VESTA På vilka indikationer tas D-vitaminprov på Sätra Vårdcentral, och vad visar proven? Stockholm oktober 2015 Sayf Hady ST-läkare Sätra VC sayf.hady@sll.se Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, specialist i allmänmedicin, Rosenlund Vårdcentral. Klinisk handledare: Berrin Yilbar, specialist i allmänmedicin, Sätra Vårdcentral. 1
Sammanfattning: Bakgrund: Intresset för D-vitamin har ökat internationellt och i Sverige de senaste åren. Många studier har gjorts för att kartlägga sambandet mellan D-vitaminbrist och olika sjukdomar. D- vitaminprovtagning är vanligt förekommande i primärvården men det är oklart i vilken utsträckning man följer riktlinjerna för D-vitaminprovtagning på Sätra Vårdcentral. Syfte/frågeställning: Syftet med studien var att undersöka på vilka indikationer D-vitaminprovtagning görs på Sätra Vårdcentral, hur D-vitaminstatus ser ut vid provtillfället och om det fanns signifikant könsskillnad mellan gruppen med D-vitaminbrist/-insufficiens och gruppen med D- vitaminsufficiens/optimal D-vitamin. Material och Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulation utgörs av all patienter i alla åldrar som lämnade prov på S-25(OH)D under perioden 2013-01-01-2014-12-31 på Sätra Vårdcentral. Patienterna delades in i två grupper: 1) provtagning enligt indikation på viss.nu. 2) provtagning enligt ej indikation i viss.nu. S-25(OH)D status delades in i två grupper: 1) D-vitaminbrist/-insufficiens 2) D- vitaminsufficiens/optimal D-vitamin. Båda grupperna delades därefter upp i kvinnor/män. För att beräkna eventuell signifikant könsskillnad användes Chi-2 test. Signifikansnivån sattes till < 0,05. Resultat: Av de 99 patienter som analyserades för S-25(OH)D hade 61 patienter (62%) D-vitaminbrist/- insufficiens. Den vanligaste orsaken som föranledde provtagning var trötthet (19%), följt av patientens önskemål (18%). Orsaken till D-vitaminprovtagning journalfördes inte hos 31% av patienterna. Det fanns ingen signifikant könsskillnad mellan gruppen med D-vitaminbrist/- insufficiens och gruppen med D-vitaminsufficiens/optimal D-vitamin. Slutsats: Studien visade att indikationerna för provtagningen enligt viss.nu följs i en mycket begränsad utsträckning varför det finns utrymme för ett förbättringsarbete på Sätra Vårdcentral. 2
MeSH-termer: D-vitamin Primärvård Invandrare D-vitaminbrist 3
Innehållsförteckning: Bakgrund...5 Syfte...7 Frågeställningar...8 Material och metod...8 Etiska överväganden...11 Resultat...12 Diskussion...13 Referenser...16 4
Bakgrund: D-vitamin är viktig för människors hälsa. Den har en livsviktig roll i regleringen av plasmakalcium och benhomeostas (1). Intresset för D-vitamin har ökat internationellt och i Sverige de senaste åren. Många studier har gjorts för att kartlägga sambandet mellan D- vitaminbrist och olika sjukdomar. Historiskt har D-vitaminbrist associerats med rakit (engelsk sjukan) och osteomalaci (2). D-vitaminbrist är en riskfaktor för diabetes, cancer och neuropsykiatriska sjukdomar (3). Ny forskning talar för att D-vitamin också har betydelse för immunitet (4). En amerikansk epidemilogisk studie har visat ett samband mellan låg D- vitaminnivå och flera olika riskfaktorer (hypertoni, hyperkolestrolemi) för hjärt kärlsjukdom (5). Låg D-vitaminnivå hos patienter med Multipel Skleros har påvisats i en japansk studie (6) samt hos patienter som vårdas på sjukhus pga depression (7). Det finns två former av D-vitamin: D2 (ergokalciferol) och D3 (kolekalciferol) (8): Ergokalciferol finns i svamp t.ex. kantareller. Kolekalciferol bildas i huden och finns i t.ex. fisk, kött och ägg. Behovet av D-vitamin varierar med åldern (9), se faktaruta 1. Grupp/ålder Rekommenderat dagligt intag/ vitamin D3 Spädbarn och barn under 2 år 10 mikrogram Barn och vuxna under 75 år 10 mikrogram Vuxna över 75 år och personer med begränsad solexponering 20 mikrogram Faktaruta 1: Rekommenderat dagligt intag av vitamin D3 (enligt Livsmedelverket) (9). Vitamin D3 bildas i huden från 7-dehydrokolestrol med hjälp av ultraviolett ljus. Vitamin D3 transporteras i blodet med hjälp av D-vitamin bindande protein (DBP) till levern. I levern omvandlas det genom hydroxylering till 25(OH)D som transporteras med hjälp av DBP till 5
