uppmärksamhet (Kinnunen & Lehto 1997). Tanken var att deras behov av vård bäst kan skötas inom den allmänna social- och hälsovårdsservicen.

Artikel PEKKA HAKKARAINEN CHRISTOFFER TIGERSTEDT Substitutionsbehandlingens Politisk helomvändning I ett europeiskt perspektiv var narkotikasituationen i Finland högst odramatisk fram till 1990-talet, och myndigheterna hade ingen orsak att oroa sig. Formellt var narkotikapolitikens mål att förebygga narkotikabruk och minimera tillgången på narkotika. I och med att det var narkotikabrottsligheten som stod i fokus för politiken fick utvecklingen av hälsovårdstjänster för drogmissbrukarna mindre uppmärksamhet (Kinnunen & Lehto 1997). Tanken var att deras behov av vård bäst kan skötas inom den allmänna social- och hälsovårdsservicen. Specialiserad vård för narkomaner erbjöds inom ramen för missbrukarvården för alkoholister. Några specialtjänster uttryckligen för narkomaner ansågs inte nödvändiga. Tanken var att man därigenom undvek att stämpla ungdomar som narkomaner (Nuorten 1985). Mot slutet av åttiotalet tog Helsingfors universitetscentralsjukhus (HUCS) och vissa organisationer initiativ till att börja utveckla specialtjänster åt missbrukare (Hakkarainen & Kuus- Artikeln har tidigare publicerats på finska i tidskriften Yhteiskuntapolitiikka 2/2005 ABSTRACT P. Hakkarainen & C. Tigerstedt: The breakthrough of Finnish substitution treatment AIMS Official records indicate that in 1996 no more than five drug addicts in Finland received medically assisted treatment. By 2004 that figure had grown to 600 700 persons. This article retraces the path to this crucial change. DESIGN Several factors of this change are scrutinised. In the latter part of the 1990s, Finland saw a significant increase in drug-related harms, resulting in a gradual revision of drug policies. Medically assisted treatment was brought under the spotlight through serious public controversies, centred on two private doctors prescribing buprenorphine for their heroin-using patients. Claims-makers, representing a variety of agencies, stood up for substitution treatment. International trends in substitution treatment, as well as scientific research, facilitated the advocacy of such treatment. RESULTS The drug user has been redefined in terms of private and public health, and civil rights, engendering a more liberal attitude towards substitution treatment. National drug policy is characterised by a joint move: social and health policy initiatives, on the one hand, and criminal policy, on the other, are running on separate tracks, making it possible to increase control powers and to expand NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 249

treatment services. CONCLUSIONS Several questions are still unresolved. For example, there has been very little debate on the widely known problem of buprenorphine abuse. KEYWORDS Substitution treatment, drug policy, buprenorphine, history, Finland saari 1996; Kinnunen & Lehto 1997). Det var en signal som visade att man nu erkände narkomanernas specialbehov, åtminstone i den mån dessa behov handlade om psykosocial vård. Däremot var utbudet av substitutions- och underhållsbehandling 1 i praktiken alltjämt obefintligt. Tervalampi rehabiliteringsklinik i Vichtis gav i all tysthet metadon- och buprenorfinbehandling åt ett tjugotal patienter åren 1992 1995. Ännu år 1996 fanns det officiellt dock bara fem personer i Finland som fick långvarig underhållsbehandling med metadon (Turpeinen 1996). På flera år hade inga nya patienter antagits till behandlingsprogrammet, och såväl den allmänna opinionen som den officiella ståndpunkten tog starkt avstånd från läkemedelsbaserad substitutionsbehandling. Då frågan om läkemedelsbehandling dryftades i en arbetsgrupp i början av nittiotalet föreslog Riksomfattande samarbetsgruppen inom missbrukarvården, som företrädde expertisen på vårdfältet, att underhållsbehandling av narkomaner inte bör inledas i Finland, eftersom sådan behandling inte kan betraktas som ett sätt att hantera missbrukarproblematiken. I stället innebär underhållsbehandling att patienten på sätt och vis döms till ett livslångt narkotikaberoende, konstaterade man i utlåtandet. (Opioidiriippuvaisten 1993.) I slutet av nittiotalet skedde en politisk kursändring. År 1997 utfärdade Social- och hälsovårdsministeriet en föreskrift där man för första gången godkände substitutionsbehandling som ett instrument inom den officiella narkotikapolitiken (SHM:s föreskrift 1997:28 om avgiftning samt substitutionsbehandling av opioidberoende personer med läkemedel som innehåller buprenorfin, metadon och levacetylmetadol). Senare har föreskrifterna om substitutionsbehandling av opioidberoende personer ändrats två gånger genom ministeriets förordningar åren 2000 och 2002 (Social- och hälsovårdsministeriets förordning 607/2000 om avgiftning samt substitutions- och underhållsbehandling av opioidberoende personer med vissa läkemedel samt Social- och hälsovårdsministeriets förordning 289/2002 om avgiftning samt substitutions- och underhållsbehandling av opioidberoende personer med vissa läkemedel.) De nya förordningarna sanktionerar en utbyggnad av substitutionsbehandlingen. De tillåter opioidbaserad medicinering (huvudsakligen metadon och buprenorfin) inom såväl avgiftning som substitutions- och underhållsbehandling. Samtidigt har 250 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

två arbetsgrupper kommit med förslag till anordnande av lättillgänglig underhållsbehandling (Huumausaineiden 2001; Opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä 2001). Då stenen väl hade satts i rullning gick utvecklingen raskt mot en friare substitutionsbehandling med läkemedel. Den färskaste förordningen från 2002 ökade utbudet av vårdtjänster i och med att kretssjukhusen, hälsocentralerna, missbrukarvårdens enheter och fångvårdsväsendets hälsovårdsenheter nu fick rätt att inleda avgiftning samt substitutions- och underhållsbehandling. Tidigare var det bara universitetscentralsjukhusen och socialsjukhuset i Träskända som kunde erbjuda sådan vård. Kriterierna för patientvalet är allmänt hållna i både internationell och nordisk jämförelse. Dessutom är deras innebörd oklar. Förutom att patienten skall vara opioidberoende får substitutionsbehandling enligt förordningen inledas bara i fråga om en patient som inte har kunnat avvänjas från opioider genom vetenskapligt motiverade och allmänt godtagna vårdrutiner och tillvägagångssätt. En förutsättning för underhållsbehandling är att det är särskilt viktigt att minska skadorna till följd av en opioidberoende patients opioidanvändning (3 ). I och med den politiska kursändringen steg antalet patienter som fick substitutionsbehandling med buprenorfin eller metadon till mellan 600 och 700 år 2004 (exakta officiella uppgifter saknas). I den här artikeln vill vi utreda vilka faktorer som ledde till denna drastiska vändning. Vi tar fasta på fem omständigheter. För det första spelade de snabbt växande narkotikaproblemen under nittiotalets senare hälft en viktig roll. Situationen ledde till att myndigheter och politiker blev tvungna att se över den nationella narkotikastrategin och narkotikapolitiken. För det andra resulterade vissa allvarliga tvister i att substitutionsbehandlingen hamnade i det offentliga och politiska strålkastarljuset. Huvudpersonerna i dessa tvister var två privatläkare som ordinerade buprenorfin som långvarig medicinering åt sina heroinberoende patienter. För det tredje började en inflytelserik grupp personer verka för att substitutionsbehandling skall tillåtas. Gruppen företrädde förvaltningen, olika yrkeskårer, organisationer, massmedier och olika medborgargrupper. För det fjärde blev substitutionsbehandling allt vanligare internationellt, vilket talade för att behandlingsformen skulle godkännas också i Finland. För det femte hävdar vi att godkännandet av substitutionsbehandlingen var ett led i den nya medikala och sociala inramningen av narkotikaproblematiken. Kännetecknande för den nya ramen är dels klientens nya roll inom narkotikapolitiken, dels en tudelning av politiken i å ena sidan kriminalpolitik, å andra sidan social- och hälsovårdspolitik. Till sist lyfter vi fram några frågor som vi anser värda att dryftas. Nittiotalets narkotikapolitiska dilemma Fram till 1990-talet hade narkotikaproblematiken under en lång tid varit relativt stabil både till sin omfattning och till sin karaktär, men sedan började situationen förändras betydligt. Att pröva på cannabis blev dubbelt så vanligt, och den nya kontinentala partykulturen med dess olika stimulantia, såsom ecstasy, amfetaminer och GHB, slog rot också bland finländska unga och unga vuxna (Hakkarainen & Metso 2003). Det avgörande med tanke på NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 251

