Del 6_8 sidor_18 poäng Du är i slutet på din AT-tjänst på vårdcentral och träffar 75-åriga Märta. Märta har hypertoni och är opererad för appendicit men är i övrigt frisk. Hon söker för återkommande buksmärtor i övre delen av buken. 1.1 Vad behöver du ställa för ytterligare frågor till Märta för att komma närmare diagnos? (2p) 1.2 Vill du ta några prover och i sådana fall vilka? (1p) Sida 1 av 8
Märta har haft återkommande intervallsmärtor i epigastriet med utstrålning ut under höger arcus och bak mot ryggen senaste månaden. Smärtorna har kommit i samband med matintag och hållit i sig någon timme eller två. I samband med smärtorna har hon mått illa men inte kräkts och hon har haft normal avföring. Hon har inte gått ned något i vikt, haft feber eller ikterus. Hon har inte haft ont i bröstet eller någon andfåddhet. Smärtorna verkar inte ha samband med någon särskild typ av mat eller ansträngning. Du har tagit prover, CRP, blod, el och leverstatus och pancreasamylas som samtliga är normala. 2.1 Vilka diagnoser funderar du på om Märta kan ha? (2p) 2.2 Hur vill du utreda Märta ytterligare? (1p) Sida 2 av 8
Märta har återkommande intervallsmärtor i buken sedan en månad och normala prover. Du funderade på olika sjukdomar i övre delen av buken men tyckte att gallsten var mest sannolikt och du har därför gjort ett polikliniskt ultraljud av buken som visar flera centimeterstora stenar i en normal gallblåsa. 3.3 Vad gör du nu när du har fått svaret? (1p) Sida 3 av 8
Nu är du färdig med din AT och eftersom du tyckte att kirurgkursen var så intressant och alla kirurger så trevliga har du börjat vikariera på kirurgkliniken. Du är nu jour på akuten när Märta söker akut. Hon har haft kontinuerligt ont under höger arcus och i epigastriet sedan två dagar och feber kring 38 grader. Märta har haft svårt att äta och dricka eftersom hon har fått ännu mer ont så snart hon har försökt få i sig något. 4.1 Vilka diagnoser funderar du över om Märta kan ha? (2p) 4.2 Proverna visar bland annat CRP 204, lpk 16.4, bilirubin 65, ASAT 2.08, ALAT 2.68 och amylas 0,7. Vad tror du är mest sannolik diagnos? (1p) 4.3 Hur vill du behandla Märta? (2p) 4.4 Du bestämmer dig för att göra ett nytt ultraljud, vad skriver du i remissen? (Frågeställning, anamnes) (1p) Sida 4 av 8
Nu är du färdig med din AT och eftersom du tyckte att kirurgkursen var så intressant och alla kirurger så trevliga har du börjat vikariera på kirurgkliniken. Du är nu jour på akuten när Märta söker akut. Hon har haft kontinuerligt ont under höger arcus och i epigastriet sedan två dagar och feber kring 38 grader. Märta har haft svårt att äta och dricka eftersom hon har fått ännu mer ont så snart hon har försökt få i sig något. Du tror att Märta har en kolangit pga att en gallsten har fastnat i distala koledokus och stänger inne bakterier i gallvägarna. Du lägger in Märta, ordinerar dropp, smärtlindring och antibiotika. Ultraljudet som du har beställt visar gallsten i gallblåsan och möjligen lätt vidgade gallgångar extra och intrahepatiskt, distala koledokus går ej att bedöma då den skyms av tarmgas. 5.1 Vad får du inte glömma att göra innan du ger första dosen antibiotika? (1p) 5.2 Ändrar ultraljudsvaret din preliminära diagnos? (1p) Sida 5 av 8
