PRIMÄRVÅRD
VÅRDPROGRAM 2 (22) INNEHÅLL 1 INLEDNING... 3 2 DIAGNOSTIK... 4 3 BASALUTREDNING... 4 4 KLASSIFIKATION AV HYPERTONI... 5 5 RISKFAKTORER... 6 6 RISKVÄRDERING... 7 7 FLÖDESSCHEMA ODIAGNOSTISERADE... 8 8 BEHANDLINGSMÅL VID HYPERTONI... 9 9 INDIKATION FÖR BEHANDLING... 10 10 LIVSSTILSBEHANDLING... 11 10.1 Tobak... 11 10.2 Alkohol... 12 10.3 Fysisk aktivitet... 13 10.4 Kost... 13 10.5 Stress... 13 11 FARMAKOLOGISK BEHANDLING... 14 11.1 Kombinationsmöjligheter... 15 12 UPPFÖLJNING VID HYPERTONIBEHANDLING... 16 12.1 Provtagning inför uppföljning till läkare... 17 12.2 Provtagning inför uppföljning till sjuksköterska... 17 13 SVÅRBEHANDLAD HYPERTONI... 17 13.1 Kontakt med medicinkliniken... 17 13.2 Remiss/vårdbegäran till medicinkliniken... 17 13.3 Observanda... 18 14 BLODTRYCKSMÄTNING PÅ MOTTAGNING... 18 14.1 Information till patienten... 18 15 24-TIMMARS BLODTRYCKSMÄTNING... 19 15.1 Indikation... 19 15.2 Tolkning... 19 15.3 Remiss/vårdbegäran till klinisk fysiologi... 19 16 HEMBLODTRYCKSMÄTNING... 20 16.1 Kontraindikation... 20 17 TEKNIK VID BLODTRYCKSMÄTNING... 20 17.1 Rekommendationer vid mätning av blodtryck på mottagning... 20 18 REFERENSER... 22 Granskad av:
VÅRDPROGRAM 3 (22) 1 INLEDNING I Sverige beräknas ca 27 % av den vuxna befolkningen ha hypertoni, men en minoritet av dessa behandlas så att de når målblodtrycken. Vi hoppas att vårdprogrammet ska medföra att fler patienter med förhöjt blodtryck identifieras och får rätt. Genom att upptäcka och erbjuda adekvat kan vi bidra till att ytterligare minska risken för våra patienter att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar. Syftet med Vårdprogram hypertoni är att klargöra hur vården för vuxna med hypertoni skall bedrivas i primärvården. Utgångspunkten är aktuella rekommendationer och konsensus avseende vård och vid hypertoni. Vårdprogrammet är från början utarbetat av allmänläkarspecialister och sjuksköterskor/distriktssköterskor från landstingets vårdcentraler. Det reviderade Vårdprogrammet har tagits fram i samarbete med Ingrid Karlström, allmänläkarspecialist, Viksäng-Irsta vårdcentral. Vårdprogrammet är granskat och justerat av Gunnar Dahlberg, informationsläkare och Stellan Band, överläkare i Läkemedelskommittén, Landstinget Västmanland. Resultatområdeschef, Primärvården Kontaktperson och ansvarig för framtagandet av Vårdprogram hypertoni är Eva Thors Adolfsson, utvecklingsstrateg, Primärvård. Telefon: 021-17 45 49 E-mail: eva.thors-adolfsson@ltv.se Granskad av:
VÅRDPROGRAM 4 (22) 2 DIAGNOSTIK Diagnostiken bör grunda sig på mätningar med validerad blodtrycksapparat under standardiserade förhållande vid tre tillfällen under tre månader. I regel är tre mättillfällen under kortare tid lämpligt. Däremot vid blodtryck över 180 mm Hg systoliskt eller över 110 mm Hg diastoliskt kan två mätningar med någon veckas mellanrum vara lämpligt. Diagnos hypertoni sätts vid blodtryck 140/ 90 mm Hg. 3 BASALUTREDNING Vid förhöjda blodtrycksnivåer vid upprepade mätningar bokas tid för läkarbesök och vid mycket höga nivåer kontaktas läkare som vid behov kontaktar medicinakuten. Blodtrycksnivå Mättillfälle och mätperiod Åtgärd mmhg 140-159/90-99 3 mätningar under 3 månader Tid till läkare 160-179/100-109 3 mätningar under 4-6 veckor Tid till läkare 180-199/110-119 2 mätningar inom 7-10 dagar Tid till läkare 200/120 Vid första besöket Meddela läkare 230/130 Vid första besöket Ev medicinakuten Följande undersökningar görs inför besöket till läkare: Blodstatus Elstatus fp-glukos Lipider Albumin/kreatininkvot gamma-gt BMI EKG Midjemått Eventuellt: TSH Urat I basalutredningen ingår att bestämma om patienten har en hög total risk för hjärt- /kärldöd, identifiera och värdera graden av hypertensiv organskada, hitta symtom Granskad av:
VÅRDPROGRAM 5 (22) eller tecken på sekundär hypertoni samt hitta andra sjukdomar eller tillstånd som har betydelse för terapival. 4 KLASSIFIKATION AV HYPERTONI Mottagningsblodtrycksnivåer enligt European Society of Hypertension (ESH) och European Society of Cardiology (ESC), 2013. Klassifikation Systoliskt blodtryck mmhg Diastoliskt blodtryck mmhg Optimalt <120 och <80 Normalt 120-129 och/eller 80-84 Högt normalt 130-139 och/eller 85-89 Hypertoni grad 1 140-159 och/eller 90-99 Hypertoni grad 2 160-179 och/eller 100-109 Hypertoni grad 3 180 och/eller 110 Isolerad systolisk hypertoni 140 och <90 Vid hypertonidiagnos görs en bedömning om patienten hunnit få hypertensiv organskada samt patientens totala risk för hjärt-/kärldöd inför ställningstagande till. Gränsvärde för hypertoni med olika metoder (European Society of Hypertension [ESH] och European Society of Cardiology [ESC], 2013). Mätmetoder Systoliskt blodtryck mmhg Diastoliskt blodtryck mmhg Mottagningsblodtryck 140 90 24-timmarsblodtryck 130 80 - Dagblodtryck 135 85 - Nattblodtryck 120 70 Hemblodtryck 135 85 Granskad av:
VÅRDPROGRAM 6 (22) 5 RISKFAKTORER Faktorer som påverkar prognosen (European Society of Hypertension [ESH] och European Society of Cardiology [ESC], 2013). Riskfaktorer Manligt kön Ålder, män (M) 55 år, kvinna (K) 65 år Rökning Dyslipidemi: Kolesterol >4.9 mmol/l och/eller LDL >3.0 mmol/l och/eller HDL M <1.0 mmol/l, K <1.2 mmol/l och/eller TG >1.7mmol/l Faste plasma glukos 5.6 6.9 mmol/l Avvikande glukostoleranstest Obesitas (BMI 30 kg/m 2 ) Bukfetma (midjemått, M >102 cm, K >88 cm) Familjehistoria av tidig CVD, M <55 år, K <65 år Diabetes Mellitus Fasteplasmaglukos 7.0 mmol/l vid två upprepade mätningar och/eller HbA 1C >53 mmol/mol och/eller Postprandiellt plasmaglukos >11.0 mmol/l Subklinisk organskada Pulstryck (hos äldre) 60 mmhg Relevanta elektrokardiografi-förändringar (EKG)/Echokardiografi-förändringar (EKO) Mikroalbuminuri (30 300 mg/24 h) eller albumin/kreatininkvot (30-300 mg/g; 3.4-34 mg/mmol) Väggförtjockning eller plack (IMT <0.9 mm) Carotid-femoral pulsvågshastighet >10 m/s Ankel Brachial Index <0.9 CKD med egfr 30-60 ml/min/1.73 m 2 Etablerad CV eller njursjukdom CV: hjärninfarkt, hjärnblödning, övergående slaganfall CHD: hjärtinfarkt, angina, kranskärlsåterbildning med PCI eller CABG Hjärtsvikt Perifer artärsjukdom CKD vid egfr <30 ml/min/1.73 m2, proteinuri (> 300 mg/24 h) Avancerad retinopati: blödning eller avsöndring, papillödem CVD = Kardiovaskulär sjukdom CKD = Kronisk njursjukdom CV = Cerebrovaskulär sjukdom CHD = Kranskärlssjukdom egfr = Beräknad glomerulär filtrationshastighet Granskad av:
