Läkemedelsbehandling av kognitiv störning vid Alzheimers sjukdom Sammanfattning Alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens. För att ställa diagnosen görs en demensutredning. I tidiga faser av sjukdomen behövs ofta en uppföljande bedömning, som görs minst sex månader efter den inledande utredningen. Det finns inget läkemedel som kan bota Alzheimers sjukdom. Läkemedel kan dock användas för att minska symtomen. Mild till måttlig Alzheimers sjukdom kan behandlas med någon av kolinesterashämmarna donepezil, galantamin eller rivastigmin. Resultatet av läkemedelsbehandlingen bör utvärderas med bestämda tidsintervall både med avseende på biverkningar och effekt. Uteblivna eller bromsade försämringar hos patienten talar för en positiv behandlingseffekt. Alzheimers sjukdom leder till förtvining av nervceller i hjärnan. Sjukdomen har ett fortskridande förlopp, vilket innebär att den förvärras med tiden. Den sjukliga förändringen börjar oftast i ett område som kallas hippocampus, som bland annat är viktigt för många minnesfunktioner, och sprider sig sedan till andra delar av hjärnan. Bakgrunden till Alzheimers sjukdom är inte helt klarlagd och troligen medverkar många olika faktorer till sjukdomens uppkomst. Demenssjukdomar leder till kraftiga försämringar i människans kognitiva funktioner. Ordet demens betyder mental avtrubbning, och med kognitiva funktioner avses tankeförmågor som är nödvändiga för att kunna dra slutsatser av sinnesintryck, föra resonemang och vara medveten om tillvaron. Däri ingår bland annat minne, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, abstrakt tänkande, förståelse, språklig förmåga, insikt och planeringsförmåga. Alzheimers sjukdom är den vanligaste demenssjukdomen och svarar för drygt 60 % av alla sjukdomsfall. Näst efter Alzheimers sjukdom är vaskulär demens den vanligaste orsaken till demens. Vid vaskulär demens har en hjärnskada uppstått till följd av skador på blodcirkulationen i hjärnan. Orsaken kan vara blodproppar eller blödningar.
2(5) Hos äldre patienter är det vanligt med "blanddemens" en kombination av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. Demens kan även uppstå vid ett flertal andra sjukdomar, som till exempel AIDS, Creutzfeldt-Jacobs sjukdom och tumörsjukdomar, samt vid hjärnskador till följd av drogmissbruk. Sannolikheten för att drabbas av demens ökar med stigande ålder. Vid 65 års ålder har cirka 1 % av befolkningen en demenssjukdom, och i åldrarna över 80 år är motsvarande siffra 20 25 %. År 2000 beräknades ungefär 130 000 människor i Sverige lida av någon form av demens. Av dessa bodde drygt hälften i gruppboenden och sjukhem. Med en demenssjukdom följer tilltagande svårigheter att klara det dagliga livet, och med tiden blir det oftast nödvändigt med tillsyn och hjälp dygnet runt. Det som avgör hur länge patienten kan bo kvar hemma är demensens svårighetsgrad, eventuella andra sjukdomar och hur patientens sociala omständigheter ser ut i synnerhet med avseende på anhörigas insatser. Sjukdomssymtom som aggressivitet, sömnstörningar, rastlöshet och inkontinens kan försvåra fortsatt vård i hemmet. Sjukdomsförlopp Tidig sjukdom Alzheimers sjukdom börjar smygande och i den tidiga fasen är symtomen vaga. I detta skede har patienten ofta insikt i sina problem och kan till viss del kompensera för symtomen med medvetna strategier. Glömska i form av försämrat närminne är oftast det första symtomet som upptäcks. Koncentrationssvårigheter, lätta språkstörningar och problem att orientera sig i nya miljöer tillkommer gradvis och är tecken på att nedbrytningen av hjärnceller sprider sig. Senare stadier Längre fram i förloppet blir minnesförsämringen allt tydligare och andra besvär, som till exempel talsvårigheter (dysfasi), uppkommer. Det är vanligt med personlighetsförändringar och psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, ångest, depression och rastlöshet. Patienten klarar inte sitt dagliga liv utan hjälp och det blir oftast nödvändigt att flytta till en boendeform med tillsyn dygnet runt. I avancerade stadier av Alzheimers sjukdom är minnet endast fragmentariskt, språkförmågan avtar och det blir till slut omöjligt att kommunicera muntligt med
3(5) patienten. Det förekommer att patienter får ihållande muskelkramper och epileptiska anfall. Sjukdomen varar i genomsnitt i 10 12 år, men stora variationer förekommer. Dödsorsaken är ofta en komplikation till det nedsatta allmäntillståndet, som exempelvis lunginflammation. Riskfaktorer Man vet idag inte vad som orsakar Alzheimers sjukdom, men de viktigaste riskfaktorerna som har identifierats är hög ålder och olika ärftliga faktorer. Det är dock bara en mycket liten del av alla sjukdomsfall som kan sägas ha en direkt ärftlig orsak. Flera stora befolkningsstudier har visat kopplingar mellan riskfaktorer kring blodcirkulationen (högt blodtryck, diabetes och rökning) och demenssjukdom både i form av vaskulär demens och Alzheimers sjukdom. Utredning Eftersom Alzheimers sjukdom i tidiga stadier är svår att upptäcka och eftersom det kan finnas andra orsaker till demensliknande symtom (t.ex. annan sjukdom, läkemedel), måste en omfattande utredning göras innan diagnosen kan ställas. Den praktiska utformningen av utredningen kan variera beroende på de lokala förutsättningarna vid vårdinrättningen, bland annat med avseende på resurser och tillgång till specialistläkare. Utöver en kroppsundersökning bygger utredningen i stor grad på sjukdomsberättelser från patienten och anhöriga samt tester för att bedöma patientens kognitiva funktion. Ett exempel på test som används är MMT (Mini Mental Test), där läkaren ställer ett antal frågor till patienten, som sedan får poäng utifrån en standardiserad svarsmall. Frågorna inkluderar bland annat orienteringsfrågor om tid och rum samt språkfrågor där läkaren exempelvis pekar på ett objekt och patienten säger objektets namn. Även praktiska moment ingår där patienten får muntliga eller skriftliga uppmaningar att följa. Tester utgör dock endast en del av utredningen, och resultaten går inte att använda som enda verktyg för att identifiera en demenssjukdom. Kontroller av hjärtats funktion, blodtrycksmätning och datortomografi av hjärnan (en form av röntgenundersökning) hör till undersökningar som ofta ingår i utredningen. En blodprovsanalys kan hjälpa till att utesluta andra sjukdomar som kan vara orsak till de demenslikande symtomen.
