Smärtlindring för den palliativa patienten Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem
Ämnen: Smärtmekanismer och smärtanalys Behandlingsstrategier Farmakologisk smärtbehandling Genombrottssmärta Nyheter på smärtfronten Några patientfall 2
Ett patientfall 58-årig gift man med nydiagnostiserad aggressiv ickesmåcellig lungcancer, lever- och skelettmetastaser. Vårdas inneliggande, för dålig för kemoterapi. Ikterisk, stundvis förvirrad och orolig. Diffusa molande smärtor i hela kroppen, ibland krampartad smärta från buken. Vill inte ta sina tabletter pga illamående. Sliter bort smärtpumpen du försöker sätta. Hur lindrar vi bäst hans besvär? 3
Cancerrelaterad smärta - förekomst 70 % av patienterna med avancerad cancersjukdom besväras av smärta I livets slutskede 90 % Komplex smärta: Blandsmärta (nociceptiv & neuropatisk) Genombrottssmärta < 10 % behöver någon form av invasiv smärtlindring 4
A-delta fibrer C-fibrer 5
6
Grundläggande smärtmekanismer Nociceptiv smärta Vävnadssmärta. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. Neuropatisk smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar. 7
Grund för lyckad smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling Bas för att förstå smärtmekanismen: Anamnes Använd ett smärtskattningsinstrument Klinisk undersökning Ev röntgen, andra tester. Välj en behandlingsstrategi Informera, utvärdera och justera Vid svår smärta rådfråga en smärtspecialist! 8
Smärtanamnes När började smärtan? Lokalisation välavgränsad diffus utstrålande (nervrotsengagemang?) Tidsförlopp konstant intermittent variation under dygnet aktivitetsutlöst 9
Karaktär Smärtanamnes molande, dov, konstant (ofta nociceptiv) huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera) tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl) brännande/ilande/stickande (ofta neurogen) Intensitet VAS/NRS eller verbal skattning. Abbey pain scale för kognitivt påverkade patienter Vad förvärrar/förbättrar smärtan? 10
Smärta i livets slutskede Fysiologisk Psykologisk Smärta Existentiell Social Total pain 11
Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Svårlokaliserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervallmönster, hög intensitet, refererad Aktivitetsrelation, muskelspasm 12
+ Kan ha effekt ++ Ofta god effekt (-) Ofta bristande effekt Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Djup vävnad Ytlig vävnad Paracetamol + + ++ + + COX-hämn + ++ ++ ++ ++ Opioid ++ ++ (-) (-) (-) använd kortverkande Adjuvans Steroid Bisfosf Lokalanes Antikoliner. Bisfosf, steroid, bensodiazepin Annat Strålbehl Morfingel Antisekret. Strålbehl Farmakologisk smärtbehandling i livets slutskede. LMV 2010 (21) 6:14-50 13
Vad är neuropatisk smärta? Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar. 14
Neuropatisk smärta vid cancer Ofta blandsmärtor Vanligen först nociceptiv smärta, sedan tillkommer nervsmärta Hos 40-60% av cancerpatienter Kan kvarstå hos långtidsöverlevare Direkt infiltration av nerver t.ex. plexus brachialis vid lungcancer Indirekt t.ex. metastas i kota ger fraktur som påverkar ryggmärgen Kemoterapi Först distala domningar som senare blir smärtsam polyneuropati Radioterapi > nervfibros -> motordysfunktion och smärta Paraneoplastiskt fenomen Polyneuropati (5% av pat) 15
Preparatval vid neuropatisk smärta Cancerrelaterad neuropatisk smärta Gabapentin Amitriptylin (Saroten) Duloxetin (Cymbalta) Opioider (oxikodon, metadon) Steroider Fokal perifer neuropatisk smärta med allodyni Lidokainplåster (Versatis) Samtidig depression Amitriptylin (eller duloxetin) Samtidig ångest Pregabalin (Lyrica) 16
Farmakologisk smärtbehandling Översiktligt om: COX-hämmare (NSAID) Antikolinergika Steroider Opioider Antineuropatiska läkemedel 17
