ARBETSMATERIAL UNDER PEDIATRIKKURSEN

A PEDIATRIK Termin 9 Lunds Universitet ARBETSMATERIAL UNDER PEDIATRIKKURSEN Fall till kursens casediskussioner Fall till neonatologi- seminarium

Falldiskussioner 1 Tema: gastroenterologi, dehydrering/rehydrering, spädbarnssepsis 1 A Emma, 2 månader, har senaste dygnet sovit mer än vanligt. Vid amning suger hon, men amningen tar längre tid än vad den brukar. Vid kontrollvägning på BVC före/efter amning konstateras att flickan får i sig 50 ml från bröstet, efter 45 minuters amning. BVC-sköterskan ger modern råd att ta kontakt med barnkliniken. Modern ringer nästa dag och du tar emot samtalet i din egenskap av akutläkare på barnkliniken. Flickan sover fortfarande mycket men mamman tycker att hon ätit bättre. Hon har dock kräkts några gånger. Mamma tycker också att Emma känns varm. Tyvärr saknar man febertermometer i hemmet. När pappa kommer hem på kvällen åker föräldrarna in med barnet till barnkliniken, där du tjänstgör som jourhavande. Temp. på 39,2 konstateras. Väntetiden är lång och du får syn på flickan i korridoren. Hon ser blek ut och gnyr. Du säger till sköterskan att flickan skall undersökas med förtur. Femton minuter senare undersöker du patienten. Status: Påtagligt slö. Gnällig. Andningsfrekvens 50/min. Cor: Puls 160/min. Pulm: Fortledda biljud. Buk: Spänner sig, sannolikt u.a. Neurol: Irritabel vid beröring. Fontanell 2x2 cm, spänd vid skrik men ej däremellan. Tonus u.a.. Svalg: Något rodnat. Öron: Vä ua. Hö trh ses ej p.g.a. vax. 1 B 6 veckor gammal pojke, Valter, första barnet till friska föräldrar. Graviditet u.a. Partus normalis i beräknad tid. Födelsevikt 3 750 g. Okomplicerad KK-vistelse med hemgång dag 3. Hade då kommit igång med matningen och vänt i vikt. Alltid haft lätt för att småkräkas men sedan två veckor tilltagande besvär med kräkningar efter s g s varje mål. God aptit. Ej ökat i vikt sista veckan. Modern söker nu på barnakuten sedan Valter blivit tilltagande trött. Status: Trött och lite mager gosse. Ser torr ut. 1 C Niklas, 11 månader gammal, har kräkt tre gånger de senaste fyra timmarna. Kräkningarna började på dagis för fyra dagar sedan varför mamma fick hämta hem honom. Efter hemkomsten fick Niklas 200 ml välling men kräkte igen strax efteråt. Mamman ringde till Barnklinikens mottagning och fick råd att ge vätskeersättning. Niklas hade på kvällen några lösa avföringar men drack under natten sammanlagt 6 dl och verkade må bättre på morgonen dag 2. Mamma gav honom då Majsvälling som hon minns att storasyster fick när hon var dålig i magen. Trots det fortsatte Niklas att kräka av och till och hade de närmsta dygnen 3-4 vattniga avföringar/dygn. Under det fjärde dygnet blev han snarast sämre med sprutande vattniga avföringar och mamma bedömer att han nog inte druckit mer än 4 dl. Vid flera tillfällen har mamma också sett blodstrimmor i avföringen. Man åkte då till Barnklinikens akutmottagning. Vid ankomsten vägde Niklas 9,2 kg (värde för en vecka sedan 10,0 kg). Status: Gnällig och irritabel. Ligger med huvudet lite bakåt och dricker ur nappflaskan. Temp 38,2. Blek. Huden känns lite degig. Fontanell öppen för fingerblomman. Cor: Frekvens 140/min. Pulm: Normalt andningsljud. Buk: Mjuk men pat gnäller vid palp. och kräker.

