Ambulanssjuksköterskors upplevelse av att vara i rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2009:35 Ambulanssjuksköterskors upplevelse av att vara i rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats Eriksson Bengt Norberg Gabriella

Titel: Författare: Ämne: Nivå/poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Ambulanssjuksköterskors upplevelse av att vara i rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats Eriksson Bengt, Norberg Gabriella Vårdvetenskap Magisternivå/15 Högskolepoäng Examensarbete 15 poäng, avancerad nivå Suserud Björn-Ove Margareta Molleberg SAMMANFATTNING Att vara ambulanssjuksköterska innebär ett stort ansvar som kräver goda kunskaper både praktiskt och teoretiskt inom flera olika områden. Eftersom det är relativt nytt att arbeta strukturellt i ledningsfunktionen har författarna valt att undersöka upplevelsen av att vara medicinskt ansvarig på skadeplats och vad som kan underlätta uppgiften. Studien bygger på kvalitativa intervjuer. Ambulanssjuksköterskorna förbereder sig på väg ut till patienten både praktiskt och mentalt och ställer höga krav framför allt på sig själva. I studien framkom att att ambulanssjuksköterskan generellt har ett bra samarbete med kollegan och övriga inom den egna organisationen. Dock finns det brister i samverkan med de andra aktörerna på skadeplatsen, framför allt när det gäller SOS Alarm AB. Ambulanssjuksköterskornas erfarenhet spelar stor roll för hur trygga eller stressade de känner sig i rollen som medicinskt ansvarig på skadeplats. Ambulanssjuksköterskor ser reflektionen som en naturlig del av arbetet och gör det vanligen själva och tillsammans med sin kollega. Detta gör att de bearbetar upplevelserna och utvecklar sin självkänsla och sin yrkesmässiga mognad. Bra baskunskaper att vila på samt realistiska övningar regelbundet skulle underlätta rollen som medicinskt ansvarig. Studien visar att trots lite övning och rutin i rollen som medicinskt ansvarig, så upplever ändå ambulanssjuksköterskorna helheten som positiv. Nyckelord: Medicinskt ansvarig, samverkan, kommunikation, reflektion, prehospital akutsjukvård

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Organisationen... 1 Ambulanssjuksköterskans kompetensområden... 2 Vårdvetenskap... 2 Medicinsk vetenskap... 3 Informations- och kommunikationsvetenskap... 3 Ergonomi... 4 Teknisk skicklighet... 4 Medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats... 4 Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) och Prehospital Sjukvårdsledning (PS)... 5 Larmet Att förbereda sig... 6 Vårdande bedömning i samband med att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats... 6 Stress... 7 Uppföljning efter arbete på olycksplats... 8 Utbildning... 8 PROBLEMFORMULERING... 8 SYFTE... 8 METOD... 8 Urval... 9 Datainsamling och genomförande... 9 Data analys... 10 Bekantgörandefasen... 10 Tolkningsfasen... 10 Beskrivningsfasen... 10 Etiska ställningstaganden... 11 RESULTAT... 12 Förberedelse... 12 Utbildnings koncept... 12 Mentala... 12 Praktiska... 13 Krav... 14 Yrkesmässiga... 14 På sig själv... 14 Från kollegor... 14 Från organisationen... 14 Från by-siders... 15 Samverkan... 15 Sjukvårdsledaren... 15 Andra kollegor inom ambulansen... 15 Tjänsteman i beredskap... 16 SOS Alarm AB... 16 Räddningstjänst och polis... 16 Erfarenheter... 17

Tankar och känslor kring att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats. 17 Oro... 17 Trygghet... 17 Stress... 18 Dilemmat att stanna kvar i rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska... 18 Rutin... 18 Bearbetning och reflektion efter en händelse... 19 Egenreflektion... 19 Med kollegan... 19 I grupp... 19 Vad underlättar rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska... 20 Kunskap utbildning övning... 20 Gemensamt koncept skulle underlätta samarbetet... 20 Förberedelser... 20 Respekt för rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska... 21 Upplevelser... 21 Positivt att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska... 21 Negativt att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska... 21 DISKUSSION... 22 Metoddiskussion.... 22 Resultatdiskussion... 23 Medicinskt ansvarig sjuksköterska och vårdvetenskap... 23 Gemensamt koncept... 23 Förberedelser... 23 Stress... 24 Trygghet... 24 Krav... 24 Samverkan... 25 Erfarenheter... 25 Reflektion... 25 Vad kan underlätta rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska... 26 Upplevelse av att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats... 26 KONKLUSION... 27 Fortsatt forskning... 27 REFERENSER... 28 Bilaga 1... 30 Bilaga 2... 31 Bilaga 3... 32

INLEDNING Att vara ambulanssjuksköterska innebär att ha ett stort ansvar och goda kunskaper både praktisk och teoretiskt inom flera olika områden. Att komma till en stor olycka eller allvarlig händelse är något som de flesta ambulanssjuksköterskor kommer att råka ut för. Att dessutom vara första ambulans på plats medför ett ledningsansvar, vilket innebär att ambulansbesättningen blir medicinskt ansvarig och sjukvårdsledare. Att vara i ledningsfunktion och arbeta strukturellt med olika koncept som underlag är en relativt ny arbetsuppgift som successivt gjort sig gällande under början av 2000-talet inom ambulanssjukvården. Detta medför att den praktiska erfarenheten är begränsad. Författarna, som själva arbetar inom ambulansverksamheten sedan mer än tio år tillbaka, såg ett intresse i att studera hur ambulanssjuksköterskor upplever denna utmaning. En intervjustudie har gjorts för att få inblick i hur ambulanssjuksköterskor i ett område i västra Sverige upplever detta. I studien avses ambulanssjuksköterska, en grundutbildad sjuksköterska med vidareutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård och kommer att benämnas han, då det är flest män inom verksamheten. Begreppen medicinskt ansvarig (MA) och sjukvårdsledare (SL), kommer att användas genomgående i studien. BAKGRUND Organisationen Ambulanssjukvården ansågs tidigare vara sjukhusets förlängda arm. Den medicinska och teknologiska utvecklingen har gjort att ambulanssjukvården har blivit en självständig del av en akut vårdkedja. Prehospital akutsjukvård innebär ett medicinskt omhändertagande och vårdande av patienter med akuta sjukdomstillstånd på grund av skada eller sjukdom som utförs av hälso- och sjukvårdens personal, utanför sjukhus (Wireklint Sundström, 2005). Ambulansorganisationens uppbyggnad består av en regionalledning där bland annat tjänsteman i beredskap sitter. På lokal nivå finns en ambulanschef som har ett organisatoriskt ansvar för ett specifikt ambulansområde. Det medicinska ansvaret för samma område har ambulansöverläkaren. På samma nivå finns SOS Alarm AB som står för utalarmering och logistik i ett större område. Varje ambulansstation styrs av en eller flera chefer som kan ha en eller flera stationer. Stationerna kan vara ägda av landstinget eller vara utlagda på entreprenad till privata företagare. Dessa chefer har ett övergripande ansvar för personal, ekonomi, fordon och visst material (Figur 1) (Isaksson & Ljungquist, 1997). Varje ambulansstation består av en eller flera ambulanser som bemannas av en besättning, bestående av minst en sjuksköterska och en ambulanssjukvårdare 1. Från och med hösten 2005 införde Socialstyrelsen ett krav på att det skall finnas minst en sjuksköterska i varje ambulans (SOSFS 1999:17). Det finns idag inget krav från Socialstyrelsen att det måste vara någon vidareutbildad sjuksköterska i besättningen. Kunskaper om andra, på olycksplatsen verkande aktörers organisation krävs också för att samverkan skall kunna ske. De aktörer som vanligtvis avses är räddningstjänst och polis (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). 1 Undersköterska med påbyggnadsutbildning inom ambulanssjukvård. 1