Verkningsmekanism för selektiva och oselektiva COX-hämmare Arakidonsyra COX-1 X Ospecifika COX-hämmare Normala kroppsfunktioner Skydd av mag-tarmslemhinna Trombocytaggregation COX-2 X Selektiva COX-2- hämmare Inflammation Smärta Motverkar trombocytaggr. Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 18 18
COX1/COX2-balansen hos olika COX hämmare Arcoxia Celebra Ibuprofen ASA Naproxen Dynastat Diklofenak Toradol Warner 2004 19
Hur ska jag välja COX-hämmare? Välj preparat utifrån förutsättningarna: Blödningsrisk (inkluderande risk för GI-blödning) Hjärt/kärl-sjuklighet Prognos Behandla med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid Stor försiktighet hos äldre Ompröva behandlingen och sätt ut COX-hämmare när behovet upphör Ha koll på njurfunktionen, särskilt hos äldre Överväg skydd mot ulcus 20
Inflammatorisk smärta hos den palliativa patienten Kloka listan i Stockholm rekommenderar (i första hand): Naproxen startdos 125-250 mg x 1-2, max 1000 mg/d Ibuprofen startdos 200 mg x 1-3, max 1200 (2000) mg/d COX-2 hämmare - vid: Ulcusproblematik Låga trombocyter Samtidig behandling med antikoagulantia Parenteral behandling: Ketorolak (Toradol 30 mg/ml), max 90 (120) mg/24h, kan ges sc. Analgetisk effekt inom 30 60 min, duration 4 6 timmar Parecoxib (Dynastat 40 mg), COX-2 hämmare, max 80 mg/24h. Max analgetisk effekt efter 30 min (iv) 21
I praktiken Akut benign inflammatorisk smärta hos i övrigt frisk patient: Naproxen eller ibuprofen Hjärt/kärl-sjuka: Naproxen Undvik ibuprofen om samtidig behandling med lågdos ASA Tidigare ulcusproblematik: Ibuprofen + omeprazol COX2-hämmare + omeprazol Blödningsrisker COX2-hämmare + omeprazol Svår inflammatorisk smärta hos den palliativa patienten Ketorolak (Toradol) eller parecoxib (Dynastat) 22
Adjuvant analgetikabehandling 1 Antikolinergika: Vid kramptillstånd i glatt muskulatur, Vid ökad slemsekretion, rossel För att minska sekretionen från GI-kanalen Buscopan Inj 20 mg/ml, 1 2 ml sc vb, max 100 mg/24h Passerar inte blod/hjärnbarriären ringa sedation Robinul Inj 0,2 mg/ml, 1/2 1 ml sc Effekt upp till 8h Mer potent än Morfin-Skopolamin Passerar inte blod/hjärnbarriären ringa sedation 23
Adjuvant analgetikabehandling 2 Kortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. Ge ordentlig dos under 1 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer). T Betapred 0,5 mg, 8-10 tabl på morgonen. Leppert W, BussT. The role of corticosteroids in the treatment of pain in cancer patients. Curr Pain Headache Rep. 2012 Aug, 16(4):307-13 24
Starka opioider i Sverige Morfin Dolcontin Oramorph Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Targiniq Temgesic Norspan Abstral Actiq Instanyl Hydromorfon Metadon Palexia Effentora 25
Morfin Morfin är oftast förstahandsval. T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Behandlingen kan inledas med Dolcontin! Extrados = 1/6(-1/10) av dygnsdosen Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion pga aktiva metaboliter (M3G, M6G). Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30-50%. Morfin har ingen maxdos. Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10-15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk. Alltid obstipationsprofylax med Movicol och/eller drp Laxoberal 5-30 drp tn. Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 2. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig. 26
Myter kring Morfin Patienten blir narkoman. Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt. Morfin gör patienten så trött, passiviserad. Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier. En Morfininjektion kan förkorta livet. Morfin kan lindra alla typer av smärtor. 27
Oxikodon Oxikodon 60-80% biotillgänglighet, 1,5-2 gånger mer potent än morfin. Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion. Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn) samt injektionsvätska OxyNorm. 28
Hydromorfon Hydromorfon 5-7,5 gånger mer potent än morfin. Ett säkrare alternativ än morfin vid nedsatt njurfunktion. Finns i injektionsform samt som kapsel och depotkapsel Palladon. Samma princip för behandling som T Morfin/Dolcontin. Fördel vid höga opioiddoser i smärtpump mindre volym. 29