Falldiskussioner 2 Tema: luftvägsbesvär 2 A Olle, 6 år, inkommer på akutmottagningen p g a feber och buksmärtor sedan 6-7 timmar. På morgonen mådde pojken som vanligt och lämnades då på dagis. Olle har inte velat äta under dagen. Han har inte kräkt och avföring på morgonen var normal. Status: Smärtpåverkad pojke med temp. 40,7. Andningsfrekvens 48/min. Ögon: ua. MoS: ua, Ylt lgl: ua, Cor: Regelbunden rytm, rena toner, inget blåsljud, frekvens 102/min. Pulm: Normalt andningsljud, enstaka sekretbiljud, fö ua. Bltr: 105/60. Buk: Svårundersökt, spänner mot vid palpation. Verkar ej öm i buken. Inga patol. resistenser. PR: ua. 2 B Mor inkommer till akuten med sin 11 månaders dotter, Klara, som har andnöd. Hon insjuknade i förrgår med lite snuva och hosta men har varit ganska opåverkad under dagen i dag. I kväll plötslig försämring av hostan och tilltagande andnöd varför man söker akut. Status: Ganska trött och snuvig flicka som har kraftig stridor och tydliga indragningar. Hon är svårundersökt och vill bara sitta i moderns knä och är svårundersökt.. 2 C C1. Sabina, 6 veckor gammal, har varit fin alltsedan hemkonsten från BB. Hon ammas helt och har ökat i vikt i medeltal 150 g/vecka. Storebror har varit förkyld några dagar och i går verkade Sabina täppt i näsan och sög sämre än vanligt. I dag på morgonen blir hon plötsligt mycket påverkad med flämtande andning och orkar inte alls äta. Status: Du finner en patient som är blek och kallsvettig. Andningen är snabb och ytlig. Hjärtfrekvens 200/min, ev. blåsljud kan ej bedömas. Andningsljudet är svagt men några pulmonella biljud hörs ej. Fontanell palperas u.a C2. Elias, 3 år, har i 4 månader haft en besvärlig hosta, mest uttalad på nätterna. Ofta rikligt med slem. Kräks ibland i samband med hostanfallen. Hostan förvärrades rejält i samband med en förkylning. Elias hade lunginflammation vid ett års ålder. Doktorn på vårdcentralen har under de gånga åren vid flera tillfällen sagt att pojken har en luftrörskatarr och skrivit ut antibiotika och någon slemlösande hostmedicin. Övriga familjen är frisk förutom far som har eksem. Status: På mottagningen ser du en pigg pojke. Status ua inkl MoS och otoskopi.

Falldiskussioner 3 Tema: neonatologi, spädbarnskardiologi, forts sepsis 3 A Du går barnrond på KK och sjuksköterskan visar dig en fyra dagar gammal flicka, Lilly, första barnet till 28-årig moder. Moder hade för tre år sedan en spontan abort i grav. vecka 20. Aktuell graviditet har varit normal och barnet föds i partus normalis efter 38 veckor. Födelsevikt 3.200 g. Apgar ua. Sista dygnen har Lilly blivit gul och lite tröttar med matningen. I samband med PKU-provet tog man även B-HB och P-Bilirubin. HB var 140 g/l och Bil 360 µmol/l. Status: Generellt gul, lite trött flicka utan andra avvikelser. Diff.diagnoser? Utrednings- och behandlingsförslag? 3 B Nyfödd gosse, Kasper, första barnet till moder med graviditetsdiabetes. Spontan värkstart efter 37 fulla veckor. Långdragen förlossning och p g a påverkade fosterljud och missfärgat fostervatten görs sectio. Födelsevikt 4.000 g. Apgar 5-7-7 med avdrag för färg, tonus och andning. Behövde initialt ventileras på mask. Efter 30 minuter finner du följande status: AT: Ser svullen ut. Inga yttre missbildningar. Har lätt cyanos trots extra syrgas och har förlängt expirium med ett knarrande andningsljud på exspiriet. Pulm: inspiratoriska indragningar, svårauskulterbart. Cor: ua liksom femoralispulsar. 3 C Agnes, 10 dagar gammal flicka, andra barnet till frisk mot. Normal graviditet och partus efter 39 grav. veckor. Födelsevikt 3220 gram. Apgar 9-10-10. Utskrevs dag 3 med vikt 2965 g. Lätt ikterus. Inläggs akut dag 10 p g a slöhet, matningssvårigheter och lätt ikterus. Status: Vikt 3.100 g. Slö. Torr. Temp. 36,8. Inlägges för rehydrering. Dropp går ej att sätta. Får sondmatning men kräks efter första målet. Två timmar efter intagningen får Agnes dålig färg och blir kall. Temp. 33,6. Venöst syra-bas: ph 6.84, PCO 2 :9,5, PO 2 : 5,2, BE: -23. Saturation 50%.