njurarna. I njurarna omvandlas 25(OH)D till 1,25(OH)D (10), se figur 1. Figur 1: D-vitamin metabolism i kroppen (hämtat från internetmedicin.se) (8). Mätning av S-25(OH)D anses bäst spegla kroppens D-vitaminstatus och är det prov som rekommenderas (11), se tabell 1. Tabell 1: Indelning av D-vitaminstatus i nivåer av S-25(OH)D (viss.nu) (11). D-vitaminstatus S-25(OH)D nmol/l Brist <25 Insufficiens 25-50 Sufficiens 51-75 Optimal >75 6
Rekommendationer för provtagning av S-25(OH)D enligt viss.nu ses i faktaruta 2. 1.Vid symtom förenliga med D-vitaminbrist: a) bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer). b) nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud). c) behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV-läkemedel. d) malabsorptionssjukdom. e) kronisk njursvikt. f) kronisk leversvikt. g) fetma. h) gravida kvinnor (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan). 2. Utredning av hypokalcemi i kombination med högt PTH. Figur 3:Indikation för S-25(OH)D provtagning (hämtas från viss.nu). 3. Kontroll av D-vitaminbehandling. Faktaruta 2: Indikation för S-25(OH)D provtagning (hämtat från viss.nu) (11). Enligt rekommendationer från viss.nu bör S-25(OH)D inte mätas på patienter som söker för diffusa trötthetssymptom och/eller smärtsymptom utan andra riskfaktorer för att undvika onödig provtagning (11). Sveriges geografiska latitud har bidragit till att D-vitaminbrist är vanlig och riskgrupper är äldre, mörkhyade och personer som täcker kroppen (12). Det finns en risk att provtagning görs på vida indikationer. Det är okänt om D-vitaminprov tas på rätt indikation i primärvården. På Sätra Vårdcentral (SVC) har provtagning av D-vitamin ökat från 42 prov år 2012 till 74 prov år 2014. Det är okänt om riktlinjerna för D-vitaminprovtagning följs på SVC. Syfte: Syftet med studien var att undersöka på vilka indikationer D-vitaminprovtagning görs och hur D-vitaminstatus ser ut vid provtillfället på SVC. 7
Frågeställningar: 1. Hur många patienter lämnade prov på S-25(OH)D under perioden 2013-01-01 2014-12-31 på SVC? 2. Hur stor andel av patienterna som lämnade D-vitaminprov hade D-vitaminbrist/- insufficiens respektive D-vitaminsufficiens/optimal D-vitamin? 3. Fanns det signifikant könsskillnad mellan gruppen med D-vitaminbrist/-insufficiens och gruppen med D-vitaminsufficiens/optimal D-vitamin? 4. På vilka indikationer gjordes D-vitaminprovtagning och hur såg patientfördelningen ut för de olika indikationerna? Material och Metod: Studien är retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studien genomfördes på Sätra Vårdcentral (SVC) som är landstingsdriven med cirka 6300 listade patienter. På SVC arbetar fyra specialister i allmänmedicin, fyra ST-läkare och en ATläkare. Sätra är en stadsdel inom Stockholm kommun som gränsar till stadsdelarna Bredäng och Skärholmen. I Sätra bor ca 7200 invånare. Av dessa har 61% utländsk bakgrund. Av invånarna med utländsk bakgrund är 49% födda i Asien och 19% födda i Afrika (13). Studiepopulation utgjordes av alla patienter i alla åldrar som lämnat D-vitaminprov på SVC under perioden 2013-01-01-2014-12-31. Vårdcentralen använder journalsystemet Take Care (TC). Data på alla patienter som lämnat D-vitaminprov togs fram genom sökning med hjälp av RAVE4 (RApportVErktyg4). RAVE4 användes för att samla data från journalsystemet. Data som inhämtades med hjälp av RAVE4 i denna studie är patientidentitet, kön och nivå på S-25(OH)D. Orsakerna till D-vitaminprovtagning togs fram genom att alla journaler lästes av studieledaren. En av indikationerna för D-vitaminprovtagning enligt viss.nu är kontrollprov vid D- vitaminbehandling. Alla patienter som enbart lämnat kontrollprov (ett eller flera) efter tidigare provtagning exkluderades oavsett om första provet togs före eller under studieperioden då studien primärt undersökte övriga anledningar till D-vitaminprovtagning än enbart uppföljning av tidigare konstaterad D-vitaminbrist/-insufficiens. SVC började använda 8