Regional ledning Här finns tjänsteman i beredskap Lokal ledning Ambulansöverläkare Ambulanschef SOS Alarm AB Medicinskt ansvar Organisatoriskt ansvar Utalarmering och logistik Stationschef Personal-, ekonomi-, fordons- och visst materialansvar Ambulanspersonal på stationerna Figur 1. Ambulansorganisationens uppbyggnad. Ambulanssjuksköterskans kompetensområden Sjuksköterskors yrkesutövning inom ambulanssjukvård är ett specialområde som innebär ett krav på en specialisering utöver generellt kunnande (SOSFS 1997:18). Specialiseringen skall förbereda sjuksköterskan på omhändertagande och behandling under varierande och ogynnsamma förhållanden (Wireklint Sundström, 2005). Wireklint Sundström (2005) beskriver ambulanssjuksköterskans kompetensområden i fyra områden; vårdvetenskap, medicinsk vetenskap, informations- och kommunikationsteknik samt ergonomi. Wireklint Sundström (2005) berör dessutom ytterligare ett kunskapsfält som hon kallar teknisk skicklighet. Utifrån dem har författarna valt att beskriva ambulanssjuksköterskans kompetensområden. Sjöström och Johansson (2000) framhåller att alla dessa områden kompletterar varandra och sammanflätas i vårdåtgärder. Kategorierna täcker både specifika arbetsuppgifter och ett professionellt förhållningssätt. Vårdvetenskap Ambulanssjuksköterskorna skall kunna fatta snabba adekvata beslut och veta vad som skall göras och genom att mentalt och praktiskt förbereda sig inför uppdraget förbereder ambulanssjuksköterskorna sig också på det oväntade. Ambulansbesättningen blir mogen och 2

trygg i sin roll genom mental förberedelse som utvecklas i takt med att erfarenheten ökar och klarar då att arbeta även under hård press (Sjöström & Johnsson, 2000). Dahlberg et.al. (2003) anser att ambulanssjuksköterskorna också måste vara flexibla, ha förmåga att skapa närhet i de korta mötena och därför ha en öppenhet och följsamhet. Sjöström och Johansson (2000) anser att bemötande och medmänsklighet är viktigt. Det handlar om att se individen och respektera dennes integritet. Det gäller både den drabbade och eventuella närstående, det vill säga ett professionellt bemötande. Wireklint Sundström (2005) framhäver samma sak, men kallar det humanistisk människosyn och en etisk ståndpunkt. Benner (1993) beskriver vårdvetenskapen som en hjälpande funktion, vilket innebär att skapa ett klimat för helande och att skapa ett engagemang för det. Det är viktigt att skapa närhet, inge tröst, beröra patienten och optimera patientens deltagande och kontroll. Medicinsk vetenskap Diagnostisera och övervaka patienten, har en central roll i ambulanssjuksköterskornas yrkesutövande. Det innebär att förstå de speciella krav och erfarenheter som en sjukdom eller skada kan ge upphov till och därmed förutse omvårdnadsbehovet (Benner, 1993). Sjöström och Johansson (2000) samt Wireklint Sundström (2005) poängterar speciellt iakttagelser och åtgärder när det gäller respiration och cirkulation, men även annan specifik kompetens. Här ingår även överrapportering, utvärdering och dokumentation. Vidare beskriver Benner (1993) att ambulanssjuksköterskorna skall övervaka och säkerställa kvaliteten i det praktiska vårdarbetet, då de har det övergripande ansvaret för patienten. Ambulanssjuksköterskorna skall samordna arbetslaget och på ett tidigt skede upptäcka betydelsefulla förändringar och eventuella fel i behandlingen, för att kunna ge en säker vård. För detta krävs en känsla för patientens normaltillstånd. Ambulansbesättningen skall kunna identifiera patientens behov av ambulanssjukvård genom att kunna identifiera problemet och avgöra vilket behov patienten har av en vårdåtgärd (Sjöström & Johansson, 2000). Wireklint Sundström (2005) påtalar även behovet av kunskaper i läkemedelshantering. Informations- och kommunikationsvetenskap Kommunikation handlar om att ta emot, tolka och sända information. Personalen arbetar ofta med simplexsystem, vilket innebär en disciplinerad, kortfattad, korrekt kommunikation (Sjöström & Johansson, 2000). Ambulansbesättningen skall även kunna hantera kartor och GPS 2, så att de hittar till rätt adress. Lokalkännedom är också en viktig faktor (Wireklint Sundström, 2005; Sjöström & Johansson, 2000). Benner (1993) hävdar att ambulanssjuksköterskor skall undervisa och ge information till patienter och anhöriga om vad som väntar. Ambulanssjuksköterskor bör kunna kommunicera i pressade situationer, erbjuda ett professionellt förhållningssätt och ha handlingsstrategier. De skall också kunna göra det obegripliga begripligt. En väl fungerande kommunikation är en förutsättning för en lyckad insats. Utan en tydlig kommunikation kan de olika aktörerna inte fungera som ett lag (Advanced Life Support Group, 2006). 2 Global Positioning System 3

