande tillgängligheten har vi tittat på medicinska aborter per graviditetsvecka, samt gjort två mätningar av väntetider. Under våren mättes tiden mellan patientens kontakt med kliniken och läkarbesöket, under september även tiden från läkarbesöket fram till genomförd abort. Slutsatsen blev att samtliga kliniker i regionen till skillnad mot förhållandena i storstäderna har mycket god tillgänglighet med en väntetid fram till läkarbesöket på högst 5 dagar. Att mäta tiden från läkarbesök fram till abort visade sig betydligt krångligare. Vi föreslår återkommande mätning av väntetider årligen i september månad. När det gäller abortmetod är vi överens om att hög kvalitet innebär hög andel medicinska aborter, under förutsättning att kvinnans fria val respekteras. Mycket talar också för att hemaborterna bör ökas, under förutsättning att behovet av smärtlindring tillgodoses tillfredsställande. Den goda tillgängligheten i regionen torde innebära, att få kirurgiska aborter utförs, som kunnat göras medicinskt, om kvinnan fått tid tidigare. En viktig kvalitetsparameter är andelen upprepade aborter, dvs aborter hos kvinnor som tidigare genomgått minst en inducerad abort. Om den gruppen minimeras, tyder det på god rådgivning i samband med abortbesöket och vid uppföljningen. Komplikationer efter medicinsk abort som leder till exaeres eller vacuumaspiration är svåra att få fram, eftersom diagnosnummer och operationskod i nuläget inte skiljer sig från motsvarande för sena tvåstegsaborter. Andelen sena tvåstegsaborter är inte något bra kvalitetsmått på abortverksamheten. Eftersom tillgängligheten är god i regionen, återspeglar en hög siffra snarare en hög kvalitet på fosterdiagnostiken. 5
Adnex Alla kliniker ingår i gynopregistrets adnexsträng. Täckningsgraden för gynop-registret varierar dock mellan klinikerna. Då adnexoperationer ofta görs akut, kan man förmoda att det är en orsak till att registreringen inte alltid fungerar. För att ordentliga jämförelser ska kunna göras, behöver detta förbättras. Vi har valt att jämföra klinikerna avseende antal adnexoperationer som har registrerats i gynopregistret under 2006 och hur stor del av dessa som har opererats laparoscopiskt respektive abdominellt. Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Link/Motala Antal adnexop 2006 36 31 69 79 26 39 56 Varav abdominella 24 12 33 36 10 10 10 Varav laparoskopi 12 19 36 43 16 29 46 lapscopi 33 61 52 54 62 74 82 Då det finns stora fördelar med laparoscopisk operation, bör man eftersträva att en hög andel av adnexoperationerna görs på detta sätt. Vi har valt detta som kvalitetsparameter och estimerat ett målvärde för andelen laparoscopiska adnexoperationer till 70 %. Vi har även jämfört hur patienter med extrauterin graviditet har behandlats på de olika klinikerna under 2006. Ett flertal av patienterna som opereras för extrauterin graviditet bör kunna genomgå laparoscopiskt ingrepp och vi har valt det som kvalitetsparameter med ett målvärde på 80%. Eftersom materialet är litet, har vi valt att i denna redovisning, inte räkna ut procentsatsen för de olika klinikerna. Antal X graviditeter 2006 Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Motala Abdominellt 13 5 1 4 1 6 0 Lapscopi 3 9 8 15 9 7 2 Konservativ behandling med Methotrexate 5 3 0 2 0 0 1 Enbart expektans 4 1 3 0 0 1 Totalt 25 18 12 21 10 14 3 Siffror för saknas Vi har också försökt jämföra hur stor andel av patienterna med extrauterin graviditet som behandlas konservativt. Då diagnossättningen varierar, är det svårt att få fram tillförlitliga siffror som går att värdera. Dessa patienter följs ofta polikliniskt och registreras inte alltid under rätt diagnos. Arbetet inom detta område har väckt förhoppningar om att regionen på sikt skulle kunna ha gemensamma riktlinjer för handläggning av t.ex. patienter med extrauterin graviditet. 6
Hysterektomi Samtliga kliniker har varit med i Gynopregistret under flera år och registrerat hysterektomier. Från Gynopregistret har vi nu via Rapportgeneratorn tagit ut nedanstående tabeller för 2006 och där indikationen varit benign. (För finns det bara data fram till september och har endast tagits med när det finns tillräckligt många patienter.) Det unika med statistiken från Gynopregistret är att vi inte bara får data för vårdtidslängd och liknande hårddata, men även patientens egen bedömning om operationsresultat, vårdtid mm. I tabellerna avser siffran under respektive ort antal operationer, övriga siffror avser procent. Tabell antibiotikabehandling 2006 Peroperativ Motala Kalmar VästervikJönköping antibiotikaprofylax 47 106 23 33 37 75 52 30 Ab profylax given 97,9 99,1 100,0 87,9 100,0 94,7 96,2 100,0 95,5 Ab profylax ej given 0,0 0,9 0,0 12,1 0,0 5,3 3,8 0,0 4,5 Svar saknas 2,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Peroperativ Motala Kalmar VästervikJönköping antibiotikaprofylax 42 68 16 17 31 48 40 22 Ab profylax given 97,6 100,0 93,8 76,5 100,0 97,9 100,0 100,0 95,5 Ab profylax ej given 2,4 0,0 6,3 23,5 0,0 2,1 0,0 0,0 4,5 Svar saknas 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Här tycker vi att ett målvärde på 100% bör vara riktvärde. 7
Tabell infektion 2006 Antibiotikabehandlad infektion MotalaKalmarVästervikJönköping postoperativt 37 102 22 32 37 73 51 29 Nej 75,7 90,2 100,0 96,9 89,2 80,8 86,3 86,2 85,6 Ja, postop inf 16,2 6,9 0,0 3,1 2,7 12,3 2,0 6,9 7,9 Ja, postop inf och UVI 0,0 1,0 0,0 0,0 2,7 1,4 2,0 3,4 3,5 Ja, UVI 8,1 2,0 0,0 0,0 5,4 5,5 9,8 3,4 3,1 Antibiotikabehandlad infektion postoperativt 29 48 Motala 15 Kalmar 14 Västervik Jönköping Eksjö 25 34 32 Värnamo Riket 18 Nej 72,4 85,4 93,3 92,9 88,0 79,4 90,6 88,9 85,6 Ja, postop inf 20,7 6,3 0,0 7,1 8,0 14,7 0,0 11,1 7,9 Ja, postop inf och UVI 6,9 4,2 6,7 0,0 0,0 2,9 6,3 0,0 3,5 Ja, UVI 0,0 4,2 0,0 0,0 4,0 2,9 3,1 0,0 3,1 Målvärden är <8% postop sårinfektion, <5% UVI och <3% sårinfektion och UVI Tabell abdominell/vaginal hysterektomi 2006 MotalaKalmarVästervikJönköping Operationsinledning 47 106 23 33 37 75 52 30 Abdominellt 95,7 81,1 87,0 93,9 75,7 65,3 63,5 86,7 70,7 Laparoskopiskt 0,0 0,0 0,0 0,0 2,7 0,0 0,0 10,0 5,1 Vaginalt 4,3 18,9 13,0 6,1 21,6 34,7 36,5 3,3 24,2 Motala Kalmar VästervikJönköping Operationsinledning 42 68 16 17 31 48 40 22 Abdominellt 81,0 79,4 100,0 88,2 80,6 64,6 70,0 68,2 70,7 Laparoskopiskt 9,5 0,0 0,0 0,0 3,2 0,0 0,0 18,2 5,1 Vaginalt 9,5 20,6 0,0 11,8 16,1 35,4 30,0 13,6 24,2 Målvärde sättes till 25% vaginal hysterektomi som även är riksmedelvärdet 8
Tabell peroperativ blödning 2006 Peroperativ Motala Kalmar VästervikJönköping blödning 47 106 23 33 37 75 52 30 <500 ml 93,6 89,6 95,7 72,7 81,1 78,7 73,1 90,0 87,3 500-1000 ml 6,4 9,4 4,3 27,3 16,2 13,3 25,0 6,7 11,0 >1000 ml 0,0 0,9 0,0 0,0 2,7 8,0 1,9 3,3 1,7 Peroperativ Motala Kalmar VästervikJönköping blödning 42 68 16 17 31 48 40 22 <500 ml 100,0 85,3 93,8 88,2 77,4 79,2 82,5 86,4 87,3 500-1000 ml 0,0 14,7 6,3 11,8 16,1 18,8 15,0 9,1 11,0 >1000 ml 0,0 0,0 0,0 0,0 6,5 2,1 2,5 4,5 1,7 Målvärde är 100% med blödning <500 ml Tabell vårdtidens längd och nöjd med vårdtidens längd. 2006 47 Motala 105 23 Kalmar 33 VästervikJönköping Eksjö 37 74 52 VärnamoRiket 30 Postoperativ vårdtid 0-10 dygn 3,1 2,4 1,0 2,8 2,3 2,5 3,1 2,6 2,5 41 Motala 67 16 Kalmar 17 VästervikJönköping Eksjö 31 47 40 VärnamoRiket 21 Postoperativ vårdtid 0-10 dygn 3,0 2,3 1,0 2,7 2,0 2,7 3,0 2,2 2,5 9
2006 Patientens åsikt om vårdtidens Motala Kalmar VästervikJönköping längd, 8 v postop 35 100 15 31 36 60 48 27 Lagom 77,1 91,0 53,3 87,1 80,6 90,0 89,6 85,2 87,3 För lång 2,9 2,0 0,0 3,2 2,8 1,7 2,1 0,0 0,9 För kort 20,0 7,0 46,7 9,7 16,7 8,3 8,3 14,8 11,5 Svar saknas 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 Patientens åsikt om vårdtidens Motala Kalmar VästervikJönköping längd, 8 v postop 30 47 13 14 23 31 31 17 Lagom 80,0 87,3 61,5 92,9 82,6 87,1 83,9 88,2 87,3 För lång 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5,9 0,9 För kort 20,0 11,5 38,5 7,1 13,0 12,9 16,1 5,9 11,5 Svar saknas 0,0 0,3 0,0 0,0 4,3 0,0 0,0 0,0 0,3 Tabell malignitet i PAD 2006 MotalaKalmarVästervikJönköping PAD 47 105 23 33 37 74 52 30 Normalt/benignt 95,7 96,2 95,7 93,9 89,2 90,5 92,3 96,7 96,8 Precanceröst 4,3 3,8 4,3 6,1 8,1 6,8 3,8 0,0 2,3 Malignitet 0,0 0,0 0,0 0,0 2,7 2,7 3,8 3,3 0,9 MotalaKalmarVästervikJönköping PAD 36 64 16 16 31 46 39 22 Normalt/benignt 88,9 95,3 100,0 100,0 93,5 93,5 97,4 90,9 96,8 Precanceröst 8,3 4,7 0,0 0,0 3,2 4,3 2,6 9,1 2,3 Malignitet 2,8 0,0 0,0 0,0 3,2 2,2 0,0 0,0 0,9 Målvärde är 0% vilket betyder att vi inte önskar få svaret malignitet på PAD när operationen görs som en beingn operation. Patienter med anamnes eller status som ger misstanke om malignitet bör utreddas preoperativt med endometriebiopsi/fraktionerad abrasio. 10
Tabell kvarlämnande av ovarier 2006 Motala 32 99 21 Kalmar 31 VästervikJönköping Eksjö 34 65 50 VärnamoRiket 26 Ovariell vävnad kvar 84,4 97,0 100,0 90,3 94,1 93,8 86,0 92,3 90,6 Ingen ovariell vävnad kvar 15,6 3,0 0,0 9,7 5,9 6,2 14,0 7,7 9,4 Motala Kalmar 25 56 15 10 Västervik Jönköping Eksjö 26 41 33 Värnamo Riket 18 Ovariell vävnad kvar 84,0 94,6 100,0 90,0 96,2 90,2 97,0 94,4 90,6 Ingen ovariell vävnad kvar 16,0 5,4 0,0 10,0 3,8 9,8 3,0 5,6 9,4 Så kallad profylaktisk bilateral SOE bör ej regelmässigt utföras då det inte finns något vetenskapligt evidens för detta. Här kan ju finnas enskilda patienters önskemål och något målvärde har inte ansetts meningsfullt att ange. Tabell nöjd med resultatet 8v 2006 Motala Kalmar VästervikJönköping 37 98 20 31 36 64 50 29 Mycket förbättrat 67,6 73,5 95,0 80,6 75,0 59,4 58,0 55,2 70,3 Förbättrat 21,6 23,5 5,0 12,9 22,0 28,1 34,0 34,5 23,4 Oförändrat 8,1 1,0 0,0 6,5 0,0 4,7 2,0 6,9 3,5 Försämrat 2,7 1,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,0 3,4 1,3 Mycket försämrat 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,0 0,0 1,0 Svar saknas 0,0 1,0 0,0 0,0 2,8 4,7 6,0 0,0 0,6 Motala Kalmar VästervikJönköping 30 47 14 14 25 31 32 18 Mycket förbättrat 56,7 68,1 78,6 71,4 84,0 67,7 65,6 66,7 70,3 Förbättrat 33,3 25,5 14,3 21,4 8,0 22,6 25,0 33,3 23,4 Oförändrat 6,7 6,4 7,1 0,0 4,0 9,7 6,3 0,0 3,5 Försämrat 0,0 0,0 0,0 7,1 4,0 0,0 0,0 0,0 1,3 Mycket försämrat 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,1 0,0 1,0 Svar saknas 3,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 Målvärde är 0% varken försämrade eller mycket försämrade. 11
Tabell nöjd 1 år 2006 Motala Kalmar VästervikJönköping 19 52 13 13 18 33 29 18 Mycket nöjd 52,6 69,2 76,9 69,2 77,8 72,7 75,9 55,6 0,0 Nöjd 26,3 21,2 23,1 30,8 11,1 24,2 13,8 33,3 0,0 Varken nöjd eller missnöjd 15,8 3,8 0,0 0,0 11,1 3,0 3,4 11,1 0,0 Missnöjd 0,0 1,9 0,0 0,0 0,0 0,0 3,4 0,0 0,0 Mycket missnöjd 0,0 1,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Svar saknas 5,3 1,9 0,0 0,0 0,0 0,0 3,4 0,0 0,0 Målvärde 0% missnöjda Tabell Patientrapporterad komplikation som föranlett sjukvårdsbesök 2006 37 102 Motala 22 Kalmar 32 VästervikJönköping Eksjö 37 73 51 VärnamoRiket 29 Ingen komplikation 48,6 58,8 86,4 71,9 64,9 69,9 72,5 72,4 61,7 Komplikation, ej sökt sjukvård 16,2 12,7 9,1 15,6 10,8 8,2 9,8 6,9 10,8 komplikation, sökt sjukvård 35,1 28,4 4,5 12,5 24,3 21,9 17,6 20,7 27,5 30 48 Motala 15 Kalmar 14 Västervik 25 Jönköping 34 Eksjö 32 Värnamo Riket 18 Ingen komplikation 53,3 60,4 66,7 57,1 72,0 67,6 59,4 61,1 61,7 Komplikation, ej sökt sjukvård 3,3 10,4 6,7 21,4 0,0 5,9 9,4 22,2 10,8 Komplikation,sökt sjukvård 43,3 29,2 26,7 21,4 28,0 26,5 31,3 16,7 27,5 Målvärde är >85% okomplicerat förlopp 12
Tabell Total komplikationsbedömning av läkare tom patientenkäten 6 veckor 2006 Motala Kalmar VästervikJönköping 38 102 23 32 37 74 52 30 Komplikationsfritt 57,9 68,6 82,6 84,4 56,8 60,8 67,3 70,0 59,7 Lindrig komplikation 36,8 25,5 13,0 12,5 43,2 29,7 26,9 26,7 24,6 Allvarlig komplikation 5,3 4,9 4,3 3,1 0,0 5,4 5,8 3,3 4,1 Bedömning saknas 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 4,1 0,0 0,0 11,5 Motala Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Riket 30 49 15 14 25 36 33 21 Komplikationsfritt 43,3 69,4 80,0 78,6 76,0 55,6 63,6 61,9 59,7 Lindrig komplikation 43,3 20,4 13,3 21,4 20,0 25,0 33,3 23,8 24,6 Allvarlig komplikation 6,7 6,1 0,0 0,0 4,0 0,0 3,0 14,3 4,1 Bedömning saknas 6,7 4,1 6,7 0,0 0,0 19,4 0,0 0,0 11,0 Tabell återinläggning 2006 39 103 Motala 22 Kalmar 32 Västervik Jönköping Eksjö 37 73 51 Värnamo Riket 29 Återinläggning 5,1 3,9 4,5 3,1 2,7 5,5 9,8 3,4 6,7 30 48 Motala 15 Kalmar 14 Västervik Jönköping Eksjö 25 34 32 Värnamo Riket 18 Återinläggning 13,3 6,3 0,0 7,1 12,0 0,0 3,1 0,0 5,9 Målvärdet <5% 13
Tabell planerad sjukskrivning 2006 34 Motala 89 16 Kalmar 25 VästervikJönköping Eksjö 27 57 42 VärnamoRiket 27 Planerad sjukskrivning 6-60 dagar 32,4 31,0 30,0 27,5 29,6 28,6 29,0 30,8 29,0 29 53 Motala 14 Kalmar 13 Västervik Jönköping Eksjö 26 33 34 Värnamo Riket 19 Planerad sjukskrivning 6-60 dagar 27,1 29,4 27,1 26,0 28,0 25,9 31,1 27,4 29,0 14
Förebyggande, utredning, uppföljning och behandling av cervixdysplasi 1. Täckningsgrad GCK (gynekologisk cellprovskontroll) : Täckningsgrad för GCK är även redovisat i Nationella kvalitetsregistret för GCK i en ny rapport från 06. Täckningsgraden beräknas på lite olika sätt, men screeningintervallet + 6 månader anses som en tillförlitlig siffra. Det finns en EUrekommendation på 85% och SÖ sjukvårdsregionen klarar denna gräns i Kalmar län. Östergötland och Jönköpings län ligger endast strax under. Täckningsgrad GCK i procent 95 90 85 80 75 70 Kalmar län Jönköpings län Östergötland Riket 2. Antal koniseringar/1000 kvinnor Ligger mellan 1,0/1000 i Kalmar och 2,3/1000 i Motala. Motala Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo 1,5 1,0 2,3 1,0 1,3 1,1 1,7 1,1 3. Andel benigna koner Dvs man har koniserat pga misstanke om förekommande cellförändringar, men inte funnit cellförändringar i borttaget material. Här ser vi under år 2006 mycket stor spridning mellan sjukhusen. Från 1% i Jönköping till 20 % i Motala. Vi har granskat sjukhusens utredningspolicy avseende cervixdysplasi under 2006 genom insamling av klinikernas PM och funnit att man har i stort sett samma indikationer för konisering undantaget Motala och där man ofta koniserat på upprepad dysplasi på cytprov. Gruppen har därför inte kunnat komma fram till någon säker förklaring till de stora skillnaderna. För att se om Motalas höga andel neg koner 06 kvarstod har man här även statistik för 07. Då ligger samma siffra på 12%, dvs mer överensstämmande med övriga sjukhus. Undersökningen har dock redan resulterat i ett nytt länsgemensamt PM för utredning och behandling av cervixdysplasi i Östergötland där man bland annat infört 15
högrisk-hpv-test vid de lindriga och svårvärderade förändringarna innan beslut om konisering tages. 25 beningna pad vid konisering 20 15 10 5 0 Motala Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo 4. Andel koner med höggradig dysplasi (CIN II-CIS) I analogi med skillnader i andel benigna koner ser man även här stora skillnader mellan sjukhusen. Från runt 50% i Östergötland till upp mot 90% i Jönköping. Koniserings PAD, höggradig dysplasi 100 80 60 40 20 0 Motala Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo 16
5. Andel normala cytologprov 4-6 månader efter konisering Ligger ganska jämt fördelat mellan sjukhusen även om Östergötland utmärker sig även här med något lägre siffror 73-83% jämfört med Kalmar län 95-96%. Benignt cytologprov efter konisering 120 100 80 60 40 20 0 Motala Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo 6. Antal nyupptäckta fall av cervixcancer/100 000 kvinnor. 2006 Blir mycket små siffror som också kan variera från år till år. Vi har därför valt att redovisa länsvis. Cervix cancer per 100 000 kvinnor 14 12 10 8 6 4 2 0 Kalmar län Jönköpings län Östergötland 17
Endometriediagnostik En av gynekologins vanligaste utredningar gäller utredningar av endometriet. Endometriebiopsi har i jämförelse med fraktionerad abrasio visat sig vara lika bra att skilja på benigna och maligna förändringar. Dessutom är endometriebiopsin mindre resurskrävande och billigare. Endometriebiopsin kan vid förtjockat endometrium kombineras med hysterosonografi för att diagnostisera eventuella polyper eller myom. Diagnostisk hysterskopi är mer tidskrävande och dyrare. Borttag av polyper och myom görs effektivast med hysteroskopisk resektion, abrasio är ett klart sämre alternativ. Ett kvalitétsmått är mot denna bakgrunden, ett ökat antal endometriebiopsier, ett ökat antal hysteroskopiska resektioner samt ett minskat antal fraktionerad abrasio. Antalet diagnostiska hysteroskopier bör vara lågt såvida det inte går att göra utan narkos på mottagningen. Abrasio LCA13 Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Link/Mot Antal 96 147 344 216 102 112 307 Abrasio/1000 kvinnor 1,13 2,08 7,34 3,03 2,03 2,66 2,46 Endometriebiopsier LCA06 Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Link/Mot Antal 153 125 85 64 177 111 210 Endometriebiopsier/1000 kvinnor 1,8 1,8 1,8 0,9 3,5 2,6 1,7 Motala/ Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Antal Hysteroskopier ULC02 6 48 11 42 38 31 47 Antal Hysteroskopier med resektion LCB25 3 75 35 12 10 15? Hysteroskopier ULC02 och LCB25per 1000 kvinnor 0,11 2,87 0,65 1,15 0,67 0,91 1,11 Ovanstående tabeller visar tydligt att klinikerna har olika rutiner för endometriediagnostik. 18
Prolapskirurgi I gyn-opregistret registreras data som delvis ger svar på produktion, kliniska kvalitetsmått, postoperativ funktion, patienttillfredställelse och till stor del resursåtgång. Dock har registret brister och kan utvecklas, vilket kommer att ske då allt fler kliniker ansluter sig. Prolapsoperationer görs ofta som kombinationoperationer i flera kompartment varför en preoch postoperativ bedömning bör vara så tydlig som möjligt. I gyn-op registrets rapportgenerator kan olika operationer inte skiljas upp, vilket är en brist. Likaså måste peroch postoperativa komplikationer definieras bättre vad gäller svårighetsgrad ( lätt kontra svår/allvarlig ) Brister i registreringen av preoperativt status gör att jämförelser inte går att göra och att diagnossättning inte blir rätt. Detta bör kunna ändras i registerformulären så att data kan användas bättre ur kvalitetssynpunkt. Ett förenklat POP-Q system där varje kompartment bedöms för sig, skulle underlätta både diagnos och uppföljning. Antal operationer per doktor och år skulle kunna vara ett kvalitetsmått. Doktorer under utbildning assisteras av kompetent gyn-operatör men blir i registret registrerade som huvudoperatör. Operationsresultatet är nog mer beroende av hur operationen är utförd än av vem som är registrerad som huvudoperatör. Noteras att kombinatinsoperationer prolapsop + inkontinensop är få till antalet, vilkets bedöms som bra. De parametrar som den regionala kvalitetsgruppen till att börja med valt att jämföra är: # peroperativ antibotikaprofylax # postoperativt antibiotikabehandlade komplikationer # patientrapporterad komplikation som föranlett sjukvårdebesök # komplikationer som föranlett återinläggning # postoperativ vårdtid i förhållande till ingreppet art (önskvärt men ej möjligt ännu) # patienttillfredställelse 8 veckor postoperativt # antal operationer med implantat # antal operationer/ komplikationer per operatör # antal prolapsoperationer / 1000 kvinnor, länsvis Kommentarer under tabellerna. Målvärden kan utvecklas. 19
Peroperativ antibiotikaprofylax 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Svar saknas Ab profylax ej given Ab profylax given Peroperativ antibiotikaprofylax 0% 23 96 Motala 98 Kalmar 57 Västervik 51 Jönköping 47 Eksjö 32 Värnamo 45 Riket Peroperativ antibiotikaprofylax är motiverat då implantat används men i övrigt vid okomplicerad operation ej nödvändigt. Antibiotikabehandlad infektion postoperativt 100% 80% 60% 40% 20% 0% 19 67 Motala 68 Kalmar 46 Västervik 39 Jönköping 35 Eksjö 25 Värnamo 32 Riket Ja, UVI Ja, postop inf och UVI Ja, postop inf Nej Postoperativ KAD predisponerar för UVI varför katetern bör avlägsnas så fort som möjligt. Målvärde < 10 % varav hälften UVI. 20
Patientrapporterad komplikation som föranlett sjukvårdsbesök 100% 80% 60% 40% 20% 0% 19 67 Motala 69 Kalmar 46 Västervik 39 Jönköping 36 Eksjö 25 Värnamo 32 Riket komplikation, sökt sjukvård Komplikation, ej sökt sjukvård Ingen komplikation Postoperativ uppföljning med telefonkontakt bedöms minska onödiga sjukvårdbesök. Rutinerna för uppföljning bör därför ses över. Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Återinläggning Ingen återinläggning 0% 19 67 Motala 69 Kalmar 46 Västervik 39 Jönköping 36 Eksjö 25 Värnamo 32 Riket Målvärde < 5 % 21
Patientens uppgift om sitt tillstånd, 8 v postop 100% 80% 60% 40% Svar saknas Mycket försämrat Försämrat Oförändrat Förbättrat Mycket förbättrat 20% 0% 18 66 Motala 63 Kalmar 46 Västervik 39 Jönköping 32 Eksjö 25 Värnamo 32 Riket Målvärde: > 90 % förbättrade eller mycket förbättrade. Vårdtid, klassindelad 100% 80% 60% 40% Uppgift saknas Vårdtid längre än tre dygn Två eller tre vårddygn Utskriven dagen efter Utskriven operationsdagen 20% 0% 23 92 Motala 96 Kalmar 54 Västervik 51 Jönköping 44 Eksjö 32 Värnamo 43 Riket Lokala rutiner ligger bakom skillnaderna i regionen. En klar trend mot allt kortare vårdtid vid prolapsoperationer är tydlig. Många ingrepp kan göras i dagkiruri, men det får inte leda till sämre kvalitet. Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Link/Motala Antal prolaps 060701-070630 152 84 91 90 60 68 194 Antal prolaps/1000 kvinnor 1,79 1,19 1,94 1,26 1,19 1,61 1,55 22
Inkontinens Vid samtliga kliniker finns inkontinenssköterska på gynmottagningen. KK i Kalmar har uroterapeut och KK i Jönköping delar en uroterapeut med Urologen. Tillgängligheten i regionen för inkontinensoperation är god och väntetiderna är i stort sett borta. Rutinerna för vem som gör preoperativ utredning varierar. I Östergötland finns ett väl utbyggt samarbete med inkontinensansvariga sköterskor i primärvård. Dessa gör en preliminär bedömning och basal utredning och initierar konservativ behandling. På flera kliniker sköts detta av sköterska på KK-mottagningen. I gynopregistret samlar alla kliniker i regionen sedan mitten av 2006 data om de patienter som opereras för ansträngningsinkontinens och blandinkontinens. För dem som lider av trängningsinkontinens finns ingen registrering. Denna patientgrupp är stor och har ett svårt socialt handikappande tillstånd och kontinuerligt vårdbehov. En framtida uppgift för gruppen kan vara att utifrån öppenvårdsregister börja kartlägga även dessa kvinnors vägar i vården. Här är litet känt. Ett kuriosum är att ICD-10-diagnosregisteringen klumpar ihop blandinkontinens och trängningsinkontinens under en kod medan det finns flera skilda koder för ansträngningsinkontinens. Här finns en förbättringspotential. Andelen inkontinensoperationer per 1000 kvinnor varierar mellan klinikerna. Anledningarna till detta är svåra att överblicka. Utifrån de lokala och nationella incidenssiffrorna för inkontinens finns det sannolikt många kvinnor som skulle vara hjälpta av en operation men som av olika anledningar inte kommer dithän. Inkontinensoperationen är i sin nuvarande form inte bara värdefull för individens livskvalitet utan även på längre sikt en vinst för samhället på grund av sänkta kostnader för inkontinenshjälpmedel. Kalmar Västervik Jönköping Eksjö Värnamo Link/Motala Antal inkontinens /1000 kvinnor 0,48 0,45 0,34 1,11 0,64 1,07 0,82 060701-070630 Ur gynopregistret har vi valt vissa parametrar som kommer att följas under de närmaste åren. Ytterligare parametrar har registreras men i flera fall är in-data osäkra och gemensamma kriterier för parametrarna har inte funnits. 23
Inkontinensoperation s kvinnor opereras i allmänhet i Motala. utom i enstaka fall där öppenvårdskirurgi inte är lämplig Antibiotikabehandlad infektion postoperativt 100% 80% 60% 40% Ja, UVI Ja, postop inf och UVI Ja, postop inf Nej 20% 0% 2 18 Motala 41 Kalmar 16 Västervik 7 Jönköping 44 Eksjö 17 Värnamo 23 Riket Andelen postoperativa infektioner är låg generellt låg. Rutinerna för antibiotikaprofylas varierar mycket mellan orterna. Målvärde är under 5%. Peroperativa komplikationer 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Uppgift saknas Gradering saknas Lindrig och allvarlig Allvarlig Lindrig Okomplicerat 30% 20% 10% 0% 3 29 Motala 58 Kalmar 18 Västervik 14 Jönköping 52 Eksjö 20 Värnamo 28 Riket 24
Andelen peroperativa komplikationer är låg. Dock finns en det inga riktiga definitioner för vare sig läkare eller patient om vad som ska anses som lindrig respektive svår komplikation. För patienten behövs en tydlig patientinformation som hjälper henne att skilja på förväntat popstop besvär och oväntad komplikation. Det finns ett pågående arbete inom den nationella Gynopregistergruppen om hur man skall definiera komplikationer vid kirurgi. En komplikation kan definieras som ett vårdförlopp som på ett oväntat sätt avviker från det förväntade. En allvarlig komplikation innebär att den har kvarstående konsekvenser för patienten i form av t ex reoperation, blodtransfusion, oväntat förlängd vårdtid. Man har förslagit att varje form av organskada ska anses som allvarlig. Vid TVT-operation mot inkontinens förekommer oavsiktlig blåsperforation i ca 5%. Om den upptäcks behandlas den med KAD i ett dygn efteråt. Efter diskussion i URARG och gruppen förslås att man betraktar upptäckt och åtgärdad blåsperforation som en lindrig komplikation. Gränsen för när peroperativ blödning ska bedömas som riklig vid inkontinens- och prolapsoperationer går nu som vid hysterektomi vid 1000 ml. Här föreslås en sänkning till 500 ml för att bättre avspegla verkligheten. Huruvida patienten sökt sjukvård eller ej för sin komplikation kan vara dels beroende på den verkliga komplikationens allvar men är förmodligen till viss del avhängigt av lokala rutiner för uppföljning med postop telsamtal, tillgänglighet till telefonrådgivning etc. Här kan ett rimligt målvärde vara mindre än 10% komplikation och mindre än 5% allvarlig komplikation. Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Återinläggning Ingen återinläggning 30% 20% 10% 0% 2 18 Motala 41 Kalmar 16 Västervik 8 Jönköping 44 Eksjö 17 Värnamo 23 Riket 25
Patientrapporterad komplikation som föranlett sjukvårdsbesök 100% 80% 60% 40% komplikation, sökt sjukvård Komplikation, ej sökt sjukvård Ingen komplikation 20% 0% 2 18 Motala 41 Kalmar 16 Västervik 8 Jönköping 44 Eksjö 17 Värnamo 23 Riket Här är ett rimligt målvärde 0. Patientens uppgift om sitt tillstånd, 8 v postop 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Svar saknas Mycket försämrat Försämrat Oförändrat Förbättrat Mycket förbättrat 30% 20% 10% 0% 2 18 Motala 39 Kalmar 16 Västervik 8 Jönköping 41 Eksjö 17 Värnamo 22 Riket En av gynopregistrets starka sidor är att man har patientens uppfattning om sitt tillstånd med som parameter. Resultaten måste dock kopplas till urvalet av patienter. Unga patienter med okomplicerad ansträngningsinkontinens bör i princip bli bra allihop. Beroende på hur mycket det sen tillkommer av rörelsehinder, blåstömningsbesvär, trängningsläckage etc blir resultaten sämre. Varför då inte operera bara dem som får bra resultat? Därför att trängningsinkontinens är en plågsam åkomma där minsta förbättring kan vara värdefull. Enstaka patienter med 26
blandinkontinens blir också helt bra. Ovanstående parameter måste således kopplas till preoperativ diagnos för att bli utvärderingsbar. Målvärde är 90% förbättrad för ren ansträngninginkontinens, 70% förbättrad för blandinkontinens och 0% försämrad för alla. Vårdtid, klassindelad 100% 80% 60% 40% Uppgift saknas Vårdtid längre än tre dygn Två eller tre vårddygn Utskriven dagen efter Utskriven operationsdagen 20% 0% 3 27 Motala 54 Kalmar 18 Västervik 11 Jönköping 51 Eksjö 20 Värnamo 28 Riket Vad gäller vårdtid finns variationer. I Motala finns ingen slutenvård och man har arrangerat vården så att patienterna kan gå hem. Att driva en omfattande operationsverksamhet utan slutenvårdsplatser kräver en minutiös organisation men sparar naturligtvis resurser. Förutsättningarna för detta varierar på de olika klinikerna. Grundtanken att kort vårdtid ger mindre risk för iatrogen infektion kan ändå vara vägledande. 27
Patientens önskemål om kontakt (8 v) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Uppgift saknas Ja, återbesök Ja, kontakta mig Nej 30% 20% 10% 0% 2 18 Motala 35 Kalmar 16 Västervik 8 Jönköping 40 Eksjö 17 Värnamo 22 Riket Patientens önskemål om kontakt kan ha skilda orsaker- det kan vara att man inte är nöjd med resultatet men även på att man känner sig osäker på mobiliseringen eller har andra besvär. Även här är informationsrutinerna sannolikt avgörande. Målvärdet kan vara att 80% är så nöjda med resultatet och så välinformerade att det inte önskar kontakt. 28