Barn som far illa ur ett barnperspektiv

Barn som far illa ur ett barnperspektiv Handledning för personal inom Hälso- och sjukvården och Folktandvården Foto: Ulrica Törning VKV - Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer

Inledning Våld i nära relationer är ett brott, ett socialt problem, ett folkhälsoproblem och ett jämställdhetsproblem. Våld i nära relationer utifrån ett barnperspektiv har en bred definition. Det innebär direkt fysiskt och psykiskt våld mot barn, barn som utsätts för sexuella övergrepp och omsorgssvikt. Det innebär även att som barn uppleva våld mot en förälder eller annan viktig person i barnets nära relationer. Våldet drabbar alla i familjen, inte minst barnen och utan intervention tenderar detta våld att trappas upp och bli grövre ju längre tiden går. Ett liv utan våld är en grundläggande mänsklig rättighet. Hälso- och sjukvården är ovärderlig för barn som utsatts för våld eller övergrepp och många barn får också stöd, vård och behandling. Men det räcker inte, alla barn har rätt till skydd från våld och övergrepp och alla barn har rätt till hälso- och sjukvård och folktandvård. Att samtala med föräldrar om upplevelse av våld i nära relationer är viktigt för att kunna synliggöra barnen men även att samtala direkt med barnen. Personal inom hälso- och sjukvården och folktandvården frågar sällan barn och unga hur de har det hemma, inte ens när de visar tydliga tecken på att de kan ha blivit utsatta för våld. Därför får många inte den vård och behandling de har rätt till. I mötet med barnet är oftast bemötandet och omhändertaget avgörande för barnets upplevelse och förmåga att berätta om eventuell utsatthet. De små barnen är utlämnade och beroende av vårdnadshavarens agerande och berättelser. Grunden för ett bra bemötande och omhändertagande av barn och föräldrar som utsatts våld och/eller övergrepp är att lyssna, fråga och vara lyhörd inför vad patienten berättar. 2

Vad är våld mot barn? Exempel på fysiskt våld: Att slå, knuffa, sparka, bita, bränna, nypa, riva, förgifta eller försöka kväva ett barn. Exempel på psykiskt våld: Att utsätta barn för nedvärderande omdömen, orimliga bestraffningar, hån, nedvärdering, isolering, utfrysning. Sexuella övergrepp är en form av fysiskt och psykiskt våld och innefattar alla former av sexuella handlingar som påtvingas ett barn av en vuxen person. Sexuella övergrepp innebär att personen utnyttjar barnets beroendeställning, att handlingen kränker barnets integritet, sker mot barnets vilja eller är en handling som barnet inte kan förstå och inte kan ge informerat samtycke till. Att som barn växa upp med våld i familjen och se eller höra en omsorgsperson bli utsatt för våld är en allvarlig form av psykiskt våld mot barnet och kan ge reaktioner hos barnet på samma sätt som om barnet utsätts själv för direkt fysiskt eller psykiskt våld. Omsorgssvikt/försummelse är också en form av fysiskt och psykiskt våld vilket innebär att vårdnadshavare/omsorgsperson försummar att tillgodose barnets grundläggande behov, t.ex. mat, sömn, hygien, stimulans, utbildning, kärlek. En särskild form av försummelse är dental försummelse. Dental försummelse brukar definieras som en underlåtenhet av en förälder eller annan vårdnadshavare att uppsöka vård och se till att barnet får de behandlingar som är nödvändiga för att barnet ska tillförsäkras den tandhälsonivå som krävs för en adekvat funktion utan värk och infektioner. Regionens riktlinjer vid spädbarnsmisshandel finns här: http://www.vgregion.se/upload/riktlinjer.pdf 3

Varningssignaler vid fysiskt våld När skada upptäcks Man söker vård sent eller inte alls för skador som uppenbart varit smärtsamma eller hotat barnets liv eller framtid. Uppenbara skador upptäcks av granne, släkting, förskola, BVC. Vårdnadshavare vägrar vidare medicinsk utredning av barnets skador eller verkar inte oroad för prognosen. Medföljande vuxen/vuxna reagerar aggressivt mot sjukvårdspersonal. Barnet kan ha ett ovanligt sätt att samspela med föräldrarna och verka deprimerat och frånvarande. Barnet kan också vara mycket spänt och vaksamt, ha inlärd försiktighet eller rädsla för alla former av fysisk kontakt. Om skadans uppkomst Svårt att få detaljerade uppgifter om hur barnet blivit skadat till exempel hur långt ett spädbarn fallit och vad det stötte emot. Uppgivet trauma stämmer inte överens med skadans art och omfattning. Föräldrar eller andra närvarande ger olika uppgifter eller ändrar sin berättelse på väsentliga punkter. Föräldrar förnekar att barnet haft ont och minimerar symptom. Många besök på olika mottagningar, vårdcentraler och BVC med olika skador särskilt hos små barn och syskon kan tala för upprepad barnmisshandel. Tänk på! Det syns inte utanpå vem som är våldsutövare. Våldsutövare finns i alla grupper i samhället. Barnet skyddar ofta den skyldige av omsorg om denne/denna eller på grund av rädsla för repressalier. 4

