Ansvarig Fastställd av Fastställd Berörd verksamhet Jenny Söderlund HVK Carina Kumlin HVK 20130327 Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län Dokumentnamn Dokumentkategori Dokumentnummer(version) Reviderad Utskrivningsprocess från slutenvården Process 3 20131105 Kommunikationsprocess somatik Uppsala kommun åtagande gällande utskrivningsprocessen från somatisk avdelning Akademiska sjukhuset (AS) samt dess kommunikationsprocess i till tidig vårdplanering* Kund kallas till vårdplanering* Kund vårdplaneras* in till vårdplanering* i hemmet * Begreppet vårdplanering används i detta dokument då det i det elektroniska journalsystemet har denna benämning, dvs inte utskrivningsplaneringsmöte. Processbeskrivningen utgår från gällande SOSFS och riktlinjer. Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården. SOSFS 2005:27 Riktlinjer VIS- Vård i samverkan kommun (länets samtliga kommuner)- landsting (Primärvården, Lasarettet i Enköping, Akademiska sjukhuset) In och utskrivning av patienter i somatisk slutenvård, riktlinje om samverkan. Fastställt av TKL Ansvarig handläggare Utvecklingsgrupp SOMATIK. Symbol- och förkortningförklaring återges på sid 8 HVK Sid 1
Inskrivning till slutenvården in till TUP till vpl Aktiviteter som åligger Uppsala kommun HVK (AIS SHB SLS SIS) Bhl HVK läser inskrivningsmeddelanden i (två gånger per dag- fm och em) Bhl HVK kontrollerar i Siebel att rätt sektion* tagit del av inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelandet har inte mottagits av rätt sektion och Bhl vidarebefordrar till rätt sektion och Bhl Rätt Bhl har tagit del av inskrivningsmeddelande och har mentalt påbörjat kundens utskrivningsplanering * Kriterier för vilken sektion som ansvarar för vilka kundärenden återges i Bilaga 2 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Kontoret för hälsa vård och omsorg utskrivningsprocess från somatisk slutenvårdsavdelning, dess Bilaga 2 Vilken sektion som ansvarar för vilka kundärenden vid vårdplanering inom slutenvården sid 12. Samverkansprocess mellan huvudmännen gällande Kommunikation somatik PI1 R1 Bhl i kommunen (HVK) besvarar Slutenvården skriver in kunden Avd skickar inskrivningsmeddelande till kommunen för de kunder som har eller som kommer att behöva kommunala insatser PI2 At i kommunen (hemvården) besvarar PI4 (hemvården) besvarar samt kvitterar Slutenvården har kommunicerat inskrivningen i och berörda parter har kvitterat meddelande i PI3 Sg i kommunen (hemvården) besvarar PI1 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun HVK gällande kommunikation i somatik 1 Inskrivningsmeddelande Biståndshandläggare. Sid 3 PI2 PI3 PI4 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Hemvården gällande kommunikation i somatik 1 Inskrivningsmeddelande Arbetsterapeut. Sid 4 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Hemvården gällande kommunikation i somatik 1 Inskrivningsmeddelande Sjukgymnast. Sid 5 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Hemvården gällande kommunikation i somatik 1 Inskrivningsmeddelande Sjuksköterska. Sid 5 R1 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun HVK gällande kommunikation i somatik 1 Lokal rutin för att säkerställa att inskrivningsmeddelande i för kund på somatisk vårdavdelning tilldelas rätt sektion inom AIS Sid 4 Sid 2