Ergonomi Ergonomi är en fråga om hur arbetet läggs upp och organiseras. Arbetets organisation, arbetsinnehåll, variation, arbetstider och löneform med mera påverkar påfrestningarna på kroppen i både positiv och negativ riktning. Därför krävs en helhetssyn. Allt tillsammans bör vävas in i bedömningen av arbetsmiljön. Internkontroll är ett bra redskap för arbetsmiljöarbete med helhetssyn. Variation av rörelser, kroppsställningar, belastningar och utmaningar minimerar risken för psykisk och fysisk ohälsa. Det är också viktigt att personalen själva har möjlighet att kunna påverka valet av utrustning och arbetsmetoder. Kunskap och träning i arbetsteknik är viktiga komponenter i ergonomifrågan. Samtliga av dessa punkter har arbetsgivaren en skyldighet att tillgodose enligt AFS 1998:1 med EU-anpassat tillägg i AFS 2000:1 (Arbetsmiljöverket, 2006). Själva måste ambulanssjuksköterskorna se till att ha en god kondition och styrka, då det ingår tunga lyft och att bära bår i oländig terräng (Sjöström & Johansson, 2000). Teknisk skicklighet Ambulanspersonalen skall kunna all utrustning tillhörande ambulansen (Sjöström & Johansson, 2000), vilket Wireklint Sundström (2005) beskriver som teknisk skicklighet. Dessutom ingår i ambulansbesättningens kunskapsfält att kunna framföra tunga fordon i hög hastighet, vilket innebär att kunna köra snabbt och säkert även under stressade förhållanden. Men även att kunna placera fordonet rätt med avseende på uppdraget med tanke på säkerhet och effektivitet (Wireklint Sundström, 2005; Sjöström & Johansson, 2000). Sjöström och Johansson (2000) påtalar även vikten av fordonskunskap, vilket innebär att upptäcka brister på fordonet samt utföra enklare underhåll så som observera dåliga däck, upptäcka vibrationer, byta lampor vid behov med mera. Medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats Ledningsfunktionen är en central uppgift som har en speciell karaktär på skadeplats, det vill säga att upprätta ledning i form av en sjukvårdsledare (SL) och en medicinskt ansvarig (MA) (Wireklint Sundström, 2005). Ett av ambulanssjuksköterskornas kompetensområden innebär, enligt Benner (1993), att planera och organisera vården och personalens arbete. Ambulanssjuksköterskorna skall samordna och kunna prioritera även om det är personalbrist. Ambulanssjuksköterskorna skall även arbeta för att upprätthålla lagandan och effektivt hantera snabbt skiftande situationer. Det innebär att observera tecken till förändring på ett tidigt stadium. Dessutom skall de ha överblick över hela situationen och samordna vårdlagen utifrån behov och resurser (a.a.). För att organisera olyckan och få struktur arbetar ambulansorganisationen i Sverige utifrån olika koncept. Socialstyrelsen har beslutat hur sjukvårdsledning skall gå till, i Socialstyrelsens allmänna råd om fredstida katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2005:13). Utifrån dessa kriterier har ett koncept inhandlats från England, och ett eget har tagits fram i Sverige som kallas för Prehospital Sjukvårdsledning (PS). Båda är uppbyggda på ungefär samma sätt, det som skiljer dem åt är att PS är applicerbar även på små olyckor. Båda koncepten används i västra Sverige (Rüter, Nilsson & Wikström, 2004). 4

Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) och Prehospital Sjukvårdsledning (PS) Syftet med koncepten är att arbetet skall följa samma mönster varje gång. Det är ett metodiskt sätt att hantera samtliga ingående komponenter i ledningsfunktionen inom ett skadeområde oavsett händelsens typ och orsak (Advanced Life Support Group, 2006; Rüter et.al., 2004). Att arbeta på en olycksplats av större karaktär är mycket komplext. Suserud (2000) beskriver samordning, samarbete och triage (prioritering) som viktiga begrepp. Det krävs förkunskaper som teoretisk kunskap, handledning och utbildning för att arbetet på en olycksplats skall bli effektivt. Suserud (2000) anser vidare att personalen måste ha en förmåga att arbeta enkelt och systematiskt. En olycka av större karaktär ställer krav på organisation, allsidig kompetens och självständighet. Det finns krav från Socialstyrelsen att säkerställa och tillhandahålla en säker och trygg akutsjukvård (SFS 1982:763). Arbetet vid en stor olycksplats kräver ett nära lagarbete. Av den anledningen krävs det kunskaper om resurser, vilka uppgifter och förmågor de olika aktörerna i olyckan har samt att det krävs planering av den medicinska vården som måste baseras på de specifika problem som finns på olycksplatsen (Suserud 2000). Ledarna för respektive organisation; räddningsledaren, polisinsatschef samt MA och SL samverkar med varandra. Alla ansvarar för sina respektive områden, men leder insatsen tillsammans. Andra organisationer som ambulansen kan samverka med är sjöräddning, kustbevakning, frivilligorganisationer, försvarsmakten, lokala myndigheter, röda korset med flera. En väl fungerande kommunikation är avgörande för en effektiv ledning och påverkar hela insatsen (Advanced Life Support Group, 2006; Rüter et.al., 2004). De uppgifter som MA och SL skall styra över är; ledning, säkerhet, kommunikation, samband, bedömning, prioritering, behandling och transport. Ledning innebär att leda och fördela arbetsuppgifter till övriga enheter i organisationen. Arbetsplatsen skall också vara säker för personal och patienter, så ytterligare skador förhindras. Samband upprättas genom ett nära samarbete med egna och andra organisationer på platsen, vilket oftast är polis och räddningstjänst. Det ingår också att rapportera bakåt till SOS Alarm AB och tjänsteman i beredskap. Patienterna skall bedömas och vid behov ges en första behandling och utifrån det prioriteras i vilken ordning och vart de skall avtransporteras, samt att ha kontroll över vilka patienter som har förts till vilken sjukvårdsinrättning (Advanced Life Support Group, 2006). Den första ambulansen på plats skall normalt upprätta ledning för sjukvården. Om besättningen består av en ambulanssjukvårdare, så blir denne med automatik SL, medan sjuksköterskan blir MA. Om båda är sjuksköterskor så fördelas rollerna valfritt sinsemellan. Ingen av dessa skall under några som helst omständigheter bli direkt involverade i patientarbetet, eftersom det påverkar deras förmåga att samverka med andra enheter och ha överblick över hela situationen (a.a.). MA skall etablera ledning, det vill säga samverka med SL och övriga organisationer. MA skall inventera skadepanoramat, ge medicinskt underlag till SL och fatta medicinska inriktningsbeslut samt ansvara för triage (prioritering), som innebär medicinsk bedömning av skadeplatsen. (Advanced Life Support Group, 2006). Tidigare triagerades patienterna genom att visuellt kontrolleras därefter intuitivt förutspås ett förväntat hälsotillstånd. Detta kallades anatomisk triage. Nackdelarna var att patienten behövde kläs av samt att den som triagerar måste vara medicinskt utbildad. I samband med konceptens införande i början av 2000-talet, 5