Symptom vid fysiskt och psykiskt våld, omsorgssvikt/ försummelse samt att uppleva våld mot närstående De mindre barnen har vanligen psykosomatiska symptom som ont i magen, ont i huvudet, mardrömmar, aggressivitet och ätstörningar. Hos förskolebarn kan man även se ett överdrivet föräldraberoende och en höjd aktivitetsnivå. De mindre barnen återupprepar ofta traumatiska händelser i sina lekar. I förskoleåldern kan barnen även uppvisa ångest, oro, rädsla och ledsenhet. Varningssignaler! Blåmärken, skador, kan vara nya men även gamla Dålig hygien och ovårdade kläder Försenad språkutveckling Dålig tillväxt Diffusa smärtor Social omognad i samspel med andra barn och vuxna Okritiskt kontaktsökande med vuxna Koncentrationssvårigheter, överaktivitet, impulsivitet och aggressivitet Symptom vid sexuella övergrepp Barn som utsätts för sexuella övergrepp har liknande symptom som barn som utsatts för våld och upplevt våld i hemmet. Det finns dock symptom som man bör vara uppmärksam på som särskiljer för de barn som utsätts för sexuella övergrepp. Regression / omogenhet Tvångsmässigt onanerande Högt sexualiserat intresse Sexuellt betonande teckningar, antydningar i ord och lek Rodnade könsorgan, sveda, flytningar, blödningar, skador/smärtor i analregionen 5

Bemötandet I mötet med barnet är oftast bemötandet och omhändertagandet avgörande för barnets upplevelse och förmåga att berätta om eventuell utsatthet. Tänk på att möta barnet och barnets föräldrar med respekt och värdighet. När barnet ser och känner att medföljande förälder bemöts respektfullt är detta oftast en positiv inledning och möjlighet till en förtroendefull relation till barnet. Upprätthåll ett tryggt förhållningssätt och visa att du orkar ta emot berättelser om svåra händelser. En hållning av empati, aktivt lyssnande och icke fördömande är en förutsättning för att närma sig svåra frågor. Bekräfta och visa att du tror på deras berättelse. De små barnen är utlämnade och beroende av vårdnadshavarens agerande och berättelser. Vid misstänkt omsorgssvikt/försummelse är det viktigt att informera föräldern om sin oro. (se undantag nedan) Vid mötet med något äldre barn som visar tecken på omsorgssvikt/ försummelse är det viktigt att även barnet tillsammans med föräldern får information om personalens oro (se undantag nedan). Var noga med att prata till barnet, lyssna och berätta att du träffar många barn som upplever liknande utsatthet. Undantag! Vid misstanke om att ett barn är utsatt för våld, sexuella övergrepp, omsorgssvikt/försummelse eller att ett barn lever med våld mot närstående i familjen kontaktar du omgående socialtjänsten. I dessa fall då förälder/föräldrar är misstänkta förövare informeras inte de om din anmälan. Rådgör då med socialtjänst eller polis om det är lämpligt att informera barnet eller vårdnadshavare om din anmälan! 6

Varningssignaler särskilt för Folktandvården Folktandvården har av naturliga skäl goda förutsättningar att identifiera barn som utsatts för dental försummelse. Folktandvården har även möjlighet att upptäcka barn som upplever våld mot närstående och/eller har utsatts för fysiskt, psykiskt, sexuellt våld, omsorgssvikt/försummelse. Mer än hälften av alla misshandelsskador på barn visar sig i mun-, huvud- och halsregionen. BO, br2010 Omsorgssvikt/försummelse? Föräldrarna behandlar barnet illa Barnet är smutsigt och ovårdat Barnet verkar ovanligt hängigt Barnet uteblir från tandvården Barnet har omfattande kariesproblematik Sexuellt och fysiskt våld? Blödningar i munslemhinnan eller oral överkänslighet Skador i huvud- och halsregion/upprepade Skador ansikte/mun/käke Skadornas omfattning eller utbredning inte stämmer överens med förklaringen Uppmärksamma i mötet: Vad barnet berättar! Barnets berättelse kan vara diffus Var lyhörd! Ta barnets berättelse på allvar Träffa barnet om det är möjligt utifrån ålder ensamt Fråga barnet eller om möjligt föräldrarna hur skadorna uppkommit Oförklarliga blåmärken ansiktet, runt öronen, hårbotten Avvikande reaktioner hos förälder Uppmärksamma mönster syskon Mer information finns att hämta på Child protection and the dental teams hemsida, www.cpdt.org 7

