Artikelnr 2004-123-39. Sättning Maj-Len Sjögren Publicerad www.socialstyrelsen.se

Att välja hemtjänst

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet som tas fram av huvudsakligen externa experter på uppdrag av Socialstyrelsen. Experternas material kan ge underlag till myndighetens ställningstaganden. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser. Artikelnr 2004-123-39 Sättning Maj-Len Sjögren Publicerad www.socialstyrelsen.se 2

Förord Regeringen gav år 2003 Socialstyrelsen i uppdrag att studera konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen, i vilken omfattning den förekommer och vilka former av icke-offentlig drift som finns. I uppdraget ingår även att kartlägga dokumenterade lokala erfarenheter och utvärderingar av konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen. Inom ramen för detta uppdrag har Socialstyrelsen tagit initiativ till att studera hur äldre personer som får hemtjänst i kommuner eller stadsdelar som har den s.k. Kundvalsmodellen uppfattar möjligheterna att kunna välja och byta utförare av hemtjänst. Arbetet har genomförts av Ingrid Hjalmarson och Eva Norman, båda utredare vid Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum. Författarna svarar för rapportens innehåll och slutsatser. Ulla Höjgård Enhetschef Äldreenheten 3

4

Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Inledning...9 Bakgrund...10 Begreppen valfrihet och kund...10 Kundvalssystem och dess förutsättningar...10 Ersättningens utformning i kundvalssystemet begränsar valfriheten...11 Kundval och lagstiftning...12 Biståndshandläggarens roll...12 Utvärderingar av utförarna i Stockholm och Nacka...14 Utvärdering av de privata företagen i Stockholm...14 Pensionärernas syn på kundvalsmodellen...15 Pensionärernas syn på hemtjänstens kvalitet...16 Utvärdering av de privata företagen i Nacka...17 Pensionärernas syn på hemtjänstens kvalitet i Nacka...17 Vad säger utvärderingarna och brukarundersökningarna?...18 Syfte och frågeställningar...19 Kundvalsmodellerna i Stockholms stad och Nacka kommun...20 Kundvalsmodellens mål och inriktning i Stockholm...20 Målen för äldreomsorgen i Nacka kommun ska följas i kundvalsmodellen21 Hur fungerar kundvalsmodellerna i Stockholm och Nacka i praktiken?21 Information om utförarna till pensionärerna i Bromma och Nacka...23 Bromma...23 Nacka...23 Individen betonas olika i kundvalsmodellernas styrdokument...25 Sammanfattning av kundvalsmodellerna i Stockholm och Nacka...26 Brukarstudien...27 Metod och genomförande...27 Urval...27 Bortfall...28 Intervjuerna...29 Undersökningsgruppen...29 En mångfald av erfarenheter av att välja...30 Möjligheten att välja är inte väl känd...30 Många var nöjda med vad de fick hjälp med...31 Den första kontakten med hemtjänsten...31 5

Åsikter om möjligheten att välja...32 Svårt att välja...32 Negativa synpunkter om kundvalet...33 Informationen om de olika utförarna...33 Informationen nådde inte alla...34 Synpunkter om den skriftliga informationen...34 De som inte hade läst informationsmaterialet...35 Muntlig information...36 Första valet av hemtjänst...37 Hur gick det första valet till?...37 De som kom ihåg sitt första val...37 De som inte kom ihåg att de hade fått välja...38 Omväljarna...39 Missnöje med kvaliteten främsta orsaken till byte...40 Andra skäl för byte...41 Biståndsbedömarna hjälpte till mer vid omval...41 Erfarenheterna av att välja?...41 Vad styr den enskildes val?...42 Hur resonerar pensionärerna om kvalitet i hemtjänsten?...43 Vad fungerar bra?...43 Vad fungerar mindre bra?...44 Diskussion och slutsatser...47 Utvärderingarna visar att mycket är okänt om utförarna...47 Systematiserad kunskap kan förbättra kvaliteten...48 Möjligheten att välja en självklarhet som inte är känd av alla...49 Informationens utformning och innehåll ger ingen vägledning...49 Kvaliteten på tjänsterna varierar...50 Svårt att framföra klagomål och att byta enhet...50 Förutsättningar för valet...51 Slutsatser...52 Flera hinder för ett effektivt utnyttjande av kundvalsmodellen...52 Biståndshandläggarens oklara roll måste tydliggöras...52 Ökad uppföljning kan ge kvalitetsutveckling...53 Referenser...55 Bilagor...57 6

