Anestesi- och Intensivvårdsklin Länssjukhuset Kalmar Behandlings- och åtgärdsförslag Intensivvårdsavdelningen Antal sidor: 3 Sid C 10:1 D-nr: 06-06 CRRT MED PRISMOCITRATE 18/0 CRRT med Prismocitrate 18/0 Prismocitrate 18/0 är en citratlösning för regional citratantikoagulation i systemets filter och slangar. Med Prismocitrate 18/0 infusion via pre-blod pumpen (PBP) i Prismaflexsystemet fås en regional antikoagulation i systemets slangar och filter utan systemisk koagulationspåverkan hos patienten. Citrat binder joniserat calcium, vars koncentration minskar och koagulationsprocessen hämmas. Samtidigt bildas citrat-calcium komplex. 30-60 % av citrat-calcium komplexen dialyseras/filtreras flödesberoende bort medan resten återförs till patienten. Patienten tillförs intravenöst calcium (Calcium- Sandoz alt Calciumklorid spätt med glukos till koncentrationen 9 mg/ml) i motsvarande mängd som förlorats för att motverka hypocalcemi. En calciumfri dialysvätska = Prism0cal B22 används. Denna lösning innehåller Na 140 mmol/l, K 4 mmol/l, glukos 6,1 mmol/l, Mg 0,75 mmol/l, klorid 120,5 mmol/l, laktat 3 mmol/l samt bikarbonat 22 mmol/l. Som ersättningslösning används Phoxilium, vilket alltid ges post-filter då den innehåller 1,25 mmol calcium/liter. Denna lösning innehåller dessutom Na 140 mmol/l, K 4 mmol/l, fosfat 1,2 mmol/l, Mg 0,6 mmol/l klorid, 115,9 mmol/l samt bikarbonat 30 mmol/l. Genom att ha ett exakt förhållande mellan Prismocitrateflödet i pre-blod pumpen och blodflödet i blodpumpen upprätthålls en konstant citratkoncentration/citratdos i filter/slangkretsen. Vid uppstart av maskinen anger man den citratdos och det blodpumpsflöde man vill använda. Om man under behandlingens gång sedan vill ändra citratdosen eller blodpumpsflödet så justerar maskinens mjukvara automatiskt Prismocitrate 18/0 -flödet via PBP så att rätt dos upprätthålles. Förberedelser/priming 2-lumen-CDK + CVK Filter = M 100 Dialysvätska = Prism0cal B22 Prismocitrate 18/0 kopplas till pre-blod pumpen. Phoxilium som ersättningslösning, kopplas post-filter. Integrerad sprutpump för Calcium-Sandoz -infusion kopplas till CVK. Prismaflex övervaknings-/ordinationsprotokoll. Ordinationer ifyllda av ansvarig läkare innan behandlingen startas. Utgångsvärde för joniserat-calcium tas före uppstart. Priming utan heparintillsats. Prism0cal B22 innehåller 4 mmol kalium/l. Detta räcker i de flesta fall för att upprätthålla kaliumbalans. Ytterligare kalium kan v b tillsättas. Denna behandlingsanvisning/pm gäller från och med 2006-06-09 till och med Senaste ändring 2013-10-08 Senaste förnyelse 2015-06-30
Sid C 10: 2 Såväl Prism0cal 22 som Phoxilium innehåller magnesium. Ytterligare magnesium kan behöva ges som kontinuerlig intravenös infusion. Vanligtvis 20-40 mmol/dygn blandad i ex 100-250 ml NaCl. Grundinställning med Citratdos 3,0 Vikt Blodflöde Dialysat Ersättning post filter Erhållen reell kg ml/min ml/h ml/h dialysdos ml/h 50 100 1 000 200 37 ml/kg/h 60 110 1 100 400 37 ml/kg/h 70 120 1 200 500 35 ml/kg/h 80 130 1 300 500 33 ml/kg/h 90 140 1 400 500 31 ml/kg/h 100 150 1 500 600 31 ml/kg/h 110 160 1 600 700 30 ml/kg/h 120 170 1 700 800 30 ml/kg/h 130 180 1 800 1 000 30 ml/kg/h Med ultrafiltration (UF) avses: PBP-flöde/h + ersättningslösningsflöde post filter/h + vätskeborttag/h. Med avflödesdos avses: UF enl ovan + dialysatflödet, dvs den volym som hamnar i avflödespåsen per timme delat med patientens kroppsvikt. Detta värde anges i Prismaflexdisplayen. Vid CRRT bör en dialysdos = behandlingsmängd anges. Denna anges enklast i form av "avflödesdos" som vid vår behandling med predilution bör vara 30 ml/kg/h (reell dialysdos 25ml/kg/h). Reell avflödesdos är den behandlingsdos som den effektiva behandlingstiden ger. Normalt är patienten utan behandling i ca 15 % av dygnets timmar p g a filterbyten, röntgenundersökningar, operationer etc. Tabellen ovan ger i samtliga fall en reell avflödesdos överstigande 30 ml/kg/h. Exakt värde kan avläsas i Prismaflexdisplayen. För att upprätthålla avlödesdosen krävs observans på flöden. Om citratdosen = PBP-flödet exempelvis minskas, kan man i stället öka ersättningslösningsflödet post filter. Vid tillstånd då man eftersträvar clearance av större molekyler, ex myoglobin, krävs höga konvektiva flöden. UF >40 ml/kg/h = avflödesdos >50 ml/kg/h eftersträvas i dessa fall. PBP-flödet (Prismocitrate 18/0 ) blir med citratdos 3,0 och angivet blodflöde detsamma som dialysatflödet. Calciumkompensationen ställs alltid på 100 % som grundinställning. Flödesintervall vid behandling Blodflöde 100-180 ml/min