Falldiskussioner 4 Tema: akut barnneurologi, forts sepsis, forts rehydrering 4 A Olov, 1,5 år, inkommer med ambulans till sjukhuset för kramper. Han insjuknade för ett dygn sedan med lätt snuva och hosta men var ganska opåverkad. I dag har han varit tröttare och har inte ätit så bra. Har haft en del korta skrikattacker. För en timme sedan då han låg och sov hördes konstiga ljud från sängen. Modern fann honom med ryckningar i hela kroppen och han var inte kontaktbar. Hon började ge pojken mun-mot-mun andning och ringde ambulans, som kom efter 8 minuter (från ambulansrapporten). Pojken slutade just då att krampa. Han har ej fått någon medicin utöver näsdroppar. Status : Trött och blek men kontaktbar. Ingen cyanotisk. Cor: puls 130, inget blåsljud. Pu1m: Andning 30/min. Mun o svalg: Rodnade tonsiller utan beläggningar. 4 B Lotta, 16 år, söker barnakuten med bägge föräldrarna. Det är kväll när man söker och föräldrarna berättar att flickan varit hemma från skolan då hon på morgonen sa att hon kände sig trött. När modern kom hem från sitt arbete hittade hon Lotta i sin säng, till synes sovande, men när mamman efter ett tag försökte väcka henne var detta inte möjligt. Man beslöt då att kalla på en ambulans som kör till akutmottagningen. Status: Du får ingen kontakt med flickan som dock jämrar sig vid smärtstimulering. Flickans puls är normal liksom andning. 4 C Du träffar Anna, 6 år, med föräldrar på akutmottagningen. De söker för att Anna sedan morgonen hade kräkts ofta och mått allt sämre. Hon har klagat över huvudvärk och magont. Den senaste timmen hade det blivit allt mer svårt att kontakta henne. Du undersöker henne med förtur p g a det dåliga allmäntillståndet. Då upptäcker du att hon andas djupt. Hon svarar på tilltal, men verkar långsam i sitt tänkande. Pupiller liksidiga och normalstora, Af 30/min, puls 120/min, blodtryck 80/50. Buken är mjuk och oöm, MoS måttligt rodnade utan beläggningar.

Falldiskussioner 5 Tema: ungdomspediatrik m.m. 5 A Farid, 10 år, söker en fredag förmiddag tillsammans med sin pappa på grund av blod i avföringen sedan 5 dagar tillbaka. Ont i magen sedan 6 veckor tillbaka. Pappa från Irak och mamma från Syrien. Status: AT: något blek, men för övrigt gott. Temp 37,7. Cor/pulm: auskulteras ua. 5 B Viktoria, 12 år, kommer med sin mamma till din mottagning och familjen söker på eget initiativ på grund av att flickan har huvudvärk sedan en längre tid tillbaka. Huvudvärken brukar komma successivt under förmiddagen och stör Viktoria i skolarbetet. Flickan är frisk sedan tidigare, är duktig i skolan, utåtriktad, har kamrater, fritidsintressen. Hon har en äldre syster som också hade en period av huvudvärk när hon var yngre. Det framkommer inga sociala problem, modern är egenföretagare (hennes mobiltelefon ringer två gånger under besöket) och fadern är kirurg. Man har diskuterat hemma och tycker att så här kan det inte fortsätta, något måste vara galet och att det behövs en CT skalle för att se att allt ser bra ut. Hur lägger Du upp mottagningsbesöket? 5 C Mohammed, 12 månader, söker med sina föräldrar för att han börjat äta sämre, blivit trött och blek. Familjen kom till Sverige för ett par månader sedan från Kurdistan och bor inneboende hos släktingar. Det finns 5 äldre syskon, flickor i ålder 2½-8 år, som uppges vara friska. Man har inga sjukdomar i släkten. Sjuksköterskan på mottagningen har tagit Hb som är 58. Pojken sitter lugnt i moderns knä, är afebril, opåverkad. Fadern är mycket orolig för sin son. I status finner du en blek, icke-ikterisk, men helt opåverkad pojke som intresserat drar i ditt stetoskop. Du tycker att huvudet verkar lite stort och kantigt, det finns ett svagt systoliskt biljud hörbart i både sittande och liggande. Ingen lever eller mjältförstoring. Inget anmärkningsvärt i övrigt i status. Du har kurdisk tolk. Hur utreder Du vidare?