så ersattes den anatomiska triagen av fysiologiska parametrar, vilket var mer reproducerbart och snabbare. Ytterligare en vinst som inte var väntad var att det också gav ett säkrare resultat, oavsett vilken yrkeskategori som triagerade (Widefeldt & Örtenwall, 2005). Det är MA som fördelar huvuduppgifter till annan vårdpersonal. MA bedömer också behovet av specialutrustning, sjukvårdsgrupp etcetera. Tillsammans med SL ansvarar MA för att patienter kommer till adekvata vårdinrättningar samt att han har ett dokumentationsansvar. MA har som huvudsaklig uppgift att kontrollera de medicinska resurserna. SL ansvarar för säkerheten i området, organiserar skadeområdet, inventerar resurser samt fattar inriktningsbeslut för olyckan. SL ansvarar även för kontakt med och information till SOS Alarm AB, regional ledning samt mottagande sjukhus (Advanced Life Support Group, 2006). Larmet Att förbereda sig Ambulanssjuksköterskorna för en inre dialog och försöker skapa sig en bild av det okända. Det blir som en reflektion kring tidigare erfarenheter av liknande händelser. Genom att förbereda sig på det sättet minskar, framför allt den erfarna ambulanssjuksköterskan, sin stress (Jonsson 2004). Dahlberg et.al. (2003) påtalar å andra sidan att det är speciellt viktigt att förbereda sig på vägen ut till patienten, för den oerfarne och vid mycket ovanliga händelser, då referensramarna inte är tillräckliga. Wireklint Sundström (2005) anser att det specifika i ambulanssjukvården är att personalen förbereder sig på att vara oförberedda. Vårdarna har en vilja att få kontroll och vara effektiva trots oväntade situationer och miljöer. Jonsson (2004) skriver att ambulanspersonalen upplever en ökad stress redan innan de anländer till scenariot om det är något som inte fungerar på väg ut till olycksplatsen, till exempel bristfällig vägbeskrivning. De uppgifter som SOS Alarm AB meddelar ambulansbesättningen styr hur vårdarna påbörjar bedömningen på väg ut till patienten. Ambulanspersonalen lyssnar av tonfall och stress hos larmoperatören för att avgöra allvarlighetsgraden på olyckan och med den informationen som ytterligare hjälp skapa sig en bild av olyckan. Vårdande bedömning i samband med att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats För att göra en vårdande bedömning krävs en lidande människa, för att se detta krävs kunskap om patienten och en förståelse om dennes behov. Bedömningen måste göras för att ambulanssjuksköterskorna skall kunna fatta ett beslut om åtgärderna som lindrar lidandet. Bedömningen är alltså grunden för att en olycksdrabbad människa ska få adekvat ambulanssjukvård (Wireklint Sundström, 2005). Ambulanssjuksköterskorna kan bli tvungna att prioritera vilken patient som skall vårdas och transporteras först. Skadorna och den vårdande bedömningen är då vägledande, vilket kan ställa inte bara sjuksköterskan i ett etiskt dilemma utan även patienten kan uppleva varför tog ni inte mig först?. Detta kan påverka patientens livsvärld och lidande negativt (Dahlberg et.al., 2003). Därför är det speciellt viktigt att ambulanssjuksköterskorna har en öppenhet, följsamhet och medkänsla i mötet med patienten (Dahlberg et.al., 2003; Wireklint Sundström, 2005). Ambulanssjuksköterskorna kan ofta känna sig ensamma och utlämnade, då många självständiga beslut måste fattas och de har enbart sin kollega att rådfråga. Dock kan de inte alltid föra en verbal kommunikation, vilket kräver tillit till och förståelse för varandra. För att kunna lösa alla uppgifter i de nya arbetsmiljöerna måste de vara flexibla och allround, kunna hitta nya lösningar samt vara praktiskt lagda. Ambulanssjuksköterskorna bör ha en bred 6

baskompetens då många beslut måste fattas och uppdragen präglas av korta möten, därför är det viktigt att skapa närhet och en god relation till patienten (Suserud, Bruce, & Dahlberg, 2003). I Jonssons (2004) studie uttrycker ambulanspersonalen en rädsla över att inte leva upp till förväntningarna från patienter och anhöriga. De är beredda att ta över ansvaret för patienten med ett uttalat motiv att vilja hjälpa. För att personalen skall känna sig trygg krävs att de kan använda sig av väl inövade rutiner för att minska stressen. Dahlberg et.al. (2003) påtalar därför vikten av hög stresstålighet då både trafiken och patienten skall hanteras. Stress MA har ett krav på sig att skapa ordning i kaoset. Detta kan lätt leda till utmattningssyndrom, så kallad utbrändhet, som är en allvarlig reaktion på stress. Risken ökar om personalen upprepade gånger befinner sig i situationer med mänskliga tragedier. Ofta uppkommer detta i samband med bristande uppmuntran och återkoppling av sina insatser (Jonsson, 2004; Sterud, Ekeberg & Hem, 2006). Stressymtom uppkommer inte bara vid stora olyckor utan även mindre olyckor kan utlösa stressymtom (Regehr, Goldberg, & Hughes, 2002). Allvarliga olyckor är alltid stressutlösande. Vid hög stressbelastning kan på sikt akuta stressreaktioner utvecklas till Post Traumatisk Stress Disorder (PTSD) (Jonsson, 2004; Sterud et.al., 2006). Hela 80 procent av befolkningen har någon gång utsatts för någon traumatisk händelse, drygt sex procent av dem utvecklar post traumatisk stress. Ambulanspersonal utsätts oftare för hög stress och löper därmed större risk att erhålla psykiska och fysiska symtom som en följd av denna stress. Att ofta exponeras för dessa traumatiska händelser, utan att få tid för eftertanke och reflektion gör att risken för att utveckla post traumatisk stress ökar markant (Jonsson, 2004). Ambulanspersonal anser sig bli mer belastade psykiskt om det är barn inblandade. För att hantera svåra händelser är det sociala nätverket samt stöd från familj, kollegor och vänner det mest betydande för att förebygga psykisk ohälsa (Regehr et.al., 2002; Jonsson, 2004; Suserud, 2000; Suserud 2002). Människan måste få stöd, uppmuntran och ha goda relationer med andra individer. Om någon eller några av dessa faktorer är negativa under en längre tid utan åtgärd leder det till stress. Om miljön uppfattas som riskfylld för ambulanspersonalen eller patienten bidrar det också till stress. Hot mot gruppens gemenskap eller självkänsla är också stressutlösande. Utlösande stresskällor är även händelsen i sig, som t.ex. fruktansvärda synintryck, tidspressen och organisatoriska krav (Jonsson, 2004). Ambulanspersonalen menar att det tär på dem att ständigt ge utan att få någonting tillbaka, det vill säga brist på positiv återkoppling. De måste då själva hitta någon form av motivation för att orka finnas där. En känsla av ensamhet infinner sig och en önskan om att få dela upplevelsen med någon i form av avlastning. Genom en inre reflekterande dialog med sig själva försöker ambulanssjuksköterskorna hitta strategier för att minska sin stress. Kollegor, familj och vänner spelar en stor roll i sökandet efter lindring och tröst (Regehr et.al.; 2002; Jonsson, 2004). Det sociala nätverket spelar alltså en avgörande roll när det gäller att ventilera sina känslor och hitta lösningar i en kaotisk situation. Att få bekräftelse gör att man kan internalisera erfarenheterna och på det sättet övergår händelsen till någonting positivt och berikar ambulanspersonalen erfarenhetsmässigt, i stället för att posttraumatisk stress utvecklas. All ambulanspersonal kommer någon gång under sin karriär uppleva händelser som är svåra att hantera, därför är det viktigt att det finns både möjlighet och tid till återhämtning och mentalt stöd (Jonsson, 2004; AFS 1999:07). 7