Sammanfattning Tanken med olika valfrihets- och kundvalssystem är att stärka kommunmedborgarnas möjlighet att välja. Genom införandet av kundval i äldreomsorgen har pensionärerna fått möjligheten att själva välja bland olika utförare, i privat eller kommunal regi. Kundvalet skiljer sig ifrån den traditionella konkurrensutsättningen genom att man här konkurrerar med och om kvalitet (sett ur brukarens perspektiv) och inte med pris som central mekanism. Kundval inom hemtjänsten är en relativt ny företeelse och de fåtal kommuner som har infört kundval har i stor utsträckning fått bryta ny mark. Stiftelsen Äldrecentrum har fått i uppdrag av Socialstyrelsen att genomföra en studie om kundval inom äldreomsorgen. Syftet med studien är att beskriva kundvalsmodellernas utformning i Nacka kommun respektive Stockholms stad, vad som skiljer och förenar dessa ur ett brukarperspektiv. Ett annat syfte är att ge en bild av pensionärernas kännedom och erfarenheter av att välja utförare inom hemtjänsten i Nacka kommun och Stockholms stad. Kundvalsmodellen infördes i Nacka kommun 1992 och i Stockholms stad 2002. Stockholms stad är här representerat av stadsdelen Bromma. Sammanlagt har 38 pensionärer deltagit i studien. Av de intervjuade var 20 nyväljare och hade valt utförare för första gången. 18 personer var omväljare och hade valt utförare vid minst två tillfällen. De båda kommunernas modeller är i stor utsträckning lika. Det är biståndsbeslutet som lägger fast ramarna för pensionärernas val av hemtjänstenhet. När ramarna är klara får pensionären välja. Pensionärerna kan välja utförare både när de har fått ett nytt biståndsbeslut eller senare och de har rätt att byta utförare om de inte är nöjda. De kan inte bestämma vad för insatser de ska få, vilket endast ger dem ett begränsat inflytande. Antalet utförare de äldre kan välja emellan varierar beroende på var i kommunen de bor. De privata företagen kan erbjuda sina kunder tilläggstjänster. Denna möjlighet har inte enheterna i kommunal regi. Biståndsbedömarna ska i valsituationen ge opartisk information och i övrigt överlämna valet till pensionärerna. Kommunerna ska enligt modellerna regelbundet genomföra uppföljningar av hur utförarna följer respektive avtal och auktorisationsvillkor. Resultatet visar endast små skillnader mellan Nacka och Bromma. Alla intervjuade var positiva till rätten/möjligheten att få välja och att byta utförarenhet och flera såg det som något självklart. Möjligheten att välja är emellertid inte så känd i någon av kommunerna trots att Nacka har haft kundval tio år längre än Stockholm. De flesta av dem som intervjuades gav intryck av att ha haft liten kunskap om hemtjänsten i stort innan de själva kom i kontakt med den. I de studerade kundvalsmodellernas utformning och tillämpning finns inslag som försvårar den enskildes möjlighet att göra ett rationellt val. Intrycket är att kundvalsmodellerna inte är helt anpassade efter den situation som de äldre befinner sig i när de ska välja. De hinder som de äldre upplevt i valsituationen och konsekvenserna av valet visar att en kundvalsmodell 7

inom äldreomsorgen behöver anpassas till de äldre som ska välja. Några av de resultat och slutsatser vi kunnat dra i denna studie visar att: samtliga intervjuade är positiva till möjligheten att få välja utförare, trots att alla inte har gjort ett aktivt val, men att valet ofta är förknippat med svårigheter. en tredjedel av de intervjuade har överhuvudtaget inte gjort något aktivt val. Olika orsaker framkommer varför de äldre inte har valt. I ett fåtal fall har istället anhöriga valt och i övriga fall biståndshandläggaren. kundvalsmodellernas regler är oklara när det gäller i vilken utsträckning biståndshandläggarna får ge pensionärerna vägledning när de ska välja. Många pensionärer både behöver och efterfrågar stöd i valsituationen och det är angeläget att biståndshandläggarna här får en tydligare roll. den skriftliga informationens utformning och innehåll inte ger någon vägledning i valsituationen. Informationen om tjänsterna måste vara saklig, innehållsrik, mångsidig och lättförståelig. Kvalitetsuppföljningar av utförarnas tjänster måste göras kända för pensionärerna. de flesta pensionärer som hade valt om, var missnöjda med kvaliteten på de tjänster som utfördes. De ansåg att det var svårt att framföra klagomål i den beroendeställning som de befann sig i. Rutiner för klagomålshantering måste utformas med tanke på den beroendeställning de äldre är i. de ansvariga nämnderna har fått rapporter om kvalitetsbrister utan att vidta några åtgärder. Här finns behov av förbättringar, då bristerna påverkar den hjälp pensionärerna får. 8