Nu är du färdig med din AT och eftersom du tyckte att kirurgkursen var så intressant och alla kirurger så trevliga har du börjat vikariera på kirurgkliniken. Du är nu jour på akuten när Märta söker akut. Hon har haft kontinuerligt ont under höger arcus och i epigastriet sedan två dagar och feber kring 38 grader. Märta har haft svårt att äta och dricka eftersom hon har fått ännu mer ont så snart hon har försökt få i sig något. Du tror att Märta har en kolangit pga att en gallsten har fastnat i distala koledokus och stänger inne bakterier i gallvägarna. Du lägger in Märta, ordinerar dropp, smärtlindring och antibiotika. Ultraljudet som du har beställt visar gallsten i gallblåsan och möjligen lätt vidgade gallgångar extra och intrahepatiskt, distala koledokus går ej att bedöma då den skyms av tarmgas. 75-åriga Märta mår lite bättre av din behandling, febern är borta men leverproverna fortsätter att stiga långsamt. Ultraljudssvaret ändrar inte din bedömning om att det är kolangit pga koledokussten som Märta har. 6.1 Hur kan man behandla koledokussten? (1p) 6.2 Vilken av behandlingarna som finns tycker du passar bäst för Märta och varför? (1p) Sida 6 av 8
Nu är du färdig med din AT och eftersom du tyckte att kirurgkursen var så intressant och alla kirurger så trevliga har du börjat vikariera på kirurgkliniken. Du är nu jour på akuten när Märta söker akut. Hon har haft kontinuerligt ont under höger arcus och i epigastriet sedan två dagar och feber kring 38 grader. Märta har haft svårt att äta och dricka eftersom hon har fått ännu mer ont så snart hon har försökt få i sig något. Du tror att Märta har en kolangit pga att en gallsten har fastnat i distala koledokus och stänger inne bakterier i gallvägarna. Du lägger in Märta, ordinerar dropp, smärtlindring och antibiotika. Ultraljudet som du har beställt visar gallsten i gallblåsan och möjligen lätt vidgade gallgångar extra och intrahepatiskt, distala koledokus går ej att bedöma då den skyms av tarmgas. 75-åriga Märta mår lite bättre av din behandling, febern är borta men leverproverna fortsätter att stiga långsamt. Ultraljudssvaret ändrar inte din bedömning om att det är kolangit pga koledokussten som Märta har. Du funderar över om kolecystectomi och stenborttagande transcystiskt eller öppet kan vara ett alternativ men eftersom Märta är hela 75 år gammal tycker du att ERCP är det skonsammaste behandlingsalternativet. 7.1 Vilka komplikationer kan man få av ERCP? (1p) Sida 7 av 8
Nu är du färdig med din AT och eftersom du tyckte att kirurgkursen var så intressant och alla kirurger så trevliga har du börjat vikariera på kirurgkliniken. Du är nu jour på akuten när Märta söker akut. Hon har haft kontinuerligt ont under höger arcus och i epigastriet sedan två dagar och feber kring 38 grader. Märta har haft svårt att äta och dricka eftersom hon har fått ännu mer ont så snart hon har försökt få i sig något. Du tror att Märta har en kolangit pga att en gallsten har fastnat i distala koledokus och stänger inne bakterier i gallvägarna. Du lägger in Märta, ordinerar dropp, smärtlindring och antibiotika. Ultraljudet som du har beställt visar gallsten i gallblåsan och möjligen lätt vidgade gallgångar extra och intrahepatiskt, distala koledokus går ej att bedöma då den skyms av tarmgas. 75-åriga Märta mår lite bättre av din behandling, febern är borta men leverproverna fortsätter att stiga långsamt. Ultraljudssvaret ändrar inte din bedömning om att det är kolangit pga koledokussten som Märta har. Du funderar över om kolecystectomi och stenborttagande transcystiskt eller öppet kan vara ett alternativ men eftersom Märta är hela 75 år gammal tycker du att ERCP är det skonsammaste behandlingsalternativet. Märta genomgick ERCP och man hittade 3 st koledokusstenar som togs bort med korg efter papillotomi. Märta fick inte pancreatit, blödning eller perforation. Hon förbättrades och kunde skrivas ut efter en dryg vecka på sjukhus. Vid nästa besök på vårdcentralen mådde Märta bra och hade inte haft någon ytterligare episod med buksmärta. Sida 8 av 8