Uppföljning efter arbete på olycksplats Enligt en studie (Suserud, 2000) gjord efter brandkatastrofen i Göteborg, 1998, var de flesta nöjda med stödet/debriefingen de fick efteråt som anordnades av expertis från räddningstjänsten. Det har visat sig att det krävs en lång tids uppföljning för att nå en effektiv behandling och slippa posttraumatiska stressymtom. I undersökningen framkom att majoriteten av ambulanspersonalen haft möjlighet att diskutera sina erfarenheter och ventilera sina känslor inom den egna gruppen, vilket är ett första steg i uppföljningen. Debriefing kan inte ersätta den uppföljning som sker kollegor emellan, dock kan den ses som ett bra komplement. Därför är det viktigt att cheferna inom ambulansen tillser att båda typerna av uppföljning ges utrymme och att ingen blir glömd. Det finns överenskommelser om att stödja inblandade grupper efter allvarliga händelser för att förhindra allvarliga, långsiktiga reaktioner, trots att den långsiktiga effekten ännu inte har utvärderats (a.a.). Utbildning Suserud (2002) och Advanced Support Group (2006) anser att mer realistiska katastrofövningar, med en korrekt tidsplan behövs för att personalen skall utvecklas och känna sig trygga i sin roll. Advanced Support Group (2006) påtalar vidare att simuleringsövningar, så kallade table top-övningar är bra för att belysa sambandsbehov och ledningsstruktur. Widefeldt och Örtenwall (2005) skriver att kontinuerlig utvärdering av koncepten är viktig för arbetet och dess konsekvenser. Vidare betonar Suserud (2002), men även Dahlberg et.al. (2003) vikten av ett fungerande samarbete inom laget. PROBLEMFORMULERING Eftersom ledningsfunktion sedan början av 2000-talet blivit mer strukturerad och kravet på ledning har ökat, samtidigt som varje enskild ambulanssjuksköterska sällan hamnar i ledningsfunktion, så är erfarenheten begränsad. Författarna såg ett intresse i att undersöka hur ambulanssjuksköterskor upplever detta och om det finns något som kan göras för att underlätta rollen. SYFTE Syftet med studien är att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelse av att vara i rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats. METOD För att uppnå syftet med studien valde författarna kvalitativ intervju som metod. Dahlberg (1997) och Kvale (1997) beskriver just den kvalitativa intervjun som en bra metod för att samla in data om ett fenomen ur informantens perspektiv. Genom dialogen i intervjun kan informanten uttrycka upplevelser och känslor med egna ord. Dahlberg (1997) menar vidare att kvalitativa intervjuer lämpar sig väl för forskning inom hälso- och sjukvården, då det finns många fenomen som annars är svåra att mäta och belysa. 8

Intervjuerna genomfördes med syfte att belysa en grupp ambulanssjuksköterskors upplevelse av att vara i rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats och hur det påverkade dem positivt och/eller negativt, samt om eventuella åtgärder behövs för att underlätta deras situation. En sådan beskrivande ansats inom vetenskapen benämner Olsson och Sörensen (2001) som deskriptiv. Urval Tre verksamhetschefer i västra Sverige tillfrågades, via brev (bilaga 1), om tillåtelse att genomföra intervjuer på deras respektive ambulansstationer, samt informerades om vilka urvalskriterier som önskades. Samtliga gav sitt samtycke och utsåg totalt åtta informanter, på sina ambulansstationer. Ambulanssjuksköterskorna arbetade på fem olika ambulansstationer i tre olika distrikt, vilket skulle öka bredden i studien. Ambulansstationerna besöktes därefter och muntlig och skriftlig information (bilaga 2) om studien gavs samt en förfrågan om intresset av att delta i studien gjordes. Sju av de tillfrågade valde därefter att delta. Urvalskriterierna var sjuksköterskor med vidareutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård. De skulle ha minst tre års erfarenhet från arbete i ambulans, för att ha hunnit uppleva att vara i ledningsfunktion minst tre gånger. Informanterna skulle vara i varierade åldrar, gärna mellan 26 och 65 år. Båda könen skulle också representeras. Informanterna hade arbetat mellan tre och 23 år i ambulansverksamheten. För att få en så heltäckande bild som möjligt beskriver Holme och Krohn Solvang (1997) vikten av att få ett brett urval, vad det gäller kön, ålder och arbetsplats. Även informanternas kompetens och erfarenhet anser Holme och Krohn Solvang (1997) är viktigt när det gäller att inhämta kvalitativa data. Ovan nämnda urvalskriterier, ansåg författarna till studien, skulle ge en heltäckande bild. Datainsamling och genomförande Samtliga sju informanter informerades i förväg, av författarna, om syftet med studien samt ombads fundera ut ett tillfälle då de varit MA att ha som utgångspunkt för intervjun. De informerades om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde välja att dra sig ur. Fullkomlig konfidentiellitet utlovades och de fick själva välja tid och plats för intervjun, författarnas enda krav var att det skulle vara ostört. En pilotintervju gjordes för att kontrollera frågeguidens användbarhet i studien. Pilotintervjuns huvudsyfte, enligt Kvale (1997) och Carlsson (1990), är att studera om allt fungerar som tänkt och om frågorna belyser problemställningen, vilket den gjorde. Information samlades in genom halvstrukturerade intervjuer med öppna frågor. Intervjuerna inleddes med information om studiens syfte, tidsåtgång och återigen informerades om att deltagandet var frivilligt. Inspelningen startade och då följde frågor om ålder och erfarenhet. Informanterna fick berätta om vilket koncept som används vid stor olycka där de arbetar och varför de själva valt att arbeta som ambulanssjuksköterska. Därpå följde frågor om egenskaper som de ansåg krävs för att arbeta som ambulanssjuksköterska och om hur många gånger de varit MA samt om de känner stora krav på sig i samband med det. De fick berätta om det valda tillfället då de varit MA, tankarna de hade vid utlarmning till olyckan och om de kände sig väl förberedda. 9