Förslag på frågor att ställa inom Folktandvården till barnen vid misstanke om att barn far illa Inom Hälso- och sjukvården finns oftast inte möjligheten att träffa de mindre barnen i enskilda samtal. Det är oftast inte möjligt att ställa direkta frågor om utsatthet till de mindre barnen utan någon förälders närvaro eller vetskap. Vid misstanke om att barn far illa är det lämpligt att som rutin konsultera socialtjänsten om det föreligger grunder för anmälan enligt 14:1 SoL. Inom verksamheter där möten sker enskilt med de äldre barnen och där det bedöms lämpligt och adekvat utifrån barnets ålder och mognad att ställa frågor om eventuell våldsutsatthet bör rutiner för detta finnas. Vid berättelser från barnet om våldsutsatthet och övergrepp undvik att ställa vidare följdfrågor utan att kontakta och konsultera socialtjänsten. Det är socialtjänstens uppdrag att utreda vidare barnets situation och behov av insatser. Om barnet har blåmärken och skador Jag träffar många barn som berättar att de är med om allvarligt bråk hemma. Det kan vara saker som händer hemma som skrämmer barnen. En del barn är även med om att själva bli hotade, slagna eller utsatta på andra sätt. Jag vet inte om det är så för dig men kan du känna igen dig i detta? Har det varit så för dig? Om barnet vid upprepade besök upplevs som ovanligt hängigt, nedstämt eller ovårdat Jag träffar ibland barn som inte alltid mår så bra. Det kan vara barn som inte alltid har det så bra hemma. En del barn hör och ser allvarligt bråk mellan vuxna och en del barn kan också bli utsatta själva för svåra saker. Kan du känna igen dig i detta? Har det hänt dig? En del barn jag träffar berättar att de inte alltid mår så bra. Det kan bero på att det inte alltid finns mat hemma, att det finns några som bråkar och skriker så att barnen inte kan sova, de kanske får vara ensamma länge utan någon vuxen hemma. Om barn har det svårt på detta sätt så måste barnen och deras föräldrar få hjälp. Är det så att du kan känna igen dig i detta? Är det så för dig? Övriga exempel på frågor Många barn jag träffar berättar att det händer saker hemma som skrämmer dem. Det kan vara någon som hotar, skriker fula ord eller till och med slår någon. Kan du känna igen dig i detta? Finns det något som händer hemma hos dig som skrämmer dig? Det kan vara så för många barn att de vuxna hemma skriker och kallar varandra fula ord. En del barn är med om att det ofta är stökigt och bråkigt hemma! Har du varit med om det? 8

Olika förslag på hur man kan ställa frågor till vuxna vid misstanke om våldsutsatthet Generalisering som metod för att närma sig frågan, exempelvis: Jag vet inte om detta är ett problem för dig, men många av dem jag träffar har upplevt våld i sina relationer. Därför frågar jag alltid alla om detta. Har du blivit utsatt för att din partner verbalt skrämt, hotat eller skadat dig fysiskt på något sätt? Eftersom flera av de personer jag träffar i mitt arbete lever med någon som skadar eller hotar dem, frågar jag numera alla mina patienter/klienter om våldsutsatthet. Med det menar jag om din partner någon gång har kränkt dig, uttalat nedvärderande ord, eller på annat sätt skrämt eller hotat dig. Allmänna frågor: Hur har du det i din relation? Brukar ni vara osams och bråka? Uppträder din partner ibland på ett skrämmande sätt? Blir din partner våldsam? Är du orolig för att ditt barn inte behandlas väl hemma? Hur man än tar upp frågan om våld i nära relationer är det viktigt att så småningom ställa direkta frågor om hot och våld Specifika frågor: Är din partner svartsjuk? Har din partner hotat att skada dig eller någon i din familj? Har din partner någonsin försökt hindra dig från att göra saker som är viktiga för dig? (gå i skolan, arbeta, träffa din familj, träffa dina vänner) Har din partner någonsin slagit eller fysiskt skadat dig? Händer det ofta? När skedde det senast? Är du rädd för din partner? Känner du att du befinner dig i fara? Är det säkert för dig att gå hem? Har din partner någon gång tvingat dig till sexuella handlingar eller kränkningar? Har det hänt något hemma som skrämt eller skadat ditt/dina barn? Tänk på att alltid definiera vad som menas med våld innan du frågar! 9