Tidig vårdplanering in till TUP till vpl Aktiviteter som åligger Uppsala kommun HVK (AIS SHB SLS) Bhl (SHB) mottager extrameddelande i om att det finns behov av ett planeringsmöte innan kunden är utskrivningsklar 1 Bhl (SHB) meddelar AS att de mottagit extrameddelandet och att de inom två vardagar får besked om mötestid via Ärendet tillfaller enbart Bhl inom SHB och tid för planeringsmöte fastställs 2 3 6 7 Bhl (SHB) Bhl (SHB) kontaktar HSK Bhl (SHB) meddelar AS Tidig utskrivningsbedömer vilken/a sektion/ (SIS) för att informera om tiden för ett första planeringsmötet er inom AIS HVK som ärendet samt planerad planeringsmöte via ett genomförs ärendet tillfaller 4 5 mötestid extrameddelande i Ärendet tillfaller både Bhl inom SHB och SLS och tid för planeringsmöte fastställs Bhl dokumenterar i ett extrameddelande i om tidigt utskrivningsplaneringsmötets utfall Utskrivningsplaneringsmötet har skett mellan Uppsala kommun HVK AIS och AS och dokumentation av dess utfall har gjorts i Bilaga 2 Tidig utskrivningsplanering innan kund är utskrivningsklar (TUP) 1 2 3 4 5 Kriterier för vad AS ska dokumenteras i extrameddelandet. Sid 5 samt bilaga 3 sid 12. Ansvarsfördelningsrutin inom AIS när utskrivningsplanering för ny kund/patient ska påbörjas innan denne är uk. Sid 5. Kriterier för när Bhl inom SHB ska kontakta Bhl inom SLS för utskrivningsplanering innan ny kund är uk. Sid 6. Bokningsrutin inom HVK AIS när utskrivningsplaneringsmöte ska ske för ny kund/patient innan denne är uk. Sid 7. Kriterier för vilka Bhl inom SLS som ansvarar för utskrivningsplanering innan ny kund är uk. Sid 8. 6 Mötesstruktur för planeringsmöte innan kund är utskrivningsklar. Sid 9. 7 Beskrivning av vad som ska dokumenteras i extrameddelande i efter att planeringsmötet genomförts. Sid 10. Samverkansprocess mellan huvudmännen gällande Kommunikation somatik Ett möte önskas ske innan kund bedömts som utskrivningsklar Slutenvården skickar ett extrameddelande om behov av tidig utskrivningsplanering finns (TUP) PI5 Bhl kommunen PI5 Bhl kommunen R2 Bhl kommunen (inom SHB) meddelar (inom SHB) (inom SHB) meddelar slutenvården att de mottagit dokumenterar i ett slutenvården tiden för ett extrameddelandet och att de extrameddelande i om första planeringsmöte via ett inom två vardagar får besked tidigt utskrivningsplaneringsmötets extrameddelande i. om mötestid via. utfall. Tidig utskrivningsplaneringsmöte är genomfört och dess utfall har dokumenterats i PI5 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Kontoret för hälsa vård och omsorg gällande kommunikation i somatik Extrameddelande gällande TUP Sid 7-8 R2 Beskrivning av vad som Bhl HVK ska dokumenteras i extrameddelande i efter att planeringsmötet genomförts Ordinarie Biståndshandläggare Dokumentationsrutin av TUPutfall i Sid 8 Sid 3
Kallelse till vårdplaneringsmötet inom slutenvården in till TUP till vpl Aktiviteter som åligger Uppsala kommun HVK (AIS SIS SLS) AS bedömt att vpl skall ske i hemmet HVK AIS hantera Kallelsen gällande vpl i hemmet Personal inom AS skickar en kallelse i för vårdplanering (Kund utskrivningsklar inom 2 vardagar) 8 Ssk i vpl-t som är administratör ansvarar för att sorterar och hantera inkomna kallelser AS bedömt att vpl skall ske Ssk i vpl-t kommunicerar i datum/tid och avdelning för vpl 9 Bhl inom SLS och SIS vpl-t bedömer om kontakt med varandra innan vpl är nödvändig Ssk i vpl-t skriver in ärendet i bokningssystemet Bhl i vpl-t skriver in vem som ska genomföra aktuell vpl i bokningssystemet At/Sg i vpl-t skriver in vem som ska genomföra aktuell vpl i bokningssystemet Datum/tid/avdelning är inbokat av vpl-t SIS gällande kundens vårdplaneringsmötet Bilaga 2 8 Rutin för vårdplaneringsteamet vid oklarheter i samband med utskrivningsplanering Sid 14. 