frågan om substitutionsbehandling var att det potentiella klientelet växte till helt nya dimensioner i och med heroinets utbredning. Trenden förstärktes av att utbudet på den finländska narkotikamarknaden växte efter Sovjetunionens upplösning samtidigt som priserna sjönk betydligt. Enligt polisens uppgifter började utbudet av vitt heroin från Afghanistan växa i synnerhet i slutet av 1998 (Hietaniemi 2001). Vid samma tid noterades också en klar ökning av antalet heroinister. Utifrån registeruppgifter från 1999 uppskattade man att det fanns 11 000 14 000 amfetamin- och heroinberoende personer i Finland. Drygt tjugo procent av dem använde heroin (Partanen et al. 2001). Den färskaste bedömningen bygger på registeruppgifter från 2002, och där ligger siffran på 16 000 21 000. Ökningen hade skett framför allt bland opiatmissbrukarna: deras andel av alla narkomaner uppskattades nu till 25 30 procent, dvs. 4 200 5 900 personer. (Partanen et al. 2004b.) Till följd av dessa förändringar växte antalet socialt utslagna narkomaner med multiproblem kraftigt. Samtidigt ökade också de olika skadliga biverkningarna, såsom den narkotikarelaterade brottsligheten, de narkotikabetingade sjukdomarna och narkotikadödligheten. Siffrorna återspeglade i synnerhet det växande heroinmissbruket. Exempelvis antalet dödsfall på grund av en överdos heroin mångdubblades: då de 1996 var bara nio, hade siffran år 2000 stigit ända till 60 (Vuori 2001). Också de smittsamma sjukdomar som är förknippade med intravenöst narkotikabruk spred sig oroväckande. Det var särskilt en hivepidemi bland narkomaner sommaren 1998 som väckte oro. Sammantaget kan man säga att narkotikaproblemet i Finland blev klart allvarligare. Ett fenomen som tidigare hade varit förhållandevis okänt och främmande förvandlades till ett dagligt bekymmer inom både det offentliga och det privata livet, till ett socialt faktum som det gällde att lära sig leva med. Detta tvingade myndigheter, politiker och andra samhällsaktörer att bedöma narkotikapolitiken och dess strategier från helt nya utgångspunkter (Hakkarainen & Tigerstedt 2003). Nyckeldokumentet i revideringen av narkotikapolitiken är Narkotikastrategin 1997 (Huumausainestrategia 1997). Den uppgjordes av en arbetsgrupp, och de riktlinjer den anger fastställdes genom två principbeslut av statsrådet (1998 och 2000). Strategin öppnade ett bredare perspektiv på såväl narkotikapolitikens mål som dess medel. Den definierade narkotikaproblemet som ett mångskiftande problem med andra ord inte enbart som en fråga om kriminalitet, utan också som ett betydande socialt och folkhälsomässigt problem. Vid sidan av kriminalpolitiken, som traditionellt hade betraktats som primär, lyfte man således fram hälsovårdspolitiska medel och förebyggande åtgärder samt socialt stöd och rådgivning i syfte att minska de skadliga verkningarna av narkotikabruket. I strategins allmänna principiella ställningstagande slog man fast: Målet för narkotikapolitiken är att stävja användning och spridning av narkotika så att de ekonomiska, sociala och personliga skador och kostnader som både användningen och bekämpningen av narkotikan orsakar blir så små som möjligt (s. 56). Också substitutionsbehandling sågs som ett medel för att uppnå detta mål. På ett annat ställe (s. 62) konstaterar man: 252 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

Det bör finnas en beredskap att bygga ut substitutionsbehandlingen med läkemedel för personer med svårt opioidberoende. Behandlingen skall alltid ske tillsammans med psykosocial rehabilitering, och den bör vara strängt övervakad och multiprofessionellt planerad. Behandlingen skall organiseras så att de läkemedel som används inte under några som helst omständigheter kan hamna i gatuhandeln. Kommittén har fått höra att det finns 100 150 narkomaner som är i behov av dylik behandling. Kommittén föreslår att substitutionsbehandling med läkemedel anordnas i sådan utsträckning att utbudet svarar mot dagens behov. För anordnandet av behandlingen svarar Social- och hälsovårdsministeriet, Rättsskyddscentralen för hälsovården samt de kommunala hälsovårdsmyndigheterna. Denna nya lägesbedömning i Narkotikastrategin 1997 öppnade dörrarna för erkännandet av substitutionsbehandlingen som ett instrument inom den finländska narkotikapolitiken. Heroinproblemets utbredning i slutet av 1990-talet påskyndade för sin del de praktiska tillämpningarna. År 2001 föreslog rentav två arbetsgrupper vid Social- och hälsovårdsministeriet att substitutionsbehandlingen utvidgas betydligt (från ca 200 till ca 1 200 patienter per år), att möjligheterna att få vård avsevärt förbättras och att lättillgänglig underhållsbehandling anordnas (Huumausaineiden ongelmakäyttäjien 2001; Opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä 2001). Förändringen i inställningen till substitutionsbehandling skedde emellertid inte utan motstånd och stridigheter. Det narkotikapolitiska dilemma som den nya narkotikasituationen hade orsakat tvingade fram en omvärdering, men för att övervinna motståndet och få till stånd en kursändring krävdes dessutom aktörer som kunde föreslå konkreta alternativ och driva på reformerna. Två behandlingstvister Privatläkare hade aktat sig för att ordinera substitutionsbehandling allt sedan den s.k. Dolorexrättegången i början av 1980-talet, där tillsynsmyndigheterna hade ingripit i vissa läkares verksamhet efter att dessa hade ordinerat metadon åt sina narkotikaberoende patienter. Tolv privatläkare åtalades för grovt narkotikabrott. Processen hade starka följdverkningar inom landets läkarkår. Under 1980- och 1990-talet påtalade medicinalmyndigheterna upprepade gånger det faktum att läkarna drog sig för att ordinera tillräckligt starka värkmediciner också åt patienter som inte använde narkotika, trots att dessa patienter klart var i behov av sådana läkemedel. På nittiotalet skulle emellertid två fall där privatläkare hade ordinerat läkemedelsbaserad substitutionsbehandling åt heroinister få stor publicitet. Dessa två fall ledde till oenighet i rådande ordinationspraxis och lyfte samtidigt fram ett nytt läkemedelspreparat i den offentliga diskussionen: buprenorfin, som först salufördes under handelsnamnet Temgesic och senare under handelsnamnet Subutex. Fall nummer 1 (1990 1991) Första gången buprenorfin inom narkomanvården blev föremål för ett större intresse och offentlig debatt var hösten 1990, då medicinalstyrelsen beslöt att begränsa en Helsingforsläkares rätt att skriva ut centralt verkande läkemedel. Läkaren hade på sin privatmottagning gett substitutionsbehandling åt narkotikaberoende patienter NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 253