Dialysatflöde (Prism0cal B22 ) 1 000-2 500 ml/h Ersättningsflöde (Phoxilium ) 200-1 500 ml/h Citratdos 2,0-4,0 mmol/l Calcium-Sandoz 30 % - 200 % Sid C 10: 3 Syrabas Prismocitrate 18/0 innehåller 18 mmol citrat/l. Detta motsvarar, efter metaboliseringen av citrat, en bikarbonatkoncentration på 54 mmol/l. Tillförsel av så mycket bas per timme skulle, om kompensation inte användes, snabbt leda till uttalad metabol alkalos. Kompensationen består i att dialysatet, Prism0cal B22, endast innehåller 22 mmol bikarbonat och 3 mmol laktat per liter. Sålunda styr man patientens metabola del av syrabaskontrollen genom att vid alkalos öka dialysatflödet (= ökad diffusion av bikarbonat från blod till dialysat = ph ), eller vid acidos minska dialysatflödet (= minskad diffusion av bikarbonat från blod till dialysat = ph ). Minskat dialysatflöde = ökad tillförsel av bikarbonat. Ökat dialysatflöde = minskad tillförsel av bikarbonat. Basen för ovanstående resonemang innefattar att Prismocitrateflödet är optimalt, dvs så låg citratdos som möjligt för att upprätthålla post filter calcium inom intervallet 0,25-0,50 mmol/l. Kontroll av post-filter calcium samt P-calcium Postfilter-Calcium dras från den blå injektionsporten på Prismaflex-setet. Blå kanyl sticks rakt in genom membranet. Prov för joniserat-calcium dras samtidigt från artärkateter. PF/P-Calcium kontrolleras initialt varje timme i 4 timmar efter uppstart. Därefter enligt ordination vid dosändring eller var 8:e timma om Calcium ligger stabilt. PF-Ca 2+ : 0,25-0,50 mmol/l. P-Ca 2+ : 1,0-1,2 mmol/l. Vid joniserat-ca < 0,8 mmol/l ges bolusdos Calcium-Sandoz 10 ml och infusionen ökas. Doseringsschema för Prismocitrate och Calcium-Sandoz infusion Önskade nivåer: Joniserat calcium i artärblod 1,0-1,2 mmol/l
PF (Post-filter) joniserat calcium 0,25-0,50 mmol/l Sid C 10: 4 Principiellt gäller att post-filter calciumnivån ger information om citratdosen är lagom hög och joniserat calcium i artärblod ger information om lagom mycket calciumsubstitution ges. Vid för låga PF-calciumvärden minskas citratdosen i steg om 0,5 mmol/l. Vid för höga PF-calciumvärden ökas citratdosen i steg om 0,5 mmol/l. Calcium-Sandoz substitutionen anges i Prismaflex i %. 100 % innebär 100 % kompensation av beräknade calciumförluster. Vid för låga värden på joniserat calcium i artärblod ökas den procentuella Calcium-Sandoz kompensationen i steg om 5-10 % (ex från 100 % till 110 %). Vid värden < 0,8 mmol/l ges bolusdos Calcium-Sandoz 10 ml samtidigt. Vid förändringar av Prismocitrate 18/0 flödet kan även patientens syrabasbalans påverkas. Detta är närmre beskrivet under rubriken "Syrabas" ovan. Högt PF-Ca Normalt PF-Ca Lågt PF-Ca Lågt Citratdosen ökas Calciuminfusionen Citratdosen minskas joniserat med 0,5 mmol/l ökas med 5-10 % med 0,5 mmol/l P-Ca Calciuminfusionen ökas med 5-10 % Normalt Citratdosen ökas Citratdosen minskas joniserat med 0,5 mmol/l med 0,5 mmol/l P-Ca Högt Calciuminfusionen Calciuminfusionen Citratdosen minskas joniserat minskas med 5-10 % minskas med 5-10 % med 0,5 mmol/l P-Ca Calciuminfusionen minskas med 5-10 % Komplikationer Hypocalcemi Leversvikt Parestesier, hypotension, arytmier och förlängt Q-T intervall på EKG. Vid uttalad leversvikt är metabolismen av citrat nedsatt och citratackumulation,
Sid C 10: 5 med metabol acidos, kan uppstå. Detta leder till att mer av tillfört calcium kommer att komplexbindas och joniserat (fritt) Ca sjunker medan totalcalcium ökar. Anion gap. Löses oftast genom dosanpassning med minskad citratkoncentration i extracorporealt blod. Dock innebär persisterande metabol acidos, trots optimal citratdos med post filter calcium så nära 0,5 som möjligt, att citrat inte metaboliseras tillräckligt väl. Man bör då avsluta citratantikoagulation och övergå till hepariniserat ST-filter och Innohep. Elektrolytrubbningar Störningar i elektrolytbalansen korrigeras vid behov enligt särskilda ordinationer. Noggrann monitorering, särskilt av magnesium, fosfat samt kalium. Sten Borgström Överläkare