Intervjun avslutades med frågor om reflektion efter olyckan och om något kan göras för att underlätta rollen som MA För att få en struktur där materialet var beskrivande och med erfarenhetsgiltighet valdes intervjuguide (bilaga 3), vilket Kvale (1997) beskriver som en bra strukturerad metod. Detta gav dessutom utrymme till att ställa följdfrågor för att få ytterligare förtydliganden (Olsson & Sörensen, 2002), dessa frågor går inte går att finna i intervjuguiden. Författarna ansåg att sex till sju intervjuer skulle ge tillräckligt underlag för att finna mönster, vilket Olsson och Sörensen (2002) menar är det huvudsakliga syftet vid insamlandet av data i en kvalitativ studie. Pilotintervjun innehöll relevanta data och kom med informantens och handledarens godkännande därför också att ingå i studien. Samtliga intervjuer kom att genomföras på respektive ambulansstation i lugn och ro, antingen i anslutning till arbetspassets början eller slut. Intervjuerna spelades in på mp3-spelare och transkriberades därefter ord för ord. Patel och Davidsson (1994) anser att intervjuerna skall transkriberas ordagrant, för att få med nyanser i språket och för att få ett hanterbart material. Det är inte längden på intervjun eller antalet informanter som avgör kvalitén, utan det är innehållet (Kvale, 1997). Varje författare intervjuade tre eller fyra informanter och de varade mellan 17 och 33 minuter. Data analys Analysen gjordes i tre faser; bekantgörande-, tolknings- och beskrivningsfasen (Dahlberg, 1997). Vilka beskrivs nedan. Bekantgörandefasen Dahlberg (1997) menar att den första fasen innebär att göra sig bekant med materialet genom att gång på gång läsa igenom intervjuerna, var för sig, för att få en uppfattning om innehållet, vilket gjordes. Efter det letades meningsbärande enheter i materialet upp och markerades, för att kunna identifiera mönster och/eller kategorier, som författarna gjorde tillsammans. Tolkningsfasen För att strukturera upp de meningsbärande enheterna användes en datamatris som arbetsmodell. Holme och Krohn Solvang (1997) beskriver datamatrisen som ett verktyg för just strukturering av datamaterial. Detta gjordes genom att de meningsbärande enheterna från samtliga informanter strukturerades in i ett rutsystem. Informanterna utgjorde den lodräta axeln, medan intervjuguidens frågor utgjorde den vågräta. Detta gjorde materialet mer överskådligt och lätthanterat. Efter att ha prövat och förkastat flera olika sätt att finna mönster, hittades så småningom fem huvudkategorier, under huvudkategorierna kunde sedan olika underkategorier specificeras. Beskrivningsfasen Kategorierna kom sedan att utgöra rubrikerna i resultatet och underkategorierna blev underrubriker, för att förtydliga analysarbetet (Holme & Krohn Solvang, 1997) (figur 2). 10

KATEGORIER UNDERKATEGORIER 1 Förberedelser Utbildningskoncept Mentala Praktiska 2 Krav Yrkesmässiga På sig själv Från kollegor Från organisationen Från by-siders 3 Samverkan Sjukvårdsledaren (SL) Andra kollegor inom ambulansen Tjänsteman i beredskap SOS Alarm AB Räddningstjänst och polis 4 Erfarenheter Tankar och känslor kring att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutin Reflektion Vad underlättar rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska 5 Upplevelser Positivt att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska Negativt att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska Figur 2. Sammanställning av analysarbetets kategorier och underkategorier när det gäller ambulanssjuksköterskors upplevelse av att vara i rollen som medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats. Författarna har försökt ha en beskrivande hållning, där användandet av citat från datamaterialet använts för att åskådliggöra resultatet av dataanalysen (a.a.). Under hela analysen utgjorde det transkriberade materialet ett stöd att gå tillbaka till. Etiska ställningstaganden Författarna valde att skriftligen ansöka om tillstånd att genomföra intervjuerna hos respektive ambulanschef, som i sin tur utsåg lämpliga informanter utifrån studiens inklusionskriterier. Samtliga informanter informerades muntligt och skriftligt om syftet med studien i förväg och om att intervjun var frivillig samt att de om de så önskade, när som helst kunde dra sig ur. Kvale (1997) påtalar speciellt vikten av frivillighet. Informanterna valde själva platsen för intervjun, men med en önskan om att det skulle vara ostört. Författarna informerade om att uppgifterna skulle behandlas konfidentiellt. Av den anledningen avidentifierades intervjuerna samt kodades och efter transkriberingen raderades intervjuerna, vilket Kvale (1997) också anser viktigt. Alla namn på personer, sjukhus, ambulanser och ortsnamn har ersatts med XXX. Det är en minimal risk att någon av informanterna genom denna studie skulle kunna komma till skada (Vetenskapsrådet, 2002). 11