Inledning Organisationen av äldreomsorgen har sedan 1990-talet genomgått genomgripande förändringar. De kommunala enheterna har konkurrensutsatts genom upphandling och privata företag har fått i uppdrag att bedriva äldreomsorg i enheter som tidigare varit kommunala. Tanken med olika valfrihetsoch kundvalssystem är att stärka kommunmedborgarnas möjlighet att välja. Kundval tillämpas inom olika kommunala verksamheter som barnomsorg, skola och äldreomsorg. Genom införandet av kundval i äldreomsorgen har pensionärerna fått möjligheten att själva välja bland olika utförare, i privat eller kommunal regi. Valet kan också ge möjlighet att få individuella intressen tillgodosedda genom att välja t.ex. hemtjänst med språklig eller religiös inriktning. Gemensamt för olika valfrihetsalternativ är individens möjlighet till egna val. Kundval ger, enligt dess förespråkare, ökade möjligheter för privata företag och frivilligorganisationer att ta sig in på marknaden. Det innebär också en maktförskjutning mot de äldre, vilket skulle kunna bidra till förnyelse av vad hemtjänsten gör och hur den utförs. Då de äldre fått ökade valmöjligheter förutsätts detta leda till att verksamhetens kvalitet utvecklas. Den som inte är nöjd med en utförare kan alltid välja en annan. Detta har dock kritiserats, det finns de som menar att konsekvenserna av införandet av kundval, både på kortare och längre sikt inte är kända. Då förändringarna har genomförts i rask takt utan systematisk uppföljning finns inga belägg för att kundval verkligen skulle ge en maktförskjutning mot de äldre eller att kvaliteten skulle ha utvecklats inom hemtjänstens olika verksamheter. Stiftelsen Äldrecentrum har fått i uppdrag av Socialstyrelsen att genomföra en studie om kundval inom äldreomsorgen. Syftet med studien är att beskriva kundvalsmodellernas utformning i Nacka respektive Stockholms stad, vad som skiljer och förenar dessa ur ett brukarperspektiv. Ett annat syfte med studien är att ge en utförlig bild av pensionärernas kännedom och erfarenheter av att välja och välja om utförare inom hemtjänsten. Få empiriska undersökningar har genomförts om kundval inom äldreomsorgen. Kunskapen om hur de äldre själva ser på och agerar i kundval är relativt okänt. Vilka förutsättningar har de äldre att aktivt välja utförare? Hur har valet gått till? Är de nöjda med den hemtjänst de får? Denna studie har genomförts i Nacka och Stockholm (Bromma), två kommuner med olika lång erfarenhet av kundval i äldreomsorgen. Kundvalsmodellen infördes i Nacka kommun 1992 och är en av de kommuner i landet som har haft kundval inom äldreomsorgen längst. I Stockholms stad infördes kundvalsmodellen 2002. Enligt Socialstyrelsen (2004) förekommer kundvalssystem i huvudsak i Stockholms län. Tio kommuner hade infört systemet våren 2003 jämfört med sex kommuner 1999. I åtta kommuner omfattar kundvalssystemet all hjälp i hemmet. 9

Bakgrund Begreppen valfrihet och kund I litteraturen om valfrihet och kundvalssystem används flera olika begrepp som inte är så kända inom äldreomsorgen. Enligt Svenska Kommunförbundet (2001) finns det inte någon samlad beskrivning av vad som menas med kundval, detta på grund av att definitionen av begreppet kundval är oklar. Någon definition av begreppet valfrihet tas inte heller upp i litteraturen eller i dokument som rör kundval. Begreppet valfrihet används i stor utsträckning då man talar om kundval. Valfrihet betyder enligt ordboken att kunna välja utan inskränkningar (Nationalencyklopedins ordbok, 1996). Begreppet kund kan vara svårtolkat och är omdiskuterat i kommunal verksamhet. Det finns skilda uppfattningar om den enskilde bör ses som kund eller medborgare med vissa lagstadgade rättigheter (Svenska Kommunförbundet 2001). Begreppet kund har en tydlig koppling till marknadstänkande. Sedan 1980-talets början har begreppet kund blivit allt vanligare inom den offentliga sektorn i takt med att det privata näringslivets managementteorier successivt har anammats även inom den politiska och administrativa sfären. Kritik mot att använda begrepp som kund och konsument i offentliga sammanhang går enligt Dahlberg & Vedung (2001) ut på att rollen som kund eller konsument inte präglas av medaktivitet och medansvar, vilket är och bör vara fallet för mottagare av offentliga tjänster. Skillnaden mellan brukare och kund har, menar författarna, inte primärt med betalning att göra. Det rör sig istället om att kunden kan påverka den offentliga verksamheten genom att välja och välja bort olika leverantörer. Brukaren påverkar genom att höja rösten och kan på den vägen påverka och försöka förändra verksamheten. Ett exempel på en kund är en pensionär som beviljats hemhjälp och tilldelats en check och med denna givits möjlighet att välja vilket företag som ska utföra hemtjänsten. Pensionären kan välja och välja bort och har makten över hur checken ska användas. Ett exempel på en brukare är en annan pensionär som inte har tillgång till checksystemet. Denne pensionär får istället använda kommunens klagomålssystem för att påverka den hemtjänst han/hon blivit tilldelad av kommunen. Kundvalssystem och dess förutsättningar Kundval är en relativt ny företeelse och de fåtal kommuner som infört kundval har i stor utsträckning fått bryta ny mark. Det finns en osäkerhet bland annat om vilka regler i lagstiftningen som kan vara tillämpliga. Flera olika motiv lyfts fram till varför kommunerna inför kundval. Ett mer övergripande motiv är att få in fler privata och frivilliga aktörer som alternativ. Ett grundläggande motiv ur ett brukarperspektiv är att öka de äldre vårdtagarnas valfrihet. Det kan gälla både att välja utförare och att välja verksam- 10

hetens innehåll och inriktning. Ett annat motiv är att öka konkurrensen genom att få in fler aktörer på marknaden. Ytterligare ett motiv är att skapa ett system som bygger på långsiktighet. Kundval ses som ett system som tar fasta på en långsiktig kontinuitet på utförarsidan (Svenska Kommunförbundet 2001). Kundvalssystemet skiljer sig från den traditionella konkurrensutsättningen genom att man här konkurrerar med och om kvalitet, sett ur ett brukarperspektiv och inte med pris som central mekanism. Bristen på utvärderingar innebär att det inte går att få en sammanfattande bild av vad kundvalssystemet hittills haft för effekter. Per Gunnar Edebalk vid Socialhögskolan i Lund har i samverkan med Marianne Svensson vid Institutionen för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) på uppdrag av Konkurrensverket undersökt möjligheter och svårigheter med att tillämpa valfrihetsmodellen inom äldreomsorgen (Konkurrensverket, 2002). De konstaterar att ett effektivt utnyttjande av kundvalsmodellen kräver att två förutsättningar är uppfyllda, nämligen att den äldre vårdtagaren gör ett val och att det finns valmöjligheter. Utifrån de begränsade erfarenheter som finns i dag om de äldres erfarenheter av kundval tycks det vara en mindre andel av vårdtagarna som gör ett eget val eller byter utförare. Ett val kan vara mer eller mindre aktivt. I dag saknas uppgifter om hur många vårdtagare som överhuvudtaget inte är kapabla att själva välja och/eller har överlåtit sitt val till någon annan, som t.ex. anhörig, god man eller till biståndshandläggare. För att kunna utveckla ett system som underlättar valet är det därför angeläget att ta reda på varför vårdtagarna avstår från att välja utförare eller aktivt överlåter valet till någon annan. Ersättningens utformning i kundvalssystemet begränsar valfriheten Äldreomsorgen utförs i huvudsak av egen regi i kommunerna. Genom de politiska besluten, de ekonomiska ramarna och ideologiska målsättningar, bestäms vilka tjänster och omfattningen av dessa som ska produceras i kommunerna. Kundval kan enligt Edebalk & Svensson (2002) ses som ett led att utöka det privata inslaget i konsumtionen. Genom kundval överlåter politikerna styrningen av produktionen till medborgarna som genom sina köp av service och omvårdnad styr fördelningen och omfattningen mellan olika utförare. Efter en bedömning av den enskildes behov får han/hon en s.k. voucher, som är en form av värdebevis som även kallas check eller peng. Vouchern är inte en check i vanlig bemärkelse utan ett bevis för att den valde utföraren har rätt till en viss offentlig finansiering. Den äldre får själv välja vem som ska utföra de olika insatserna från utförare i kommunen. Teoretiskt kan man tänka sig olika utformningar av en äldreomsorgsvoucher. Vouchern som den äldre tilldelas kan motsvaras av ett visst belopp, antal timmar, antal sysslor eller en kombination av dessa. Beroende på utformningen av vouchern blir valfriheten enligt författarna, mer eller mindre inskränkt för den enskildes möjligheter att välja. Om vouchern är utformad på sådant sätt att den motsvarar ett visst belopp kan de äldre själva bestämma både utförare och mängden insatser. Om vouchern uttrycks i ett bestämt antal hemtjänsttimmar är omfattningen förutbestämd, men den äldre kan bestämma utförare och tillsammans med denne bestämma vilka insatser 11

som ska göras inom den angivna tiden. När det framgår av vouchern vilka insatser som ska utföras begränsas de äldres valfrihet till att endast gälla valet av utförare. Författarna påpekar vidare att voucheridén förutsätter att de äldres val återspeglas av rationella bedömningar av de tjänster och utförare som erbjuds. För de äldre måste det klart framgå vilka valmöjligheter de har och vilka konsekvenser valet kan få. Det innebär att informationen om tjänsterna måste vara innehållsrik, mångsidig, lättförståelig och tillförlitlig. Kundval och lagstiftning I kundvalssystemen förekommer det någon form av reglering av vilka utförare de äldre kan välja mellan. Grunderna för regleringen skiljer sig däremot åt. Det råder enligt Svenska Kommunförbundet (2001) delade meningar om en kommun som tillämpar kundval kan avstå från upphandling eller inte enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Om vouchern (checken eller pengen) ses som ett uppdragsförhållande mellan kommunen och den privata utföraren så är det fråga om en verksamhet som utförs på kommunens uppdrag. Det är således kommunen som köper en tjänst och lagen om offentlig upphandling skall tillämpas. Så har lagen tolkats i Stockholms kommun där upphandling genomförs årligen för att godkänna privata utförare. Men om vouchern istället ses som ett individuellt förhållande mellan brukaren/kunden och utföraren, så uppstår inget uppdragsförhållande mellan kommunen och utföraren. Det innebär då att lagen om offentlig upphandling inte behöver tillämpas. På detta sätt har lagen tolkats i Nacka kommun där utförarenheter godkänns genom s.k. auktorisation 1 (Edebalk & Svensson, 2002). I Stockholm har man gjort bedömningen att det krävs en upphandling så att kommunen kan ställa krav på utförarna. Om det uppstår brister i vården och omsorgen kan kommunen få det svårt att agera direkt mot den aktuella utföraren om avtal saknas. Utan upphandling finns inte denna möjlighet. Eventuella klagomål blir då en angelägenhet mellan den äldre och utföraren (a.a.). Biståndshandläggarens roll Biståndshandläggaren har en svår och viktig roll vid valet då han/hon ska förmedla den tillgängliga informationen och vara behjälplig för de äldre. Kastberg (2001) har genomfört en intervjustudie i Nacka kommun där biståndshandläggarna berättade att valet ofta görs i samråd med dem och att de som tjänstemän många gånger tar beslutet själva. Valet av utförare avgörs ofta utifrån vem som med kort varsel kan åta sig att hjälpa den äldre. 1 Auktorisation innebär att kommunen godkänner utförare utifrån vissa kriterier som kommunen beslutat om. Grunden för godkännandet är att den privata utföraren har länsstyrelsens tillstånd att driva verksamheten. En auktorisation ges på obestämd tid. Utföraren förlorar auktorisationen om han inte uppfyller villkoren för godkännandet eller att verksamheten inte kan verka på grund av för lågt kundunderlag (Konkurrensverket, 2002 s 326). 1 12