9 Rutin för samverkan mellan biståndshandläggare (bhl) inom SLS och SIS vårdplaneringsteamet (vpl-t) gällande kund som har ordinarie bhl inom SLS och som ska vårdplaneras av vpl-t inom somatisk slutenvårdsavdelning Sid 15. Samverkansprocess mellan huvudmännen gällande Kommunikation somatik Slutenvården bedömer att kunden kommer att vara utskrivningsklar inom 2 vardagar Slutenvården skickar en kallelse* till vpl när kund beräknas bli utskrivningsklar inom 2 vardagar Ssk i slutenvården fyller i sina delar i vårdplanen Läkaren i slutenvården fyller i sina delar i vårdplanen PI6 Primärvården kvitterar kallelsen (hemvården) kvitterar kallelsen PI7 (Vårdplaneringsteamet) bokar datum/tid/lokal för vpl och meddelar slutenvården via extrameddelande Slutenvården kvitterar extrameddelandet med den föreslagna tiden Vårdplaneringsmöte är bokat * En förutsättning till att kalla till vårdplanering är att kunden har godkänt detta. Om kund inte godkänner bör slutenvården meddela detta i ett extrameddelande. Slutenvården meddelar att den föreslagna tiden inte passar PI6 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Hemvården gällande kommunikation i somatik Sjuksköterskan i hemvården Kallelsen vpl Sid 9 PI7 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun HVK SIS gällande kommunikation i somatik Sjuksköterskan i vårdplaneringsteamet bokar datum/tid/lokal till vpl via extrameddelande i Sid 9 Sid 4
Kallelse till vårdplaneringsmötet i kundens hem in till TUP till vpl Aktiviteter som åligger Uppsala kommun HVK (AIS SIS SHB SLS) Slutenvården skickar en kallelsen i att vårdplanering skall ske i kundens hemmet (ordinärt boende) Bhl SHB blir kontaktad av DSK som kvitterat kallelsen för information om datum för när kunden skrivs ut Bhl bokar tid för vårdplanering i hemmet med berörda parter Datum/tid/lokal är inbokat av Bhl (SHB SLS) gällande kundens vårdplaneringsmöte i hemmet HVK SIS ssk i vpl-t bevakar att utförarna kontaktar AS och bokar tid för möte med kund i hemmet Samverkansprocess mellan huvudmännen gällande Kommunikation somatik Slutenvården bedömer att kunden kommer att vara utskrivningsklar inom 2 vardagar Slutenvården skickar en kallelse* till vårdplanering i hemmet när kund beräknas bli utskrivningsklar inom 2 vardagar Ssk i slutenvården fyller i sina delar i vårdplanen Läkaren i slutenvården fyller i sina delar i vårdplanen PI8 Primärvården kvitterar kallelsen (hemvården) kvitterar kallelsen PI9 (Vårdplaneringsteamet) signerar vårdplanen PI10 (hemvården) justerar vårdplanen Kallelsen är hanterad i * En förutsättning till att kalla till vårdplanering är att kunden har godkänt detta. Om kund inte godkänner bör slutenvården meddela detta ti ett extrameddelande. PI8 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Hemvården gällande kommunikation i somatik Sjuksköterskan i Hemvården Kallelsen vpl i hemmet sid 10 PI9 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun HVK gällande kommunikation i somatik Sjuksköterskan i vårdplaneringsteamet signerar vårdplanen sid 11 PI10 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Hemvården gällande kommunikation i somatik Sjuksköterskan i Hemvården justerar vårdplanen sid 12 Sid 5
Vårdplaneringsmöte inom slutenvården in till TUP till vpl Aktiviteter som åligger Uppsala kommun HVK (AIS SIS) Bhl i vpl-t utreder och fattar beslut om SoL insatser som kund är i behov av Vårdplaneringsteamet anmäler sig ankomst till avdelningens reception* Ssk AS som skall delta vid vpl meddelar om ett förmöte ska ske mellan denne och vpl-t innan vpl sker med kunden Förmöte genomförs inför vårdplaneringsmötet 10 Möte för vårdplanering genomförs 11 Vpl-t dokumenterar i om vårdplaneringsmötets utfall Bhl i Vpl-t dokumenterar i Sibel om vårdplaneringsmötets utfall Vårdplaneringsmötets utfall har dokumenterats i och Siebel Ssk/Sg/At bedömer kundens behov av HSL insatser * De inom vpl-t som ska delta vid vårdplaneringsmötet har redan haft ett förberedande möte, kl 9.30-9.45 samma dag, inför aktuell vpl. Om frånvaro i teamet är aktuellt så har Vikarieanskaffningsrutinen följts (Bilaga 2 sid 16-26) Bilaga 2 10 Mötesstrukturrutin för vårdplaneringsteamet. Sid 27-29. 