A. AKUT KORONART SYNDROM. I. Definitioner

A. AKUT KORONART SYNDROM I. Definitioner Med akut koronart syndrom avses i detta sammanhang akut hjärtinfarkt, såväl transmural ST-höjningsinfarkt (STEMI), som subendokardiell, icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) och instabil angina pectoris (IAP). Akut koronart syndrom orsakas av akut ischemi i en större eller mindre del av myokardiet. Genesen till myokardischemin är oftast en plaqueruptur i en aterosklerotiskt plaque i en koronarartär med efterföljande aktivering av trombocyt och koagulationsmekanismer som leder till trombbildning samt koronarspasm. Tillståndet leder snabbt till myokardischemi i det drabbade kranskälsområdet beroende på förekomst och utbredning av kollateralcirkulation och risk för påföljande myokardnekros. Vanligtvis brukar man uppfatta en angina som instabil om: den är nydebuterad (inom en månad) och är

progredierande om tidigare stabila symtom plötsligt progredierar (Crescendoangina) vid tillkomst av vilosmärtor (viloangina), eller debuterar första 4 veckorna efter en hjärtinfarkt Vid instabil angina kan EKG vara helt normalt, men ej sällan finns ischemitecken i form av T- negativitet eller ST-sänkning. Distinktionen mellan akut hjärtinfarkt och instabil angina är delvis arbiträr och beror på vilka metoder och definitioner som används för att detektera myokardcellsnekros, men givetvis också på medicinska faktorer som graden och durationen av ischemin. Akut hjärtinfarkt anses föreligga om det i samband med typisk anamnes eller karakteristiska EKG-förändringer också finns typisk stegring (och fall) av biokemiska markörer som tecken på myokardskada. På SUS, Lund- Malmö används i första hand högsensitivt

Troponin-T (TnT) då den är mer sensitiv och specifik för hjärtskada än tidigare använda metoder. Från patogenetisk och behandlingssynpunkt är det praktiskt att indela akut hjärtinfarkt utifrån initiala EKG-utseendet: Om det således vid insjuknandet konstateras SThöjning (och ibland nytillkommet vänstergrenblock, LBBB) på EKG är sannolikheten hög att det i den infarktrelaterade koronarartären föreligger transmural ischemi sekundärt till en helt ockluderande tromb varvid det föreligger indikation för akut rekanalisering med kranskärlsröntgen med PCI. Om detta misslyckas, eller om det föreligger svår utbredd sjukdom som inte lämpar sig för PCI, kan akut hjärtkirurgi i form av CABG övervägas. Trombolytiska läkemedel används numera endast i extrema undantagsfall och om akut PCI inte kan genomföras inom rimlig tid (90-120 min efter första medicinska kontakt). Visar EKG däremot ST-sänkning, T-

negativisering eller är normalt, föreligger det sannolikt en intrakoronar plackruptur utan totalt ockluderande tromb av kärlet, dvs endast ett partiellt upphört blodflöde i kärlet föreligger, vilket leder till 2014-12-14 A1 subendokardiell ischemi. För dessa patienter föreligger ingen indikation för akut kranskärlsröntgen med PCI. En viktig behandling är däremot att förhindra fortsatt tromb- tillväxt genom att inhibera koagulationssystemet och trombocytaggregationen. Dessa patienter skall i första hand vårdas på HIA, kranskärlskliniken Lund-Malmö med kontinuerlig arytmi- och ischemiövervaknning och ställningstagande till invasiv kranskärlsutredning inom 24 timmar. Diagnostik enl Riks-HIA, SUS Lund-Malmö anpassad Akut hjärtinfarkt (I21.0 I21.9) föreligger om

något av följande kriterier uppfylls a. Stegring av minst ett Troponin-T med minst ett värde >15 µg/l och där upprepade troponinbestämmningar (med 3 timmars mellanrum) visar ett stigande eller sjunkande förlopp, tillsammans med minst ett av följande: typiska symtom (se nedan) utveckling av patologisk Q i minst 2 EKGavledningar (duration >0.03 sek och >25 % av R- vågs amplitud) EKG-förändringar tydande på ischemi (nytillkomna ST-Tförändringar eller nytillkommen vänstergrenblock) Bilddiagnostiskt (MR, UKG, Myokardscintigrafi) bevis för nytillkommen förlust av viabelt myocardium eller ny regional väggrörelsestörning

b. Typiska symtom och ST-höjning eller angiografisk påvisad färsk kornoartrombos och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik c. Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med ålder motsvarande symtom Typiska symtom Bröstsmärta av ischemisk karaktär med duration mer än 15 minuter Lungödem utan förklaring i form av signifikant vitium Chock utan misstanke på blödning, hypovolemi, anafylaxi, sepsis eller intoxikation

Arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III Reinfarkt (I22.0 I22.9) ny infarkt inom 4 veckor från första insjuknandet definieras på samma sätt som akut hjärtinfarkt enligt ovan. Vid tidig reinfarkt (inom ca två veckor) med förhöjd markörnivå redan vid återinsjuknandet krävs ny stegring och högsta värde >50% över utgångsnivån för diagnos. Instabil angina (I20.0) Typiska symtom med/utan nya EKG-förändringar och med/utan lätt förhöjda infarktmarkörer: 2014-12-14 A2 Känd angina som inom senaste 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär, blivit daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin,

uppträder i vila Nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckor Lättutlöst angina pectoris under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt EKG Övergående eller bestående ST- och/eller T- vågsförändringar utan Q- vågsutveckling eller R-vågsförlust Biokemiska markörer Eventuellt stegrade men ej så att definitionen för infarkt uppfylls Misstänkt hjärtinfarkt ICD-10 saknar denna diagnos. Vanligen används I20.0 (instabil angina), i speciella fall I24.8 (andra specificerade former av akut ischemisk hjärtsjukdom) Observation för misstänkt hjärtsjukdom

Z03.4/Bröstsmärta R07.4. Skall endast användas då anamnes och objektiva fynd ej ger belägg för myokardischemi. II. Handläggning 1. Akut omhändertagande av patienter med hjärtinfarkt a. Fri venväg Perifer venkateter (PVK) sättes omedelbart, inga i m injektioner. b. Syrgas Syrgas på mask (min 5 lit/min) eller i grimma (max 4 lit/min). Vid svår obstruktiv lungsjukdom kontrolleras blodgaser. Om tecken på CO2-

retention ges 0,5 lit/min initialt, därefter enligt blodgassvaret. c. EKG Alltid EKG kontroll vid ankomst. d. Akut provtagning Vid inkomsten: CRP, Hb, vita, trombocyter, Na, K, kreat, ASAT, ALAT, GT, ALP, INR, APTT, glukos, Troponin- T (akut samt efter 3 och 6 timmar). 2014-12-14 A3 Inför CABG kontrolleras att blodgruppering är

utförd. Dag 1(fastande) Lipidstatus (kolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol, triglycerider), P-glukos, HbA1c Vid tolkning av stegrade hjärtskademarkörer är det viktigt att komma ihåg att hjärtat liksom andra vitala organ kan påverkas av annan allvarlig sjukdom eller skada såsom myokardit, lungemboli, pneumoni, akut njursvikt mm. Detta definieras inte som hjärtinfarkt och behandlingen skall riktas mot den aktuella unerliggande sjukdomen. Förhöjda hjärtskademarkörer är således inte lika med akut koronarsjukdom med plackruptur (Hjärtinfarkt typ 1) även om detta är

den vanligaste genesen. e. Akuta undersökningar Samtliga prehospitalt diagnosticerade STEMIpatienter skall dirigeras till Angiolab/HIA Lund. Angiolabet i Lund är öppet dygnet runt samtliga årets dagar. Kontakta HIA-jouren i Lund (046-171414, kortnummer 71414). Måndag till fredag kl 08.00-16.00 utförs akut kranskärlsröntgen/pci även på Angiolab, Malmö på patienter diagnosticerade med STEMI på akutmottagningen eller övriga sjukhuset i Malmö. Kontakta Kardiologjouren i Malmö (tel:040-338877, kortnummer 38877). Utanför kontorstid skickas även på sjukhuset i Malmö diagnostiserade STEMI-patienter till