Transdermalt fentanyl Ett alternativ vid stabil opioidkänslig smärta. När patienten har svårt att ta tabletter: Sväljningssvårigheter Illamående/kräkningar Osäkert upptag från GI-kanalen Olämpligt: Vid instabil smärta Vid mycket höga opioiddoser När ingenting annat hjälper Problem vid kakexi: Hypoalbuminemi, torr hud minskad absorption av fentanyl Feber, svettningar förändrat upptag 30
Transdermalt fentanyl Påbörjande av behandling: Byte enligt konverteringstabell, i praktiken motsvarar 25 ug plåster 40-60 mg morfin/24h po. Plåstret appliceras samtidigt som sista dosen av 12h depotpreparat ges. Effekten kan utvärderas efter 24 timmar, plåsterbyte var 3:e d. Vid behovs dos morfin po 10 15 mg för varje 25 ug plåster. Avbryta behandlingen: Efter avlägsnande av plåstret har plasma-koncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar. I livets absoluta slutskede vid instabil smärta: Låt plåsterbehandlingen fortsätta med oförändrad dos. Ge annan opioid subkutant via smärtpump. Dosen räknas fram med hjälp av antalet givna extradoser. 31
Transmukosalt/sublingualt/intranasalt fentanyl Abstral, Effentora Sublingual eller buckal tablett med upptag genom munslemhinnan. Snabb, förutsägbar absorption Instanyl Nässpray med snabbt upptag. Effekt inom 10 min, duration cirka 1 timme, ingen skillnad mellan preparaten. På förhand svårt veta vilken dos som hjälper patienten titrera! Dessa läkemedel kan vara bra alternativ vid genombrottssmärtor, särskilt i hemsjukvård. Dyrt 32
Buprenorfin Transdermalt buprenorfin - Norspan R Transdermal lågdosberedning av buprenorfin. Alternativ till kodein, tramadol fr a vid icke-malign smärta. Startdos 5 ug/h (depotplåster) motsvarar 5-10 mg Morfin/24h po. Maxdos 40 ug/h (2 st 20 ug/h depotplåster) Maximal effekt efter 3 dagar. Plåsterbyte efter 7 dygn. Buprenorfinkoncentrationen minskar med cirka 50 % på 12 timmar efter att plåstret avlägsnats. 33
Metadon Fördelar: Långverkande Effekt även vid neuropatisk smärta, blandsmärta Användbart vid dålig njurfunktion Billigt Nackdelar: Varierande halveringstid Ackumulationsrisk Använd sparsamt som vb-opioid Svårt beräkna ekvianalgetisk dos Svårt byta från Metadon till annan opioid Interaktioner (CYP3A4, t ex SSRI, fluconazol) 34
Kombination av metadon och annan opioid Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 2,5-5 mg x 2. Behåll metadondosen fast NMDA-blockad och titrera smärtlindringen med den första opioiden. Om pat blir smärtlindrad och sederad minska dosen av den första opioiden. Davies MP. Evidence from basic research for opioid combinations. Expert Opin. Drug Discov. 2012;7(2):165-178 McKenna M, Nicholson AB. Use of methadone as a coanalgesic. J Pain Symptom Manage 2011;42:e4-e6. Wallace, E., et al., Addition of methadone to another opioid in the management of moderate to severe cancer pain: a case series. J Palliat Med, 2013;16(3):305-9. 35
Skillnader mellan olika opioider Vid nedsatt njurfunktion: De säkraste alternativen metadon, fentanyl, buprenorfin Kan kräva dosjustering hydromorfon, oxikodon Bristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt morfin Ketobemidon har en högre kick-effekt undvik Ketogan 36
Starka opioider Glöm inte Subkutan/intravenös dos = (1/3) - 1/2 av peroral dos. Vid behovs dosen av opioid är 1/6(-1/10) av den totala dygnsdosen. 37
Opioidrotation När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: Hallucinationer Kognitiv svikt Myoklonus Uttalad trötthet Dosen av den nya opioiden skall vara 50-75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning och du byter opioid: Använd 100 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell 38
Opioidbehandling i livets slutskede Svår smärta förkortar livet Leder till svår stress Nervsystemet och endokrina funktioner påverkas Immobilisering och passivitet Höga opioiddoser förkortar INTE livet, snarare tvärtom 39
40
Biverkningar vid opioidbehandling Vanliga biverkningar: Förstoppning förebygg! Illamående förebygg! Trötthet dosjustering? Kognitiva biverkningar minnesförlust, svårt hitta ord, hålla konversationer. Ofta mycket jobbiga för patienten! Mindre vanliga biverkningar: Vattenkastningsbesvär Svettningar Klåda Myoklonier Kognitiv påverkan 41
Sammanfattning opioidbehandling De starka opioiderna är likvärdiga vad gäller effekter och biverkningar. Morfin eller oxikodon bör vara förstahandsval Dokumentation, erfarenhet Pris Rekommenderas runt om i landet Behandlingen kan inledas direkt med långverkande opioid (Dolcontin, Oxycontin). Vissa patienter har nytta av att byta opioid. Caraceni A et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012 (13) Feb e58-68 42
Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Stor utmaning 50 % av patienterna blir hjälpta Befintliga läkemedel fungerar inte för alla patienter Prediktorer saknas trial and error Och då de fungerar - bara delvis smärtreduktion Effekt på vilovärk, koncentrationsförmåga, sömn Marginell effekt på stimulusberoende smärtkomponenter som att gå, stå, sitta på obekväm stol Många RCT på icke-cancerrelaterad neuropatisk smärta Mycket få studier på cancerrelaterad neuropatisk smärta Få jämförande studier mellan de olika preparaten 43
Amitriptylin Amitriptylin Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Initialt 10 25 mg/d, 25 50 mg/d ofta effektivt. Titrera till muntorrhet! NNT (number needed to treat) 1,5 3 44
Gabapentin Gabapentin Blockerar alfa-2-delta-subenheten på kalciumkanaler (uppregleras vid neuropati) vilket hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 (3600) mg/d Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion NNT 3 6, baseras på studier av smärtsam diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi. Få studier på cancerrelaterad neurogen smärta. Biverkningar: Yrsel, somnolens, huvudvärk, diarré, konfusion, illamående 45
Pregabalin Pregabalin (Lyrica) Liknande verkningsmekanism som gabapentin. Övrig indikation: Generaliserat ångestsyndrom Biotillgänglighet 90%, linjär farmakokinetik, metaboliseras ej, dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Inga läkemedelsinteraktioner Inga jämförande studier med gabapentin eller amitriptylin. Effektiv dos 150-300 mg/d. Maxdos 600 mg/d. NNT 3 4 Biverkningar: Yrsel, somnolens, viktökning, perifera ödem Missbruksrisk 46
Annan behandling vid neuropatisk smärta NMDA-blockerare, t ex metadon, ketamin Glöm inte: TENS, nervblockader, spinal smärtbehandling 47
Genombrottssmärta En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan. Förekommer hos cirka 2/3 av alla patienter med cancerrelaterad smärta. I genomsnitt tre episoder per dag, max intensitet inom 10 min, pågår vanligen upp till cirka 60 min. Olika typer: Spontan Vid rörelse Procedurutlöst Påverkar livskvaliteten negativt Ofta svårbehandlad 48
Hur behandla visceral intermittent smärta? Ileus, koliksmärtor Mekaniskt hinder Ödem i tarmväggen, ascitesvätska Behandling: Dålig (ingen) effekt av opioider på intermittent komponent. Bra mot kontinuerlig visceral smärta. Antikolinergika Buscopan 20 mg sc COX-hämmare Toradol (ketorolak) 30 mg iv/im/sc (Dynastat 40 mg är alternativ) Antiemetika Haldol, Postafen, Betapred Antisekretion (minska volym kräkningar) Buscopan, Sandostatin, Omeprazol 49
Hur behandla somatisk intermittent smärta? Omläggning av smärtande sår Behandla grundorsaken, t ex infektion. Basbehandling med paracetamol, COX-hämmare Kortverkande opioid inför omläggning Abstral/Effentora/Instanyl Lokal morfinbehandling öppna sår, inflammation Morfinhydrokloridgel 1 mg/ml via apoteket Appliceras direkt på sårytan, täckande förband Effekt 12 24 timmar Troligen litet systemiskt upptag Graham T et al. How are topical opioids used to manage painful cutaneous lesions in palliative care? A critical review. Pain 154 (2013) 1920-1928 50
Smärta från skelettmetastaser Vanligaste orsaken till smärta hos cancerpatienter 1/3 av patienterna med skelettmetastaser har smärta Smärtmekanismer: Nociceptiv somatisk smärta pga bendestruktion och lokal inflammation sensitiserade perifera smärtfibrer Neuropatisk smärta pga tumörorsakad destruktion av perifera nervfibrer sensitiserat smärtsystem konstant smärta + rörelserelaterad smärta påverkar funktionsförmågan och ADL COX-hämmare, opioider, (bisfosfonater), strålbehandling 51
Sammanfattande farmakologisk behandlingsstrategi Svår smärta som inte lindras av peroral behandling: 1. Aktuell smärtmekanism(er)? Inflammatorisk smärta COX-hämmare, steroider Neuropatisk smärta gabapentin m fl Existentiell smärta använd teamets resurser 2. Gå över till parenteral administrering av opioid (iv/sc) 3. Opioidrotation? 4. Tillägg av lågdos metadon? 5. Försök med ketamin? 6. Spinal smärtlindring? 7. Perkutan kordotomi? 8. Palliativ sedering? 52
Att tänka på Empati och förståelse är viktiga delar i smärtbehandlingen, läkemedel är endast en del i det totala omhändertagandet. Hälften av cancerpatienterna har mer än tre smärt-etiologier, alla behöver inte vara tumörrelaterade. Infektion Muskelspänning Ryggskott Osteoporos Artros Smärta föder smärta och skall därför förebyggas. 53
Information till patient och anhöriga Ofta behov av upprepad information. Informera om vilka läkemedel man avser prova och bakgrunden till valet av preparat. Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur man kan förebygga/behandla dem. Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel. Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema. Korrigera vid behov myterna kring morfin. 54
Behandlingens mål vid cancerrelaterad smärta Smärtfrihet i vila. Patienten skall kunna erbjudas en god, eller åtminstone acceptabel nattsömn. Behandlingen skall ge en optimal och kontinuerlig smärtlindring, som inte sker på bekostnad av patientens livskvalitet genom t ex oacceptabla biverkingar. 55
Något nytt kring smärtbehandling? Tapentadol (Palexia) Få studier på cancerrelaterad smärta Liten erfarenhet av att gå över till preparatet från annan stark opioid. 100 mg Palexia = 30-40 mg Morfin p.o. Finns som kortverkande och i slow-release beredning Studier visar färre gastrointestinala biverkningar jfrt andra opioider. Oxikodon/naloxon (Targiniq) Evidens för minskad förstoppning Försiktighet vid nedsatt leverfunktion Gaertner J, Schiessl C. Cancer pain management: What s new? Curr Pain Headache Rep 2013 (17) 328-336 56
Något nytt kring smärtbehandling? Cannabinoider (THC, CBD) RCT på patienter med cancerrelaterad smärta visar nedslående resultat sparsam effekt, stort bortfall av patienter pga biverkningar Denosumab (XGEVA) Bättre än Zometa mot smärta pga skelettmetastaser Dyrt! Naloxegol (Moventig) Peroral opioidantagonist för behl av opioidinducerad förstoppning T Moventig 25 mg x 1 Gaertner J, Schiessl C. Cancer pain management: What s new? Curr Pain Headache Rep 2013 (17) 328-336 57
Patientfall 1 58-årig gift man med nydiagnostiserad aggressiv ickesmåcellig lungcancer, lever- och skelettmetastaser. Vårdas inneliggande, för dålig för kemoterapi. Ikterisk, stundvis förvirrad och orolig. Diffusa molande smärtor i hela kroppen, ibland krampartad smärta från buken. Vill inte ta sina tabletter pga illamående. Hur lindrar vi bäst hans besvär? 58
Patientfall 2 78 årig kakektisk kvinna med bröstcancer, skelettmetastaser. Hemma med specialiserad palliativ hemsjukvård. Vikt 45 kg, krea 115 Trött, ibland lätt förvirrad. Molande värk i ryggen, belastningssmärtor i bäckenet. Dålig effekt av strålbehandling. 59
Tills slut En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. Informera, utvärdera och justera. Våga fråga någon annan när du inte lyckas. 60