NEONATALA PATIENTFALL TILL NEONATOLOGI-SEMINARIUM På följande sidor finns en lista över neonatala patientfall. Dessa fall handlar om viktiga neonatala sjukdomar och deras patogenes, utredning och behandling. Det är viktigt att alla läser kurslitteratur och försöker lösa patientfallen på förhand. Alla kandidater skall delta i diskussionen om dessa fall. Gruppundervisning i halvgrupp sker varannan onsdag eftermiddag (enl schemat) kl. 13-15. Rondsalen, Neonatalkliniken plan 1, Jan Waldenströms gata 47, Malmö.

Neonatala patientfall Patientfall 1. Du är primärjour på neonatalavdelningen. Barnmorskan från BB-avdelningen ringer dig och berättar att ett 6 timmar gammalt fullgånget gossebarn (födelsevikt 3,8 kg) har blivit blått. Du springer till BB-avdelningen för att undersöka barnet. Du noterar att han är cyanotisk, hjärtslaget är på 140 per minut, andningsfrekvens är 42/min, blodtrycket är 65/38 mmhg. Pulsoximetri visar 70% saturation i höger hand och ben. Det finns inget blåsljud i hjärtat. Du kan känna femoralispulsarna. Det finns inga indragningar eller näsvingespel. a. Du ger barnet 100% syrgas med grimma. Pox stiger till 76%. Andningsfrekvensen förändras inte. b. Vad tror du barnet har? c. Vilka prover vill du ta på barnet? Vilken annan utredning vill du göra? d. Hur behandlar du barnet? Patientfall 2. Du blir kallad till BB för att undersöka ett barn med gestationsålder 37 veckor. Födelsevikten var 3600g. Barnet föddes med elektivt snitt pga mammans diabetes. Barnet är nu 2 timmar gammalt och barnmorskan är orolig för hennes andning. Du noterar att barnet har indragningar. Andningsfrekvensen är 80/min och pulsoximetri visar 88% i höger hand. a. Hur bedömer du pox-värdet? Krävs åtgärd? b. Vilka differentialdiagnoser finns det? c. Vad är patogenesen till RDS? Hur påverkar gestationsåldern risken för RDS? Är det sannolikt att ett 37-veckors barn har RDS? Kan maternell diabetes påverka risken för RDS och med vilken mekanism? d. Vad är patogenesen för PAS? Finns det riskfaktorer för PAS i anamnesen hos detta barn? e. Baserat på det du vet hittills, tycker du att det är sannolikt att barnet har en infektion? Vilka frågor ställer du mamman ang denna möjlighet? f. Hur utreder du barnet? Vilka laboratorieprover eller andra utredningsalternativ prioriterar du baserat på barnets anamnes och status? g. Behandlingförslag h. En liten bonusfråga: Spelar det någon roll om man mäter syresaturation i höger hand eller i foten hos en nyfödd? Varför?