SUS, Lund (se ovan). 2. Allmän behandling av akut hjärt infarkt Alla patienter med akut hjärtinfarkt skall genomgå behandling enligt följande, om kontraindikationer inte föreligger: a. Syrgas på mask (min 5 l/min) eller grimma (max 4 l/min) b. ASA 300-500 mg p.o vid inkomsten som engångsdos och sedan 75 gm/dag, tillsvidare. Behandling med ASA har visats reducera dödligheten i akut hjärtinfarkt och att minska risken för hjärtinfarktutveckling vid instabil angina. Vid intolerans mot ASA, klopidogrel 75 mg/dag är rutinbehandling vid all koronarsjukdom.

c. Brilique 180 mg p.o, laddningsdos och därefter 90 mg 1x2 som underhållsdos i 12 månader. Under senare åren har Ticagrelol (Brilique) som är en mer potent trombocythämmare visat i en stor studie signifikant reducerad risk för 2014-12-14 A4 kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke jämfört med klopidogrel. Detta grunden till att Ticagrelor (Brilique) är nu förstahands prepparat för kombinationsbehandling med ASA hos alla patienter med STEMI, NSTEMI och IAP. Ett annat alternativ är en nyare ADPreceptoblockerare, Prasugrel

(Effient) som ges i addningsdos 60 mg och ddärefter 10mg/dag som underhållningsdos till patienter < 75 år, utan tidigare genomgången stroke/tia. d. Morfin 5 i.v. (kan upprepas upp till totalt 15 mg) e. Nitroglycerin (sublingualt, buccalt eller i.v.) f. Primperan 5-10 mg, iv (antiemetikum) g. I selekterade fall och under den akuta skedde får iv B-blockad användas med stor försiktighet och endast vid starkt sympatikuspådrag iform av antirytmika enligt följande: Inj. Seloken 5 mg i.v. Kan upprepas upp till totalt 15 mg i.v, om inte kontraindikationer föreligger (ex: grav hjärtsvikt, allvarlig astma/kol, lungrassel, hypotoni <120 mmhg systolisk,

hjärtfrekvens <60 slag/min eller AV-block II-III, försiktighets regel bör också gälla vid AV-block I med mycket lång PQ-tid). Denna typ av läkemedel har en anti-ischemisk och smärtstillande effekt genom att minska hjärtmuskelns syrebehov. Hjärtats syrebehov ökar med ökande hjärtfrekvens, ökad myokardiell kontraktilitet och ökad afterload ( arteriellt blodtryck). Eftersom flera studier har visat att långtidsbehandling med B-blockerare har signifikant effekt i form av reducerad återinsjuknande och död i hjärtinfarkt hos patienter som har haft akut koronart syndom (AKS) skall bör alla patienter dagen efter sättas på B-blockad peroralt (Metoprolol 50-200 mg x 1 eller Bisoprolol 2,5-10 mg

x 1). 3. Specifik behandling av ST-höjningsinfarkt (STEMI eller nytillkommet LBBB) ST-höjning (eller nytillkommet LBBB) indikerar transmural ischemi som relaterar till ett ockluderat kranskärl. Det absolut viktigaste i behandlingen är snabb reperfusion. Detta uppnås i första hand med akut kranskärlsröntgen med PCI och om detta misslyckas eller om det föreligger complex kranskärlssjukdom som inte lämpar sig för PCI, kan akut CABGoperation vara aktuellt. I extrema undantagsfall kan trombolytisk behandling övervägas, vilket är speciellt välfungerande om kort symptomduration föreligger (se nedan).

2014-12-14 A5 Allmän infarktbehandling enligt ovan påbörjas. Kardiolog tillkallas för skyndsam transferering av patienten till koronarangiografi/pci-lab. Vid beslut om akut koronarangiografi med PCI skall patienten snarast ges: a. ASA 300-500 mg p.o. (Kan ges i ambulans prehospitalt) b. Brilique 180 mg p.o. (Kan ges i ambulans prehospitalt, OBS OBS endast om det föreligger ST elevationer, avvakta annars med Brillique tills ytterligare utredning utförts på sjukhus.) c. Heparin 5000 E i.v. (Kan ges i ambulans prehospitalt) Vid känd intolerans för Brilique kan denna