VÅRDPROGRAM 7 (22) 6 RISKVÄRDERING Riskvärderingstabell för bedömning av prognos (European Society of Hypertension [ESH ] och European Society of Cardiology [ESC], 2013). Blodtryck (mmhg) Andra riskfaktorer, symtomatisk organskada eller organsjukdom Inga andra riskfaktorer Högt normalt SBT 130-139 eller DBT 85-89 Grad 1 hypertoni SBT 140-159 eller DBT 90-99 Låg risk Grad 2 hypertoni SBT 160-179 eller DBT 100-109 Medelhög risk Grad 3 hypertoni SBT 180 eller DBT 110 Hög risk 1-2 riskfaktorer Låg risk Medelhög risk Medelhög till hög risk Hög risk 3 riskfaktorer Låg till medelhög risk Medelhög till hög risk Hög risk Hög risk Organskada, CDK stadium 3 eller diabetes Medelhög till hög risk Hög risk Hög risk Hög till mycket hög risk Symtomatisk CVD, CKD stadium 4/ diabetes med organskada/riskfaktorer Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk SBT= Systoliskt, DBT= Diastoliskt blodtryck CKD = kronisk njursjukdom, CVD = kardiovaskulär sjukdom Granskad av:
VÅRDPROGRAM 8 (22) 7 FLÖDESSCHEMA ODIAGNOSTISERADE Blodtryck 140/90 Ingen hypertoni *Blodtryck x 2-3 + Hälsoblad Hypertoni Läkarbesök och prover enligt basalutredning Riskvärdering enligt riskvärderingstabell Behandla enligt indikation för + FaR Följa blodtrycket + riskfaktorer + FaR Vid blodtryck 140/ 90 mmhg tas upprepade mätningar enligt basalutredning. *Vid behov kan 24-timmars blodtrycksmätning användas, se indikation för 24- timmars blodtryck. Granskad av:
VÅRDPROGRAM 9 (22) 8 BEHANDLINGSMÅL VID HYPERTONI Systoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck mmhg mmhg Personer med hypertoni <140 <90 Högriskpersoner 130 80 Personer med diabetes <140 <85 Personer över 80 år 150 90 Individuell splan och mål ska dokumenteras i Cosmic under åtgärd/planerade åtgärder. Den absoluta seffekten av högt blodtryck ökar med stigande ålder även om smålet är osäkert för personer över 80 år. Därför bör smålet individualiseras med hänsyn tagen till den enskilda och dennes övriga sjukdomar och aktuella tillstånd. Vitarocksyndromet bör beaktas. God blodtrycksreglering minskar risken hos äldre att utveckla kognitiv nedsättning och kraftig minskning av allvarliga komplikationer såsom stroke, hjärtinfarkt och hjärtvikt. Behandlingen av äldre kan vara svårare på grund av förvärvade skador i hjärt- och kärlsystemet. Detta kan innebära att inte sällan massiva insatser med blodtryckssänkande medel krävs för att nå smålet med risk för allvarliga biverkningar såsom njurskador, fallrisk, risk för frakturer och ortostatism/postural hypotension. Mät alltid blodtryck även i stående hos äldre patienter! Granskad av:
VÅRDPROGRAM 10 (22) 9 INDIKATION FÖR BEHANDLING Indikation för (European Society of Hypertension [ESH ] och European Society of Cardiology [ESC], 2013). Blodtryck (mmhg) Andra riskfaktorer, organskada eller sjukdom Inga andra riskfaktorer Högt normalt SBT 130 139 eller DBT 85 89 Ingen blodtrycksintervention 1-2 riskfaktorer Ingen blodtrycksintervention 3 riskfaktorer Organskada, CKD stadium 3 eller diabetes Symtomgivande CVD, CKD stadium 4 eller diabetes med organskada/ riskfaktorer Ingen blodtrycksintervention Ingen blodtrycksintervention Ingen blodtrycksintervention Grad 1 SBT 140 159 eller DBT 90 99 i flera månader Sedan tillägg i flera veckor Sedan tillägg i flera veckor Sedan tillägg och och SBT= Systoliskt, DBT= Diastoliskt blodtryck CKD = kronisk njursjukdom, CVD = kardiovaskulär sjukdom Grad 2 SBT 160 179 eller DBT 100 109 i flera veckor Sedan tillägg i flera veckor Sedan tillägg med och och och Grad 3 SBT 180 eller DBT 110 Livsstils- och direkt och direkt och direkt och direkt och direkt Granskad av:
VÅRDPROGRAM 11 (22) 10 LIVSSTILSBEHANDLING i form av goda levnadsvanor är alltid basen i vid hypertoni. Beroende på andra riskfaktorer, organskada eller sjukdom behövs tillägg eller direkt insättande av för att nå smål 140/90 mm Hg. En ändring av kost, träning, avslappning (minskning av stress), minskat alkoholintag och koksalt sänker blodtrycket (systoliskt och diastoliskt) ca 5 mm Hg. Detta kan jämföras med blodtryckssänkning genom läkemedel som per preparat ger en blodtrycksänkning på ca 10 mm Hg systoliskt och 5 mm Hg diastoliskt. Använd Hälsobladet som underlag för diskussion om goda levnadsvanor. Instruktion finns i Ledningssystemet 10522 och blankett 13865. Kan beställas tryckta från receptionen, ing 4. Skickas hem eller delas ut på mottagningen före besöket. Förhöjd risk i levnadsvanor (när det gäller risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtidig död) framgår av nedanstående tabell utifrån Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder: Kraftig till mycket kraftig förhöjd risk Daglig rökning X Daglig snusning Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Kraftig förhöjd risk X X X Något till måttlig förhöjd risk X 10.1 Tobak Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivande samtal individuellt eller i grupp till vuxna personer som röker (prioritet 2) proaktiv telefonrådgivning till vuxna personer som röker (prioritet 3). Hjälp och stöd bör erbjuds individuellt eller i grupp samt vid uppföljningsbesök. Hälsocentrum Västmanland, Tobaksenheten, telefon 021-17 32 00, tobaksenheten@ltv.se Sluta rökalinjen, telefon 020-84 00 00, www.slutarokalinjen.org Granskad av:
VÅRDPROGRAM 12 (22) 10.2 Alkohol Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till vuxna personer med riskbruk av alkohol (prioritet 4) erbjuda webb- och datorbaserad rådgivning till vuxna personer med riskbruk av alkohol (prioritet 4). Alkoholkonsumtion som överstiger 9 standardglas/vecka för kvinnor eller 14 standardglas/vecka för män innebär en riskkonsumtion. Hur mycket en person kan dricka utan att ta skada är individuellt och rekommendationerna ska ses som generella, eftersom allt berusningsdrickande räknas som riskabelt. Gränsen för berusningsdrickande går vid fyra glas vin eller öl, för kvinnor och fem glas för män, vid ett och samma tillfälle. Ett standardglas alkohol innehåller 12 g alkohol, vilket återfinns i: 15 cl bordsvin/ 33 cl starköl (5 procent)/ 8 cl dessertvin/ knappt 4 cl sprit Kontakter vid misstanke om missbruk och/eller beroende: Kungsör - Öppenvårdsverksamheten Guiden 0227-60 04 70 Arboga - Stödcentrum 0589-872 05 Köping - Öppenvårdsverksamhet vuxen 0221-251 74/75 Surahammar - Missbruksmottagningen 0220-392 00 OK Hallstahammar - Beroende- och missbruksmottagningen 0220-240 11 Västerås - Missbruksmottagningen 021-39 25 59 Sala - Beroendemottagningen Kedjan 0224-74 97 10 Fagersta, Norberg, Skinnskatteberg - Missbruksmottagningen Slussen 0223-442 95 Norberg - Socialförvaltningen 0223-290 00 Skinnskatteberg - Socialförvaltningen 0222-450 00 Jan Peder Malm, spedagog, KBT-, Bäckby vårdcentral 021-175270 tel tid måndag-tisdag 08.30-09.30 Alkohollinjen 020-84 44 48, www.alkoholhjalpen.se/alkohollinjen Anonyma Alkoholister (AA), www.aa.se Granskad av:
VÅRDPROGRAM 13 (22) 10.3 Fysisk aktivitet Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal med tillägg för skriftlig ordination eller stegräknare samt särskild uppföljning till personer med otillräcklig fysisk aktivitet (prioritet 3). Högt blodtryck, blodfettsrubbning, övervikt, fetma eller stort bukomfång är tillstånd med hög prioritet för fysisk aktivitet. Större fokus på användning av fysisk aktivitet på recept (FaR) med underlag från Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdoms (FYSS) för patienter med hypertoni bör eftersträvas! Kontraindikation/risker vid fysisk aktivitet finns framförallt vid höga blodtrycksnivåer >200/115 mm Hg. www.fyss.se 10.4 Kost Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivande samtal till personer med ohälsosamma matvanor (prioritet 3). Ohälsosamma kostvanor bör uppmärksammas hos patienter med hypertoni och hänvisas till dietist. Övervikt och fetma i kombination med otillräcklig fysisk aktivitet bör ses som en ökad risk för ohälsa. Övervikt definieras som BMI 25 eller midjeomfång 80 cm för kvinnor och 94 cm för män och fetma vid BMI 30. 10.5 Stress Om mottagningen inte kan erbjuda stöd kan patienterna hänvisas till Hälsocentrum eller Självhjälpscentrum Västmanland. Hälsocentrum och Självhjälpscentrum Västmanland Hälsocentrum Västerås, telefon 021-17 63 50, halsocenter.vasteras@ltv.se Fagersta, telefon 0223-473 64, halsocenter.fagersta@ltv.se Köping, telefon 0221-267 90, halsocenter.koping@ltv.se Sala, telefon 0224-583 80, halsocenter.sala@ltv.se Självhjälpscentrum Västerås och Sala, telefon 021-32 89 25, sjalvhjälp@ltv.se Köping, Arboga och Kungsör, telefon 073-35 401 35, sjalvhjälp@ltv.se Fagersta, Skinnskatteberg och Norberg, telefon 0223-47364, sjalvhjälp@ltv.se Granskad av:
VÅRDPROGRAM 14 (22) 11 FARMAKOLOGISK BEHANDLING Se Landstinget Västmanlands aktuella Basläkemedelslista, Läkemedels- av de mest sjuka äldre, Regionala Läkemedelsrådet i Uppsala-Örebroregionen, FASS, FAS UT, Läkemedelsverket och Läkemedelsboken. Förstahandsmedlen är ACE/ARB, kärlselektiva kaliciumblockare och tiazider. Kombinations ger bättre effekt och mindre biverkningar än singelterapi i hög dos. Betablockare är andrahandsmedel och ges framförallt om patienten samtidigt har hjärtsjukdom och eller migrän. Övriga är att betrakta som tredje- till fjärdehandsmedel. Läkemedelsval Indikation Kontraindikation *Möjlig kontraindikation ** Kommentar ACE-hämmare ARB vid ACEintolerans Tiazider Kalciumantagonist, kärlselektiv Aldosteronantagonister β-blockerare Kalciumantagonist, icke kärlselektiv Loopdiuretikum Alfablockerare Hjärtsvikt Vänsterkammardysfunktion Efter hjärtinfarkt Nefropati Äldre patient Isolerad systolisk hypertoni Osteoporos Äldre patienter Isolerad systolisk hypertoni Angina Perifer kärlsjukdom Graviditet Reynaud s syndrom Hjärtsvikt Svårbehandlad resistent hypertoni Trippel otillräcklig Ischemisk hjärtsjukdom Förmaksflimmer Hjärtsvikt Migrän Essentiell tremor Ischemisk hjärtsjukdom Förmaksflimmer Njurinsufficiens Hjärtsvikt Trippel otillräcklig LUTS Graviditet Bilateral njurartärstenos Hyperkalemi *Unilateral njurartärstenos Gikt *Graviditet **Ingen effekt om egfr <30 ml/min **Lerkanidipin ger minst ankelsvullnad egfr <30 ml/min Hyperkalemi * egfr <30-50 ml/min (täta kontroller inklusive kalium) AV-block 2-3 *KOL *Astma *Nedsatt glukostolerans AV-block 2-3 Hjärtsvikt *Svårare ortostatiska besvär Granskad av:
VÅRDPROGRAM 15 (22) 11.1 Kombinationsmöjligheter I figuren ses möjliga kombinationer mellan några klasser av hypertoni-läkemedel. De heldragna gröna linjerna representerar de kombinationer som bäst lämpas för den vanliga populationen av personer med hypertoni. Kombinera INTE ACE och ARB (röda linjen). (European Society [ESH] of Hypertension och European Society of Cardiology [ESC], 2013). Kalciumantagonist av dihydropyridintyp (kärlselektiv) + betablockerare är lämplig kombination. Däremot är icke kärlselektiv kalciumantagonist (verapamil eller diltiazem) + betablockerare ej lämpliga kombinationer. Vid nyinsatt läkemedels sker blodtryckskontroll efter ca 4 veckor för ACE, ARB och Tiazider tas kreatinin/egfr, kalium och ev natrium. Vad gäller svårbehandlad hypertoni där smålet inte nås med trippel med ACE/ARB + thiazid + kalciumantagonist lägger man i första hand till aldosteronantagonist, först därefter betablockad och som 5:e alternativ alfablockare. Granskad av:
VÅRDPROGRAM 16 (22) 12 UPPFÖLJNING VID HYPERTONIBEHANDLING Uppföljning av hypertoni för patienter som nått blodtrycksmålet. Normalt skall återbesök för blodtryckskontroller inte bokas utan uppföljning sker genom att patienten kontaktar mottagningen för att få förnyade recept för sin hypertoni. Flödesschema vid telefonrådgivning när recept på blodtrycksläkemedel önskas. Telefonkontakt sjuksköterska: Läkartid Läkartid + EKG Mår ej bra > 2 år Mår du bra? Har du några hjärtbesvär? Tar du mediciner enligt medicinlistan? Senaste läkarbesök och blodtryck? *För äldre 75 år Mår bra, bltr < 1 år Recept Mår bra och blodtryck > 1 år sedan Läkartid + EKG Oregelbunden puls Sjuksköterskemottagning Uppföljning livsstilsåtgärder och FaR Målblodtryck Recept Har blodtrycket ökat bokas telefonsamtal till läkare som därefter bokar tid för nästa blodtryckskontroll *Receptförnyelse för äldre För äldre 75 år bör elstatus och egfr tas före receptförnyelse om patienten står på läkemedel som påverkar njurfunktionen. Granskad av:
VÅRDPROGRAM 17 (22) 12.1 Provtagning inför uppföljning till läkare Vid uppföljning till läkare bokar sjuksköterska följande prover inför besöket: Elstatus, egfr, vp-glukos, kolesterol, BMI och midjemått. Ytterligare provtagning, sker i samråd med patientansvarig läkare. 12.2 Provtagning inför uppföljning till sjuksköterska Eventuellt elstatus och egfr vid med ACE-hämmare/ARB/ Tiazider hos äldre. Vid avvikande värde kontaktas patientansvarig läkare. 13 SVÅRBEHANDLAD HYPERTONI Svårbehandlad hypertoni definieras allmänt som ett blodtryck som, trots livsstilsåtgärder och minst tre antihypertensiva läkemedel i adekvata doser samt god följsamhet inte når smålet <140/90 mm Hg. Svårbehandlad hypertoni kan ytterligare uppdelas i primär resistent hypertoni, där blodtryckskontroll aldrig har uppnåtts, och i sekundär resistent hypertoni då blodtrycket blir svårreglerad efter en initialt reglerad period. Vid terapisvikt eller misstanke om sekundär hypertoni överväg kärlscreening och 24-timmars blodtrycksmätning, tänk på överkonsumtion av alkohol och att aktualisera lablistan och läkemedelslista före remiss/vårdbegäran till medicinklinik. 