PCI enheten Årsrapport 2011 Centralsjukhuset Karlstad
Sammanfattning Under PCI-enhetens sjätte verksamhetsår har 1 465 ingrepp (kranskärlsröntgen med eller utan ballongvidgning) utförts på 1 370 patienter. Sammanlagt under dessa sex år har 9 300 ingrepp, varav 1 159 för livshotande hjärtinfarkt, utförts på 7 672 patienter. Tendensen är att andelen patienter med livshotande hjärtinfarkt minskar, liksom andelen med stabil kärlkramp, medan andelen med instabil, hastigt påkommen kärlkramp eller hotande hjärtinfarkt ökar. Resultaten är fortsatt mycket goda med lägre andel som får återförträngning i ett åtgärdat kranskärl jämfört med riket i övrigt. Andelen avlidna efter 30 dagar är också lägre än i riket oavsett vilken indikation som föranleder ingreppet. Komplikationsfrekvensen är fortfarande mycket låg. Detta trots att många patienter är åldrade och sköra. Forskning, utveckling och lång erfarenhet hos alla inblandade i verksamheten har förstås stor del i de goda resultat som redovisas i denna årsrapport. Vi har fått nya, mer effektiva läkemedel att användas under och efter ingreppet, de stent (expanderbart metallrör i form av ett nät) som oftast används efter ballongvidgning har blivit bättre och ny röntgenutrustning i nya lokaler har tagits i bruk, med påtagligt lägre stråldoser och kontrastmedelsanvändning som följd. I årsrapporten redovisas PCI-enhetens resultat i detalj med nationella och internationella jämförelser för det gångna året, liksom utvecklingen under de sex år verksamheten har pågått. För PCI-enheten, Centralsjukhuset Karlstad Tage Nilsson Hans Olsson Mats Allared Mikael Danielewicz Roland Carlsson PCI Enheten Årsrapport 2011 1
Ordlista Ad hoc Angiografi Arteria femoralis Arteria radialis Artärgraft BMS CABG DES FoU Hjärtscintigrafi IABP Instabil angina Intrakoronar tryckmätning Intrakoronart ultraljud Intravaskulärt Kardiogen chock Koronar angiografi I direkt anslutning till; innebär att kranskärlsröntgen och PCI görs i samma seans Kärlröntgen Pulsåder i ljumsken Pulsåder på handleden Pulsåder som tas från bröstkorgens insida och ansluts till hjärtat vid by pass-operation. Artärgraft kan även tas från armen (arteria radialis) Bare Metal Stent; stent utan läkemedel Coronary Artery Bypass Grafting; synonymt med by pass-operation; thoraxkirurgisk operation med insättande av nya kärl till hjärtat Drug Eluting Stent; läkemedelsklätt stent Forskning och Utveckling Isotopundersökning av hjärtat Aortaballongpump (beskrivs närmare i avsnittet om STEMI i rapporten) Lättutlöst kärlkramp, hotande hjärtinfarkt Mätning av blodtryck i kranskärl för att värdera om förträngning är signifikant Ultraljudsundersökning i kranskärl för att se förändringar i kärlväggen, kontrollera stent mm Inne i kärl, här synonymt med intrakoronart Uttalad hjärtsvikt i samband med hjärtinfarkt, karakteriseras av lågt blodtryck med nedsatt genomblödning av vitala organ. Obehandlat närmast 100 % dödlig utgång. Med medicinsk behandling fortfarande upp mot 80 % dödlighet Kranskärlsröntgen Mortalitet Dödlighet, tex 3-månadersmortalitet, antal patienter som dör inom 3 månader efter ingrepp Nativa kärl Non responder Non-STEMI Ocklusion Patientens ursprungliga kärl Patient som ej svarar på en viss medicin Lite mindre omfattande hjärtinfarkt som inte ger samma ekg-förändringar som STEMI 100% förträngning av kranskärl 2 PCI Enheten Årsrapport 2011
PCI ppci PTCA Reperfusionsbehandling Restenos Septisk chock STEMI Stenos Stent Subakut trombos Trombektomi Trombolys Trombos Vengraft Percutan Coronar Intervention; samlingsbegrepp för alla ingrepp som görs i samband med ballongvidgning av kranskärl Primär PCI; PCI-behandling av akut hjärtinfarkt med öppnande av tilltäppt kranskärl Percutan Transluminal Coronar Angioplastik; ballongvidgning av kranskärl, (äldre begrepp, numera ersatt av PCI) Öppnande av kranskärl för att återställa cirkulationen till hjärtat Återkommande förträngning i kärlavsnitt som tidigare behandlats med PCI Cirkulationssvikt beroende på svår infektion med spridning i blodet och läckage av vätska ur blodbanan ST-Elevation Myocardial Infarction; hjärtinfarkt med typiska ekg-förändringar Förträngning i (krans-) kärl Nät, oftast av rostfritt stål, som läggs i kranskärl Blodpropp som uppstår efter PCI-ingrepp, ej i direkt anslutning till ingreppet Borttagande av blodpropp ur kranskärl via kateter i samband med PCI Medicinsk behandling för att lösa upp blodpropp tex vid hjärtinfarkt. Har numera helt ersatts av PCI Blodpropp Blodåder som tas från benet och används vid by pass-operation av hjärtat PCI Enheten Årsrapport 2011 3
Sjuksköterskorna Pia Borg och Jessika Österberg. 4 PCI Enheten Årsrapport 2011
Kranskärlsröntgen Kranskärlsröntgen (angiografi) är ofta sista steget i utredning av patienter med misstänkt eller säkerställd kärlkramp. Flertalet patienter med kärlkramp har genomgått arbets-ekg för att säkerställa diagnos samt har fått medicinsk behandling, men har trots detta kvarstående besvär. I samband med kranskärlsröntgen kan ofta behandling med ballongvidgning (PCI) utföras i samma seans eller om man har uttalade förändringar kan s.k. bypass-kirurgi (CABG) utföras i ett senare skede vid Thoraxkliniken i Örebro. Behandling med PCI eller bypass-kirurgi syftar i första hand till att ge symptomfrihet men är i vissa fall, för patienter med så kallad instabil kärlkramp och framför allt patienter med akut hjärtinfarkt, direkt livräddande. Sedan start av fullskalig angio/pci verksamhet januari 2006 kan samtliga patienter, oavsett tid på dygnet, undersökas med kranskärlsröntgen och av dessa får mer än hälften slutlig behandling med PCI. Endast ett mindre antal remitteras till Örebro för bypass-kirurgi. De medicinska vinsterna efter PCI-etableringen är otvetydig och har redovisats i tidigare årsrapporter, Läkartidningen, samt i en analys från Boston Consulting Group. Sedan 2006 har nästan 8 000 patienter, ca 3 % av invånarna i Värmland, undersökts med kranskärlsröntgen. Värmland har en mer åldrad befolkning än riket i övrigt och har dessutom högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom, varför behovet är större än riket i övrigt. Årligen undersöks 1400 1600 patienter (fig 1). I figur 2 ses hur behovet/utnyttjande graden varierar mellan olika sjukvårdsdistrikt i Värmland. Huvudsakligen beror skillnaderna mellan distrikten på olika åldersstrukturer. Jämfört med tidigare år ses en minskning i Arvika, i övrigt är skillnaderna marginella. Figur 1 Antal angiografier 2003-2011. PCI Enheten Årsrapport 2011 5
Figur 2 Antal angiografier per 100 000 i genomsnitt per år 2006-2011 i olika sjukvårdsdistrikt. Medelåldern har sista decenniet ökat kraftigt i Sverige, både för kvinnor och män, mest för män. En av huvudförklaringarna till ökad medelålder är framför allt förbättrad hjärtsjukvård. I analogi med detta ökar också antalet undersökta äldre (fig 3). Majoriteten av patienter undersöks under kontorstid (fig 4). Andelen patienter som kommer för planerad undersökning uppgår till 12-14 per vecka. Dessa patienter är remitterade och undersökta av hjärtspecialister på länsdelssjukhus eller CSK. Trenden är att denna kategori minskar och väntetiden är i princip obefintlig och endast av administrativ karaktär. Övriga patienter undersöks omedelbart vid akut hjärtinfarkt och i regel samma dag vid så kalllad instabil kärlkramp och Värmland uppfyller med god marginal de rekommendationer som utfärdats av Socialstyrelsen. En dryg fjärdedel av patienterna undersöks under jourtid varav hälften är patienter med akut hjärtinfarkt och den andra hälften är patienter med så kallad instabil kärlkramp (hotande hjärtinfarkt) som bör utredas inom 24 timmar från diagnos. En positiv effekt med den senare patientkategorin är också att man optimerar vårdplatsutnyttjandet. Majoriteten av angiografierna i Karlstad utförs via handleden (radialis), under fjolåret 95 % (fig 5). Fördelarna med detta jämfört med tidigare punktion i ljumsken är flera. Framför allt minskar risken för allvarlig blödning och patienterna kan mobiliseras betydligt snabbare. Flertalet patienter kan gå hem samma dag som undersökning/ behandling utförs. PCI-enheten i Karlstad har varit föregångare vad gäller denna teknik. Sedan 2008 har PCI-enheten i Karlstad vid tre tillfällen anordnat en uppskattad kurs i radialisteknik med deltagande läkare från olika sjukhus i Sverige och Danmark och tekniken har nu fått stort genomslag i resten av Sverige. Nya studier visar också att denna punktionsteknik är förenad med bättre överlevnad, framför allt på patienter med akut hjärtinfarkt vilket bidragit till ökad användning internationellt. Komplikationsrisken vid kranskärlsröntgen är mycket liten. Alla patienter som genomgått undersökning monitoreras noggrant både på PCI-lab och vårdavdelning. Under 2011 undersöktes ca 700 patienter med enbart angiografi. Av samtliga förekom lindrig-måttlig blödning från punktionsstället hos sex patienter, alla godarta- 6 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 3 Andel angiografier på patienter över 80 år 2007-2011. Figur 4 Fördelning av angiografier under dygnet. PCI Enheten Årsrapport 2011 7
Figur 5 Punktion av handleden vid angiografi i Karlstad och riket. Indikation Stabil kranskärlssjukdom 339 23.5% Instabil kranskärlssjukdom 679 47.1% ST-höjningsinfarkt 194 13.5% ST-höjningsinfarkt/utan pågående ischemi 7 0.5% Oklara bröstsmärtor 67 4.6% Tyst ischemi 6 0.4% Arytmiutredning 17 1.2% Vitieutredning 84 5.8% Hjärtsvikt/kardiomyopati 25 1.7% Aortaanerysm/dissektion 3 0.2% Hjärtstopp 13 0.9% Övrigt 7 0.5% Figur 6 Indikation för angiografi 2011. 8 PCI Enheten Årsrapport 2011
de och utan men för patienten. På figur 6 ses indikationen för angiografi under 2011. Trenden är att patienter med så kallad stabil kranskärlsjukdom minskar och att andelen patienter med instabil kranskärlssjukdom ökar, huvudsakligen beroende på bättre och tidigare omhändertagande som i sin tur är önskvärt med hänsyn till nationella och internationella riktlinjer. Andelen patienter med klaffsjukdom uppgår till 80-100 per år och är tämligen konstant över tid. Avseende undersökningsfynd efter genomförd angiografi (fig 7) ses en tydlig trend att andelen normala ökat och andelen svårt sjuka (3 kärl o/e huvudstamsstenos) minskat. Möjligen är denna trend bruten sista året beroende på skärpt indikationsställning. Ett tydligt mönster är också att kvinnor i större utsträckning än män har normala undersökningsfynd. I samband med flytt till nya medicinhuset februari 2011 införskaffades nytt ultramodernt angiolab (Philips) till PCI-enheten. Förutom större och ändamålsenliga lokaler innebär den nya utrustningen betydligt bättre bildkvalité och samtidigt betydligt lägre stråldoser tack vare ny bildteknik (fig 8). De nya lokalerna och utrustningen har föranlett ett stort antal studiebesök från Sverige och Norden. Förutom lägre stråldoser kan vi notera lägre kontrastmängd tack vare ny teknik rotationsangio där tidigare fyra till fem kontrastinjektioner kan ersättas av en enda med bibehållen kvalité. Den totala volymen angiografi, PCI och CABG (bypass-kirugi) framgår av figur 9. Noterbart är det kraftigt minskat behovet av bypass-kirurgi efter dygnet-runt etablering av PCI januari 2006. I figur 10 och 11 ses CSK s PCI-enhet i relation till resten av Uppsala-Örebro regionen samt riket avseende andel PCI resp. CABG i relation till genomförda kranskärlsröntgen 2011. Sammanfattningsvis ligger vi på acceptabla och bra nivåer. Figur 7 Fynd vid angiografi 2006-2011. PCI Enheten Årsrapport 2011 9
Figur 8 Minskning av stråldos 2010-2011. Figur 9 Volym angiografier, PCI och CABG 2005-2011. 10 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 10 Andel av angiografier som leder till CABG i Värmland jämfört med övriga sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och riket 2011. Figur 11 Andel patienter som PCI-behandlas på olika sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och riket 2011. PCI Enheten Årsrapport 2011 11
Överläkare Hans Olsson. 12 PCI Enheten Årsrapport 2011
PCI Sedan starten i januari 2006 har nu 4 910 PCI utförts vid PCI-enheten i Karlstad. Nedan följer en sammanställning av 2011 års verksamhet med jämförelser med riket samt analys av vissa trender. 2011 utfördes 751 PCI. Utvidgad diagnostik i form av intrakoronar tryckmätning utfördes på 87 patienter och intravaskulärt ultraljud i 13 fall. Efter intrakoronar tryckmätning kunde man avstå från PCI hos 57 patienter där förträngningarna i kranskärlen inte var signifikanta. Knappt hälften av de PCI-behandlade har förträngning i endast ett kärl. Hos ca 2/3 av alla patienter uppnår man fullständig revaskularisering, dvs samtliga förträngningar åtgärdas vid ett och samma tillfälle. I en del fall behöver man dela upp ingreppen i flera seanser och i en del fall är förträngningarna lokaliserade i små grenar som inte är åtkomliga eller meningsfulla att åtgärda. 90 % av alla PCI utfördes ad hoc, d.v.s. diagnostisk kranskärlsröntgen och ballongvidgning gjordes i samma seans. Komplikationsfrekvensen har sjunkit ytterligare och ligger på promillenivå. Blödning vid insticksstället är det vanligaste och brukar resultera i ett rejält blåmärke. Enstaka patienter har fått övergående neurologiska bortfallssymtom, men ingen patient har fått bestående men. Kliniska bakgrundsdata 27 % av patienterna var kvinnor. Medelålder för kvinnor var 70,8 år och för män 67,1 år, liksom i riket. Den yngste 20 år och den äldste 95 år. Sedan starten av PCI-verksamheten i Karlstad har både ålders- och könsfördelningen varit stabil. Andelen män dominerar kraftigt bland yngre och medelålders medan kvinnorna kommit ikapp i åldersgruppen från 80 år och uppåt (fig 12 och 13). Sjuksköterska Joacim Svensson. PCI Enheten Årsrapport 2011 13
Figur 12 Ålder och könsfördelning vid PCI. Figur 13 Andel PCI fördelat på åldersgrupper 2006-2011. 14 PCI Enheten Årsrapport 2011
Generellt gäller att de kvinnor som kommer till PCI är äldre och har fler riskfaktorer; högre andel är rökare, har diabetes eller hypertoni eller är överviktiga. Andelen patienter med behandlad hypertoni har ökat (65,7 %) jämfört med åren 2006 2010 då det var 58,2 58,8%. Andelen patienter med diabetes har varit relativt stabilt kring 19-20%. Kvinnor har högre andel diabetes än män, både insulinbehandlad och icke insulinbehandlad. 8,0 % av patienterna hade tidigare genomgått coronar bypass operation och 30,7 % hade tidigare genomgått PCI. CABG patienterna har minskat något år för år medan andelen som tidigare genomgått PCI har ökat. Rökvanor 55,7 % av patienterna var aktiva eller x-rökare vilket är oförändrat jämfört med föregående år. Vid insjuknandet i hjärtinfarkt var 26,5% aktiva rökare (att jämföra med 14 % aktiva rökare bland befolkningen i allmänhet) medan 9,8 % var rökare då de behandlades med PCI på indikationen stabil kärlkramp (fig 14). Figur 14 Rökvanor hos PCI-patienter vid olika indikationer. PCI Enheten Årsrapport 2011 15
Blodfetter Mer än hälften av patienterna (55,8 %) hade blodfettsänkande behandling då de kom för PCI. Det är ingen skillnad mellan kvinnor och män beträffande andelen som har behandling. Av fig 15 framgår att andelen som hade blodfettsänkande behandling var lägst vid hjärtinfarkt och högst vid stabil angina. Detta är logiskt eftersom akut hjärtinfarkt hos ca hälften av patienterna är debutsymptom och därmed första kontakten med sjukvården för hjärtbesvär. Innan patienter med stabil angina kommer till hjärtutredning och kranskärlsröntgen har man oftast hunnit utreda och behandla deras förhöjda blodfetter. Figur 15 Medicinsk behandling av höga blodfetter vid olika indikationer. 16 PCI Enheten Årsrapport 2011
Sekreterare Pia Karlsson. Sjuksköterska Håkan Ahlmark. PCI Enheten Årsrapport 2011 17
Överläkare Roland Carlsson till höger. 18 PCI Enheten Årsrapport 2011
Sjuklighet i hjärtkärlsjukdom Värmland har tillsammans med norrlandslänen landets högsta sjuklighet i kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt. För att jämföra olika sjukvårdsområden, landsting eller länder brukar man ange antal ingrepp per 100 000 innevånare. 2011 gjordes 286 PCI/100 000 innevånare i Värmland vilket var oförändrat jämfört med fö- regående år (fig 16). Viss ökning av antalet PCI har skett i Torsby och Kristinehamn medan övriga sjukvårdsdistrikt har oförändrade eller något minskade antal patienter till PCI. För hela landet har antalet PCI varit i stort sett konstant de fem senaste åren. Figur 16 Antal PCI/100 000 innevånare i olika sjukvårdsområden i Värmland. PCI Enheten Årsrapport 2011 19
Indikationer för PCI Liksom föregående år behandlades en majoritet av PCI-patienterna för akuta tillstånd; hjärtinfarkt (22,0 %) eller instabil kärlkramp (51,7 %), fig 17. Fördelningen mellan stabil kärlkramp, instabil kärlkramp och akut hjärtinfarkt är relativt lika i åldersgrupperna upp till 79 år (fig 18) men i den högsta åldersgruppen, patienter över 80 år, utreds relativt få för stabil kärlkramp. Sannolikt beror detta på att man i det längsta försöker behandla konservativt med mediciner och tar till invasiv behandling först då detta inte lyckats. Fig 19 visar vilka kärl som behandlats med PCI. Denna bild är oförändrad genom de senaste åren. 47 % av patienterna hade förträngning i endast ett av hjärtats tre stora kärl. 28 % hade två sjuka kärl och övriga patienter hade sjukdom i samtliga stora kärlområden i hjärtat eller huvudstamsstenos. Tidigare behandlades de senare grupperna av patienter alltid med coronar bypass operation, men förbättrad teknik och tillkomsten av läkemedelsklädda stent har i studier gett mycket bra resultat vid PCI. Detta har medfört att antalet patienter som behöver behandlas kirurgiskt har minskat år för år. De tre stora kärlområdena LAD, höger och circumflexa är helt dominerande och står för 93 % av alla behandlade kärl. Tidigare bypass opererade patienter utgör 8,0 % av patienterna som genomgår PCI, men det är bara 2,7 % av ingreppen som görs på inopererade kärl (veneller artärgraft). Oftast görs istället PCI på något av patientens nativa kärl. Figur 17 Indikation för PCI. 20 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 18 Skillnad i indikation för PCI mellan olika åldersgrupper. Figur 19 Fördelning av olika kärl som behandlats med PCI. PCI Enheten Årsrapport 2011 21
Punktionsställe Koronarangiografi och PCI utförs via kateter som förs till hjärtat via en pulsåder. Ursprungligen gjordes detta alltid via femoralisartären från ljumsken. Pga problem med blödningar vid insticksstället har en teknik med punktion av radialisartären vid handleden utvecklats. Blödningskomplikationer vid PCI är 2 gånger högre vid punktion av femoralisartären jämfört med radialisartären. 93,5 % av ingreppen i Karlstad gjordes 2011 via arteria radialis på höger eller vänster handled. 6,5 % av ingreppen gjordes via arteria femoralis i ljumsken. I riket som helhet användes radialis i 64,5%, en klar ökning senaste åren. Stent En nackdel med PCI jämfört med bypass operation har varit en relativt hög risk för restenos, dvs att förträngningen kommer tillbaka i kranskärlet efter ingreppet. På 1980-talet då endast ballongvidgning gjordes, kom stenosen tillbaka inom 3-6 månader i 30-50 %. Störst risk är det vid långa förträngningar, tunna blodkärl, kroniska ocklusioner, diabetes samt i tidigare behandlade kärl. I början av 1990-talet medförde införandet av stent, ett nät av rostfritt stål som lades in i kärlet i samband med PCI, att restenosfrekvensen minskade till 20-30 %. Efterhand utvecklades bättre stent med än bättre resultat. År 2002 introducerades stent som var belagda med läkemedel som hämmade de celler som normalt växer in och täcker stenten. Därmed minskade risken för restenos till 5-10%. En nackdel med minskad cellöverväxt har varit ökad risk för blodpropp i stentet. Man rekommenderar därför behandling med blodförtunnande tabletter i 12 månader mot 3 som tidigare var brukligt vid vanliga stent. Indikation för dessa läkemedelsklädda stent (DES), är patienter med förhöjd risk för restenos enligt ovan. År 2006 rapporterades ökad risk för blodproppar med de nya stenten och användningen minskade kraftigt i hela landet (fig 20). Senare studier och data från bl a SCAAR registret har emellertid visat att de nya stenten är säkra och användningen har åter ökat. Senaste rapporten från SCAAR visar kraftigt minskad risk för restenos (-38 %) och blodpropp(-43 %) med den senaste generationen läkemedelsstent, vilket sannolikt kommer att medföra att användningen av dessa stent kommer att utvidgas till fler indikationer. Figur 20 Andelen läkemedelsklädda stent, jämförelse mellan Karlstad och riket åren 2006-2011. 22 PCI Enheten Årsrapport 2011
Sjuksköterska Ulrika Hjärpe. Överläkare Mats Allared. PCI Enheten Årsrapport 2011 23
Restenos Andelen patienter som återkommit pga restenos efter PCI utförd 2011 var så låg som 1,3 %, mot 3.1 % i riket. Som framgår av fig 21 har frekvensen restenos minskat i Värmland varje år sedan starten 2006 och ligger nu på mindre än hälften av genomsnittet för riket. Figur 22 visar att restenosfrekvensen i Karlstad är lägre än för riket vid de viktigaste indikationerna för PCI. Vi har färre restenoser än i riket både för kvinnor och män (fig 23). Trenden är färre restenoser med ökande användning av DES. Karlstad skiljer sig från majoriteten genom mycket låg frekvens restenoser trots förhållandevis måttlig användning av DES. Figur 21 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland jämfört med riket 2006-2011. Figur 22 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland jämfört med riket, olika indikationer 2011. 24 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 23 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland, könsfördelat, jämfört med riket 2011. Överläkare Tage Nilsson. PCI Enheten Årsrapport 2011 25
Resultat Andelen lyckade PCI var fortsatt hög, 95,5 % (94,1 % i riket). Under år 2011 PCI behandlades 229 helt tilltäppta (ockluderade) kärl. Majoriteten av dessa var hos patienter med akut hjärtinfarkt med färsk trombos, men 35 (15,3 %) var kroniska, dvs ocklusionen var minst tre månader gammal. Jämfört med tidigare år minskar andelen patienter med kroniska ocklusioner, både i Värmland och för riket. Detta kan bero på att så gott som alla patienter med hjärtinfarkt idag utreds med kranskärlsröntgen och behandlas snabbt med PCI. Tidigare konservativ behandling med propplösande medicin (trombolys) misslyckades i 30-50 % att öppna det infarktrelaterade kranskärlet vilket ledde till högre dödlighet och att ett betydande antal patienter hade kvar ockluderade kranskärl med efterföljande ökad risk för kärlkramp och hjärtsvikt. Det nationella kvalitetssäkringsregistret SWE- DEHEART, som ligger till grund för vår årsrapport, ger unika möjligheter att följa patienterna efter PCI-behandlingen. 30-dagarsmortalitet d.v.s. hur många patienter som avlider inom 30 dagar efter ett ingrepp är ett mått som används för jämförelse. 30-dagarsmortalitet år 2011 var för hjärtinfarkt 4,8 % (riket 6,3 %), instabil kärlkramp 0,8 % (riket 1,2 %) och för stabil kärlkramp 0 % (0,5 % i riket), (fig 24). Mortaliteten för patienter behandlade vid PCIenheten i Karlstad ligger sedan starten 2006 varje år lägre än för riket (fig 25). Dödligheten ökar med ökande ålder men ligger lägre i Värmland än i riket för varje åldersgrupp (fig 26). Tilltäppning av kärl pga blodpropp i stent är en fruktad komplikation som minskat betydligt under senaste åren pga bättre stent och effektivare förebyggande behandling mot blodproppar (fig 27). Under 2011 drabbades endast en patient av detta i Värmland (0,1 %), 0,5 % i riket. Från starten av vår verksamhet 2006 fram till 2010 finns också data för totala 12-månadersmortaliteten. De senaste åren föreligger en trend mot lägre dödlighet i Värmland än riket (fig 28). 2010 var dock dödligheten efter 12 månader högre i Värmland än för riket. Sannolikt beror detta på den höga andelen äldre som behandlades. Indikation Stabil kranskärlssjukdom Instabil kranskärlssjukdom ST-höjningsinfarkt Död inom en månad (30 dagar) Antal Antal avlidna Andel avlidna Vårdenhet Alla sjukhus 3948 19 0.5% Karlstad PCI 153 0 0 % Alla sjukhus 8489 104 1.2% Karlstad PCI 389 3 0.8% Alla sjukhus 4382 276 6.3% Karlstad PCI 166 8 4.8% Figur 24 30-dagarsmortalitet olika indikationer 2011. Värmland jämfört med riket. 26 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 25 30-dagars mortalitet efter PCI åren 2006-2011. Värmland jämfört med riket. Åldersgrupp 0-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 år Död inom en månad (30 dagar) Antal Antal avlidna Andel avlidna Vårdenhet Alla sjukhus 4164 47 1.1% Karlstad PCI 157 1 0.6% Alla sjukhus 6077 98 1.6% Karlstad PCI 245 1 0.4% Alla sjukhus 5307 163 3.1% Karlstad PCI 228 6 2.6% Alla sjukhus 2631 180 6.8% Karlstad PCI 111 5 4.5% Figur 26 30-dagarsmortalitet efter PCI fördelat på åldersgrupper. PCI Enheten Årsrapport 2011 27
Figur 27 Förekomst av subakut trombos (SAT) 2006-2011. Figur 28 1-årsmortalitet efter PCI 2006-2010 i Värmland jämfört med riket. 28 PCI Enheten Årsrapport 2011
Sjuksköterska Lilian Carlsson. Sjuksköterska Annika Fernqvist. PCI Enheten Årsrapport 2011 29
Överläkare Aydin Toksöz. 30 PCI Enheten Årsrapport 2011
STEMI Bakgrund STEMI är den mest fruktade typen av hjärtinfarkt, som beror på total tilltäppning av en av hjärtats kransartärer. Tillståndet ger syrebrist i hjärtmuskeln och utan behandling uppkommer, inom kort tid, risk för bestående skador och vävnadsdöd, vilket i sin tur kan leda till komplikationer i form av rytmstörningar, fel på hjärtats klaffar, hål i hjärtmuskelväggen, svikt i hjärtats pumpförmåga. Tillståndet är kritiskt och livshotande. Gängse behandling är att öppna det tilltäppta blodkärlet så snabbt som möjligt med ballongvidgning (s.k primär-pci eller ppci) eventuellt kompletterat med utsugning av blodproppsmaterial via sugkateter (s.k trombektomi). Vetenskapligt råder ingen tvekan om att denna terapi räddar liv. Värmland Primär PCI är sedan 2006 etablerad behandling av STEMI inom Värmlands läns landsting och erbjuds dygnet runt årets alla dagar. Redan första året som metoden kom i bruk i Värmland så halverades 30-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt jämfört med 2005. PCI på akuta infarktpatienter ställer höga krav på erfaren personal, välfungerande logistik, rätt medikamentell förbehandling, välfungerande akut- och intensivvård, välfungerande övervakningsrutiner och en bra eftervård och uppföljning. Idag uppfyller landstinget i Värmland samtliga dessa krav och uppvisar såväl nationellt som internationellt en högkvalitativ hjärtinfarktvård. Ett kvalitetsmått på detta är låg 30-dagarsdödlighet på PCI-behandlade hjärtinfarktpatienter år från år. Varje år från 2006-2011 har denna parameter visat sig vara i paritet med eller lägre än riksgenomsnittet i Sverige, och konsekvent ett par procent lägre än dödligheten exempelvis i Danmark. Överläkare Mikael Danielewicz. PCI Enheten Årsrapport 2011 31
Patientfördelning 2011 Under 2011 har sammanlagt 201 patienter undersökts med kranskärlsröntgen där den primära misstanken varit ST-höjningsinfarkt (STEMI), av dessa var 95 % länsinvånare i Värmland (fig 29). Hos 175 av dessa 201 undersökta patienter ledde undersökningen vidare till åtgärd, ppci. Av de PCI-behandlade var 94 % värmlänningar, 71 % kom utanför kontorstid (07.30-16.30). Av de behandlade var 27 % kvinnor. 27 % var pågående rökare och 34 % fd rökare vilket bara belyser vikten av denna riskfaktor. Sett över en sexårsperiod ses relativt små variationer i antal infarktpatienter. Man kan räkna med att cirka 180-200 patienter/år i Värmland kommer att genomgå ppci mot livshotande hjärtinfarkt. Geografisk fördelning av STEMI-patienter I Sverige utfördes under 2011 PCI på cirka 4600 patienter med diagnos STEMI, vilket ger ett riksgenomsnitt på 48 STEMI-patienter/100 000 invånare. Värmland som län ligger på 59 STEMIpatienter/100 000 invånare, således något över rikssnittet. Uppdelat på sjukvårdsområde ses att Arvika har minskat påtagligt under 2011 med nästan en halvering av andelen STEMI jämfört med 2010 (fig 30). Samtliga sjukvårdsområden ligger dock i paritet eller något över riksgenomsnittet. Data antyder att PCI-resursen på STEMI utnyttjas likartat från länsdel till länsdel med något lägre utnyttjande i det centrala distriktet (Karlstad) vilket sannolikt hänger samman med något yngre befolkning. Figur 29 Antal hjärtinfarkter fördelat på kommun. 32 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 30 Antal hjärtinfarkter/100 000 invånare fördelat på sjukvårdsdistrikt 2007-2011. PCI Enheten Årsrapport 2011 33
Resultat vid kranskärlsröntgen Fynden vid kranskärlsröntgen av STEMI-patienterna respektive vilken åtgärd det ledde till visade under 2011 i princip likartade siffror som 2010, och sett över en sexårsperiod ses relativt små statistiska fluktuationer. Andelen normala kärl eller lätta förändringar ligger på 5-7%, 6,5 % under 2011 (fig 31 och 32). I figur 33 ser vi att andelen över 80 år nästan fördubblats. Figur 31 Angiografiskt fynd vid hjärtinfarkt 2007-2011. 34 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 32 Åtgärd vid indikationen hjärtinfarkt 2007-2011. Figur 33 Åldersfördelning vid hjärtinfarkt 2007-2011. PCI Enheten Årsrapport 2011 35
Takotsubo I gruppen normala kärl finns exempelvis patienter med hjärtmuskelinflammation eller stresspåverkat hjärta (s.k Takotsubosyndrom, Broken Heart Syndrome eller stresskardiomyopathi), som ibland har EKG-fynd och symtom som svårligen kan skiljas från infarktpatientens utan röntgendiagnos. Under 2010 diagnostiserades 5 patienter med stresskardiomyopathi (4 med instabil kärlkramp och 1 med stabil), under 2011 fick 7 patienter denna diagnos (samtliga med instabil kärlkramp). Under 2 års tid har således ingen patient med Takotsubodiagnos haft misstanke om STEMI, vilket är något förbryllande då syndromet det senaste årtiondet fr.a uppmärksammats som diffrentialdiagnos till livshotande STEMI. Stresskardiomyopathi har oftast god prognos, men kan i sällsynta fall leda till kardiogen chock och då med betydligt mer pessimistisk prognos. Tillståndet har således inget att göra med upphävd cirkulation i hjärtats kransartärer utan är ett, ännu inte helt klarlagt, tillstånd som har med stresshormoner att göra, inte sällan ackompanjerat av negativa livshändelser i patientens sjukhistoria. Mortalitet Ur SWEDEHEART-registret har man f.n för år 2011 uppföljning på 186 av de 201 STEMIpatienter, som genomgick kranskärlsröntgen på indikation STEMI respektive 166 av de 175 patienter som behandlades med ppci för STE- MI. 30-dagars dödligheten för de värmländska STEMI-patienterna under 2011 är historiskt låg. På patienter som genomgick kranskärlsröntgen på indikation STEMI avled 9 st av 186 (4,8 %). Av de patienter som faktiskt genomgick ppci efter kranskärlsröntgen avled endast 8 av 166 (4,5 %), vilket kan jämföras med riksgenomsnittet som under 2011 låg på 6,2 % respektive 6,3 %. Som jämförelse kan nämnas mortaliteten i Danmark 2010 som låg på 7,9 %. Detta är definitivt ett uttryck för mycket hög kvalitet inom den värmländska hjärtsjukvården i alla dess led. Majoriteten av dödsfall inom STEMI-gruppen sker bland de äldre patienterna. Läkemedelsbehandling vid STEMI Avseende blodproppshämmande medicinsk behandling före och under PCI av hjärtinfarktpatienterna framstår Värmland varje år som ett föredöme. Förbehandling med blodproppshämmande medicin acetylsalicylsyra och clopidogrel eller prasugrel har i 98,8 % respektive 100 % påbörjats före ankomst till PCI-enheten och detta är markant bättre än riksgenomsnittet. Under 2010 tillkom ytterligare en medicin som förbättrar prognosen för STEMI-patienterna; prasugrel (Efient). Detta är en blodplättshämmare i tablettform som lämpar sig väl att administrera som förbehandling i ambulans likt clopidogrel. Studier har visat att prasugrel fungerar på alla patienter medan det finns undantag gällande clopidogrel. Kan man säkert hämma blodplättsfunktionen på samtliga patienter förbättras prognosen ytterligare för infarktpatienterna. Baserat på dessa studier får samtliga patienter som insjuknat i STEMI i Värmland från 1 februari 2011 förbehandling med acetylsalicylsyra och prasugrel istället för clopidogrel. Långtidsbehandlingen efter akutskedet styrs sedan beroende på bakgrundsdata hos patienten. Under 2011 kom ytterligare en intressant blodplättshämmare i tablettform; ticagrelor. Vetenskapliga studier har även för denna medicin visat en säker blodplättshämning hos alla patienter. Dess plats i framtida behandling av STEMI i Värmland är ännu ej diskuterad. Tillsvidare fortsätter vi med Prasugrel. Reopro är ett specialpreparat för extra hämning av blodpropp. Dess användning har successivt minskat både i Värmland och i riket de senaste åren. Detta beror på ökad användning av Bivalirudin (Angiox), ett annat preparat för extra hämning av blodpropp. Vetenskapliga studier har visat jämförbar effekt av Angiox vid STEMI. Efter införandet av prasugrel som förbehandling och Angiox under PCI-behandlingen så förväntas Reoproanvändningen minska drastiskt. 2010-2011 har Reopro användningen gått från att användas hos 24 % av infarkterna till 11 %, medan Angioxanvändningen nu omfattar 85 % av patienterna att jämföra med 50 % under 2010. 36 PCI Enheten Årsrapport 2011
Figur 34 Blodproppshämmande behandling före ppci av hjärtinfarkt 2011. Figur 35 Blodproppshämmande behandling under ppci av hjärtinfarkt 2011. PCI Enheten Årsrapport 2011 37
Kardiogen chock Detta är en patientgrupp med STEMI, som vid ankomst till sjukhus har svårigheter att upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta allvarlig symptombild med omtöckning, illamående, ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar, minskad eller upphävd urinproduktion, vätska i lungorna och nedsatt hudtemperatur. Det handlar om att en stor del av hjärtmuskeln inte fungerar normalt och att pumpkapaciteten i hjärtat är påtagligt nedsatt p.g.a tilltäppning av ett eller flera stora kranskärl, vilket omöjliggör upprätthållande av normalt blodtryck och normal blodgenomströmning av kroppens olika organ. Åtgärder att förbättra patientens prognos utgörs av ppci och i många fall understödjande behandling med s.k aortaballongpump (IABP). Kardiogen chock är ett mycket allvarligt tillstånd med extremt hög dödlighet. Utan åtgärd avlider majoriteten av patienterna i akutskedet och i princip alla över 80 år. Även under optimala betingelser med ppci insatt inom rimlig tid så dör 40-60 % av alla i akutskedet. Under 2011 uppfyllde endast 2 patienter kriterier på STEMI med kardiogen chock. En kvinna 81 år gammal som avled i samband med PCI. Cirkulationen för vänster kransartär var helt upphävd. Den andra patienten, en man 79 år gammal, genomgick PCI och inläggning av aortaballongpump framgångsrikt och är fortsatt i livet. Sett över 6 år 2006-2011 har vi sett att omhändertagandet av dessa svårt sjuka patienter i Värmland står sig mycket väl i en nationell jämförelse. Av de patienter med kardiogen chock som genomgått PCI är 30 dagars dödligheten 36 % jmfr med rikets 48%. Avlidna inom 1 år 40 % jmfr med rikets 54 %. Detta får tillskrivas en mycket väl fungerande akutorganisation med klara riktlinjer för logistik, behandling och eftervård. Samarbetet mellan ambulans, PCI, kardiologklinik och AN-OP-IVA är förklaringen till dessa resultat. IABP Intra Aortic Balloon Pump, på svenska aortaballongpump, är en understödjande behandling som används vid PCI på de allra svårast sjuka patienterna där man har eller kan förvänta sig försvagad pumpkapacitet i hjärtmuskeln, exempelvis hjärtinfarkt med kardiogen chock, uttalad kranskärlssjukdom, förträngningar i viktiga centrala hjärtkärl, hjärtmuskelinflammation, hjärtsvikt av andra orsaker, septisk chock m.m. Metoden går ut på att en ballongkateter förs in via patientens ljumske, med placering av en 30-40 ml ballong i mellersta delen av kroppspulsådern. Denna ballong fylls och töms med ledning av patientens puls. Ballongen hjälper till att minska motståndet hjärtat pumpar mot och förlänger och förbättrar fasen där hjärtmuskeln får sitt blod, den förbättrar således hjärtats egen cirkulation. Ballongpumpen kan ligga kvar flera dygn i patienten vid behov. Åren 2006-2011 har vi tillsammans med AN-OP- IVA lagt in sammanlagt 45 IABP. 10 har varit på instabil kärlkramp, 27 på STEMI med kardiogen chock, 1 på STEMI med komplicerande stort klaffläckage, 3 på patienter med svår pumpsvikt efter hjärtstopp, 1 på hjärtsvikt vid septisk chock och 3 på avancerade PCI vid stabil kärlkramp. 30-dagars dödligheten på dessa patienter är 39 % vilket visar att det rör sig om de svåraste och mest komplicerade fallen. 38 PCI Enheten Årsrapport 2011
Trombektomi Understödjande behandling vid proppförekomst i hjärtats blodkärl. Man för in en tunn sugkateter i hjärtats blodkärl med svagt undertryck skapat av en sprutkolv. Via denna kateter kan man utförskaffa proppmaterial av varierande storlek. Detta medför ofta ett förbättrat eller normaliserat blodflöde i blodkärlet. Ingreppet fortlöper sedan på vanligt sätt med ballongvidgning och i de allra flesta fall inläggande av ett stent. Under 2011 har vi använt trombektomi på 77 patienter sammanlagt, 10 med instabil kärlkramp, 3 efter hjärtstopp och 64 med ST-höjningsinfarkt (37 % av STEMI-patienterna). Användning av trombektomi har under 2011 ökat markant hos oss p.g.a TASTE-studien. Hur användningen av denna terapi kommer att se ut i framtiden styrs till stor del av resultaten från denna studie (v.g se nedan). TASTE Tidigare vetenskapliga arbeten har talat för att utsugning av tromb före ballongvidgning eventuellt ytterligare förbättrar prognos och överlevnad hos infarktpatienten. Dessa arbeten har dock varit små och har ofta utförts på enstaka sjukhus med stor vana av trombektomi. Därför har man i Sverige bestämt att utföra en större studie av denna tilläggsbehandling för att avgöra om den ger ytterligare vinster för infarktpatienten eller ej. Under 2010 påbörjades TASTE, en studie som planerar att ta in 5000 hjärtinfarktpatienter på de flesta sjukhus som utför PCI i Sverige, samt ytterligare några centra i övriga Skandinavien. Patienterna tas in via Sveriges webbaserade hjärtregister, SWEDEHEART, och lottas till PCI med eller utan trombektomi. Patienterna kommer sedan att följas via registerdata i upp till 5 år. PCI-enheten i Värmland kom med i denna studie i augusti 2010, och har till slutet på 2011 inkluderat 142 patienter. Intagning i studien fortsätter till 5000 patienter är inkluderade runt om i Skandinavien. 4439 patienter var inlottade i mars 2012. Första resultaten av studien kan väntas om något år och kommer att tas emot med stort intresse i hela världen. PCI Enheten Årsrapport 2011 39
Sjuksköterska Ann-Marie Henriksson. 40 PCI Enheten Årsrapport 2011
Uppföljning Bakgrund Under de sista decennierna har vårdtiden vid akut kranskärlsjukdom dramatiskt minskat. För 10 år sedan var det genomsnittliga vårdtiden vid akut hjärtinfarkt i Karlstad, 5.7 dagar. Idag har vi ett helt annat omhändertagande med snabbt öppnande av akut stopp i kranskärl. Detta kompletteras med effektiv läkemedelsbehandling, som minimerar risken för komplikationer och ger en vårdtid som oftast omfattar några dagar. Resultatet har dessutom inneburet en klart förbättrad långtidsprognos. Med förkortade vårdtider ökar kravet på vården att omstrukturera omhändertagandet efter utskrivningen från sjukhuset. All information kan inte ges under vårdtiden och patienten är inte heller tillräckligt mottaglig för denna information, som måste ges vid upprepade tillfällen. Inom ett par veckor efter utskrivningen kalllas patienterna till kranskärlsmottagningen för ett besök hos en specialutbildad sjuksköterska för information. Många frågor besvaras vid detta besök. PCI mottagningen startades i Karlstad 2006, samtidigt som PCI-enheten etablerades. Alla PCI behandlade patienter erbjuds uppföljning hos hjärtspecialist. Under dessa besök kartläggs patientens riskfaktorer, den medicinska behandlingen optimeras och det finns gott om tid att ställa frågor om sin sjukdom och behandling. Vi deltar i ett nationellt kvalitetsarbete, SWE- DEHEART. I detta arbete ingår en värdering av patientens symtom under 12 månader efter genomgången hjärtinfarkt/pci. Sekundärprevention Ett stort antal forskningsresultat har publicerats under de senaste åren. Alla visar på samma riskfaktorer för återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Förutom förhöjda blodfetter, rökning samt högt blodtryck påvisar studier betydelsen av diabetes, psykosociala faktorer, inaktivitet samt midjemått. Uppföljningens huvudsakliga uppgifter är att för varje enskild patient påvisa hur patienten skall ändra sin livsstil för att minska risken för nya besvär. Här nedan redovisas våra resultat för varje enskild riskfaktor. Chefsjuksköterska Pia Borg. PCI Enheten Årsrapport 2011 41
Resultat A: Kärlkramp efter akut hjärtinfarkt/pci En viktig fråga för varje patient är risken för återinsjuknande. Även för oss vårdgivare är det av stor betydelse i vilken utsträckning vi kan hjälpa patienten till symtomfrihet, dvs. röra sig obehindrat med hög livskvalitet utan bröstsmärtor. Andelen patienter som anger att de helt eller nästan helt, är besvärsfria från kärlkrampsbesvär uppgår till 98 % vid tidpunkten 6-10 veckor efter genomgången hjärtinfarkt/pci. Efter 12 månader är det naturligt att denna andel, i stort besvärsfria patienter, sjunker något till 91 %. Jämfört med riket (86 %) är andelen i stort jämförbara. Ett fåtal av patienterna har så svåra besvär av sin kärlkramp att de vid läkarbesök 6-10 veckor återremitteras till Hjärtkliniken för vidare utredning. Våra resultat visar att både vid 6-10 veckor samt efter 12 månader har ingreppen en klart symtomlindrande effekt. Symtom hos kvinnor jämfört med män? Vid tidpunkten 6-10 veckor anger 83 % av kvinnorna jämfört med 95 % av männen att de är helt besvärsfria. Denna andel sjunker mer för kvinnor jämfört med män under perioden upp till 12 månader. Dock är antalet patienter alltför små, vilket omöjliggör säkra statistiska beräkningar. Figur 36 Andel patienter som är helt eller nästa helt fria från kärlkramp. 42 PCI Enheten Årsrapport 2011
B: Rökning: Fakta bakgrund: Rökning är bredvid förhöjda blodfetter en av de starkaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar. Trots intensiva kampanjer från samhället lyckas inte tillräckligt många rökare sluta att röka. Tillströmningen av nya rökare ökar på ett oroväckande sätt. Rökning är den främsta enskilda dödsorsaken enligt världshälsoorganisationen WHO. Hälsorisker: Varje år dör omkring 8000 svenskar för tidigt på grund av rökning. Varje cigarett förkortar livet med 10 minuter. Omräknat betyder det att en rökare som röker under 20 år med 20 cigaretter/dag förkortar sitt liv med 3 år. Light cigaretter är inte mindre farliga än andra cigaretter. Rökning ökar riskerna för Rytmrubbningar med dödlig utgång Bråck i stora kroppspulsådern Hjärtinfarkt Kärlkramp Passiv rökning: Ungefär 25 % av röken som inandas stannar i lungorna. Resten går ut igen till omgivningen. Många ickerökare i rökmiljö har samma risk som aktiva rökare. Skador som kan repareras efter rökstopp: Efter 20 minuter normaliseras blodtryck och puls Efter 48 timmar finns inget nikotin kvar i kroppen Efter 3-9 månader har lungkapaciteten förbättrats med upp till 10 %. Tidigare rökhosta minskar. Viktuppgång: En stor majoritet ( ca 80 %) som slutar röka går upp i vikt i genomsnitt 2.3 kg. Denna viktuppgång innebär ingen hälsorisk. Det är lika farligt att röka 20 cigaretter per dag som att bära på 45 kg övervikt. Effekter på kroppen: Nikotinet har en starkare beroendeframkallande effekt jämfört med heroin, marijuana, kokain eller koffein. Nikotinet når hjärnan redan efter 2-3 sekunder. Samhällets kostnader: Med rökavvänjning omfattande enbart rådgivning, kostar 5000 15000 kr. Att lägga till läkemedel mot rökstopp ökar samhällets kostnader upp till 80 000 kr. Om man jämför kostnader för att rädda ett liv med blodtrycksmedicin kostar dessa insatser 150 000 200 000 kr. Att rädda ett liv i trafiken kostar ca 14 miljoner kr. Hur ser rökvanor ut i olika länder? Världen: Omkring 30 % av världens befolkning över 15 år är aktiva rökare dvs. uppskattningsvis 1.1 miljarder människor. Detta resulterar i 10 000 dödsfall dagligen. Europa: Sverige och Finland har lägst antal rökare bland EU:s medlemsstater. 14 % respektive 21 %. Högst andel rökare har Grekland där mer än 40 % av befolkningen över 18 år är aktiva rökare. Samma nivåer finner vi bland övriga sydeuropeiska länder. I nya EU länder som i Östeuropa finner vi andelen rökare kring 40 % (Bulgarien, Turkiet, Ungern samt f.d. Jugoslaviska republiken). Drygt en halv miljon människor i Europa dör varje år i tobaksrelaterade sjukdomar. Länder som utmärker sig med flest personer som lyckas sluta röka är, förutom Sverige, även Danmark och Nederländerna. 1,2 miljoner personer röker i Sverige, 14 % av befolkningen. Rökare konsumerar uppskattningsvis 9 miljarder cigaretter/år varav 400 miljoner är illegala. Trots detta är Sverige det enda land i världen som uppnått WHO s mål att mindre än 20 % av befolkningen röker. Andelen aktiva rökare över 18 år i Sverige: 1980: 34 % 1998: 20 % 2010: 14 % Antalet rökande män har halverats sedan 1980, då även fler män jämfört med kvinnor rökte. 1998 var det omvända, fler kvinnor än män rökte. I åldrarna 45 till 64 år röker 17 % av männen och 21 % av kvinnorna dagligen. Sverige skiljer sig från de flesta andra länder i att fler kvinnor än män röker. 90 % av alla rökare börjar under tonåren. 25 000 ungdomar börja röka varje år i Sverige. PCI Enheten Årsrapport 2011 43
Karlstad: Kommentar: Rökning är en stark riskfaktor. Andelen rökare av våra patienter som drabbas av en akut hjärtinfarkt/pci är högre än i befolkningen. Andelen aktiva rökare minskar från 31 % till 16 % fram till 2 månader efter hjärtinfarkten/pci. Resultatet från övriga Sverige är i stort samma. Uppenbarligen tar patienterna vid det akuta vårdtillfället intryck både av själva sjukdomsdebuten samt informationen av sjukvårdspersonal och slutar röka. Av exempelvis 100 aktiva rökare vid det akuta sjukdomstillfället, slutar 51 rökare inom 6-10 veckor. Därefter ökar antalet rökare vid 12 månader till 57 patienter. Således ökar antalet rökare mellan 6-10 veckor och 12 månader. Detta ger anledning till att intensifiera stödet till rökarna samt att förbättra informationen till mottagande distriktsläkare som kan fortsätta arbetet med stödjande rökavvänjning. Figur 37 Andelen rökare vid 1: utskrivningen efter genomgången hjärtinfarkt/pci, 2: vid 6-10 veckor samt 3: efter 12 månader. 44 PCI Enheten Årsrapport 2011
Rökavvänjning i Karlstad: Det finns sedan 2010 en tobaksavvänjningsmottagning dit rökare remitteras för att få hjälp med sitt missbruk. Upprepade återbesök med stöd i form av samtal, telefonkontakter samt läkemedel hjälper patienterna att sluta röka. Kommentar: Andelen rökande kvinnor sjunker från det akuta vårdtillfället, från 44 % ner till 17 % inom 6-10 veckor efter utskrivningen. Vid kontroll 12 månader efter utskrivningen har kvinnor i klart högre utsträckning återfallit till aktiv rökning (från 17 % upp till 24 %, för män oförändrat 15 %). Denna kunskap ger oss anledning att i ännu högre grad satsa resurser på kvinnor som i högre grad misslyckas i sitt arbete med rökavvänjning jämfört med män. Det verkar som om män är mer uthålliga i sitt beslut jämfört med kvinnor. Figur 38 Hur lyckas kvinnor med att sluta röka jämfört med män? PCI Enheten Årsrapport 2011 45
C: Motion: Regelbunden motion kan minska risken för hjärtoch kärlsjukdomar. Tyvärr motionerar endast kring 20 % av Sveriges befolkning i den omfattningen så att hälsorisken minskar. Forskning visar att en vältränad överviktig person har lägre risk för kärlsjukdom jämfört med en otränad normalviktig person. Det finns en rad olika sjukdomstillstånd som kan förebyggas med regelbunden motion. Det kan vara diabetes, benskörhet, högt blodtryck samt kranskärlssjukdom. Rapporter från Socialstyrelsen visar att regelbunden motion förebygger hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, diabetes och benskörhet. Fysisk aktivitet påverkar också sjukdomsförloppet i positiv riktning. Senare års forskning har på ett tydligt sätt klarlagt de positiva effekterna av regelbundna motionsvanor. Genom regelbunden fysisk aktivitet halveras risken för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar i förtid. Det finns inga påvisbara skillnader mellan man och kvinna. Vår målsättning är att våra patienter når upp till minst 30 minuters regelbunden fysisk aktivitet helst varje dag. Man bör genomföra aktiviteten med en ansträngning motsvarande en rask promenad. Hälsoeffekterna ökas ytterligare med utökad träning. I Europa har exempelvis 62 % av hjärtsjuka patienter ett ökat midjemått som ett indirekt resultat av för lite motion. I Karlstad har vi följt våra patienter efter det att de skrivit ut från sjukhuset på grund av akut hjärtinfarkt eller PCI. Kommentar: Omkring hälften av våra patienter, både här i Karlstad och övriga riket, motionerar regelbundet 6-10 veckor efter genom gången hjärtinfarkt/pci. Denna andel är i stort oförändrad efter 12 månader. Detta kan bero på flera orsaker. Patienterna är ett år äldre vilket kan innebära nytillkomna sjukdomar som förhindrar dem att motionera. Det kan även exempelvis bero på en brist i kommunikation i den meningen att patienterna behöver ytterligare information och påstötning för att bättre förstå motionens hälsosamma effekter. Figur 39 Andel patienter som motionerar > 30 minuter vid minst 5 tillfällen under de senaste 7 dagarna. 46 PCI Enheten Årsrapport 2011
D: Blodfetter Bakgrund: Det finns få områden inom sjukvården som har debatterats så intensivt som förhöjda kolesterolvärden. Det har i åtskilliga rapporter, med modern forskningsmetodik, bevisats att förhöjda blodfetter är förenade med ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom. I en stor studie omfattande 900 000 vuxna deltagare utan tidigare sjukdom, halverades kranskärlsdödligheten om kolesterolnivåerna sänktes med 1 mmol/l. I Sverige och bland andra västländer har dödligheten i kranskärlssjukdom halverats under 20 år. En viktig anledning är en kraftig sänkning av den genomsnittliga kolesterolhalten i befolkningen. I en nyligen publicerad svensk studie förklarades 40 % av minskad dödlighet med minskande kolesterolnivåer. Studier har publicerats från primärpreventiva studier, dvs. personer fria från påvisad kärlsjukdom. En behandling av förhöjda kolesterolnivåer minskar tydligt risken för förtidig död, akut hjärtinfarkt samt stroke (slaganfall). Studier på patienter som redan drabbats av kärlsjukdom, så kallade sekundärpreventiva studier, visade på en 20 % riskreduktion för återinsjuknande för varje mmol minskning av kolesterol. Sammanfattningsvis är det få områden inom medicinen som kan lägga fram lika tunga bevis på behandlingsframgång som att sänka kolesterolnivåer. Hur många slutar med sina blodfettsänkande mediciner? Av alla patienter som skrivs ut från sjukhuset med läkemedel mot förhöjda blodfetter, slutar under perioden upp till 12 månader efter utskrivningen, knappt 10 %. Anledningarna kan vara olika, både upplevda biverkningar samt debatt i massmedia. Kommentar: Trots intensiv information till patienter om betydelsen av att sänka blodfetter når endast kring 60 % ner till uppsatta målvärden vid 6-10 veckor efter genomgången hjärtinfarkt/pci trots att 96 % får behandling. Under det första året efter sjukhusvistelsen slutar dessutom knappt 10 % av patienterna med att ta sin ordinerade medicin. Vi står därför inför stora utmaningar att övertyga patienterna att både kontrollera och optimera medicineringen för förhöjda blodfetter, samt att förmå patienterna att hålla ut med intaget. Självklart slutar vissa patienter på grund av biverkningar, men då kan det vara lämpligt att prova nya mediciner för att sänka kolesterolhalterna. Resultat: Europa: enligt Forskningsrapporter når ungefär 50 % av kärlsjuka patienter ner till de mål som anges i internationella riktlinjer. I Karlstad når omkring 60 % ner till målvärde. I stort motsvarar det resultatet för riket. PCI Enheten Årsrapport 2011 47