med läkemedlet Temgesic. Patienterna, som snabbt blev fler, fick en dos med sig som motsvarade deras behov under en veckas tid. De skulle själva reglera användningen så att dosen räckte för hela veckan. Enligt läkaren ingick också terapeutiska samtal i behandlingen, och efterhand som vården fortsatte minskades Temgesicdosen stegvis. Läkaren fann sig inte i hälsovårdsmyndigheternas beslut, utan gick ut i offentligheten och gav utlåtanden i både radion och pressen, bl.a. Helsingin Sanomat (Hakkarainen & Hoikkala 1992). Medierna förmedlade ett intryck av en ansvarskännande, väl insatt läkare som ville testa nya behandlingsmetoder och som inte tvekade att försvara sina patienters rättigheter. Patienterna åter gav stöd åt sin läkare och berättade hur deras livssituation hade förbättrats tack vare behandlingen. Också deras föräldrar gick ut i offentligheten och krävde att läkemedelsbehandlingen för narkotikaberoende personer bör utvecklas. Men läkarens agerande väckte också starkt motstånd. Narkotikapolisen, för vilken ett drogfritt samhälle då var ett ledmotiv, krävde sträng kontroll av läkemedelsbehandlingen. Polisen menade också att Temgesic hade läckt ut på den illegala marknaden via läkarens behandlingsexperiment. Också kliniker och vårdföreningar som vårdade narkomaner utan substitutionsbehandling ifrågasatte läkarens agerande. Deras tro på Temgesics möjligheter inom narkomanvården var snarast obefintlig. En nationellt framstående överläkare för en narkomanvårdsenhet sammanfattade mycket av den tidens tänkande då han sade att läkemedelsbehandlingen bara innebär att man ersätter en drog med en annan. En privatläkare som erbjöd sina narkotikaberoende patienter substitutionsbehandling med läkemedel framstod med andra ord som ett allvarligt hot mot den läkemedelsfria vård som traditionellt hade dominerat vårdpolitiken i Finland. Tvisten resulterade i att den dåtida centrala medicinalmyndigheten, medicinalstyrelsen, utfärdade en bestämmelse som kategoriskt förbjöd användning av Temgesic i behandlingen av narkotikaberoende patienter. Man ville hålla narkomanerna borta från buprenorfinet och begränsa användningen av Temgesic snarast till cancersjukdomar och andra starkt smärtframkallande sjukdomar. Detta låg också i läkemedelsimportörens intresse. En företrädare för importören konstaterade i en intervju att det med tanke på marknadsföringen var önskvärt att Temgesic inte förknippas med narkomaner och narkomanvård (Hakkarainen & Hoikkala 1992). En intressant aspekt var att privatläkaren i fråga hade informerat medicinalstyrelsen om sitt experiment. Han hade också på eget initiativ informerat medicinalstyrelsen om sitt växande klientel och hört sig för om råd och samarbete för att hålla situationen under kontroll. Medicinalstyrelsen visade dock inget intresse för frågan förrän polisen började kräva att den vidtar åtgärder. Sannolikt var man också inom medicinalstyrelsen medveten om det växande internationella intresset för buprenorfinets potential som ett läkemedel inom substitutionsbehandling, men myndighetens agerande tyder på att man inte ansåg frågan vara så viktig att man skulle ha velat satsa resurser på den och eventuellt komma i konflikt med polisen. Trots att privatläkaren nådde en överraskande stor mängd heroinister var hälsovårdsmyndig- 254 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

heterna vid den tiden inte villiga att seriöst satsa på substitutionsbehandling med läkemedel. Rentav två arbetsgrupper, som hade tillsatts som en följd av tvisten (Narkomaanien 1991; Opioidiriippuvaisten 1993), fastslog att det är viktigt att utveckla läkemedelsbehandlingen av narkotikaberoende, men likafullt förblev situationen i praktiken oförändrad. Fall nummer 2: Pentti Karvonen (1997 2003) Den andra buprenorfintvisten blev känd i offentligheten våren 1997. Den liknade i många stycken den första tvisten: en privatläkare i Helsingfors började skriva ut buprenorfin (först Temgesic, sedan Subutex) åt sina narkotikaberoende patienter. Antalet patienter steg snabbt. Då läkaren vårdade ett hundratal heroinister ingrep medicinalmyndigheterna och begränsade läkarens läkarrättigheter. Enligt myndigheterna hade läkaren inte tillräckligt väl kunnat kontrollera användningen av de läkemedel han ordinerade. Nu gällde tvisten således inte substitutionsbehandlingen som sådan. I stället tvistade man om huruvida substitutionsbehandling mot narkotikaberoende kan erbjudas inom öppenvården på en privatmottagning eller om behandlingen skall tillåtas endast inom ramen för specialiserad institutionsvård. Fallet väckte en ovanligt bred debatt som pågick i flera år. Läkaren i fråga hette Pentti Karvonen. Han räddes inte att själv delta i den offentliga debatten. Tvärtom blev han så känd till både namn och utseende att det skulle kännas konstlat att tala om tvisten utan att nämna hans namn. Karvonen riktade hård kritik mot både hälsovårdsmyndigheterna, läkarkollegerna och polisen och menade att de fullständigt hade missförstått buprenorfinbehandlingen (t.ex. Karvonen 1998). Han menade att metadonbehandlingen, som var den enda erkända läkemedelsbehandlingen i Finland, var ett led i en social kontroll som förödmjukade patienterna i och med att de dagligen tvingades hämta sina doser från kliniken. Buprenorfin kunde, menade han, förskrivas i större doser, och också abstinenssymptomen var lindrigare än vid metadonbehandling. Sitt eget agerande ansåg Karvonen vara i överensstämmelse med läkaretiken: patientens välbefinnande går före myndigheternas bestämmelser. Karvonen förhöll sig kritisk till att de medicinska argumenten till buprenorfinbehandlingens försvar inte gavs tillräcklig tyngd i debatten. Han menade att de finländska läkarna hade gett vika för trycket från hälsovårdsmyndigheterna och polisen och avstått från sin rätt att själva utforma sin egen praxis. Han överklagade inskränkningen av sina läkarrättigheter hos högsta förvaltningsdomstolen och försökte initiera en principdiskussion i Finlands Läkartidning och i vissa andra professionella och vetenskapliga forum (t.ex. den samhällspolitiska tidskriften Yhteiskuntapolitiikka). I sin argumentering åberopade Karvonen ofta kundcentrering och klientens rätt att själv välja sin behandlingsform, en argumentering som vann starkt gehör i offentligheten. I ett modernt samhälle, skulle klienten själv i en konflikt mellan professionella läger och skolor få välja det alternativ som bäst passade honom eller henne. Olika skolor skulle tillåtas utvecklas fritt: den eventuella framgången skulle avgöras på hälsovårdsmarknaden, inte genom administrativa påbud. Karvonen riktade kritik mot att restriktionerna hindra- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 255