13.1 Kontakt med medicinkliniken Telefonkonsult med medicinkliniken kan vara tillfyllest. Värdera patientens följsamhet till. Överväg 24-timmars blodtrycksmätning. 13.2 Remiss/vårdbegäran till medicinkliniken Patienter med huvudvärk, proteinuri, påverkat allmäntillstånd och systoliskt blodtryck >220/120 mm Hg eller diastoliskt blodtryck >130 mm Hg bör remitteras akut Patienter med njursvikt med kreatinin >150 µmol/l och proteinuri remitteras elektivt Patienter med terapisvikt på tre eller flera preparat remitteras elektivt för att utesluta renovaskulär hypertoni eller annan sekundär hypertoni (feokromocytom, hyperaldosteronism) Svår hypertoni med organskada (hjärta, njurar) Granskad av:
VÅRDPROGRAM 18 (22) 13.3 Observanda Hypertoni med samtidig kranskärlssjukdom (CAD) eller perifer artärsjukdom (PAD) Plötslig blodtrycksstegring/hastig debut Hypokalemi eller hyperkalemi Kreatininhöjning >40-50% efter insättande av ACE-hämmare Ung kvinna (fibromuskulär dysplasi) 14 BLODTRYCKSMÄTNING PÅ MOTTAGNING Vid första besöket blodtryck i båda armarna Sittande blodtryck efter 5 minuters vila Komplettering med stående blodtryck hos äldre (>70 år), personer med diabetes och vid andra tillstånd där ortostatisk hypotension kan vara frekvent eller misstänkt Blodtrycket tas 2 ggr/mättillfälle, medelvärdet anges avrundat till närmaste jämn siffra Puls kontrolleras med avseende på frekvens och regelbundenhet. Om oregelbunden puls ska mätning ske med manuell mätare Elektronisk blodtrycksmätare skall inte användas vid oregelbunden rytm, t ex vid förmaksflimmer, frekventa extraslag, chock om så är fallet kontaktar sjuksköterskan läkare för bedömning. 14.1 Information till patienten Ta mediciner som vanligt Vila minst fem minuter före blodtrycksmätning Undvik att röka/snusa eller dricka kaffe en halvtimme före Undvik kraftig fysisk ansträngning före mätningen Granskad av:
VÅRDPROGRAM 19 (22) 15 24-TIMMARS BLODTRYCKSMÄTNING 15.1 Indikation För att bekräfta hypertoni hos en person som i övrigt har låg total kardiovaskulär risk Vid variation i mottagningsblodtrycktryck Vid stor skillnad i mottagningsblodtryck och hemblodtryck Misstanke om vitarockenhypertoni Graviditetshypertoni Misstanke om sresistent hypertoni (sekundär hypertoni) Svårigheter att tolerera på grund av yrsel, huvudvärk eller andra oklara biverkningar Misstanke om hypertensiva perioder, särskilt hos äldre och personer med diabetes 15.2 Tolkning Ambulatoriskt blodtryck är oftast lägre än mottagningsblodtryck och denna skillnad ökar vid högre mottagningsblodtryck. Ett blodtryck på 140/90 mm Hg mätt på mottagningen motsvarar ungefär ett dygnsmedelblodtryck på 125-130/80 mm Hg. Ett dygnsmedelblodtryck på 140/90 mm Hg eller kvälls/nattmedelblodtryck på 130/80 mm Hg innebär ett klart förhöjt blodtryck. En blodtrycksreduktion <10% under natten anses prognostiskt ogynnsamt, liksom en kraftig blodtrycksvariabilitet. Under kvällen och natten sjunker normalt medelblodtrycket cirka 20/16 mm Hg. Den ambulatoriska blodtrycksregistreringen bör genomföras under representativa förhållanden (oftast under ordinarie arbetsdag) för att ge bästa prognostiska information. 24-timmarsblodtryck korrelerar bättre till etablerad organskada och framtida skada än konventionellt blodtryck. 15.3 Remiss/vårdbegäran till klinisk fysiologi För mottagningar som inte har egen utrustning för 24-timmars blodtrycksmätning kan remiss/vårdbegäran skickas till klinisk fysiologi i Västerås för mätning och tolkning. Granskad av:
VÅRDPROGRAM 20 (22) 16 HEMBLODTRYCKSMÄTNING Hemblodtrycksmätning kan rekommenderas utifrån individuell bedömning av motivation och lämplighet för att utvärdera seffekt. Hemblodtryckmätare med överarmsmanschett rekommenderas (t. ex Omron). I de fall patienten har skaffat utrustning som är tekniskt välfungerande är det rimligt att nyttja befintlig apparatur, men det bör säkerställas att patienten har grundkunskaper om blodtrycksmätning och att apparaten är kalibrerad mot mottagningens. En skriftlig information om hemblodtrycksmätning lämnas. Fördelar med hemblodtrycksmätning är bekvämlighet för patienten och stärkt autonomi. Även vitarockenhypertoni undviks. En nackdel är att det innebär en kostnad för patienten. Listor över validerade mätare: www.dableducational.org och www.bhsoc.org 16.1 Kontraindikation När mätningarna innebär att patienten ändrar sin på ett inadekvat sätt Oregelbunden hjärtrytm 17 TEKNIK VID BLODTRYCKSMÄTNING Mätning av blodtryck på mottagningen (European Society of Hypertension [ESH ] och European Society of Cardiology [ESC], 2013). 17.1 Rekommendationer vid mätning av blodtryck på mottagning Gör det möjligt för patienter att sitta i 3-5 minuter innan blodtrycksmätningen. Ta minst två blodtrycksmätningar i sittande ställning med 1-2 minuters mellanrum och ytterligare en mätning om de två första är helt olika. Bedöm det genomsnittliga blodtrycket om det är lämpligt. Upprepade mätningar av blodtrycket kan behövas för patienter med arytmier, såsom förmaksflimmer. Standardmanchett är 12-13 cm bred och 35 cm lång, men använd en större respektive mindre beroende på armomkrets. Ha manschetten vid hjärtnivå, oavsett patientens position Granskad av:
VÅRDPROGRAM 21 (22) Vid användande av auskultatorisk metod används fas I och V (försvinnande) Korotkoff ljud för att identifiera systoliskt respektive diastoliskt blodtryck. Mät blodtrycket i båda armarna vid första besöket för att upptäcka eventuell skillnader. Använd armen med högre värde som referens. Mät blodtrycket vid första besöket 1 och 3 minuter efter stående position hos äldre, personer med diabetes och vid andra tillstånd där ortostatisk hypotension kan vara frekvent eller misstänkt. Mät vid konventionell blodtrycksmätning hjärtfrekvens genom pulspalpation (minst 30 s) efter den andra mätningen i sittande ställning. Granskad av:
VÅRDPROGRAM 22 (22) 18 REFERENSER Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. Epub 2008 Mar 31. Handläggning hypertoni http://www.viss.nu/handlaggning/omvardnadsprogram/hypertoni/ Läkemedelsverket. Information från Läkemedelsverket 5:2014. https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/informationfran-lakemedelsverket/2014/information_fran_lakemedelsverket_nr_5_2014_webb.pdf 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31;7:1281-1357. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor Stöd för styrning och ledning. ISBN 978-91-86885-66-3. 2011. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke 2007. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm, 2007. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Hemblodtrycksmätning. SBU alertrapport nr 2010-04. Granskad av: