Rev 2011-10-05 RIKTLINJER FÖR SAMVERKAN MELLAN, HÄSSLEHOLM-KRISTIANSTAD OCH BARN- OCH UNGDOMSKLINIKEN, KRISTIANSTAD KRING BARN UPP TILL 18 ÅR Mål: En kompetent, professionell organisation med palliativ och pediatrisk kunskap för barn upp till 18år med allvarlig/kronisk sjukdom och/eller behov, där vårdrelaterade insatser utförs i avancerad hemsjukvård. Syfte: Möjliggöra jämförbart alternativ till sjukhusvård i hemmet, vilket innebär minskad vårdtid på sjukhus för så många barn som möjligt. Omfattning och allmänna principer Samarbete och samverkan mellan och barnkliniken sker för barn upp till 18 år, som vårdas i hemsjukvård. Insatser i neonatal hemsjukvård är inte aktuellt för personal från. Barnkliniken har huvudansvar för identifiering och planering av önskade insatser för att optimera barnets vård. Insatser från kan ges dygnet runt. Läkemedel och sterilt material tillhandahas av barnkliniken. Familjen ska alltid vända sig till barnavdelningen för rådgivning och vägledning. Personal från barnavdelningen kontaktar barnansvarig läkare, hemsjukvårdsteam och personal från om behov finns. Barnklinikens kurator, dietist och sjukgymnast gör insatser i familjen om behov finns. Om akut ärende uppstår i hemmet, kontaktas alltid ansvarig bakjour på barnavdelningen. Barn, som vårdas i den barnklinikanslutna hemsjukvården, har alltid möjlighet att bli inskrivna och vårdas på sjukhusets barnavdelning om behov finns. Personal från barnkliniken ansvar för eventuell kontakt och samordning med barnhälsovård- och/eller skolhälsovård. Professionell samsyn ska prägla medicinska och omvårdnadsbaserade åtgärder i familjen. Aktuella patientgrupper Barn med kronisk sjukdom och/eller behov av palliativ vård. T.ex. Sidan 1 av 7
Barn med medfödda sjukdomar Barn med kromosomavvikelser Barn som utsatts för syrebrist vid födelsen (Asfyxi) Barn med medfödda tumörer Barn med metabola sjukdomar Barn med förvärvade sjukdomar Barn med tumör- och blodsjukdomar Barn med allvarlig njur- och lungsjukdom Barn som utsatts för trauma Vårdplanering Inget barn går hem akut! Remiss skrivs av ansvarig barnläkare och faxas till Kristianstad, 044-309 39 98 eller Hässleholm, 0451-29 65 05. På remissen ska barnets anamnes och behov framgå samt telefonnummer till ansvarig barnläkare. Telefonnummer till barnavdelningen ska finnas med. Då remissen är mottagen, ska läkare från i första hand ringa till ansvarig barnläkare. Är inte ansvarig barnläkare anträffbar, ska läkare från vända sig till barnklinikens bakjour. Ansvarig barnläkare har huvudansvar för bokning och sammankallning av gemensam vårdplanering. På vårdplaneringen görs en detaljerad vårdplan i samråd med aktuell familj. Det ska tydligt framgå i den individuella vårdplanen vad personalen ska utföra hos familjen under dag-, kvälls- och nattetid och hur ansvarsfördelningen av insatser är uppdelad. Eventuella revideringar i uppgjord vårdplan, ska finnas hemma hos barnet i speciell pärm. I vårdplanen ska framgå hur kontakt och rapport ska ske om behovet av vårdåtgärder förändras. Vid specifika förändringar, som ej dokumenteras hemma hos familjen, kontaktas berörd personal via telefon. Vid långt vårdbehov, planeras upprepad, gemensam vårdplanering ca 1gång/vecka eller efter behov. Vid återupprepat behov av hemsjukvård av tidigare inskrivet barn eller vid enklare insatser, kan en förenklad vårdplanering göras i form av t.ex. telefonkontakt mellan vårdgivarna. Aktuella insatser Administrering av läkemedel Hantering av parenteral vätska Stöd i mat- och näringsintag Stöd i föräldraskapet Dokumentation, som utförs av personal från Mottagen remiss och bakgrundsinformation registreras i barnets meliorjournal under Sidan 2 av 7
ÖV. Under aktuellt öppenvårdstillfälle, skrivs Hänvisning till barnjournalen, där all dokumentation förs. Efter hembesök och aktuella insatser, dokumenterar personalen i barnets meliorjournal, under slutenvårdstillfället i hemsjukvård, BNeo. För barn, som inte vårdas i barnklinikens hemsjukvård, sker dokumentation i barnets meliorjournal, under slutenvårdstillfället, Barn43. Hospitering Ömsesidig hospitering, som inkluderar både teori och praktik, planeras efter behov. Kompetensutveckling När barn med speciella diagnoser ska vårdas gemensamt av personal inom barnkliniken och, är det av yttersta vikt att all personal känner sig trygg i situationen och på ett professionellt sätt delar med sig av specifik kunskap. Detta kan ske både innan, under tiden och/eller efter avslutat vårdtillfälle, i form av öppna diskussionsforum hos varandra. Gemensam utvärdering efter varje avslutat vårdtillfälle bör alltid ske. Utvärdering av samverkan mellan barnklinik och ska ske minst 2 gånger/år. Det är viktigt att den, som utför vårdåtgärder, känner sig kunskapsmässigt och emotionellt förberedd för att kunna möta familjen på bästa sätt. Sidan 3 av 7
Statistik och utvärdering av samverkan mellan Barn- och Ungdomskliniken och Underlag Barn som utgår från barnavdelningen, inskrivna i BoU:s hemsjukvård. Barn som remitterats till via BoU. Barn som remitterats till från annan vårdenhet. Syfte samla statistik utvärdera innehåll och process i förhållande till befintligt samverkansdokument identifiera förbättringsområden Samt identifiera barn, inskrivna i BoU:s hemsjukvård (exkluderat neonatal-barn) som ej blivit aktuella för -insats samt barn inskrivna i som ej blivit aktuella för BoU:s hemsjukvård. Metod Utförandet sker och sammanfattas av samverkansgruppen. Resultatet redovisas årligen för ledningsgrupperna från respektive verksamhet. Statistik Innefattar bl.a. volym typ (diagnos) karaktär (diagnosgrupp enligt flödesschemat) ålder vårdtid antal besök Utvärdering Innefattar bl.a. remissprocessen läkemedelshanteringsprocessen kontakterna mellan BoU och följsamheten till samverkansdokumentet Utvärdering av familjens upplevelser och synpunkter sker genom en enkät i konfidentiell form. Enkäten delas ut i samband med utskrivning. Sammanställning av enkäter görs av extern resurs. Sidan 4 av 7
Identitet: Statistik Samverkan Barn- och ungdomskliniken, CSK och Hässleholm- Kristianstad 1. Diagnos 2. Insatsens karaktär 3. Ålder 4. Remiss från Datum för ankommen remiss 5. Datum för inskrivning Datum för utskrivning 6. Antal gemensamma vårdplaneringar (BoU/) 7. Antal gemensamma besök (BoU/) 8. Antal besök BoU Antal besök 9. Antal planerade besök på sjukhus Antal oplanerade besök på sjukhus 10. Antal planerade inläggningar Antal oplanerade inläggningar Sidan 5 av 7
Utvärdering Samverkan Barn- och ungdomskliniken, CSK och Hässleholm- Kristianstad Remissprocess Läkemedelsprocess Kontakt mellan BoU och /Bortfall Följsamhet till samverkansdokument Åtgärder för att säkra kvalitén under vårdtiden Åtgärder för att säkra kvalitén för framtiden Sidan 6 av 7
Datum Utvärderat av Sidan 7 av 7
Aktuella processer för samverkan hemsjukvård barn upp till 18 år Habiliteringsbarn: Barnhabiliteringen (Barnkliniken, CSK) Dokumentet för samverkan Insatser Vårdplanering Insatser Barn med tarmsjukdomar/traumabarn: Vårdplanering Insatser Insatser Insatser Barnavdelning 43 Dokumentet för Insatser Barnkliniken, CSK Barnkliniken, CSK samverkan
Onkologbarn, kurativt skede: Punktinsats Barnonkologen Insats Lunds lasarett Barnavd 43 Remiss till Barnkliniken CSK Barnkliniken, CSK Inskrivning Avd 43 Barnkliniken CSK Palliativa barn: Barnonkologen Lund Barnkliniken CSK hemsjukvårdsteamet Dokumentet för samverkan Vårdplanering Barnhabiliteringen CSK Insats Insats