Hjalmarson (2003) har i sin studie om valfrihetsreformen i Stockholms stad studerat både hur den äldre har upplevt att få välja utförare samt hur reformen har påverkat biståndshandläggarens roll gentemot de äldre. Studien väckte frågor om vilken roll biståndshandläggaren ska ha till de äldre. I intervjuer med biståndshandläggare framkom det att de hade tolkat kravet på opartiskhet som att de inte fick ge pensionärerna hjälp att välja. När biståndshandläggarna mötte pensionärer som inte kunde eller ville välja eller inte hade anhöriga som kunde hjälpa till hamnade de i en situation där de upplevde oklarheter i hur de skulle agera. Biståndshandläggarna valde ofta i dessa situationer att inte pressa pensionärerna att välja utan beställde hemtjänst från den enhet som de bedömde kunde ge den bästa insatsen. I studien framkom vidare att biståndshandläggarnas uppfattning var att det var svårt för pensionärerna att välja enhet och det var relativt många som i den situation när valet ägde rum var för dåliga för att kunna välja. Ofta var det speciellt svårt när hjälpbehovet uppstod akut. Exempel på problematiska situationer var valsituationen för personer med demenssjukdomar eller kognitiv svikt. Alla pensionärer ville heller inte ha hjälp, eller förstod inte sitt hjälpbehov. I dessa och liknande situationer ansåg biståndshandläggarna att det var svårt att begära att pensionärerna själva skulle välja. Biståndshandläggarna konstaterade vidare att trygghet och att hemtjänsten hade sina lokaler i närheten av den enskildes bostad var viktiga aspekter när pensionärerna gjorde sitt val. De hemtjänstenheter som redan var etablerade i ett område och hade gott renommé blev ofta valda, enligt biståndshandläggarna. Utrednings- och statistikkontoret (USK) genomförde hösten 2003 en enkätundersökning om biståndshandläggarnas åsikter om kundvalsmodellen inom omsorgen om funktionshindrade i Stockholms stadsdelsförvaltningar. Resultatet visar bland annat att: 70 procent av biståndshandläggarna ger information om kundvalsmodellen både till de funktionshindrade och deras anhöriga, informationen sker vanligtvis både muntligt och skriftligt, aldrig enbart skriftligt, 63 procent av biståndshandläggarna anser det ovanligt att de hjälper till vid valet av utförare. Biståndshandläggarna fick besvara frågan om de tyckte att det var lätt eller svårt att vara opartisk i sin information till kunderna om val av utförare. Närmare hälften ansåg att det var lätt att vara opartisk, medan var fjärde handläggare tyckte att det var svårt. Ca 30 procent av handläggarna hade svarat varken lätt eller svårt eller vet ej. En annan fråga i undersökningen handlade om hur vanligt eller ovanligt det är att biståndshandläggarna hjälper den enskilde att välja utförare. Majoriteten av biståndshandläggarna (63 procent) ansåg att det var mycket eller ganska ovanligt att de hjälpte till vid valet av utförare. Mindre än var tionde handläggare sa att det var vanligt att de hjälper till i en valsituation. Drygt var femte besvarade frågan med varken eller/vet ej. 13

Utvärderingar av utförarna i Stockholm och Nacka Alla privata utförarenheter i Stockholms stad skall årligen utvärderas av stadsledningskontoret. För utförarenheter i egen regi finns inte motsvarande regler. I Nacka kommun ska kontinuerlig uppföljning genomföras av företagens verksamheter och att auktorisationsbestämmelserna efterlevs. Uppföljningen ska redovisas årligen. Brukarundersökningar har genomförts i båda kommunerna. I Stockholm genomförde Utrednings- och statistikkontoret (USK) en enkätundersökning under 2003. Syftet med undersökningen var dels att undersöka hur kundvalsmodellen för äldre och funktionshindrade fungerade, dels att ta reda på hur kvaliteten i hemtjänsten uppfattades. Resultatet av undersökningen om hur kvaliteten i hemtjänsten uppfattades har sedan jämförts med tidigare enkätundersökningar som genomfördes i Stockholms stad 1995 och 1998. SKOP (Skandinavisk Opinion AB) har på uppdrag av Nacka kommun genomfört en årlig enkätundersökning inom äldreomsorgen. Nedan redovisas resultaten av de ovan nämnda utvärderingarna. Utvärdering av de privata företagen i Stockholm Den utvärderingsmodell som har tillämpats I Stockholm bygger på att stadsdelsförvaltningarna först gjorde en utvärdering som i sin tur bildade underlag för den gemensamma utvärderingen för hela Stockholms stad. Stadsdelsförvaltningarnas utvärderingar gjordes enligt en mall i två steg. I det första steget intervjuades de pensionärer som fick hemtjänst av de enheter som utvärderades och i steg två bedömde stadsdelsförvaltningarna hur utförarnas verksamhet lever upp till kraven i ramavtalet mellan staden och utförarna. Några av stadsdelsförvaltningarna valde att även utvärdera utförarenheterna i egen regi. Resultatet från utvärderingen 2002 visar bland annat att 47 procent av utförarna bedömdes ha en fungerande klagomålshantering. I övriga fall var den inte tillfredsställande eller okänd. 38 procent av utförarna hade en tillfredsställande dokumentation, i 13 procent var den inte tillfredsställande och i närmare hälften av fallen saknade stadsdelsförvaltningarna kunskap om utförarnas rutiner för dokumentation. 25 procent av utförarna lämnade arbetsplanen i tid till stadsdelsförvaltningen. 61 procent av utförarna hade inte utformat individuella arbetsplaner tillsammans med den enskilde, i övriga fall var den inte känd. 35 procent av utförarna hade ett fungerande kvalitetssystem. I övriga fall var det otillfredsställande eller inte känt. Utifrån ovanstående resultat har stadsledningskontoret konstaterat i tjänsteutlåtandet om Utvärdering av kundvalsmodellen att det finns ett behov av att systematiskt se över rutinerna för hur verksamheten ska följas upp samt att staden också som beställare bör vara mer aktiv när det gäller att påtala brister i verksamheten. 14