11 Dokumentationsrutin för vårdplaneringsteamet. Sid 30-32. Samverkansprocess mellan huvudmännen gällande Kommunikation somatik Vårdplaneringsmötet har genomförts PI11 Kommunen (Vårdplaneringsteamet) dokumenterar vårdplaneringsmötets utfall i vårdplanen PI11 (Vårdplaneringsteamet) signerar teamet anteckningar i vårdplanen PI12 (hemvården) justerar vårdplanen Utfallet av utskrivningsplaneringsmötet har kommunicerats i och vårdplanen är avslutad Primärvården dokumenterar att de övertar det medicinska ansvaret Primärvården justerar vårdplanen PI11 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun HVK gällande kommunikation i somatik Dokumentation av utskrivningsplaneringsmötets utfall i vårdplanen i (vårdplaneringsteamet) Sid12-14 PI12 Lokal rutin för vad som åligger Uppsala kommun Hemvården gällande kommunikation i somatik Sjuksköterskan i Hemvården justerar vårdplanen sid 15 Sid 6
Utskrivning från slutenvården in till TUP till vpl Aktiviteter som åligger Uppsala kommun HVK (AIS SIS SHB SLS) Korttidsvårdsbeställningen (SoL) faxas av Bhl i vpl-t till BS* BS registrerar och hanterar inkommit ärendet BS meddelar beställningen/ bedömning, via fax, KTV om verkställighetsdatum BS meddelar, via e-post, ordinarier bhl om verkställighetsdatum Kund vistas på korttidsvårdsverksamhet Korttidsvårdsbedömning (HSL medicinsk vårdplats) faxas av Ssk i vpl-t till Tindran och HSK HVK SIS HSK dokumenterar i beläggningslistan på G och sparar bedömningen i pärm Kund vistas på korttidsvårdsverksamhetmedicinsk vårdplats Hemtjänstbeställning faxas av bhl i vpl-t till aktuell utförare Bhl i vpl-t postar handlingarna till ordinarie handläggare (SHB SLS) Kund är åter i sitt hem med hemtjänstinsatser Kund är åter i sitt hem (utan beviljade hemtjänstinsatser) * Boendesamordningen Samverkansprocess mellan huvudmännen gällande Kommunikation somatik PI13 ut från slutenvården Slutenvården skickar utskrivningsmeddelandet när kunds skrivs ut (hemvården) kvitterar utskrivningsmeddelandet Kundens vårdperiod inom slutenvården är avslutad PI13 Lokal rutin Uppsala kommun Hemvården gällande utskrivningsplaneringsmötets utfall i Sjuksköterska kvittera utskrivningsmeddelandet Sid 15-16. Sid 7
Symboler Förkortningar Huvudprocess: Symboliserar processer som (eventuellt) sker på en övergripande nivå. Linje: Strecktyp: 01 (alltid) Strecktyp: 02 (eventuellt) Ljusröd Huvudprocess: Symboliserar den processer som aktiviteterna innefattar Aktivitet: Symboliserar en aktivitet/ arbetsmoment som omvandlar en del av eller hela processen AS Akademiska sjukhuset Bhl Biståndshandläggare HVK AIS BS Boendesamordningen HVK AIS SIS HSK Hälso och sjukvårdskoordinator HVK SIS SIS Sektionen för för intern support HVK AIS SHB Sektionen för hemvård och boende HVK AIS SLS Sektionen för för LSS och socialpsykiatri HVK AIS HVK Kontoret för för hälsa vård och omsorg, AIS Avdelning för för individuellt stöd HVK Strecktyp: 01 (alltid) Strecktyp: 02 (eventuellt) Gråblå Aktivitet: Symboliserar en aktivitet/arbetsmoment som tillfaller slutenvården Ljusturkost Aktivitet: Symboliserar en aktivitet/arbetsmoment som tillfaller primärvården/öppenvården Organge Aktivitet: Symboliserar en aktivitet/arbetsmoment som tillfaller Uppsala kommun HVK Gul Aktivitet: Symboliserar en aktivitet/arbetsmoment som tillfaller Uppsala kommun Utförare Flödesriktare: Pilar visar flödesriktning i process Strecktyp: 01 (alltid) Strecktyp: 02 (eventuellt) RPX P I X Kvadrant i aktivitet (en eller flera): Påvisar att ett dokument finns för aktiviteten. RP: rutin PI:illustration (Print screen) Siffra: avser numrering Begränsare: Symboliserar var processen börjar och visar resultatet vid processens slut Aktivitet (två eller flera): Aktiviteter som äger rum parallellt inom samma aktivitetssteg. Här kan var och en/eller bägge vara eventuella (strecktyp 02). Är båda aktiviteter eventuella används strecktyp 02 på yttre ram. Beslutspunkt: En romb visar de punkter i processen där ett beslut krävs. Ritad av Processgruppen och Jenny Söderlund Sid 8