de en fri konkurrens mellan olika skolor, vilket i sin tur hindrade utvecklingen av olika behandlingsmetoder. Betoningarna motsvarade den fria marknadsekonomins krav. Karvonen handlade också som en företagare, vars rättigheter hade kränkts. Förutom framträdandet i offentligheten försökte han på flera olika sätt kringgå de restriktioner han utsatts för. Han försökte skapa ett samarbetsnätverk med andra läkare och ansökte om tillstånd att öppna en klinik i Estland. Då han fastnade i tullen med buprenorfin som han själv skaffat i Thailand blev det skandal. Av alla sina förehavanden är han emellertid mest känd för den s.k. luftbron till Frankrike. Han skickade sina patienter till Frankrike, där en lokal läkare skrev ut en läkarordination åt dem. I Finland lagrades buprenorfinet på Karvonens kontor, där patienterna, också de som inte själva kunde resa, fick hämta sina läkemedel. Till sist avbröts detta dock av polisen, som misstänkte att Karvonen hade grundat ett eget apotek. Vissa av Karvonens patienter stödde honom genom att offentligt berätta om sina positiva erfarenheter av buprenorfinbehandlingen. De meddelade också att de själva absolut inte ville ha institutionsvård. Även patienternas föräldrar stödde Karvonens metoder i offentligheten. T.ex. i Helsingin Sanomat berömde fyra mödrar buprenorfinbehandlingens effekt och anklagade myndigheterna för att nonchalera narkomanernas och deras familjers behov och åsikter. Sammantaget fick Karvonens klienter och deras familjer stor publicitet. Effekter av fallen Bägge tvisterna påverkade omläggningen av vårdpolitiken i Finland. Den första gjorde problematiken känd för den breda publiken, den senare påskyndade konkreta åtgärder. I och med den stora publicitet fallen fick lyftes substitutionsbehandlingen upp på den politiska agendan. Bägge fallen bidrog också starkt till att buprenorfin småningom kom att godkännas som ett alternativ till metadon i behandlingen av narkotikaberoende patienter. Den officiella vårdpolitiken påverkades således av två läkares målmedvetna, för att inte säga envisa agerande. Utan att på något sätt underskatta betydelsen av privatläkarnas pionjärarbete (Salaspuro 2002; Soikkeli 2002; Virtanen 2002; Wuori 2002) bör det konstateras att politiska kursändringar av det här slaget endast sällan sker som en följd av enskilda individers handlingar. I det förra fallet böjde sig läkaren för det administrativa trycket och hotet om begränsningar, upphörde med att ge substitutionsbehandling åt narkotikaberoende, drog sig undan debatten och började arbeta med ungdomsproblem i andra forum. I det senare fallet förlorade Pentti Karvonen till slut alla läkarrättigheter och dömdes av högsta domstolen till två och ett halvt års fängelse. Då frågan om anordnande av substitutionsbehandling väl hade kommit på agendan fortsatte den att avancera andra vägar och med nya pådrivande krafter. Skiftande konstellationer I tablå 1 sammanfattar vi vissa avgörande skillnader mellan de två ovan beskrivna tvisterna. Skillnaderna gäller dels relationerna mellan de sociala krafter som var involverade, dels tvisternas huvudteman och allmänna samhälleliga kontext. Det var förändringarna i dessa bakgrundsfaktorer som sedan drev politiken mot den 256 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

Tablå 1. Variationer i teman och aktörer i 1990-talets två tvister om substitutionsbehandling Fall nummer 1 (1990 1991) Fall nummer 2 (1997 2003) Läkarnas kollegialitetsgrad låg; yrkeskåren splittrad hög; yrkeskåren mer enig Hälsovårdsmyndigheternas roll begränsande välvillig och stödjande Polisens roll dominerande, starkt kontrollerande myndighet välvilligare inställd Negativa följder av substitutionsbehandlingen Kundcentrering och användarnas rätt till vård Hänvisningar till (evidensbaserad) kunskap, forskning och utländska erfarenheter Allmän defi nition av narkotikaproblemet en central fråga en bagatell, försvann under tvistens lopp få internationellt hot en marginell fråga viktig fråga många nationellt/lokalt & internationellt hot Förvaltningspraxis centralstyrning decentraliserad styrning avgörande vändpunkten. I det förra fallet dominerades fältet av två starka parter: å ena sidan narkotikapolisen, å andra sidan hälsovården, företrädd av läkarkåren. Polisen var förbluffande aktiv. Den kunde stödja sig på två decennier av en narkotikapolitisk tradition med djupa straffrättsliga och kontrollpolitiska rötter. Också hälsovårdsmyndigheterna stödde sig till sist på denna för polisen typiska kontrollpolitiska retorik. Utmanaren var en privatläkare som ville pröva ett nytt läkemedel. Han fick stöd av både patienterna och deras föräldrar, men lyckades inte engagera sin yrkeskår i en gemensam kamp. Diskussionen fördes inom en ram som dominerades av kontroll och kravet på ovillkorligt drogfri rehabilitering. I det senare fallet hade den narkotikapolitiska ramen redan hunnit förändras i många avseenden. Att både narkotikabruket och dess skadliga verkningar hade ökat var uppenbart, och småningom började tanken på riskhantering vinna terräng, liksom också synen på narkotikaberoendet som en sjukdom. Vid den tiden öppnades den första rådgivningen där narkomaner kunde byta ut använda nålar mot rena. Samma år utkom Narkotikastrategin 1997, som gav sitt stöd åt substitutionsbehandlingen. Också i tidningarnas ledare vann de nya vindarna understöd. Man ansåg att narkotikaproblemet i Finland inte längre kunde karakteriseras som enbart ett yttre hot. Snarare fanns problemet nu mitt ibland oss och krävde åtgärder här och nu. I och med den förändrade konstellationen fick också polisen kritik för att i onödan göra saken till en prestigefråga och uppmanades att börja samarbeta med social- och hälsovården (Hakkarainen & Törrönen 2003). Som en följd av denna utveckling har polisen under de senaste åren förhållit sig välvilligare till vård och behandling. Detta framgår bl.a. av polisens egen narkotikastrategi, enligt vilken en narkotikamissbrukare alltid informeras om vårdmöjligheter och vid behov förs till NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 257

en social- eller hälsovårdsenhet för vård (Poliisin 2002). Värt att notera är också att programmet för intern säkerhet, som koordineras av Inrikesministeriet, kräver att tillgången på substitutionsbehandling tryggas i framtiden (Trygghet i vardagen... 2004). Fastän Karvonen med sitt agerande självfallet väckte både förvirring och kritik inom läkarkåren var det medicinska fältets växande enighet i frågan om substitutionsbehandling iögonenfallande. Finlands Läkartidning publicerade åren 1997 2001 drygt tio artiklar och inlägg som behandlade frågan om substitutionsbehandling. Deras inställning till behandlingen var antingen positiv eller mycket positiv, och andan var både aktiv och fordrande. Läkarna och Läkarförbundet ville framför allt röja undan hälsovårdsmyndigheternas regler, som upplevdes som alltför stränga. Också polisen och föräldraföreningar kritiserades. De ansågs ha bromsat substitutionsbehandlingen och understött ett tänkesätt där narkotikabruk ses enbart som en juridisk-moralisk fråga som läkarna inte skall befatta sig med (Mäkelä 1998). Samtidigt har föreningen Missbrukarläkare haft som ett prioritetsområde att främja läkemedelsbaserad substitutionsoch underhållsbehandling av opiatberoende narkomaner. Föreningen har varit mycket framgångsrik i sin verksamhet. Den bidrog starkt till att bl.a. just frågan om substitutions- och underhållsbehandling lyftes fram i Narkotikastrategin 1997 (Tammi 2003). Ett uttryck för läkarkårens organisering i denna fråga var det konsensusmöte om behandling av narkotikaberoende som Läkarföreningen Duodecim tillsammans med Finlands Akademi ordnade i november 1999. På det mötet infogades läkemedelsbehandling av opiatberoende i den finländska skolmedicinen. Så fann till sist hälsovårdsmyndigheterna, som bara ett decennium tidigare hade varit substitutionsbehandlingens hätskaste motståndare, och de läkare som förespråkade behandlingsformen varandra. I den första tvisten hade misstankarna om att substitutionsläkemedlet läckte ut på den illegala marknaden varit den främsta orsaken till att behandlingen avbröts. I det senare fallet spelade denna fråga en klart mera undanskymd roll. Trots att detta problem ständigt lyfts fram t.ex. i brottsnyheter har det ägnats seriös uppmärksamhet bara i några enstaka inlägg i samband med att den finländska narkotikapolitiken omdefinierats (t.ex. Mäkelä & Poikolainen 2001; Partanen et al. 2004a). Detta trots att buprenorfin rentav har blivit vanligare än heroin bland opiatmissbrukarna i Finland (Partanen 2003). Vidare är det skäl att konstatera att substitutionsbehandlingens snabba utbredning delvis är en följd av internationella trender (se Solberg et al. 2002; Jaffe & O Keeffe 2003; Buprenorphine 2004). Finländska läkare och medicinalmyndigheter har åberopat internationell biomedicinsk forskning (se t.ex. Konsensuskokous 1999; Hermanson 2001; Opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä 2001). I den forskningstraditionen definieras narkotikaberoende som en hjärnsjukdom som i första hand skall behandlas med läkemedel. Man har betonat att många renommerade vetenskapliga organ har understött läkemedelsbehandling för opiatmissbrukare. Exemplen har då framför allt hämtats från USA (National Institute on Drug Abuses rekommendationer, National Institute of Healths konsensusmöte 1998, se Effective 258 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