Pensionärernas syn på kundvalsmodellen I den tidigare nämnda studien om valfrihetsreformen i Stockholms stad har Hjalmarson (2003) studerat hur den äldre har upplevt att få välja utförare. Under hösten 2002 genomfördes intervjuer med pensionärer i tre stadsdelar i Stockholm. Resultatet visade bland annat att majoriteten av de intervjuade pensionärerna ansåg att rätten att få välja hemtjänstenhet var bra, trots att en fjärdedel uppgav att de inte hade fått välja. Med några få undantag kände de inte till rättigheten att välja hemtjänstenhet, innan de själva fick kontakt med hemtjänsten. Majoriteten av de intervjuade pensionärerna var missnöjda med att biståndshandläggarna endast gav dem information om de olika alternativen som de kunde välja emellan och inte gav råd och rekommendationer när de gjorde sina val. Ett problem var svårigheten att välja mellan de olika alternativen. Pensionärerna ansåg att skillnaderna dem emellan framgick dåligt av den skriftliga informationen. En vanlig kommentar var också att de inte bara ville välja utförare utan även insatserna och personal. Trygghet och närhet var viktiga faktorer för pensionärerna när de valde utförare och flera uppskattade att det fanns både kommunala och privata utförare att välja mellan. Många uppskattade också att de kunde byta utförare. De intervjuade pensionärerna var i stor utsträckning nöjda med den hjälp de fick. USK (Utrednings- och Statistikkontoret) genomförde en enkätundersökning 2003 bland äldre och funktionshindrade personer med hemtjänst i Stockholms stad. Sammanlagt deltog 611 personer 65 år och äldre i denna undersökning. Syftet med undersökningen var dels att undersöka hur kundvalsmodellen för äldre och funktionshindrade fungerade. Frågorna handlade bland annat om hur informationen om kundvalsmodellen givits till hemtjänstmottagarna, hur de uppfattade modellen och om de hade utnyttjat möjligheten att välja och byta utförare. Resultatet av undersökningen angående kundvalsmodellen visade att 46 procent av de äldre säger sig ha fått information om att de kan välja utförare, 40 procent bland de äldre uppger att de har fått information om att de när som helst kan byta utförare, 38 procent av de äldre uppger att de själva har valt utförare, 35 procent har fått hjälp av biståndshandläggaren och 14 procent känner inte till vem som har valt utförare åt dem, 84 procent av de äldre tycker att det är viktigt att kunna påverka innehållet i hjälpen, 67 procent tycker att det är viktigt att kunna välja utförare, 59 procent av de äldre anser att det är viktigt att de när som helst kan byta utförare, 8 procent av de äldre har bytt utförare sedan kundvalsmodellen infördes. Över hälften av de tillfrågade hemtjänstmottagarna säger sig inte ha fått någon information om kundvalsmodellens möjligheter att välja och byta utförare av hemtjänsten. Andelen som säger sig ha fått information om att 15