RESULTAT Förberedelse Alla informanterna arbetade utifrån ett koncept som de hade som bas, för att strukturera upp arbetet på olycksplatsen. Dessutom förberedde de sig både mentalt och praktiskt på väg ut till olycksplatsen. Utbildnings koncept Samtliga informanter hade någon form av utbildning i prehospital sjukvårdsledning. Fyra av informanterna hade gått MIMMS-utbildningen, två hade gått PS-utbildningen och en informant hade gått båda. Den senare hävdade att dessa var kompatibla med varandra och uttryckte följande: Jag arbetar efter MIMMS ( ) det området jag jobbat i har anammat konceptet PS som är väldigt likt, så vi har ett lika sätt att jobba efter nu, det har ju inte alltid funnits, det kan jag ju säga (Informant 4). Mentala Samtliga informanter ansåg att larmet började vid SOS Alarm AB:s utlarmning och alla hävdade att de förberedde sig både mentalt och praktiskt på något sätt. Alla försökte sätta sig in i vad som hade hänt, eftersom de tyckte att det är omöjligt att få fullständig information om olyckan. Tonfallet på SOS-operatören gav en viss fingervisning om larmets art. Det är väl nummer ett att man försöker göra sej en bild över vad det är som har hänt och man hör ofta på utlarmningen och när man pratar med SOS, hur allvarligt det är (Informant 7). Flera informanter påtalade att de började tänka strukturellt redan under framkörningen för att tidigt kunna känna kontroll över situationen. Informanterna uttryckte att det fanns ett stort behov av att skapa kontroll över en situation de inte kände till och kunde påverka i särskilt stor utsträckning. Tänker ju i dom banorna man lärt sej via MIMMS, då, med METHANE 3 och CSCATTT 4 :en ( ) för att kunna jobba så man inte blir för stressad. ( ) Så blir det relativt bra ordning på det ( ) man vet ju inte hur det ser ut när man kommer fram (Informant 6). Larmets art hade också betydelse för den mentala förberedelsen. När barn var inblandade upplevde informanterna att olyckan blev mer svårhanterlig, då de uttryckte att de påverkades mer. 3 Major incident, Exact location, Type of incident, Hazard Acess, Number of casualties, Extra resurser 4 Command, Safety, Communication, Assessment, Triage, Treatment, Transport 12

Säger dom att det är en minibuss med massa barn i, så är det klart att situationen ändar sej, kontra om det är en buss med pensionärer missförstå mej rätt (Informant 5). Enstaka informanter tog upp andra svårhanterliga situationer som brand- och kemikalieolyckor. Då var det inte den emotionella känslan som styrde utan den begränsade rutinen. Jag kan tänka mej som bränder, där kan man få en ledningsfunktion ( ). Sen har vi ju industrier häromkring, med kemikalier och sånna olyckor, det är ju någonting man fasar för, framför allt för att man är så dålig på det (Informant 7). Ytterligare något som var utmärkande var att de flesta informanterna uttryckte att de intog en speciell roll. De förberedde sig på det värsta, för att oftast sedan uppleva att det inte var så farligt som de först befarade, men det var ett sätt att förbereda sig mentalt. Å då förbereder jag mej på rollen på vägen ut, det är ju lite grand det att förbereda sej på det värsta, men i dom flesta fall är det ju inte så farligt som det låter, som tur är (Informant 7). Praktiska Samtliga informanter uppgav att de försökte samla så mycket information som möjligt, framför allt via SOS Alarm AB, för att få en klarare bild av olyckan. De påtalade också att de läste på till exempel behandlingsanvisningarna och diskuterade med kollegan om vad som kunde vänta samt gjorde en rollfördelning. Sen på väg ut försöker man få mer information utav SOS. Ta reda på vilka andra enheter som är på väg och få mer information om själva olyckan ( ) å få bekräftat att man blir ledningsambulans (Informant 2). Om olyckan var av annan art än transportolycka, som till exempel brand- eller kemikalieolycka, så påverkades även de praktiska förberedelserna. Man kollar vad det handlar om för olycka, så man får med sej rätt grejer ( ). Eftersom vi har industrier här så kollar man ju så man får med sej rätt skyddsutrustning om det skulle behövas (Informant 2). Det finns saker som kan påverka de praktiska förberedelserna, och därmed orsaka onödig stress hos ambulanspersonalen, till exempel knapphändig information. Detta upplevdes påverka graden av förberedelse både mentalt och praktiskt. Jag tycker ibland att informationen man får från SOS den är ju den är ju väldigt olika. Den kan vara allt till inget i stort sett, spannet däremellan är jättestort, så det är inte förrän man kommer fram å får bilda sig en egen uppfattning som man i regel kan få veta tillräckligt mycket. Så väl förberedd kan jag inte va (Informant 3). 13

Krav Ambulanssjuksköterskorna upplever att de har en hel del krav på sig; yrkesmässiga, dem på sig själva, de som kollegorna ställer samt by-siders krav på dem att vårda på skadeplats. Yrkesmässiga Informanterna upplevde att det behövs speciella egenskaper och kunskaper, förutom grundoch vidareutbildningar, för att kunna arbeta i ambulanssjukvården och då speciellt i krävande situationer som att till exempel vara i en ledningsfunktion. De egenskaper som framför allt berördes var lyhördhet, människointresse, flexibilitet, empati, ödmjukhet, tålamod, lugn och stresstålighet samt att kunna möta nya situationer. Praktiska kunskaper som ambulanspersonal förväntas kunna är att läsa kartor, bära bår, ha goda grundkunskaper i akutsjukvård och en klinisk blick samt att kunna samarbeta men samtidigt vara självständig. Man måste ha dels bra kunskaper, man måste ha bra förmåga att fatta egna beslut, initiativrik, stresstålig och kunna samarbeta bra med sina kollegor (Informant 2). På sig själv Alla informanter upplevde att det var de själva som ställde höga krav på sig, i samband med att de var medicinskt ansvariga. I intervjuerna framgår att dessa krav var högt ställda och att det ibland var ett dilemma. Ambulanspersonal är vana att vårda och på så sätt sätta patienten i centrum. De uttalade att de fortfarande satte patienten i centrum, men genom att strukturera upp och fördela arbetet för kommande enheter så skulle hela situationen fungerade optimalt. I dom här lägena har man störst krav på sej själv (Informant 6). Från kollegor En del av informanterna uppgav att de också kunde känna krav från kollegorna. I vissa fall uppfattades det som att kraven kom från dem själva, att de gärna ville leva upp till sina egen förväntningar inför kollegorna. Kraven kommer väl från mej själv å även från kollegor att man gör rätt ( ). Man vet ju hur snacket går om andra som varit MA, hur dom har skött sej eller inte skött sej (Informant 1). Från organisationen Att informanterna skulle känna krav från ambulansorganisationen, uttalades inte tydligt, någon uttryckte följande: Det finns ju ett krav att jag skall göra ett bra jobb (Informant 4). 14