1998). Också den omfattande svenska sammanställningen av evidensbaserad behandling (Behandling 2001) har ofta tjänat som en referenspunkt (t.ex. Salaspuro 2002 & 2003 a & b). Då den senare tvisten inföll hade det internationella stödet för substitutionsbehandling vuxit sig klart starkare. Trots att buprenorfinets effekt var dokumenterad redan i början av 1990-talet skulle det dröja till slutet av decenniet innan dessa forskningsrön fick en erkänd ställning på internationella expertforum (t.ex. Jaffe & O Keeffe 2003). I debatten i samband med det senare finländska fallet kunde man redan åberopa de nya trenderna inom europeisk praxis. I Europa spred sig substitutionsbehandlingen i synnerhet under nittiotalets senare hälft. Enligt uppgifter från Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (EMCDDA) tredubblades antalet patienter som fick substitutionsbehandling mellan åren 1993 och 1997, och samma trend har fortsatt sedan dess (Solberg et al. 2002). Substitutionsbehandlingen och den narkotikapolitiska dubbelstrategin Som fenomen är substitutionsbehandlingens frammarsch ett barn av sin tid. Accepterandet av behandlingsformen hänger samman med den radikala nyinramningen av hela narkotikaproblemet, som har satt spår också i den praktiska arbetsfördelningen inom den statliga narkotikapolitiken. Fram till 1990-talet var det kriminalpolitiska perspektivet förhärskande i synen på narkotikaproblematiken. Narkomanen var i första hand en brottsling, drogerna ett ogräs som skulle ryckas upp med rötterna. Under sådana omständigheter var vårdsystemets utvecklingsmöjligheter obefintliga. Men efterhand som problemen började anhopas i början av nittiotalet utmanades det kriminalpolitiska perspektivet av andra synsätt. I samband med hepatit A- och B-epidemierna åren 1994 1996 började man i större utsträckning bekymra sig för narkotikans effekter dels på folkhälsan (folkhälsoperspektivet), dels på missbrukarna själva, som ansågs lida av en beroendesjukdom (patientperspektivet). Inom det nya synsättet betraktas narkomanerna också i växande utsträckning som fullvärdiga medborgare (människorättsperspektivet). (Se Hurme 2002.) Patient- och människorättsperspektiven möts i kundcentreringen, som skulle bli ett nyckelord inom nittiotalets social- och hälsovård. 2 Detta gällde också inställningen till narkotikamissbrukarna. I och med Narkotikastrategin 1997 och de principbeslut som statsrådet senare utfärdade började man allt klarare se missbrukarvården som en del av narkotikapolitiken vid sidan av det förebyggande arbetet och kontrollen. I utlåtandet från konsensusmötet 1999 konstaterades att varje person med narkotikaberoende oavsett hemkommun skall ha rätt att bli undersökt av ett multiprofessionellt, på narkotikaproblem specialiserat arbetsteam och att patienten själv skall spela en mycket viktig roll då beslut om vård fattas (Konsensuskokous 1999). På denna grund föreslogs bl.a. att narkotikamissbrukarna skulle erbjudas flexibla möjligheter att knyta olika slags vårdkontakter. Bland läkemedelsbehandlingens förespråkare gavs kundcentreringen ännu klart större tyngd (t.ex. Salakari 1998). Och, som vi redan konstaterade, i Karvonens fall var den ett bärande tema. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 259

I början av 1990-talet bildade statsförvaltningen (Medicinalstyrelsen, Social- och hälsovårdsministeriet, Inrikesministeriet) en enad front mot substitutionsbehandlingen. På 2000-talet hade situationen förändrats såtillvida att myndigheterna och ministerierna inte längre behövde ha en gemensam ståndpunkt i enskilda frågor: När social- och hälsovårdsmyndigheter och Inrikesministeriet diskuterar drogfrågor så uppträder de som två delegationer som för en självständig politik, och även regeringens propositioner till riksdagen kan ofta företräda endast ett ministeriums åsikt (Tigerstedt 2000, 214). En förutsättning för substitutionsbehandlingens snabba genombrott var att beredningen av ärendet handhades av ett enda ministerium, dvs. Social- och hälsovårdsministeriet. Med den processen hade Inrikesministeriet inget att göra. Denna förändring i statsförvaltningens sätt att arbeta återspeglas i den nationella narkotikastrategins nuvarande tudelning, i form av en motstridig narkotikapolitik (Hakkarainen & Tigerstedt 2003; Virtanen 2002; Tammi 2002; Törrönen 2004). Tudelningen innebär att polisen svarar för den straffrättsliga sidan med växande fullmakter samtidigt som den tonar ner sin tidigare roll som den mest högljudda och synliga suveräna narkotikapolitiska aktören. Å andra sidan mobiliseras de olika yrkesgrupperna inom social- och hälsovårdssektorn och blir centrala narkotikapolitiska aktörer som aktivt deltar i utformningen av det nya vårdfältet och det förebyggande arbetet. Hur skedde denna tudelning av narkotikapolitiken? Då Narkotikastrategin 1997 utformades satt de berörda ministerierna kring samma bord och utarbetade en stor och helgjuten narkotikapolitisk kompromiss. Med stöd av den kompromissen föreslog man vid sidan av straffrättsliga kontrollåtgärder en mängd pragmatiska social- och hälsovårdspolitiska åtgärder för att förbättra narkotikasituationen. Priset för denna kompromiss var att den ställde som mål dels att föra en restriktiv politik som eftersträvar ett totalförbud mot narkotika, dels att utveckla sådana pragmatiska åtgärder som minskar de sociala, hälsomässiga och ekonomiska skadeverkningar som både narkotikabruket och kampen mot det för med sig. Nu efteråt kan man fråga sig om inte denna kompromiss redan bar på fröet till den senare, tudelade narkotikapolitiken. Osmo Soininvaara, omsorgsminister åren 2000 2002, kastar i sin bok Ministerikyyti ( Ministerskjuts ) nytt ljus över narkotikapolitikens tudelning. Soininvaara påpekar att Paavo Lipponens första regering (1995 1999) i slutet av nittiotalet gjorde en kompromiss mellan å ena sidan en förbudslinje, å andra sidan en skadeförebyggande linje : Nu avancerar vi bägge vägarna. Narkotikapolisen fick utökade fullmakter att spåra narkotikabrottslingar, och vårdlinjen började dela ut rena nålar och sprutor för att hålla hepatit och AIDS i schack samtidigt som vårdplatserna för narkomaner ökades. Som blivande minister deltog Soininvaara aktivt i det konsensusmöte som läkarsällskapet Duodecim och Finlands Akademi tillsammans ordnade. Inspirerad av bland annat just det mötet beslöt han sig för att under sin ministerperiod fokusera på två frågor. Den ena handlade om att bygga ut möjligheterna till nål- och sprutbyte. Den andra var substitutionsbehandling: Då jag blev minister [i april 2000] meddelade jag den 260 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