kunna välja utförare tenderar att vara större bland de äldre med privat regi än bland dem med kommunal regi. De som uppger att de har fått information är i huvudsak nöjda med informationen de fått. I undersökningen framkommer det att 38 procent av de äldre har valt utförare själva, 35 procent har fått hjälp av biståndshandläggaren och 14 procent känner inte till vem som har valt utförare till dem. Bland de äldre som uppger sig ha fått information om att kunna välja utförare hade många fler, 58 procent, valt utförare själva än bland dem som inte uppger sig ha fått denna information. Av de personer som inte har fått information är det 20 procent som har valt utförare själva. Istället är det fler av dessa som har fått hjälp av biståndshandläggare med att välja utförare eller som inte vet vem som har valt utförare åt dem. 84 procent av de äldre tycker att det är viktigt att kunna påverka innehållet i den hjälp de får. Detta är viktigare för de äldre än att kunna välja och/eller byta utförare. Två tredjedelar anser det vara viktigt att kunna välja utförare och 59 procent anser det viktigt att när som helst kunna byta utförare. Trots att majoriteten av de tillfrågade, inte känner till valmöjligheten värderas möjligheten att kunna välja och byta utförare högt av majoriteten. Det är 8 procent som har bytt utförare sedan kundvalsmodellen infördes, vilket kan höra samman med att kännedomen om den möjligheten är låg. Resultatet av undersökningen visar att de som känner till möjligheten att byta utförare har utnyttjat den i liten utsträckning. Anledningen till att man byter utförare är missnöje med den utförare man har eller att utföraren har upphört med verksamheten. Pensionärernas syn på hemtjänstens kvalitet Ett annat syfte med USK:s undersökning var att ta reda på hur kvaliteten i hemtjänsten uppfattades av hemtjänstmottagarna. Dessa svar har sedan jämförts med tidigare enkätundersökningar som genomfördes i Stockholms stad 1995 och 1998. Resultatet av undersökningen angående kvaliteten i hemtjänsten visade att 78 procent av de äldre är nöjda med hemtjänstens kvalitet, 82 procent av de äldre anser att de oftast får den hjälp som man beslutat om. Detta har ökat med 7 procent jämfört med 1998, 83 procent av de äldre vet vem de ska vända sig till om de inte får den hjälp som de behöver, de äldre är mest nöjda med bemötandet från personalen och minst nöjda med hur personalen informerar om förändringar i hjälpen. Andelen nöjda kunder har minskat under de senaste åtta åren (1995 2003). Hos de äldre finns ingen skillnad i tillfredsställelse med hemtjänsten mellan dem som har prövat att byta utförare och dem som inte har gjort det. 82 procent av de äldre anser att de oftast får den hjälp som man beslutat om. En tiondel anser att de oftast får mindre hjälp än den beslutade och ett fåtal att de oftast får mer hjälp. De äldre är mest nöjda med bemötandet från personalen, vilket 92 procent är mycket eller ganska nöjda med. Minst nöjda är de 16

äldre med hur personalen informerar om förändringar i hjälpen, vilket 50 procent är mycket eller ganska nöjda med. Detta missnöje har inte ökat sedan 1995, det är andelen neutrala och de som inte vet hur de ska svara som har ökat. Utvärdering av de privata företagen i Nacka I Nacka ska kommunen kontinuerligt följa upp företagens verksamheter och att auktorisationsbestämmelserna efterlevs. Uppföljningen ska redovisas årligen. För verksamhetsåret 2003 genomfördes en mindre verksamhetsuppföljning av särskilda boendeformer och hemtjänsten i Nacka kommun (Rappoart till Äldrenämnden, Dnr 2004/29). I uppföljningen har man granskat samma områden som under föregående års granskning. I den sammanfattande bedömningen står det att: Anordnarna följer i stort sett auktorisationsbestämmelser, lagstiftning, föreskrifter och arbetar i enlighet med äldrenämndens mål. Personalsituationen har förbättrats sedan föregående uppföljning. Verksamhetsuppföljningen 2003 har uppmärksammat följande förbättringsområden: Riktlinjer enligt Lex Sarah. Fortfarande saknar över hälften av anordnarna riktlinjer enligt Lex Sarah. Brister i dokumentationen. Hos vissa anordnare är dokumentationen inte tillräcklig eller knapphändig. Flera anordnare är osäkra på vad som ska dokumenteras och efterfrågar riktlinjer för dokumentation. Dokumentationen ska ske enligt Socialtjänstlagen, men i verksamhetsuppföljningen konstateras att uppfattningen om vad dokumentation innebär kan variera. En anordnare uppger att denne dokumenterar arbetet muntligt. Andra hänvisar till biståndsbeslut och tidsredovisning som dokumentation. (a a s 7) Här konstateras att Socialtjänsten måste tydliggöra vilka krav som ställs om dokumentationen och Lex Sarah. Pensionärernas syn på hemtjänstens kvalitet i Nacka SKOP (Skandinavisk Opinion AB) har på uppdrag av Nacka kommun genomfört enkätundersökningar vartannat år. Nedan redovisas resultatet från den brukarundersökning som genomfördes under 2002 2003. 73 procent av hemtjänstkunderna är nöjda eller mycket nöjda med den hjälp och omvårdnad de får. 85 procent av de som valt privata anordnare känner sig ganska trygga eller mycket trygga med den hjälp de får. Motsvarande andel för dem som valt kommunal hemtjänst är 78 procent. 71 procent anser att hjälpen/omsorgen/insatsen/stödet motsvarar deras förväntningar. 17