behandling ersättas av alternativ ADPreceptorblockerare. Efient i laddningsdos om 60 mg (därefter 10 mg dagligen) alternativt Clopidogrel i laddningsdos om 600 mg (därefter 75 mg/dag). Detta beslut skall diskuteras med Kardiolog. Vid beslut om trombolytisk terapi (extrema undantagsfall!) kan följande trombolytiska läkemedel övervägas i kombination med p.o. ASA och Clopidogrel: Streptokinase (vid patient > 75 år pga. mindre risk för intrakraniell blödning) Metalyse (+ Klexane) Indikationer för trombolysbehandling Bröstsmärtor eller andra hjärtinfarktsuspekta

symtom Symtomduration mellan 20 minuter och 12 timmar ST-höjning > 1mm i två konsekutiva extremitetsavledningar eller ST-höjning > 2mm i två konsekutiva prekordialavledningar eller Grenblock Kontraindikationer mot trombolysbehandling Aktuell blödningskälla, t ex ulcus, färskt trauma eller nyligen genomgången operation (<10 dagar) Ökad blödningsbenägenhet pga blodsjukdom, malignitet etc Tidigare genomgången hemorragisk stroke Bestående diastoliskt blodtryck >120 mmhg

Traumatisk eller långvarig (> 10 min) hjärtmassage 2014-12-14 A6 Farmakologiskt trombolys Trombolysmedlet (Metalys ) doseras enligt FASS och skall kombineras med Heparininfusion samt Clopidogrel och ASA enligt rutinerna vid direkt-pci. Efter trombolysbehandling av STEMI skall patienten genomgå koronarangiografi under vårdtiden. Heparinbehandling Dosering och APTT-kontroll enligt följande Heparin, inj vätska 5000 IE/ml. 500 IE/kg/dygn, blandas i isoton NaCl-lösning. Blanda för 12

timmar åt gången. Nomogram för inställning av patienter som får heparininfusion. 1. a) 5 000 E iv som bolus b) 20 000 E i 500 ml 5% glukos eller NaCl; dropptakt: kroppsvikten i kg/2 ml/tim.; ex. 70 kg 35 ml/tim 2. 4 timmar efter infusionsstart bestäms APTT om APTT Bolus Stäng av Ändra dropptakten Nytt APTT (sek) (E)

(min) (ml/tim) < 50 5000 0 +3 efter 6 tim 50-59 0 0 +3 efter 6 tim 60-85 0 0

0 nästa morgon 86-95 0 0-2 nästa morgon 96-120 0 30-2 efter 6 tim > 120

0 60-4 efter 6 tim Om patienten ofta har besvär med gastrit/ulcus, bör man ge inj Pepcidin 20 mg långsamt iv. Upprepad trombolys vid utebliven reperfusion är sällan indicerad. Överväg istället mekanisk rekanalisering med PCI vid tecken på omfattande transmural ischemi och ännu ej utvecklade Q-vågor. e. Annan specifik behandling

ACE-hämmare: Patienter med akut koronart syndrom och kliniska tecken på svikt/ nedsatt VKEF eller blodtryck >120/80 mmhg bör insättas på peroral ACE-hämmare (primärt T Ramipril (måldos 5mg x 2) så snart de är hemodynamiskt stabila. Vid intolerans mot ACEhämmare kan behandling med T Atacand (måldos 32 mg x 1) övervägas. 2014-12-14 A7 Lipidsänkande behandling Alla patienter med akut koronart syndrom och

oavsett lipidnivåer skall behandlas med lipidsänkande, primärt Lipitor 80 mg x1 ( 40mg 1x1 vid gravt nedsatt njurfunktion). Målsättning med behandling : totalkolesterol 4,5 mmol/l, HDL 1,0 mmol/l för män, och 1,2 mmol/l för kvinnor, LDL 1,8 mmol/l samt triglycerioder 1,7 mmol/l. 4. Specifik behandling av icke SThöjningsinfarkt och instabil angina Allmän infarktbehandling enligt ovan (inkluderande laddningsdos ASA 300-500 mg p.o, därefter underhållsdosen 75 mg/dag och Brilique laddningsdos180 mg p.o, därefter