journalsystemet TC i 2011. Prov som lämnades innan införandet av TC på vårdcentralen ingick ej i studien. Patienterna delades därefter in i två grupper utifrån indikation på D-vitaminprovtagning: Grupp 1: Patienter som lämnat prov på indikation enlig viss.nu. Patienter som lämnat prov för kontroll av D-vitaminbehandling exkluderades från gruppen. Grupp 2: Patienter som inte lämnat prov på indikation enligt viss.nu. Grupp 1 indelades i två subgrupper enligt indikation för provtagning: 1) utredning av hypokalcemi och hög paratyreoideahormon (PTH) 2) symptom förenliga med D-vitaminbrist: a) bristande solexposition b) nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden c) behandling med antiepilepika, kortison och HIV-läkemedel d) malabsorptionssjukdom e) kronisk njursvikt f) kronisk leversvikt g) fetma h) gravida kvinnor. Grupp 2 indelades i fem subgrupper utifrån fem olika orsaker till D-vitaminprovtagning som inte är indikation enligt viss.nu: 1) osteoporos 2) trötthet 3) generell smärta 4) patients önskemål 5) oklar orsak där orsaken till D-vitaminprovtagning inte är angiven i journalen. S-25(OH)D status delades in i två grupper: 1) D-vitaminbrist (<25 nmol/l) och D-vitamininsufficiens (25-50 nmol/l). 2) D-vitaminsufficiens (51-75 nmol/l) och optimal D-vitamin (>75 nmol/l). Grupperna 1 och 2 delades därefter upp i män/kvinnor. Studieprocessen ses i figur 2. 9
Alla D-vitamin provtagning på SVC 20130101-20141231 Indikation: Hypokalcemi/ högt PTH prov Symptom förenliga med D-vitaminbrist Ej indikation: Osteoporos Trötthet Generell Smärta Patients önskemål Oklar orsak D-vitaminbrist/Dvitamininsufficiens (n=139) Antal patienter som lämnade D-vitamin prov (n=115) D- vitaminsufficiens/ optimal D-vitamin Patienter med indikation kontrollprov av D- vitaminbehandling exkluderas. Figur 2: Studieprocessen när indikationer och resultat av D-vitaminprovtagning undersöks. Statistik: D-vitaminstatus samt kön är variabler på nominal nivå. Alla data infördes i Microsoft Excell för bearbetning. Frågeställningar 1, 2 och 4 besvarades i form av deskriptiv statistik. Frågeställning 3 besvarades med hjälp av Chi-2 test i statistikprogrammet PAST. Signifikansnivån sattes till < 0,05. 10
Etiska överväganden: Eftersom studien är en journalstudie och studieledaren inte alltid är den behandlande läkaren riskerade patienterna samt kollegernas journaler att utsättas för integretetsintrång. Syftet med denna studie var att undersöka indikation för D-vitaminprovtaging samt D-vitaminstatus på SVC och därför lästes endast den informationen i journalen. Verksamhetschefen gav studieledaren tillstånd att läsa journalerna. Vårdcentralens personal informerades om studien och ett anslag sattes upp i vårdcentralens väntrum om att ett kvalitetsarbete bedrivs på SVC och att datajournaler granskas i syfte att utveckla och förbättra vården, se bilaga 1. Alla patienter avidentiferades genom att identitet ersattes med kodnummer innan analys och kodnyckeln förvarades på en låst plats på SVC så länge studien pågick, kodnyckeln förstörs när studien är avslutad. Riskerna med studien bedöms övervägas av fördelarna då studiens syfte är att förbättra följsamheten till riktlinjerna för D-vitaminprovtagning på SVC. 11