25 procent av dem som valt privat anordnare och 41 procent av dem som valt kommunal hemtjänst uppger att det ofta eller ganska ofta händer att hjälpen utförs av personal som de inte känner. 51 procent av dem som har hemtjänst känner genomgående ett mycket stort förtroende för personalen. Vad säger utvärderingarna och brukarundersökningarna? Utvärderingar inom äldreomsorgen kan göras utifrån flera olika perspektiv. Perspektivvalet blir avgörande för vad som utvärderas och hur utvärderingen sker samt vilka resultat man slutligen får. De ovan redovisade utvärderingarna har gjorts ur olika perspektiv. Utvärderingarna av utförarnas verksamheter har genomförts ur ett ledningsperspektiv där man bland annat tittar på om mål, riktlinjer och ramar uppfylls. Pensionärernas syn på hemtjänsten, s.k. brukarundersökningar, utgår från ett brukarperspektiv och undersöker hur pensionärerna upplever den hjälp de blivit beviljade. Utvärderingarna av utförarna i Stockholm visar dels att tillämpningsanvisningarna inte följs av en stor andel av utförarna inom en rad olika områden, dels att stadsdelsförvaltningarna i stor utsträckning saknar kunskap om huruvida utförarna följer tillämpningsanvisningarna. I uppföljningen i Nacka konstateras det, att det är svårt att bedöma i vilken omfattning utförarna följer auktorisationsbestämmelser, lagstiftning, föreskrifter och äldrenämndens kvalitetsmål. Intrycket är att de flesta utförare arbetar i överensstämmelse med lagstiftningens intentioner och äldrenämndens mål. Gemensamt för de båda utvärderingarna är att resultatet visar att kommunerna inte har riktig kännedom om huruvida gällande styrdokument verkligen följs av utförarna. Hur uppfattas kvaliteten i hemtjänsten av hemtjänstmottagarna? Resultatet av undersökningarna visade att 78 procent av de äldre i Stockholm är nöjda med hemtjänstens kvalitet och motsvarande siffra för Nacka är 73 procent. Vad säger dessa siffror? Resultatet av brukarundersökningar kan enligt Thorslund (2002) vara rätt intetsägande i sig. Vanligen visar dessa brukarundersökningar att en hög andel, 70 80 procent är mycket eller ganska nöjda. Problemet vid tolkningen av detta är, enligt författaren, att det verkar finnas en allmän tendens att svara positivt på allmänna frågor om man är nöjd eller inte. Erfarenheter av olika brukarundersökningar visar att även om det förekommer ett stort missnöje inom den studerade populationen så är det svårt att få en bild över hur omfattande detta missnöje är med övergripande frågor. Bortfallet i brukarundersökningarna är också ett problem. Vilka som inte svarat och varför är avgörande för om bortfallet har någon betydelse eller inte. 18

Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie är att beskriva kundvalsmodellernas utformning i Nacka kommun respektive Stockholms stad, vad som skiljer och förenar dessa ur ett brukarperspektiv. Ett annat syfte är att ge en utförlig bild av pensionärernas kännedom och erfarenheter av att välja och välja om utförare inom hemtjänsten i Nacka kommun och Stockholms stad. Följande frågeställningar ska belysas Hur är kundvalsmodellerna utformade i Nacka respektive Stockholm? Vad är det som eventuellt skiljer och förenar dessa ur ett brukarperspektiv? Hur definieras valfrihet i Nacka kommun respektive Stockholms stad? Hur har informationen skett till pensionärerna om vilka utförare som finns? Har pensionärerna känt till möjligheten att välja och hur har pensionärerna upplevt att välja utförarenhet? Vad är det som styr den enskildes val? Hur vanligt är det att pensionärerna inte kunnat välja? Kan och vill pensionärerna köpa tilläggstjänster? Hur har den enskildes livssituation sett ut när valet skedde? Hur resonerar pensionärerna om kvalitet i hemtjänsten? Har pensionärerna kunnat påverka vilka insatser som beviljas i biståndsbeslutet? Finns det ett utbud som motsvarar vad pensionärerna efterfrågar? 19

Kundvalsmodellerna i Stockholms stad och Nacka kommun I Stockholms stad genomförs centrala upphandlingar årligen och man tecknar ettåriga ramavtal utan volymgarantier med de företag som antas i upphandlingen. Avtalen och delar av de detaljerade tillämpningsanvisningarna följs upp i samtliga 18 stadsdelar. Uppföljningarna ska ligga till grund för kommande års upphandling. I Nacka kommun har man valt att gå en annan väg. Här godkänns företagen genom auktorisation Auktorisationsvillkoren och tillämpningsanvisningarna är av mer övergripande karaktär. Kundvalsmodellens mål och inriktning i Stockholm Stockholms stads utgångspunkter för att införa kundval inom hemtjänst beskrivs på följande sätt i tjänsteutlåtandet till Stockholms kommunstyrelse (dnr 423 483/01 ) Kundvalsmodellen skall: Ge den enskilde rätt att efter fattat biståndsbeslut, välja utförare. Sätta fokus på kvaliteten i verksamheten. Ge utförarna av tjänsterna långsiktiga, varaktiga och stabila villkor. Ge utförarna förutsättningar för ett enkelt inträde på marknaden. Ge förutsättningar och incitament att utveckla verksamheter, speciellt anpassade utifrån individens behov. Ytterligare utgångspunkter för utredningen har varit att hitta ersättningsmodeller som nära relaterar till den enskildes vårdbehov och som ger ett komplett system vilket inte är kostnadsdrivande. Syftet med kundvalsmodellen är enligt tjänsteutlåtandet: att ge brukarna möjlighet att välja mellan olika utförare av de tjänster, som biståndsbeslutet berättigar till. Kundvalsmodellen skall vara så konstruerad att den ger förutsättningar för att en mångfald av utförare skall kunna etablera sig och ge förutsättningar för konkurrens och kvalitet inom området. Stadens mål är att både öka valfriheten och att utveckla kvaliteten genom att ge förutsättningar för konkurrens och kvalitet. Tanken är att de olika enheterna/företagen skall utveckla sina tjänster så att de blir efterfrågade. De privata företagen har möjligheter att erbjuda sina kunder tilläggstjänster, som skall ge dem möjligheter till tjänsteutveckling. Denna möjlighet har inte enheterna i egen regi. 20