underhållsdosen 90 mg 1x2). Peroral betablockad, T Metoprolol Retard 50 mg (Cave kontraindikationer enligt ovan!) Arixtra (fondaparinux) 2,5 mg s.c. akut och därefter en gång dagligen (5-7 dygn). Fondaparinux doseras efter njurfunktion: Kreatininclearance: > 30 ml/h (2,5 mg x 1 sc) 20-29 ml/h (1,5 mg x 1 sc) < 20 ml/h (undvik hels behandling) OBS! Om koronarangiografi planeras inom 24 timmar skall Arixtra inte ges. 5. Diabetes mellitus och akut koronart syndrom Ca 25 % av patienterna på en hjärtinfarktavdelning har diabetes och möjligen upp till 50 % nedsatt glukostolerans.

Generellt sett har patienter med diabetes en allvarligare prognos och större risk för komplikationer vid akut koronart syndrom än patienter utan diabetes. Aktiv och intensiv behandling av patienter med diabetes är således angelägen och det är viktigt att påpeka att diabetes ej är kontraindikation för reperfusionsbehandling och därmed associerad antikoagulation. Diabetes är inte heller kontraindikation för behandling med betablockerare. Behandling med ACE-hämmare är ofta av stor nytta. Pga. den ansenligare risken för komplikationer har patienter med diabetes snarast större nytta av aktiv behandling jämfört med patienter med normal glukosmetabolism. 2014-12-14 A8 Effektiv behandling av diabetes är viktig i det tidiga infarktskedet. Dåligt inställd diabetes är

ogynnsam för hjärtats metabolism och (diastoliska) funktion vid myocardischemi, varför aktiv behandling är indicerad. Vanligen stiger blodsockret påtagligt i det akuta infarktskedet. Insulininfusion ordineras vid p-glukos > 10 mmol/l individuellt enligt schema, varefter ansvarig sköterska styr behandlingen enligt nedanstående riktlinjer om ej annat ordinerats. OBS! Ordinarie insulinterapi och perorala antidiabetika skall utsättas så länge patienten erhåller insulininfusion. Infusionsberedning 24 E Actrapid i 250 ml 5% glucos. Använd alltid infusionspump eller droppräknare.

Rekommenderad tillförsel (styrs av kapillära B- glukos-värdet) P-glukos (mmol/l) <4 4-8 8-12 12-18 18-22 >22 Infusionstakt (ml/tim) 0 12 21 42 63 84 (droppar/min) 0 4 7

14 21 28 B-glukos bör ligga i intervallet 4-8 mmol/l. P-glukos-kontroller Kapillärt med Reflolux 1 gång/tim de första 4 timmarna, därefter var 4:e timme eller enligt läkares ordination. Venöst B-glukos tas vid inkomsten samt fastande varje morgon. Hypoglykemi Om B-glukos sjunker under 4 mmol/l avstänges droppet under 4 timmar och 15 ml 30%-glucos ges iv, därefter ny kontroll av B- glukos. Kostbehandlad diabetes Bör kontrolleras med P-Glukos profil x 4 de första dygnen.

Uppföljning av patienter med diabetes Vid utskrivning skall samtliga patienter som varit inneliggande på HIA, kranskärlskliniken i Malmö med känd diabetes som är dysreglerad (HbA1c > 6 %) och alla patienter med under vårdtiden nydiagnostiserad diabetes sättas upp för bedömning på Behandlingskonferens Hjärta- Diabetes (BHD). Detta noteras i epikrisen under uppföljning och arrangeras via kranskärlsmottagningen. BHD verksamhet finns tyvärr ej i Lund. 2014-12-14 A9 På BHD bedöms patienten gemensamt av sekundärpreventiv kardiolog och diabetolog med avseende på optimal

antidiabetisk behandling. Gemensamma behandlingsrekommendationer ges därefter till primärvården alternativt föranstaltas fortsatt uppföljning på Endokrinologen. Om tveksamhet råder rörande diabetesdiagnos skall patienten remitteras till kranskärlmottagningen för peroral glukosbelastning inför bedömning på BHD. 6. Kardiogen chock Avseende handläggning av kardiogen chock hänvisas till separat vårdprogram för HIA i Lund. 2014-12-14 A10