förs ta veckan att rekommendationerna från konsensusmötet verkställs och att inställningen till substitutionsbehandlingarna skall bli positivare (Soininvaara 2002). Att antalet patienter inom substitutionsbehandlingen växte från fem till mellan 600 och 700 på bara några år var delvis en följd av denna narkotikapolitiska dubbelstrategi. Tack vare denna arbetsfördelning har i synnerhet läkarna kommit att bli aktiva och självständiga aktörer inom denna politik. Öppna frågor Vår studie av den politiska kursändring som banade väg för substitutionsbehandlingen väcker många frågor för den fortsatta debatten. 1) Vad lär vi oss av detta? Det kan låta efterklokt, men vi vill ändå ställa frågan om myndigheterna genom att handla på ett annat sätt kunde ha förhindrat den eskalering av narkotikaproblemet som sedan skedde. Sannolikt kunde de ha gjort det. Trots att det starkt ökade utbudet av heroin tvivelsutan spelade en viktig roll i utvecklingen i slutet av decenniet skulle problemet ha varit lättare att hantera om vi redan då hade haft åtminstone ett elementärt system för substitutionsbehandling. Nu blev man i stället tvungen att bygga upp systemet mitt under en stormig debatt. Detta har sannolikt haft effekt på många problem vad gäller såväl spelreglerna som patienternas möjligheter att smidigt få den vård de behöver. Att så många patienter köade till en privatläkare i början av 1990- talet vittnar om att heroinproblemet, efter att under en så lång tid ha varit obetydligt, nu hade börjat växa sig stort åtminstone i Helsingforsregionen. Myndigheterna blev överrumplade (Hakkarainen & Hoikkala 1992), men vidtog likafullt i praktiken inga som helst åtgärder. Med tanke på den framtida regleringen och hanteringen av narkotikaproblemet vore det viktigt att man lär sig att i god tid förbereda sig på förestående förändringar genom att tolka också s.k. svaga signaler. 2) Vilket är helhetsläget inom servicesystemet? Förändringen har varit snabb: på några få år ökade patientantalet från en handfull till 600 700. Internationellt sett är det ingen svindlande siffra, men mot bakgrunden av den finländska missbrukarvårdens tradition talar vi om en principiellt stor förändring. Allt sedan 1930-talet hade socialmyndigheterna och det sociala arbetet spelat huvudrollen i vår alkoholistvård. Alkoholproblem har betraktats snarare som problem som kräver sociala lösningar än som en sjukdom som skall behandlas med läkemedel (Bruun 1971; Takala & Lehto 1992). Också narkotikaproblemen har fram till de allra senaste åren varit en angelägenhet framför allt för socialvården (Kaukonen 2002; Murto 2002). Det centrala målet fram till 1990-talet var abstinens, rehabilitering till ett drogfritt liv. Det målet harmonierade med att narkotikabruket och de problem det orsakar i första hand sågs som en kriminalpolitisk fråga. Vård överlag och i synnerhet substitutions- och underhållsbehandling rimmade illa med det tänkesättet. Nu har pendeln svängt. Tillströmningen till substitutions- och underhållsbehandlingen har varit så stark att den läkemedelsfria behandlingen lider av klientbrist och läkemedelsbehandlingen av läkarbrist. Då inställer sig frågan vilket det optimala förhållandet mellan olika former av läkemedelsfri respektive läkemedelsbaserad behandling kunde vara. Hur mycket skall NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 261

man satsa på tjänster som eftersträvar ett drogfritt liv, hur mycket på tjänster som får missbrukarna att delta i sin egen vård och hur mycket på tjänster som snarast i skadereducerande syfte bara försöker hålla narkomanerna borta från det öppna gatumissbruket och den illegala marknaden? Är detta någonting som avgörs bara på servicemarknaden, eller kan man tänka sig en planmässig samordning av å ena sidan missbrukarnas olika behov och önskningar, å andra sidan de professionella och ekonomiska resurser som finns till förfogande? Frågorna är politiska och kräver därför politiska ställningstaganden. Som grund för ett beslut krävs mer än bara information om huruvida effekten av en viss vård- eller behandlingsform kan påvisas vara evidensbaserad, vilket idag ofta används som huvudargument. Likaså vore det viktigt att ta fram tillräckligt omfattande information om klientmängderna och deras förändringar inom olika vårdformer. I dagens läge finns det bara uppskattningar av hur många narkomaner som får t.ex. läkemedelsbehandling. 3) Varför tiger man om buprenorfinmissbruket? Hur bör vi förhålla oss till att användningen av buprenorfin har kommit att bli ett allvarligt missbruksproblem (Partanen 2003; Partanen et al. 2004a)? I en situation där många måste köa till substitutionsbehandling klingar egenvård som ett klent argument. De som köpt sitt buprenorfin på gatan injicerar det med smutsiga sprutor och använder det tillsammans med andra läkemedel och droger. Det är svårt att se någon som helst vårdaspekt i ett sådant mönster. Vi vet också att det finns narkomaner som har inlett sitt missbruk uttryckligen med buprenorfin, som de sedan blivit beroende av. Det är uppenbart att buprenorfinet på samma gång är dels ett effektivt läkemedel i behandlingen av opiatberoende patienter, dels en populär drog bland dagens narkomaner. I synnerhet hälsovårdsmyndigheterna har visat ett förvånansvärt lamt intresse för problemet med buprenorfinmissbruk. Situationen blir inte mindre spännande av det faktum att Högsta domstolen (HD) i december 2004 beslöt att klassa buprenorfinpreparatet Subutex som ett farligt narkotikum. Hur detta kommer att påverka å ena sidan behandlingen, å andra sidan kontrollen återstår att se. 4) Hur skall forskningen fokuseras? Debatten kring substitutions- och underhållsbehandling har varit livlig på vetenskapliga och professionella forum (Mäkelä & Poikolainen 2001; Salaspuro 2002 & 2003 a & b; Knuutila et al. 2003 a & b; Matela et al. 2003 & 2004; Forssén & Tainio 2003). Likväl finns det endast obetydligt vetenskapligt belagd kunskap om rådande praxis i dagens Finland (se dock Baas & Seppänen- Leiman 2002; Partanen 2003; Forssén 2004; Halmeaho & Nuorvala 2004), och man har inte heller satsat nämnvärt på systematisk forskning och utveckling av hela missbrukarvårdssystemet. Vid sidan av internationell vetenskaplig litteratur vore det viktigt att också ta fram information om hur substitutions- och underhållsbehandlingen har fungerat i Finland. Tuulikki Forssén (2004) skildrar i sin licentiatavhandling hur svårt det i praktiken är att inleda en ny behandlingsform såsom underhållsbehandling och hur krävande och påfrestande de ständiga gränsdragningarna är för både klienter och personal. Mer detaljerad information behövs också om följande frågor: Var och hur rekryteras klienterna 262 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