Resultat: Under perioden 20130101 20141231 togs 139 prov avseende D-vitamin på 115 patienter på SVC. Efter exklusion av 40 prov återstod 99 prov på 99 patienter. Orsakerna till exklusion var följande: Två prov lämnat av en patient med spärr i journalen, tre prov saknade provsvar och 35 var kontrollprov. Andel patienter som hade D-vitaminbrist/-insufficiens var 62%, medan 38% hade D- vitaminsufficiens/optimal D-vitamin. Fördelning kvinnor/män i figur 3. D-vitaminbrist/-insufficiens D-vitaminsufficiens/optimal D-vitamin 32 (37%) 6 (50%) 55 (63%) 6 (50%) kvinnor n=87 män n=12 Figur 3: Antal (n) och andel (%) patienter uppdelat i kvinnor/män med D-vitaminbrist/- insufficiens och D-vitaminsufficiens/optimal D-vitamin. Det fanns ingen signifikant könsskillnad mellan gruppen med D-vitaminbrist/-insufficiens och gruppen med D-vitaminsufficiens/optimal D-vitamin. P=0,3. Den vanligaste orsaken till D-vitaminprovtagning enligt indikation i viss.nu var hypokalcemi/högt PTH och enligt ej indikation i viss.nu var trötthet. Av de 99 patienter som lämnat prov framkom ingen orsak till provtagningen hos 31 patienter, se tabell 2. 12
Tabell 2: Antal och andel patienter uppdelat enligt orsaker till D-vitaminprovtagning (n=99). Orsaker till D- vitaminprovtagning Antal(n)/andel(%) patienter 1)Indikation enligt viss.nu: Hypokalcemi/högt PTH 9/9 Malabsorptionssjukdom 3/3 2)Ej indikation enligt viss.nu: Trötthet 19/19 Patients önskemål 18/18 Osteoporos 13/13 Generell smärta 6/6 Oklar orsak 31/31 Totalt antal patienter 99 Diskussion: Studien visade att drygt hälften av de 99 patienter som ingick i studien hade D-vitaminbrist/- insufficiens och majoriteten av dessa var kvinnor. 87 patienter provtogs på icke indikation enligt viss.nu och av dessa provtogs 31 utan angiven orsak i journalen. Den vanligaste orsaken till D-vitaminprovtagning på SVC var trötthet följt av patientens önskemål. Att de flesta av D-vitaminproverna inte togs enligt indikation i viss.nu skulle kunna bero på att det finns en uppfattning om att D-vitaminbrist kan kopplas till symptom som trötthet och muskelvärk. I studien såg man att 18% av provtagningarna gjorts enbart på patientens önskan utan någon angiven indikation. Dessutom fanns ingen orsak journalförd i 31% av patienterna vilket skulle kunna bero på hög arbetsbelastningen och tidsbrist. Osteoporos utredning är ingen indikation för D-vitaminprovtagning enligt viss.nu men rekommenderas som en del av osteoporos utredningen ffa. hos äldre och vissa invandrargrupper. I studien togs D-vitaminprov som en del av osteoporos utredning hos 13% av patienterna. 13
Flera kvinnor än män ingick i studien vilket skulle kunna bero på att kvinnor söker vård oftare än män (14). D-vitaminstatus varierar med årstiden. Ingen hänsyn har tagits till detta eftersom syftet med studien var att ge en genomsnittlig bild av D-vitaminstatus under två års tid. Om studien inkluderat prov som enbart togs under sommar- eller vinterhalvåret, skulle resultatet på D- vitaminstatus ha utfallit högre respektiv lägre. Eftersom proverna tagits under hela året är risken för påverkan av årstidsvariation begränsad. Jämförelse med andra studier: En liknande studie gjord på Vallentuna Husläkargrupp (15) visade liksom denna studie att trötthet var den vanligaste orsaken till D-vitaminprovtagning på vårdcentralen. Andelen kvinnor som ingick i studien var betydligt fler än män, precis som i vår studie. En studie på Tensta Vårdcentral (16) och en annan studie på Fornhöjden Vårdcntral (17) som undersökte D-vitaminstatus samt patientens ursprungland visade att en större andel av patienterna som lämnade D-vitaminprov hade D-vitaminbrist/-insufficiens än i vår studie. Skillnaden skulle kunna förklaras av att andelen invandrare från Asien och Afrika i Tensta och Fornhöjden (en stadsdel i Södertälje) är större än andelen i Sätra (13). Patientens ursprungsland är dock inte undersökt i vår studie. Styrkor och svaghet: Styrkan i studien var att alla patienter som lämnade D-vitaminprov ingick i studien. En annan styrka var att data som använts i studien baserades inte enbart på information från RAVE4 utan kompletterades genom läsning av journaler. En svaghet i studien var att studien baserades enbart på data från SVC och kan därför inte generalieras till hela primärvården. Då det finns en koppling mellan solexposition, mörk/ljus hudfärg och D-vitaminstatus kan patientens ursprungland ha betydelse för resultatet av D- vitaminstatus men det är inte undersökt i denna studie. Slutsats: Studien visade att drygt hälften av de 99 patienter som ingick i studien och som lämnade D- vitaminprov under studieperioden hade D-vitaminbrist/-insufficiens. Den vanligaste orsaken till provtagning var trötthet. Indikationerna för provtagningen enligt viss.nu följs bara i en mycket begränsad utsträckning varför det finns utrymme för ett förbättringsarbete på SVC. 14