Anmälan till socialtjänsten enl. kap. 14 1 SoL All personal är skyldig att genast anmäla till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa (0 18 år). Alla myndigheter inom hälso- och sjukvården, oberoende av om deras verksamhet riktar sig till barn eller inte omfattas av denna bestämmelse. Det viktiga är att socialtjänsten får kännedom om sådant som kan innebära att det finns anledning att ingripa till ett barns skydd. En orosanmälan bör göras ur en helhetsbedömning och att det kan finnas skäl för oro även om symptomen är mindre specifika. Anmälningsskyldigheten inträder alltså redan vid misstanke om att något förhållande föreligger om att ett barn far illa. Det räcker alltså med en oro för barnet för att en anmälan skall göras. Den slutliga bedömning av barnets situation och behov av skydd och stöd, görs sedan av socialnämnden. Den som överväger att göra anmälan kan konsultera lokalt socialkontor innan anmälan görs. Detta kan göras utan att barnets identitet röjs. Samråd med erfarna kollegor på arbetsplatsen kan vara till stöd En anmälan bör göras skriftligt. I akut situation kan det vara nödvändigt att göra en anmälan per telefon vilket sedan bekräftas skriftligt. Samråd bör alltid ske med socialtjänsten innan information ges till vårdnadshavare eller barnet. Om information kan ges är det oftast lämpligt att den som gör anmälan informerar vårdnadshavare om varför anmälan görs. Överväg alltid om barnet som skall skyddas utsätts för risk eller skada om vårdnadshavare informeras. Det kan handla om sexuella övergrepp eller situationer som präglas av heder eller andra sociala normer där barnet kan bli dubbelt utsatt. I sådana fall skall man avvakta med information till vårdnadshavare. Barnet bör liksom i andra vårdsituationer få ta del av information utifrån sin ålder och kognitiva nivå, när det bedöms som möjligt utifrån skyddsaspekten. De som är anmälningsskyldiga är också skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för en utredning om ett barns behov av skydd. Eftersom skyldigheten att lämna ut uppgifter följer av lag behöver inte den utlämnande verksamheten i förväg upplysa klienten/patienten om att uppgifterna lämnas ut. Socialtjänsten ser positivt på att den som gjort orosanmälan deltar i ett första möte med familjen utifrån innehållet i anmälan. 10

Återkoppling från socialtjänsten När anmälan till socialtjänsten har skett från hälso- och sjukvården eller tandvården har det oftast varit brist på en återkoppling från socialtjänsten om vad som händer med anmälan. Brist på återkoppling från socialtjänsten uppges ofta som en anledning till att inte anmäla! Från och med 1 januari 2013 har det skett en förändring i Socialtjänstlagen som möjliggör en tydligare återkoppling till den som anmäler från socialtjänsten. 14 kap. 1 b Socialnämnden ska på begäran av den som har gjort anmälan enligt 1, eller får på eget initiativ, informera denne om att utredning har inletts, inte har inletts eller redan pågår, om det med hänsyn till omständigheterna inte är olämpligt att göra detta. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) Den 1:a oktober 2014 träder nya föreskrifter i kraft. Där skärps socialnämndens ansvar vid en anmälan till socialtjänsten om att ett barn far illa. Det nya är att socialnämnden ska utan dröjsmål inleda en utredning om barnets behov av stöd och hjälp. Detta är när socialtjänsten får kännedom om att ett barn kan ha utsatts för våld eller andra övergrepp av en närstående eller när barnet bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot en närstående. Nämnden ska vidare bedöma risken för att barnet kommer att utättas för eller bevittna ytterligare våld. För hälso- och sjukvården tillkommer regeln att alla vårdgivare måste ha rutiner för hur anmälningsskyldigheten säkerställs och se till att samordna insatser för barnet med andra myndigheter. Dessa föreskrifter gäller som lag och måste alltså följas utan undantag. En annan föreskrift för hälso- och sjukvården är att hälso- och sjukvårdspersonal skall dokumentera i patientjournalen en misstanke om att en vuxen eller ett barn har utsatts för våld eller bevittnat våld. Andra vägar till hjälp Förutom att kontakta socialtjänsten kan du även hänvisa till andra sätt att få hjälp, beroende på hur utsattheten ser ut. På webbplatsen www.valdinararelationer.se/hjalpguiden finns information om vilken hjälp som finns i respektive kommun. Det går också bra att ringa Kvinnofridslinjen, såväl för dig som yrkesverksam som vill rådfråga, samt att du kan hänvisa den som är utsatt att ringa dit. www.valdinararelationer.se/hjalpguiden 11

Fördjupad kunskap och information inom ämnet våld i nära relationer finns att läsa på: www.valdinararelationer.se/handledning Foto: Ulrica Törning Materialet producerat av VKV - Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer http://www.valdinararelationer.se/vkv E-post: vkv@vgregion.se Telefon: 031-346 06 58