till substitutions- och underhållsbehandlingen, och hur utformas deras livslopp? Hurdan psykosocial rehabilitering får klienterna inom substitutionsbehandlingen? Varifrån kommer det buprenorfin som säljs på gatan, vem använder det och i vilka sociala sammanhang sker det? Översättning: Markus Sandberg Pekka Hakkarainen, pol.dr, Alkohol- och drogforskning, Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården, Stakes, PB 220, FIN-00531 Helsingfors E-post: pekka.hakkarainen@stakes.fi Christoffer Tigerstedt, pol.dr, Alkohol- och drogforskning, Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården, Stakes, PB 220, FIN-00531 Helsingfors E-post: christoffer.tigerstedt@stakes.fi NOTER 1) Med termerna substitutionsbehandling och underhållsbehandling avses långvarig läkemedelsbehandling av narkotikaberoende. Den senare termen blev vanlig på 1960-talet i och med att metadonbehandlingen (methadone maintenance) bredde ut sig. Substitutionsbehandling (substitution treatment) åter blev ett etablerat begrepp på 1990-talet, då det internationella intresset för läkemedelsbaserad behandling av narkotikaberoende steg till en helt ny nivå. Gränsdragningen mellan de två termerna är inte särskilt klar, och deras betydelse kan ofta skifta. I Finland är substitutionsbehandlingen förknippad med en strävan att gradvis minska läkemedelsdoserna så att patienten småningom blir fri från sitt beroende och kan leva drogfritt. Underhållsbehandlingen däremot syftar i första hand till att reducera skadorna och höja patientens livskvalitet utan sikte på ett drogfritt liv. Med avgiftning avses kortvarig behandling, enligt förordningen högst en månad. (Social- och hälsovårdsministeriets förordning 607/2000, 2.) 2) I ett vidare perspektiv kan kundcentreringens frammarsch ses som ett led i konsumtionssamhällets tillblivelse: tyngdpunkten förskjuts från producent till konsument, och begreppet konsumtion täcker ett allt bredare fält, inklusive social- och hälsovårdstjänsterna (Keat et al. 1994; Sulkunen et al. 1997). LITTERATUR Baas, Ari & Seppänen-Leiman, Tuula (2002): Kadulta korvaushoitoon. Buprenorfiinihoidon kehittämisprojektin (1.1.1998 30.6.2000) loppuraportti (Från gatan till substitutionsbehandling. Slutrapport från projektet för utveckling av buprenorfinbehandlingen). Helsinki: A-klinikkasäätiön raporttisarja nro 38 Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, rapport nr 156, 2001. Stockholm Bruun, Kettil (1971): Finland: The non-medical approach. In: Kiloh, L. G. & Bell, D. S. (eds.): Proceedings of the 29th International Congress on Alcoholism & Drug Dependence. Australia: Chatswood, Butterworths Buprenorphine in the Nordic countries (2004). Thematic block with contributions by Pia Rosenqvist; Henrik Thiesen & Morten Hesse; Airi Partanen & Jukka Mäki; Astrid Skretting & Catherine Dammen; Anders Romelsjö. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 21 (English Supplement): 149 170 Effective medical treatment of opiate addiction (1998). JAMA 280 (22): 1936 1943 Forssén, Tuulikki (2003): Kun ylläpitohoito päiväkeskukseen tuli: Kriiseistä eriytyneeseen huumekuntoutukseen (Underhållsvården kom till dagcentralen: Från kris till differentierad narkomanrehabilitering). NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 263

Tiimi 5: 13 14 Forssén, Tuulikki & Tainio, Hannele (2004): Mistä rahat korvaus- ja ylläpitohoitoihin? (Vem skall betala substitutions- och underhållsbehandlingen?). Tiimi 5: 27 Hakkarainen, Pekka & Hoikkala, Tommi (1992): Temgesic: lättlurade läkare, narrande narkomaner. Nordisk Alkoholtidskrift 9 (5): 261 274 Hakkarainen, Pekka & Kuussaari, Kristiina (1996): Erikoistunut huumehoito: Palvelurakenne ja huumehoidon järjestelmä (Specialiserad narkomanvård: Servicestrukturen och narkomanvårdssystemet). Alkoholipolitiikka 61 (1) 30 39 Hakkarainen, Pekka & Tigerstedt, Christoffer (2003): Motsägelsernas narkotikapolitik normaliseringen av narkotikaproblemet i Finland. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 20 (2 3): 181 195 Hakkarainen, Pekka & Törrönen, Jukka (2003): Narkotikan och det välfärdsstatliga konceptets förändring i tidningarnas ledare. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 20: 34 50 Hakkarainen, Pekka & Metso, Leena (2003): Narkotikabrukets nya generation. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 20 (5): 333 348. Halmeaho, Matti & Nuorvala, Yrjö (2004): Onni-projektin arviointia. Arviointi opioidiriippuvaisten lääkkeellisestä ja psykososiaalisesta hoidosta Nurmijärven terveyskeskuksessa. (Moniste). (Projektet Onni. En utvärdering av läkemedelbehandling och psykosocial vård för opioidberoende patienter vid Nurmijärvi hälsovårdscentral. (Duplikat.)) Helsinki: Stakes Hermanson, Terhi (2001): Mitä mahdollisuuksia opioidiriippuvaisten hoidossa? (Vilka är möjligheterna inom vården av opioidberoende patienter?) Suomen Lääkärilehti 56 (46): 4763 4766 Hietaniemi, Tuija (2001): Organisoidun rikollisuuden tila ja torjunnan haasteet. (Den organiserade brottsligheten och brottsbekämpningens utmaningar). Haaste 1 (3 4): 28 29 Hurme, Toivo (2002): Skadereduktion ett begreppsligt problem i narkotikapolitiken. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 19 (4): 239 247 Huumausaineiden ongelmakäyttäjien hoitoa kehittäneen työryhmän muistio. 2001 (PM av arbetsgruppen för utveckling av narkomanvården). Työryhmämuistioita 8. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö Huumausainestrategia 1997. Huumausainepoliittisen toimikunnan mietintö. (Narkotikastrategi 1997. Betänkande av Narkotikapolitiska kommittén.) Helsinki: Komiteanmietintö 1997: 10 Jaffe, Jerome H. & O Keeffe, Charles (2003): From morphine clinics to buprenorphine: regulating opioid agonist treatment of addiction in the United States. Drug and Alcohol Dependence 70: S3 S11 Karvonen, Pentti (1998): Heroinistien Benedictus-kolmoishoito (Benedictus-trippelbehandling av heroinister). Yhteiskuntapolitiikka 63 (2): 163 179 Kaukonen, Olavi (2002): Päihdepalvelupolitiikka ja hyvinvointivaltion muutos (Missbrukarservicen och välfärdsstatens förändring). I: Kaukonen, Olavi & Hakkarainen, Pekka (red.): Huumeiden käyttäjä hyvinvointivaltiossa (Narkomaner i välfärdsstaten). Helsinki: Gaudeamus, 137 166 Keat, R. & Whiteley, N. & Abercrombie, N. (eds.) (1994): The authority of the consumer. London: Routledge Kinnunen, Aarne & Lehto, Juhani (1997): Finland: Drug treatment at the margins. I: Hunt, G. & Klingemann, H. (eds.): Drug treatment systems in an international perspective. Thousands Oaks: Sage, 48 60 Knuutila, Vesa & Saarnio, Pekka & Siekkinen, Kari (2003a): Huumeriippuvuuden lääkehoidosta ei saisi tehdä ainoaa vaihtoehtoa (Läkemedelsbehandling av narkotikaberoende får inte vara det enda alternativet). Tiimi 2: 12 13 Knuutila, Vesa & Saarnio, Pekka & Siekkinen, Kari (2003b): Satunnaistettu hoitotutkimusko totuuden tae? (Randomiserad behandlingsundersökning en garant för sanning?) Tiimi 5: 24 Konsensuskokous. Huumeriippuvuuden hoito Suomessa. Konsensuslausuma 3.11.1999. (Konsensusmöte. Behandling av narkotikaberoende i Finland. Konsensusutlåtande 3.11.1999). Vammala: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim & Suomen Akatemia 264 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4