Implikation: Studieresultat kommer att ligga till en grund för ett lokal vårdprogram för att förbättra följsamhet till riktlinjerna för D-vitaminprovtagning på SVC. Genomgång av vårdprogrammet kommer att göras för alla vårdpersonal på SVC. Framtida studier: Som framtida studier skulle det vara intressant att veta hur D-vitaminstatus ser ut och om man följer riktlinjerna för D-vitaminpovtagning på andra vårdcentraler. Det skulle också vara intressant att upprepa studien på SVC om några år för att se om följsamheten till riktlinjerna förbättras. 15
Referenser: 1. Raimundo F, Britto Lang M, Scopel L et al (2015). Effect of fat on serum 25- hydroxyvitamin D levels after a single oral dose of vitamin D in young healthy adults: a double-blind randomized placebo-controlled study, European Journal of Nutrition, 54, 3, 391-396. 2. Lorentzon M, Åkesson K, Mellström D et al (2014). D-vitaminbehandling och skelettsmärtasvenska riktlinjer behövs, Läkartidningen 111, 44, 1508-1510. 3. Humble M (2007). D-vitaminbrist kanske vanligare än vi trot, Läkartidningen, 104, 11, 853-857. 4. Åkeson P, Casswall T, Kull I (2012). Risk för D-vitaminbrist bland vissa grupper i Sverige, Läkartidningen, 109, 26, 1285-1289. 5. Humble M (2007). D-vitaminbrist ökar kardiovasulära risk, Läkartidningen, 104, 41, 945. 6. Ninno M, Sato S, Fukazawa T et al. (2015). Decreased serum vitamin D level in Japanese patients with Multiple Sclerosis, Journal of Neuroimmunology, 2015, 279, 40-45. 7. Von Kael R, Fardad N, Steurer N et al, 2015, http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0138550. Hämtad 2015-10- 12. 8. Internetmedicin, D-vitaminbrist, updaterad 2015-02-17, http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=4004. Hämtad 2015-10-07. 9. Livsmedelverket, Vitaminer och antioxidenter: D-vitamin, senast granskad 2015-10-09, http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-ochantioxidanter/vitamind/?_t_id=1b2m2y8asgtpgamy7phcfg%3d%3d&_t_q=d+vitamin&_t_tags=language%3as v%2csiteid%3a67f9c486-281d-4765-ba72- ba3914739e3b&_t_ip=5.150.212.65&_t_hit.id=livs_common_model_pagetypes_articlepa ge/_6e8c4ecb-1d2c-4853-a94a-dcb4bef937a0_sv&_t_hit.pos=1, Hämtad 2015-10-10. 10. Christokas S, Ajibade D, Dhawan Puneet (2010). Vitamin D:Metabolism, Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 39, 2, 243-253. 11. Viss.nu, D-vitaminbrist, 2012, http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/dvitaminbrist/. Hämtad 2015-10-13. 12. Humble M (2007). D-vitaminbrist kanske vanligare än vi trot, Läkartidningen, 2007, 11, 104, 853-857. 16
13. Stockholm utredning och statistikkontor, http://www.statistikomstockholm.se/index.php/omradesfaktax. Hämtad 2015-10-13. 14. Carlstedt G, Forssen A (1999). Mellan ansvar och makt- En diskussion om arbete, hälsa och ohälsa utifrån tjugo kvinnor livsberättelser. 15. Andersson J (2014). Provtagning av D-vitamin på Vallentuna Husläkargruppen, VESTA projekt. 16. Mirman J (2011). Förekomst och behandling av D-vitaminbrist en journalstudie på Tensta vårdcentral. 17. Ayoob S (2014). Nivåer på 25-OH-D-vitamin hos vuxna som söker på en vårdcentral med hög andel patienter med utländsk bakgrund, VESTA projekt. 17
Det pågår ett kvalitetsarbete på Sätra Vårdcentral under perioden september 2015 juni 2016, där datajournaler granskas i syfte att förbättra och utveckla vården. Vid frågor och synpunkter kring detta är du välkommen att kontakta verksamhetschef Kenneth Strömberg på tel nr: 08-57836700. 18