För övrigt handlade det mest om ett krav att vara en del av ledningen och inte fastna hos en patient, utan finnas till hands och strukturera arbetet. ( ) du skall vara synlig, du skall ha en överblick å du ska inte ge dej in i vårdarbetet (Informant 7). Från by-siders Flera informanter uttalade däremot att de kunde känna sig frustrerade då kravet att hjälpa kom från by-siders, det vill säga åskådare, och inte överensstämde med deras ledande och organiserande uppgift på skadeplatsen. Det finns krav från patienter och andra personer på skadeplatsen fast man inte ska vårda som medicinskt ansvarig utan man skall leda och strukturera arbetet, det kan ju vara svårt för andra i omgivningen att uppfatta att vi inte gör nånting, det kan vara ett dilemma ibland (Informant 4). Samverkan I samband med att ambulanssjuksköterskorna var MA så innebar det ett samarbetade med SL, andra kollegor inom ambulansen, tjänsteman i beredskap, SOS Alarm AB, polis och räddningstjänst med flera. Man har ju inte bara ett ansvar för sej själv gentemot en patient längre, utan en stor grupp människor, inte bara patienter utan även personal runt omkring, plus att du skall samarbeta med andra enheter, som polis och brandkår (Informant 4). Sjukvårdsledaren MA och SL hade ett nära samarbete med varandra. Ett team som strävade mot samma mål och det krävdes en stor tillit och trygghet mellan individerna för att det skulle fungera optimalt vid stora olyckor. Så diskuterar jag med min kollega hur vi skall lägga upp det, dela upp oss MA och ledningsansvarig (Informant 4). Andra kollegor inom ambulansen När det gällde samarbetet med andra kollegor inom ambulansen, så förlitade informanterna sig på kollegornas egna kunskaper, förmågor och initiativrikedom. Ambulanspersonalen tog för givet att det skulle fungera. och andra ambulanser, de e ju också bra samarbete dom tar hand om sina eller sin patient så gott det går (Informant 1). 15

Tjänsteman i beredskap Några av informanterna uppgav att SOS Alarm AB hade aktiverat tjänsteman i beredskap, de övriga informanterna menade att deras aktuella olycka inte var av den digniteten att den hjälpen behövdes. Informanterna beskriver ändå att tjänsteman i beredskap är till stor hjälp vid stora olyckor för att få information och avlastning. TiB 5 :en ringde upp oss och undrade hur läget va ( ). Vi behövde ingen hjälp av TiB:en då (Informant 1). Det var ingenting som involverade TIB:en så det var för litet (Informant 2). SOS Alarm AB Det är SOS Alarm AB som larmar ut ambulanserna och ger den första informationen om olyckan. Ambulanserna får den skriftligen i bilen på en mobitexremsa, där finns uppgifter om plats, typ av olycka och antal skadade. Informanterna uppgav att denna information ofta inte stämmer och är knapphändig. Det är också SOS Alarm AB som talar om vilken ambulans som beräknas vara först på plats och därmed blir i ledningsfunktion. Det fanns en uppgivenhet bland informanterna för att de ständigt får så knapphändig information, men att de inte kan påverka det i särskilt stor utsträckning. De måste alltid själva initiera och söka mer information från SOS Alarm AB. Sen försöker man ta reda på mer information från SOS, om vilka andra enheter som är på väg. Det händer att det fungerar (Informant 2). Informanterna uppgav vid flera tillfällen att de blev utlarmade av SOS Alarm AB till olyckor med många svårt skadade, men då de kom fram var scenariot ett helt annat, med färre och mindre skador än primärinformationen. Laddar upp lite grand och tar reda på lite mer fakta från SOS, hur många det kan vara mmm när man kommer fram är det ofta inte så farligt de flesta gånger (Informant 1). Räddningstjänst och polis Det fanns tvetydiga meningar om samarbetet med räddningstjänst och polis. Informanterna såg ett bättre samarbete om de var kända med varandra och till och med övade ihop. Bristerna låg i att organisationerna hade dålig insikt i varandras organisation. Tendenser kunde ses att samarbetet med polisen upplevdes sämre än samarbetet med räddningstjänsten. Sen behövs det ju en förståelse organisationerna emellan, hur man jobbar Det behöver inte vara jätteövningar. Räddningstjänsten måste känna till vad SL och MA gör. ( ) att dom förstår att funktionen man har, inte i första hand går ut på att ge medicinsk behandling. Det är en sak förståelsen mellan organisationerna (Informant 7). 5 Tjänsteman i beredskap 16

Erfarenheter Erfarenheterna spelade en stor roll för hur informanterna agerade i olika situationer och hur de uppfattade dem. En av de som arbetat länge uttryckte följande: Det var lite nack- och ryggskador å smärtor å sånt där mest då, chockade personer, så det var inte så allra värst (Informant 5). Detta sätt att uttrycka sig på speglar en kultur inom verksamheten och visar på att tidigare erfarenheter i jämförelse med detta tillfälle gjorde att det inte var något anmärkningsvärt, ett sätt att uttrycka att ingen var särskilt svårt skadad. Det finns olika saker som har givit informanterna deras erfarenheter, dels är det tankar och känslor, dels är det rutin och sist men inte minst att de reflekterat kring erfarenheterna. Tankar och känslor gick sedan att dela in i olika typer så som oro, trygghet, stress och dilemmat att stanna kvar i rollen som MA. Reflektion kunde delas in i olika områden som egenreflektion, reflektion med kollegan och reflektion i grupp. Tankar och känslor kring att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska på skadeplats Informanterna uttryckte att det fanns många olika känslor som florerade framför allt före framkomsten till olycksplatsen, men även en del som kom upp under själva arbetet på skadeplats. Även efteråt framkom känslor och tankar, det har författarna valt att lägga senare under resultatdelen. Oro Oro var en av känslorna ambulanssjuksköterskorna upplevde i rollen som MA. Informanterna uttryckte det på lite olika sätt. Framför allt gällde detta saker de inte kände sig trygga med. Trygghet Jag kände stora krav på mej framför allt innan jag hade varit det någon gång, så var det ja svårt å jag tycker det är svårt å helt föreställa sig och känna mej trygg i rollen om jag aldrig har testat på det på riktigt. För det är just den här prioriteringen som jag har oroat mej för Det är ju den som är alltså att man blir nån Vel-Petter när man står där och inte vet vem man ska skicka och hur man ska skicka (Informant 3). Relationen med kollegan, som är andra delen av det lilla teamet, hade stor betydelse för upplevelsen av trygghet och säkerhet i rollen som MA. Det fanns även andra saker som bidrog till upplevelsen av trygghet, så som ålder på patient, och yttre förhållanden med mera. Att ha koncepten att luta sig mot ökar också tryggheten. Som sagt väder och vind, ålder på patient allt i kring påverkar hur man känner det. Ibland kan det vara den du jobbar med givetvis (Informant 5). 17