Matela, Kari & Hursti, Tuula & Väyrynen, Sanna (2003): Kritiikki ulotettava metaanalyyseihinkin (Också metaanalyser bör kritiseras). Tiimi 5: 25 27 Matela, Kari & Hursti, Tuula & Väyrynen, Sanna (2004): Tieteessä ei ole oikopolkuja eikä käytännön päihdetyössä (I vetenskapen finns det inga genvägar liksom inte i den praktiska missbrukarvården). Tiimi 2: 21 23 Murto, Lasse (2002): Päihdehuollon suomalainen malli kansainvälistyvässä ympäristössä (Missbrukarvårdens finländska modell i internationellt sammanhang). I: Kaukonen, Olavi & Hakkarainen, Pekka (red.): Huumeiden käyttäjä hyvinvointivaltiossa (Narkomaner i välfärdsstaten). Helsinki: Gaudeamus, 167 192 Mäkelä, Klaus & Poikolainen, Kari (2001): Näkökohtia huumausaineiden ongelmakäyttäjien hoitoa kehittäneen työryhmän muistiosta (Synpunkter på PM av arbetsgruppen för utveckling av narkomanvården). Yhteiskuntapolitiikka 66 (4): 360 365 Mäkelä, Rauno (1998): A-klinikkasäätiö erottuu avoimuudellaan huumekeskustelussa (A-klinikstiftelsen företräder öppenhet i narkotikadebatten). Suomen Lääkärilehti 53 (35): 4114 4116 Narkomaanien hoidon järjestäminen Helsingissä (1991). Helsingin kaupunki, työryhmäraportti. (Narkomanvården i Helsingfors. Helsingfors stad, arbetsgruppsrapport.) Helsinki Nuorten huumetyöryhmän muistio (1985). (PM av arbetsgruppen för narkotikaproblem bland unga.) Työryhmämuistioita 26. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö Opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä hoitoja kehittäneen työryhmän muistio (2001). (PM av arbetsgruppen för utveckling av läkemedelsbehandlingar för opioidberoende personer.) Työryhmämuistioita 21. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö Opioidiriippuvaisten narkomaanien lääkehoitotyöryhmän muistio (1993). (PM av arbetsgruppen för utveckling av läkemedelsbehandlingar för opioidberoende personer.) Aiheita 13/1993. Helsinki: Stakes Partanen, Airi (2003): Ökat missbruk av buprenorfin bland finska missbrukarvårdens narkomanklienter. Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift 20 (1): 57 62 Partanen, Airi & Holmström, Pekka & Holopainen, Antti & Perälä, Riikka (2004a): Buprenorfiinin pistäminen yleistynyt huumeiden sekakäytössä (Injicering av buprenorfin vanligare inom blandmissbruket). Suomen Lääkärilehti 59 (39): 3605 3611 Partanen, P. & Hakkarainen, P. & Holmström, P. & Kinnunen, A. & Lammi, R. & Leinikki, P. & Partanen, A. & Seppälä, T. & Simpura, J. & Virtanen, A. (2001): Amfetamiinien ja opiaattien käytön yleisyys Suomessa 1999 (Amfetamin- och opiatmissbrukets utbredning i Finland 1999). Suomen Lääkärilehti 56 (43): 4417 4420 Partanen, Päivi & Hakkarainen, Pekka & Holmström, Pekka & Kinnunen, Aarne & Leinikki, Pauli & Partanen, Airi & Seppälä, Timo & Välkki, Jouni & Virtanen, Ari (2004b): Amfetamiinien ja opiaattien ongelmakäytön yleisyys Suomessa 2002 (Amfetamin- och opiatmissbrukets utbredning i Finland 2002). Yhteiskuntapolitiikka 69 (3): 278 286 Poliisin huumausaineiden vastainen strategia vuosille 2003 2006. 2002 (Polisens narkotikastrategi 2003 2006) [Online: www. intermin.fi] Salakari, Juhani (1998): Heroiiniriippuvaisten hoito buprenorfiinilla (Behandling av narkotikaberoende patienter med buprenorfin). Suomen Lääkärilehti 53 (1 2): 89 91 Salaspuro, Mikko (2002): Pentti Karvosen opiaattiriippuvuuden hoitomalli tieteellisen näytön valossa (Pentti Karvonens behandlingsmodell för opiatberoende i ljuset av den vetenskapliga evidensen). Yhteiskuntapolitiikka 67 (5): 453 462 Salaspuro, Mikko (2003a): Tiedon oikeellisuus ja sovellettavuus huumeriippuvuuden hoidossa vaiettu totuus? (Kunskapens riktighet och tillämpbarhet inom behandlingen av narkotikaberoende en förtigen sanning?) Tiimi 3: 27 28 Salaspuro, Mikko (2003b): Tieteen objektiivisuus ja kriittisyys sekä opiaattiriippuvuuden hoito (Objektiv och kritisk vetenskap och behandlingen av opiatberoende). Tiimi 6: 15 18 Soikkeli, Markku (2002): Mitä hovioikeus ajat- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4 265

teli? (Vad tänkte hovrätten på?) Yhteiskuntapolitiikka 67 (5): 483 485 Soininvaara, Osmo (2002): Ministerikyyti (Ministerskjuts). Helsinki: WSOY Solberg, Ulrik & Burkhart, Gregor & Nilson, Margareta (2002): An overview of opiate substitution treatment in the European Union and Norway. International Journal of Drug Policy 13: 477 484 Sulkunen, P. & Holmwood, J. & Radner, H. & Schulze, G. (eds.) (1997): Constructing the new consumer society. Houndsmills/London: Macmillan Press Takala, Jukka-Pekka & Lehto, Juhani (1992): Finland the non-medical model reconsidered. I: Klingemann, Harald & Takala, J-P. & Hunt, Geoffrey (eds.): Cure, care, or control. Alcohol treatment in sixteen countries. State University of New York, Albany (NY) Tammi, Tuukka (2002): Onko Suomen huumepolitiikka muuttunut? (Har den finländska narkotikapolitiken förändrats?). I: Kaukonen, Olavi & Hakkarainen, Pekka (red.): Huumeiden käyttäjä hyvinvointivaltiossa (Narkomaner i välfärdsstaten). Helsinki: Gaudeamus, 252 271 Tammi, Tuukka (2003): Huumekuri vai haittamaltti? Haittojen vähentämisen käsite ja huumepolitiikan vastakkainasettelut vuoden 1997 huumausainepoliittisessa toimikunnassa. (Sträng disciplin eller lindriga skador? Skadereduceringsbegreppet och motsättningarna inom narkotikapolitiken i 1997 års narkotikapolitiska kommitté.) Yhteiskuntapolitiikka 68 (5): 465 477 Tigerstedt, Christoffer (2000): Mäkelä om alkoholpolitik, hövlighet och sinnet för det konkreta (intervju med Klaus Mäkelä). Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift 17 (3): 213 219 Trygghet i vardagen. Program för den inre säkerheten. Inrikesministeriets publikationer 44/2004, Helsingfors Turpeinen, Pirkko (1996): Värderingar och attityder kring metadonbehandlingen i Finland. Nordisk alkoholtidskrift 13 (5 6): 272 274 Törrönen, Jukka (red.) (2004): Valvontaa ja vastuuta. Päihteet ja julkisen tilan moraalisäätely. (Kontroll och ansvar. Rusmedlen och den moraliska regleringen av den offentliga rummet.) Helsinki: Gaudeamus Virtanen, Matti (2002): Huumepolitiikan hauras kompromissi (Narkotikapolitikens sköra kompromiss). Yhteiskuntapolitiikka 67 (6): 511 512 Vuori, Erkki (2001): Huumausainekäyttäjien määrä kasvanut nopeasti (Narkomanerna har snabbt blivit fler). Lakimiesuutiset 10: 8 10 Wuori, Matti (2002): Huumerintaman sotapäiväkirjasta (Anteckningar från narkotikafronten). Yhteiskuntapolitiikka 67 (5): 486 489. 266 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 3 4