4(5) Eftersom de tidiga symtomen vid Alzheimers sjukdom är vaga, är det oftast nödvändigt med en uppföljande bedömning, gjord mer än sex månader efter den första, för att en säker diagnos skall kunna ställas. Läkemedel Det finns ännu inget läkemedel som kan bota Alzheimers sjukdom. De läkemedel som finns idag kan endast förbättra de kognitiva funktionerna något. De kognitiva funktionerna är beroende av aktivitet i flera olika signaleringssystem i hjärnan. Flera signalsubstanser, däribland acetylkolin, är viktiga i det här sammanhanget. I en frisk hjärna regleras halten av acetylkolin bland annat med hjälp av enzymet acetylkolinesteras. Enzymet bryter ned acetylkolin så att en lagom mängd finns fritt vid förmedlingen av nervimpulser. Vid Alzheimers sjukdom är signaleringen alltför låg och man vill därför öka mängden fritt acetylkolin. Kolinesterashämmare De godkända läkemedlen donepezil, rivastigmin och galantamin ökar halterna av acetylkolin i hjärnan genom att hämma enzymet acetylkolinesteras. Läkemedlen kallas därför för kolinesterashämmare. Behandling med kolinesterashämmare kan ges vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom, men innan medicineringen inleds skall en utförlig demensutredning göras. Samtliga tre preparat har visat positiva effekter på kognitiva funktioner vid Alzheimers sjukdom och för alla tre läkemedlen inleds behandlingen med låga doser, som sedan successivt ökas. För bästa behandlingseffekt eftersträvas en hög dosering, under förutsättning att den tolereras av patienten. Patientens förmåga till insikt och samarbete är av stor betydelse för möjligheterna att genomföra en läkemedelsbehandling. Samverkan mellan sjukvård och anhöriga är också mycket viktig. Det är inte alla patienter som blir hjälpta av behandling med kolinesterashämmare och det går ännu inte att förutsäga om en patient kommer att få nytta av behandlingen eller ej. Det enda sättet är därför att prova sig fram. Behandlingstid Behandling med kolinesterashämmare är en långtidsbehandling som bör fortsätta så länge den bedöms vara till nytta för patienten.
5(5) Om behandlingen inte ger någon effekt, eller om patienten inte tål biverkningarna eller klarar av att följa behandlingsråden bör den avbrytas. I vissa fall kan ett preparatbyte göras. En uppföljning angående hur väl patienten tål läkemedlet görs lämpligen efter 1 3 månader, medan en utvärdering av behandlingens effekter på kognitiv funktion bör ske först efter 6 12 månaders medicinering, och därefter vanligen en gång per år. Vid utvärdering av läkemedelseffekten bör man komma ihåg att Alzheimers sjukdom innebär en fortskridande nedbrytning av nervcellerna i hjärnan. Man kan därför säga att även en oförändrad funktionsnivå hos patienten det vill säga en utebliven försämring är en positiv effekt av läkemedelsbehandlingen. Biverkningar De vanligaste biverkningarna vid behandling med kolinesterashämmare är kopplade till ökade effekter av acetylkolin i kroppen. Oftast kommer de från magtarmkanalen där de kan yttra sig som illamående, kräkningar, diarré och buksmärtor. Andra vanliga biverkningar är yrsel, huvudvärk, trötthet och sömnlöshet. Samtliga tre kolinesterashämmare kan ge upphov till växelverkan (interaktioner) med andra läkemedel. Andra läkemedel Sedan dessa behandlingsrekommendationer utarbetades har ytterligare ett läkemedel för behandling av Alzheimers sjukdom tillkommit. Läkemedlet heter memantin och är avsett att användas vid måttligt svåra och svåra former av sjukdomen. Eftersom det finns få kliniska studier publicerade går det i nuläget inte att bedöma läkemedlets plats i behandlingen av Alzheimers sjukdom.