Neonatala patientfall Patientfall 3. a) En 35-årig omföderska (graviditetslängd 39 veckor) har regelbundna sammandragningar och cervix är öppen 4cm. Efter tre timmar ökar fostrets puls och man noterar decelerationer i CTG. Trettio minuter därefter försvinner forstrets puls och man noterar en stor mändg blod i vagina. Barnet föds med snitt ca 15 minuter efter att hjärtslaget försvann. Hon andas inte och det finns ingen puls. Hennes muskeltonus är sänkt. b) Vilka mekanismer kan ha lett till barnets tillstånd? c) Vad tänker du och vad gör du? d) Du vill ge blod till barnet som är mycket blekt. Vilket blod använder du? Hur ger man blodet? e) Barnets puls stiger till över 100/min inom 30 sekunder och Pox stiger till över 90% när du ventilerar henne med blåsa och mask. Efter ca 10 minuters ventilation andas barnet fortfarande mycket svagt och oregelbundet. Vad gör du? f) Det visar sig att hemoglobinvärdet i navelartärblodet var 120 innan transfusionen. Vad visar detta värde? Om barnet inte hade fått en transfusion, skulle hemoglobinet sjunkit, ökat eller vara likadant om några timmar? g) Blodgasvärdena i navelartärblodet visar ph 6,8 med högt laktat och BE -20 mmol/l. Vad gör du? Efter återupplivningen transporteras barnet till neonatalavdelningen. Hon är letargisk och hypoton. Litet senare berättar sköterskan för dig att barnet har "konstiga cyklande rörelser" i armar och ben. Du misstänker kramper. EEG-registreringen visar krampaktivitet. Vilken sjukdom verkar barnet ha? Vilken relativt ny behandling finns det för detta tillstånd? Patientfall 4. Du är jour på neonatalavdelningen. Barnmorskan ringer till dig ang ett fullgånget barn (födelsevikt 3800 g) som föddes för 12 timmar sedan och som nu verkar ha andningsbesvär. Dessutom är hennes temperatur låg. Du undersöker barnet som är något blekt och takypneiskt (andningsfrekvens 70/min, lindriga indragningar). Annars är status ua. Du läser förlossningsjournalen där du ser att vattenavgången var 2 dygn före partus. Modern hade feber 38.2 under förlossningen. Fostret hade takykardi i slutet av förlossningen (puls 170-180/min). Vilka riskfaktorer har barnet för en tidig infektion (pneumoni/sepsis)? Hur utreder du fallet? CRP är negativt. Vad betyder det? Vilka bakterier förväntar du dig att hitta i blododlingen om barnet har sepsis? Hur behandlar du barnet?

Neonatala patientfall Patientfall 5. Gossebarn A, gestationsålder 39 veckor, födelsevikt 3200g, föddes för 2 veckor sedan. Status var ua på BB-ronden när han var 20 timmar gammal. Sedan dess har han mått bra hemma. I dag ringer mamman till Barnsjukhusets akutmottagning och berättar att barnet i natt somnade vid bröstet efter att ha ammat bara ca 5 minuter. Nu på morgonen är han inte heller intresserad av att äta. Modern är orolig. Du ber henne komma till akutmottagningen med barnet. Du undersöker barnet. Tonus i armar och ben är nedsatt. Temperaturen är normal. Pox är 97% på rumsluft. Det finns inget andningsbesvär, andningsfrekvens är 44/min. Medelblodtryck i arm 45. Inga blåsljud i hjärtat. Femoralispulsar är OK. Barnet är inte intresserad av att äta eller att suga på en napp eller finger. Detta är moderns andra barn. Förlossningen var en normal vaginalförlossning. Vattenavgång 3 timmar innan partus. Du misstänker att barnet har en infektion och ordninerar därför CRP, LPK och blododling samt LP. CRP är 56. LPK är 4. Är detta ett normalt värde för en nyfödd? Spinalvätskan har 450 vita celler och 2200 röda blodkroppar per mikroliter, glukos 1.5 mmol/l, protein 2000 mg/l. Hur tolkar du dessa resultat? Vad är diagnosen? Hur behandlar du barnet? Hur länge? En dag efteråt växer GBS i spinalvätskan. Påverkar detta behandlingen?