Vad är inkretiner? Tarmhormoner som frisätts i samband med måltid. De viktigaste är GLP-1 (glukagonlik peptid 1) och GIP (gastric inhibitory polypeptide) Påverkar frisättningen av insulin och glukagon från pancreas Metaboliseras snabbt av enzymet dipeptidylpeptidas DPP-4
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fysiologiska effekter av GLP-1 och GIP Ökad frisättning av GLP-1 GIP * Ökad mättnadskänsla Hämmad syrasekretion Glukosberoende insulinfrisättning Förlångsammad tömning Glukosberoende glukagonfrisättning * Effekt endast på insulinfrisättning
GLP-1 - problem Intakt GLP-1 bryts ned mycket snabbt av enzymet dipeptidyl peptidase IV (DPP IV) GLP-1 analoger som ej bryts ned av enzymet Enzymhämmare, DPP-IV hämmare
Intestinal frisättning GIP GLP-1 Fysiologisk effekt! Verkningsmekanism Enzymet DPP-4 exenatid (Byetta) GLP-1-receptoragonist Sitagliptin (Januvia) DPP-4-hämmare GIP-metabolit GLP-1-metabolit GLP-1 - Ökad mättnadskänsla GLP-1 Hämmad syrasekretion GLP-1 Förlångsammad tömning GLP-1, GIP Glukosberoende insulinfrisättning GLP-1 Glukosberoende glukagonfrisättning
GLP-1 analoger Exenatide - Byetta Sc injektion 2 ggr dagl, jobbar med en långtidsberedning (1 inj/vecka) Tillägg vid maximal tabl behdl sänker Hba1c c:a 1% (= lika med insulin) Viktnedgång 2-3 kg Liten risk för hypoglukemi Illamående, kräkning (30-50%, 4% avbröt studierna) 12.000 kr/år Liraglutide
DPP-IV hämmare Sitagliptin Januvia Vildagliptin - Galvus Peroralt 1 gång/dag Lite sämre effekt på HbA1c än GLP-1 analoger? Studerat som tillägg till Metformin och/eller glitazon Viktstabil Mindre biverkan med illamående 6000 kr/år
Indikation & dosering Exenatid - Byetta: Godkänd indikation: För behandling av patienter med typ 2 diabetes i kombination med metformin och/eller SU och där adekvat blodsockerkontroll ej uppnås med maximalt tolererad dos av dessa perorala terapier. Ödlan Gila monster Dosering: Starta med subkutan injektion med 5 µg x 2 i åtminstone 1 månad, därefter kan dosen ökas till subkutan injektion med 10 µg x 2. Ges inom en 60- minutersperiod före morgon- och kvällsmåltid. Sitagliptin - Januvia: Godkänd indikation: I kombination med metformin eller en glitazon för att förbättra den glykemiska kontrollen hos patienter med typ 2 diabetes. Sitagliptin ges i de fall där diet och motion tillsammans med metformin eller glitazon inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Dosering: Tablett 100 mg x 1.
Studier Exenatid - Byetta: Studierna har varit 26-52 veckor, placebokontrollerade. Behandlingen sänkte HbA1c med ca 1 %. Likvärdig effekt som med insulinanaloger. I studierna resulterade exenatid i en viktnedgång på ca 2 kg jämfört med placebo. Sitagliptin - Januvia: Studierna har varit 18-52 veckor. Tillägg av sitagliptin till metformin resp pioglitazon sänkte HbA1c med 0,65-0,7 % jämfört med placebo. I studierna orsakade sitagliptin ingen viktuppgång.
Biverkningar & säkerhet Exenatid - Byetta: Illamående hos 40-50 % av patienterna. Incidensen avtar med tiden. 4 % avbröt studierna pga illamående. En ökad risk för hypoglykemier vid kombination med SU 40-50 % utvecklar antikroppar mot exenatid, utan någon säker påverkan på effekt och säkerhet. 3 000 patienter har behandlats med exenatid, varav ca 700 behandlats längre än 1 år. Klinisk erfarenhet från patienter äldre än 75 år är mycket begränsad. Sitagliptin - Januvia: Något ökad risk för GI-biverkningar jmf med placebo. Hypoglykemi i nivå med placebo (sitagliptin 1,2 %, placebo 0,9 %) 2 700 patienter har erhållit behandling upp till två års duration, varav 429 patienter har behandlats längre än 1 år. Klinisk erfarenhet från patienter äldre än 75 år är mycket begränsad.
Läkemedelskommitténs värdering Inkretinhormoner är en ny möjlighet för behandling av typ 2 diabetes. Verkningsmekanismen är till stora delar fysiologisk dvs glukosberoende och preparaten har multipla blodsockersänkande effekter. Idag finns inga jämförande studier mellan preparaten. Inget av preparaten har några långtidsdata på vare sig effekt, säkerhet eller påverkan på diabeteskomplikationer ( hard end-points ). I avvaktan på ytterligare studier bör Byetta och Januvia förskrivas med stor försiktighet och noggrant beaktande av indikationer och kontraindikationer.
Pris för 3 månaders behandling Läkemedel Dos Pris (AUP) för 3 månader Exenatid (Byetta) 10 µg x 2 2 865 kr Sitagliptin (Januvia) 100 mg x 1 1 464 kr Metformin 850 mg x 2 121 kr Glipizid (Mindiab) 10 mg / dag 128 kr Insulin glargin (Lantus) 25 E / dag ca 900 kr Källa: Apotekets prislista oktober 2007